Геморрагическая лихорадка Эбола
advertisement
Геморрагическая лихорадка Эбола Заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО, профессор, д.м.н. Беляева Н.М. 2014год Определение Геморрагические лихорадки – большая группа инфекционных болезней человека, общими чертами , которых является вирусная этиология, природная очаговость, и выраженный вазотропизм возбудителей с поражением эндотелия капилляров, артериол и венул с развитием геморрагического синдрома. Эндемичные, высокозаразные лихорадки Ласса, Эбола, Марбург отнесены к группе ООИ, карантинных инфекций. Широкие международные связи являются причиной заноса вирусов на неэндемичные территории. Историческая справка Впервые вирус Эбола обнаружен в 1976 году в двух одновременных вспышках болезни — в Нзаре (Судан), и в Ямбуку (Демократическая Республика Конго, с 1971 – по 1997 Республика Заир). В последнем случае селение находилось рядом с рекой Эбола, откуда болезнь и получила свое название. Этиология • Семейство Filoviridae: • Род: Marburgvirus • Род: Лловиу (Cuevavirus) • Род: Эболавирус (Ebolavirus) • *сходны по морфологии, отличаются по антигенным структурам • Род Ebolavirus : 1. 2. 3. 4. 5. Bundibugyo ebolavirus (BDBV), Reston ebolavirus - не патогенен для человека (RESTV), Sudan ebolavirus (SUDV), Tai Forest ebolavirus (TAFV), Zaire ebolavirus (EBOV). Вирус Эбола. Схематическое представление генома вируса Эбола Заир (EBOV). Оболочка Гликопротеин(GP) Нуклеопротеин(NP) Односпиральная негативная РНК, окруженная липопротеиновой оболочкой. Несегментированный геном содержит семь структурных белков [нуклеопротеин (NP), вирионный белок (VP)-24, VP30, VP35, VP40, L, GP] и два неструктурных белка [секретируемый GP (sGP) и мелкий растворимый sGP (ssGP) не показаны]. Вирус Эбола. • Вирус Эбола – один из самых крупных вирусов, длина до 1400нм, 80нм в диаметре. • Вирион имеет нитевидную форму. • Геном представлен односпиральной негативной РНК, окружённой липопротеиновой мембраной, в состав вируса входит 7 специфических белков. • Вирус обладает высокой изменчивостью. • Пассируют в культуре клеток морских свинок • Обладает слабовыраженным цитопатическим эффектом • Средним уровнем устойчивости к факторам внешней среды. Летучие мыши Летучие мыши Человек Антилопы Человекообразные обезьяны Предполагаемый резервуар вируса — грызуны, обитающие возле жилья человека. Возможными естественными хозяевами вируса Эбола в Африке также считаются плодоядные летучие мыши(Крыланы) из родов Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata. Как следствие, географическое распределение вирусов Эбола может совпадать с ареалом этих летучих мышей. Вспышки возникают в основном весной и летом. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • • • • • Механизмы передачи возбудителя: аспирационный, контактный, неизвестный. Пути передачи: контактный, инъекционный, воздушно-капельный. Вирус обнаруживают в крови, слюне, носоглоточной слизи, моче, сперме. Восприимчивость людей к вирусу Эбола высокая: не зависит от возраста и пола. Заражение людей происходит: при тесном контакте с биологическими жидкостями инфицированных животных или человека. В результате контакта с больными (или трупами) обезьянами(в том числе вскрытие трупов и употребление в пищу мозга обезьян), плодоядными летучими мышами, лесными антилопами и дикобразами, обнаруженных в лесу; при уходе за больным человеком(риск нозокомиального заражения до 50%); в бытовых условиях через руки и предметы обихода, загрязнённые кровью и мочой больного(риск внутрисемейного заражения 3-17%); при погребальные обрядах, при которых присутствующие на похоронах люди имеют прямой контакт с телом умершего; через медицинские инструменты; половым путём (передача инфекции через инфицированную семенную жидкость может происходить вплоть до семи недель после клинического выздоровления). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Постинфекционный иммунитет относительно устойчивый. • Повторные случаи заболевания редки (выявлено не более 5% реконвалесцентов). • В эндемичных районах у 7-10% населения выявляют антитела к вирусу Эбола, что свидетельствует о возможности развития субклинических или стёртых форм заболевания. Ареал распространения вируса Центральная и Западная Африка: Судан Заир Нигерия Либерия Габон Сенегал Камерун Эфиопия Центрально-Африканская Республика Хронология вспышек Год Страна Подтип вируса Случаи заболевания Случаи смерти Коэффициент летальности 2001-2002 Габон Эбола Заир 65 53 82% 2000 Уганда Эбола Судан 425 224 53% 1996 Южная Африка Эбола Заир 1* 1 100% Габон Эбола Заир 60 45 75% 1996 (Jan-Apr) Габон Эбола Заир 31 21 68% 1995 Демократическая Республика Конго Эбола Заир 315 254 81% 1994 Кот-д’Ивуар Эбола Кот-д’Ивуар 1 0 0% 1994 Габон Эбола Заир 52 31 60% 1979 Судан Эбола Судан 34 22 65% 1977 Демократическая Республика Конго Эбола Заир 1 1 100% 1976 Судан Эбола Судан 284 151 53% 1976 Демократическая Республика Конго Эбола Заир 318 280 88% 1996 (июль-декабрь) Хронология вспышек 2012 Демократическая Республика Конго Эбола Бундибуджио 57 29 51% 2012 Уганда Эбола Судан 7 4 57% 2012 Уганда Эбола Судан 24 17 71% 2011 Уганда Эбола Судан 1 1 100% 2008 Демократическая Республика Конго Эбола Заир 32 14 44% 2007 Уганда Эбола Бундибуджио 149 37 25% 2007 Демократическая Республика Конго Эбола Заир 264 187 71% 2005 Конго Эбола Заир 12 10 83% 2004 Судан Эбола Судан 17 7 41% Конго Эбола Заир 35 29 83% Конго Эбола Заир 143 128 90% Конго Эбола Заир 59 44 75% 2003 (ноябрь-декабрь) 2003 (январь-апрель) 2001-2002 Вспышка 2014 год История вспышки 2014 года • • • • • • • • 6 декабря 2013 года в гвинейской деревне Мелианду (префектура Гекеду) умер двухлетний ребенок. Через три дня были зарегистрированы первые случаи Эболы в столице Гвинеи Конакри. 24 февраля 2014 года заболел и заразил трех членов своей семьи врач из гвинейского города Масента (скончались в марте). 10 марта 2014 года медицинские учреждения городов Гекеду и Масента предупредили министерство здравоохранения Гвинеи о смертельной болезни. 18 марта 2014 года представители международной организации «Врачи без границ» прибыли в Гвинею. Было начато серьезное эпидемиологическое исследование, собраны образцы крови и отправлены для анализа в лаборатории Лиона (Франция) и Гамбурга (Германия). 25 марта 2014 года власти Гвинеи подтвердили болезнь Эбола, опираясь на результаты исследований, проведенных лабораторией французского Института Пастера в Лионе. 26 марта 2014 года Институтом Пастера было заявлено, что лихорадка Эбола вызвана штаммом вируса «Заир» — Zaire ebolavirus. 30 марта 2014 года Сенегал закрыл границу с Гвинеей. 31 марта 2014 года по сообщению Регионального бюро ВОЗ для стран Африки, первые два случая больных Эболой в Либерии были лабораторно подтверждены в округе Лофа на границе с Гвинеей. Одна из пациенток, 35-летняя женщина, умерла. В Сьерра-Лионе были зафиксированы 2 летальных случая. К этому времени в Гвинее уже скончались 78 человек. • 18 апреля 2014 года, по сообщению ВОЗ, на западе Африки (в Гвинее, Либерии, СьерраЛеоне) от вспышки лихорадки Эбола скончались 137 человек. Всего было зарегистрировано 220 возможных или подтвержденных случаев заболевания, из них почти 200 — в Гвинее. • 29 мая 2014 года наибольшее число случаев заболеваний с подозрением на лихорадку Эбола — 281-зафиксированы в Гвинее, 185 из них завершились летальным исходом. В Либерии скончались 11 пациентов с подозрением на лихорадку, в то же время с 9 апреля не отмечено новых случаев инфицирования. В Сьерра-Леоне зарегистрированы 4 летальных исхода из 6 подтвержденных. • К 24 июня 2014 года в трех странах Западной Африки — Гвинее, Либерии и СьерраЛеоне — зафиксированы 338 смертей от лихорадки Эбола. Наибольшее количество случаев инфицирования — 390 — отмечено в Гвинее, скончались 270 человек. В Либерии умерли 34 пациента с подозрением на лихорадку Эбола, в Сьерра-Леоне зарегистрированы 158 случаев болезни, 34 летальных исхода. • 25 июля 2014 года в Нигерии скончался прибывший из Либерии зараженный мужчина. • 28 июля 2014 года крупнейшая авиакомпания Нигерии Arik Air приостановила полеты в Либерию и Сьерра-Леоне, после того как стало известно, что в страну въехал зараженный вирусом Эбола человек. После этого случая власти Нигерии ужесточили досмотр всех въезжающих в страну. • 30 июля 2014 года ЕС принял решение выделить 2 млн евро государствам Африки для борьбы с эпидемией. В тот же день правительство Либерии приняло решение о закрытии всех школ в стране из-за вспышки лихорадки. • 31 июля 2014 года был объявлен режим ЧП в Сьерра-Леоне, в соответствии с которым были введены строгий контроль на пограничных пунктах, ограничение на поездки, запрет на перемещение из одного города в другой. Кроме того, все лица, в отношении которых есть подозрение на заражение вирусом, подлежат немедленной госпитализации и должны находиться в больницах до полного выздоровления. • 2 августа 2014 года инфицированный американский врач гуманитарной организации Samaritan`s Purse Кент Брэнтли был доставлен из Либерии в Атланту (США). 6 августа 2014 года в США из Либерии доставили заболевшую лихорадкой Нэнси Райтбол. Оба проходят лечение экспериментальной вакциной ZMapp под наблюдением врачей госпиталя Emory University. • 2 августа 2014 года авиакомпания Emirates Airline приостановила полеты в Гвинею на неопределенный срок. • 5 августа 2014 года авиакомпания British Airways приостановила рейсы в Сьерра-Леоне и Либерию. • 6 августа 2014 года введен режим ЧП в Либерии. • 7 августа 2014 года Саудовская Аравия в связи с эпидемией приняла решение не выдавать визы гражданам Сьерра-Леоне, Либерии и Гвинеи. С начала августа один пациент с лихорадкой Эбола находится в изолированном помещении больничного комплекса в Джидде, куда доставлен по возвращении из Сьерра-Леоне. • 8 августа 2014 года лихорадка Эбола была признана Всемирной организацией здравоохранения угрозой мирового масштаба. • 12 августа 2014 года в Мадриде в больнице «Карлос III» скончался доставленный из Либерии 75-летний испанский священник Мигель Пахарес. В этот же день в Сьерра-Леоне в карантин были помещены 8 китайских медработников из-за подозрения на вирус. • 12 августа 2014 года США удовлетворили запрос властей Либерии на предоставление образцов экспериментальной вакцины для борьбы с болезнью. Свое разрешение на транспортировку вакцины дало американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. В настоящее время в столице Либерии Монровии три африканских врача с диагнозом Эбола проходят лечение экспериментальной вакциной ZMapp. • 13 августа 2014 года введен режим ЧП в Гвинее. • В ночь с 16 на 17 августа 2014 года в Монровии группа вооруженных людей напала на центр карантина зараженных вирусом Эбола. Нападавшие сломали ворота центра и разгромили территорию учреждения. Бегством спаслись 29 пациентов. • 18 августа 2014 года ВОЗ призвала страны, где зафиксированы случаи заражения лихорадкой Эбола, ввести обязательный медицинский контроль в аэропортах и морских портах. ВОЗ информировала о создании специальной рабочей группы по вопросам путешествий и транспорта, которая будет вести наблюдение за ситуацией и своевременно информировать о результатах своей работы авиаперевозчиков, туристический сектор, а также самих путешественников. • 18 августа 2014 года Камерун закрыл границы с Нигерией, перекрыты воздушные, морские и сухопутные границы. • С 19 августа 2014 года правительство Кении закрыло границу для пассажиров из Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне. Побывавшие в этих странах граждане Кении по прибытии на родину будут проходить тщательное медицинское обследование, а в случае необходимости — помещаться в карантин. Авиакомпания Kenya Airways объявила о приостановке выполнения рейсов в эти три страны. На данный момент • По состоянию на 31 августа 2014 г., министерства здравоохранения Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне сообщили о 3685 (возможных, подтвержденных и предполагаемых) случаях и 1841 смерти в рамках текущей вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола. • В Нигерии был 21 случай и 7 смертей. • В Сенегале один случай был подтвержден, и не было случаев смерти от Эболы или дополнительных или предполагаемых случаев. • Данные, сообщаемые в новостях о вспышках болезней, основаны на официальной информации, сообщаемой министерствами здравоохранения. Эти цифры могут меняться из-за постоянной реклассификации, ретроспективного расследования и наличия лабораторных результатов. Карта распространения Лихорадки Эбола За последн ий 21 день Все случаи Нет случаев Новые случаи за последний 21 д Новые случаи за последние 7 д, в ранее незараженных областях Широкораспространенная и интенсивная передача по состоянию на 31 августа 2014 г. Всего (случаи смерти) Показатель смертности по случаям (%) Страна Определение случая Гвинея Подтвержденные 579 343 59 Возможные 149 99 Предполагаемые 42 2 5 Итого 771 494 64 Подтвержденные 403 271 67 Возможные 815 373 46 Предполагаемые 480 227 47 Итого 1698 871 51 Подтвержденные 1107 430 39 Возможные 37 34 92 Предполагаемые 72 12 17 Итого Итого 476 1841 39 50 Либерия Сьерра-Леоне Всего 150 1216 3685 Первоначальный случай (случаи) и локализованная передача по состоянию на 31 августа 2014 г. Всего Всего (случаи смерти) Показатель смертности по случаям (%) Подтвержденн ые 16 6 37,5 Возможные 1 1 100 Предполагаем ые 4 0 0 Итого 21 7 33,3 Подтвержденн ые 1 0 0 Возможные 0 0 0 Предполагаем ые 0 0 0 Итого 1 0 0 Итого 22 7 31,8 Страна Определение случая Нигерия Сенегал В России • В 1996 году заразилась и умерла лаборантка вирусологического центра НИИ микробиологии МО РФ в Сергиевом Посаде, где заразилась вирусом Эбола по неосторожности, уколов себе палец, когда делала инъекции кроликам. • В 2004 году заразилась и умерла Антонина Преснякова, 46-летняя старшая лаборантка отдела особо опасных вирусных инфекций НИИ молекулярной биологии ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирская область), сделав инъекцию подопытным морским свинкам, заражённым вирусом Эболa, надевая колпачок на иглу шприца проткнула две пары резиновых перчаток и проколола кожу на левой ладони. Патогенез • • • • Инфицирование вирусом Эбола у человека обычно происходит при непосредственном контакте со слизистыми оболочками, ссадинами на коже или зараженными иглами. Антигенпрезентирующие клетки (АРС) - макрофаги и дендритные клетки (ДК), расположенные в месте инфицирования, являются основными мишенями при репликации Эбола. Несмотря на то, что вирус проникает в незрелые ДК через типичный лектин C-типа (DC-SIGN) или другие рецепторы распознавания образов, клетки становятся функционально дерегулированными и не могут экспрессировать костимулирующие молекулы или стимулировать лимфоциты, а именно наивные T-клетки. Вероятнее всего, белки VP24 и VP35 играют ключевую роль в препятствовании реагированию ДК на инфекцию, поскольку они блокируют антивирусную реакцию интерферона (IFN) типа 1 в инфицированных клетках-мишенях. Невосприимчивость ДК к инфекции Эбола, скорее всего, способствует массовому апоптозу лимфоцитов, обычно наблюдаемому в клинических случаях инфекции у людей. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Патогенез • Инфицирование вирусом Эбола моноцитов и макрофагов приводит к высвобождению огромных количеств провоспалительных цитокинов и хемокинов, включая интерлейкин (IL)-1b, IL-2, IL-6, IL-8 и IL-10, фактор некроза опухоли (TNF)-α; моноцитарный хемоаттрактантный белок (MCP)-1; регулятор активности нормальной экспрессии и секреции Т-клеток (RANTES) и активные формы азота и кислорода (RNS и ROS, соответственно). • Этот «цитокиновый шторм» привлекает дополнительные APC к месту инфицирования, увеличивая количество клеток-хозяев для поддержания репликации вируса. • Он также вносит вклад в патогенез на поздней стадии заболевания, повышая проницаемость эндотелия и протечку сосудов, что, в свою очередь, способствует быстрому распространению инфицированных APC через систему кровообращения, позволяя вирусу Эбола проникнуть во вторичные лимфоидные органы, легкие, печень и другие дополнительные места репликации вируса Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Патогенез Вирус Секреция цитокинов, хемокинов и тканевых факторов Инфекция в макрофагах Повышение проницаемости эндотелия Просачивание крови сквозь стенку сосуда Сыпь, геморрагии Рекрут наивных макрофагов Коагулопатия Инфицирование паренхиматозных клеток Поражение внутренних органов Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Патогенез (обобщение) • Вирус Эбола инфицирует различные клетки-мишени (эндотелиальные клетки, фибробласты, гепатоциты и клетки коры надпочечников), а также макрофаги, моноциты и дендритные клетки. • В то время как инфицированные дендритные клетки оказываются неспособными активировать наивные Т-клетки для борьбы с инфекцией, инфицированные макрофаги и моноциты выделяют большое количество цитокинов и хемокинов во время «цитокинового шторма». • Этот цитокиновый шторм поддерживает репликацию и распространение вируса, поскольку в результате к месту инфекции привлекаются новые клетки-хозяева (наивные антигенпрезентирующие клетки). • Избыточные цитокины и тканевые факторы, выделяемые макрофагами, также вмешиваются в каскад коагуляции и повышают проницаемость эндотелия, что приводит к протечке сосудов, кровотечениям и появлению заметной макулопапулезной сыпи. • Повторяющиеся циклы быстрой репликации вируса в паренхиматозных клетках окончательно подавляют разрегулированный иммунный ответ и приводят к серьезному повреждению тканей, некрозу, септическому шоку, полиорганной недостаточности и в конечном итоге к смерти. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Клиника • Инкубационный период длится от 2- до 21 сут (в среднем 7сут), чаще всего 3-9 суток • Начало заболевания внезапное с быстрым подъёмом температуры тела до 39-40 °С, интенсивной головной болью, слабостью, недомоганием, генерализованной миалгией и артралгией. • С первых дней течения заболевания характерны амимичность лица и запавшие глаза. • Характерны выраженная сухость и першение в горле (ощущение «верёвки» в горле), боли в грудной клетке, сухой кашель(2-3 день). • На 2-3-и сутки появляются боли в животе, тошнота, рвота, икота, диарея с кровью (мелена) 8-12 раз в день, приводящая к значительному обезвоживанию. • На 3-4-е сутки появляются кишечные, желудочные, маточные кровотечения, кровоточивость слизистых оболочек, петехиальные элементы на коже, геморрагии в местах инъекций и повреждений кожи, кровоизлияния в конъюнктивы. Геморрагический синдром быстро прогрессирует(кровотечения через эрозии на слизистой оболочке рта, десен, кровавая рвота, гематурия, мелена и др). • На 5-7-е сутки у части больных (50%) появляется макуло-папулезная(кореподобная) сыпь (на лице, туловище, верхних конечностях, ладонях, подошвах), которая через 2-3 дня бледнеет, происходит шелушение кожи. Выявляют заторможенность, сонливость, спутанность сознания, в некоторых случаях психомоторное возбуждение. Заболевание может сопровождаться пневмонией, орхитом, токсическим гепатитом, менингоэнцефалитом. • Смерть наступает на 8-9-е сутки от гиповолемического, геморрагического, инфекционнотоксического шока, кровоизлияний в органы и отека мозга. • При благоприятном исходе лихорадочный период длится 10-12 сут; выздоровление медленное в течение 2-3 мес. Клиника(продолжение) • В период реконвалесценции наблюдают выраженную астенизацию, анорексию, кахексию, выпадение волос, трофические нарушения, психические расстройства. • Люди остаются инфекционно опасными до тех пор, пока их кровь и выделения содержат вирусы. У пациента с инфекцией, приобретенной в лабораторных условиях, вирус Эбола был изолирован из семенной жидкости даже на 61-й день после заболевания. Человек, укравший мобильный телефон больного Эболой, тоже заразился Диагностика • Прежде чем диагностировать БВВЭ, необходимо исключить следующие заболевания: малярия, брюшной тиф, шигеллез, холера, лептоспироз, чума, риккетсиоз, возвратный тиф, менингит, гепатит и другие вирусные геморрагические лихорадки. • Неспецифическая диагностика: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Общий анализ крови(характерна анемия; лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом; появление атипичных лимфоцитов; тромбоцитопения; понижение СОЭ). Биохимический анализ крови(выявляется повышение активности трансаминаз, амилазы, азотемия). Коагулограмма – гипокоагуляция. Кислотно-щелочное состояние крови – метаболический ацидоз. Общий анализ мочи(протеинурия, позже гематурия). Инструментальные(лучевые методы исследования, УЗИ – кровоизлияния, кровь в плевральной, брюшной полостях и т.д.); нарушение проводимости, признаки ишемии миокрада на ЭКГ). Диагностика(продолжение) • Окончательный диагноз вирусной инфекции Эбола может быть поставлен только в лабораторных условиях на основе проведения целого ряда различных тестов(специфическая диагностика), таких как: энзим-связывающий иммуносорбентный анализ с захватом антител (ELISA); тесты на выявление антигенов; реакция сывороточной нейтрализации; полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТПЦР); электронная микроскопия; изоляция вируса в клеточных культурах. • Тестирование образцов, взятых у пациентов, представляет чрезвычайно высокую биологическую опасность, и его можно проводить только в условиях максимальной биологической изоляции(специально оборудованные лаборатории). Дифференциальная диагностика • Для клинической картины жёлтой лихорадки также характерны острое начало, выраженная интоксикация с развитием тромбогеморрагического синдрома. При дифференциальной диагностике лихорадки Эбола учитывают следующие данные по желтой лихорадке: пребывание в эндемичной местности не больше чем за 6 сут до развития заболевания; наличие двухволновой лихорадки, бессонницы; отёчность век, одутловатость лица («амарильная маска» - лицо красное, одутловатое, веки отечные, склеры и конъюнктивы инъецированы («глаза налиты кровью»); в крови — нейтропения, лимфопения. • Лихорадку Эбола дифференцируют от ряда инфекционных болезней с геморрагическим синдромом. В первые 1-3 сут заболевания до развития геморрагических проявлений клиническая картина лихорадки сходна с тяжёлой формой гриппа с острым началом, головной болью, высокой лихорадкой, инъекцией сосудов склер и лейкопенией в крови. Однако при лихорадке Эбола более выражены симптомы поражения ЦНС, часто возникают диарея и рвота, редко развиваются или вообще отсутствуют катаральные явления. • Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, геморрагический синдром характерны как для лихорадки Эбола, так и для лептоспироза. однако для него не характерны кашель, боль в грудной клетке и животе, рвота, диарея, лейкопения. Лечение • Этиотропное лечение - не разработано, препараты стимуляторы синтеза гемоксигеназы в разработке. • Патогенетическое лечение: В эпидемическом очаге рекомендовано использование плазмы реконвалесцентов. Основные лечебные мероприятия состоят в применении патогенетических и симптоматических ЛС с целью борьбы с интоксикацией, обезвоживанием, геморрагическим синдромом, геморрагическим и инфекционно-токсическим шоком. Пример: 1. В/в плазма или кровь реконвалесцентов 250 – 500мл однократно. 2. Внутривенная регидратационная и дезинтоксикационная терапия, коррекция КЩС с помощью готовых растворов, например хлосоль, ацесоль, квартасоль, лактосоль, трисоль, раствор Лабори (10% раствор глюкозы - 400 мл, калия хлорида - 1,2 г, кальция хлорида - 0,4 г, магния сульфата - 0,8 г) и др. 3. 10% альбумин 100-200 мл 4. Преднизолон 60 мг/сут 5. Витамины. 6. Коррекция гипокоагуляции – переливание СЗП, альбумин, фибриноген, викасол, аминокапроновая кислота. 7. При развитии ИТШ(в/в капельно преднизолон 90-180мг в 0.9% р-ре NaCl, лактосол 400800мл, 0.5% р-р допамина(10мл на 250 мл 0.9% NaCl)). Прогноз - при заболеваниях, вызванных EBO-S летальность достигает 50%, EBO-Z — 90%. • • • • • Разработка специфической профилактикии - вакцинации Исследования по разработке вакцины финансировались, главным образом, министерством обороны и Национальным институтом здравоохранения в США, опасавшимися, что данный вирус может быть использован для создания биологического оружия. Благодаря данному финансированию, несколько небольших фармакологических компаний разработали свои прототипы вакцины, которые успешно прошли испытания на животных. Две компании, Sarepta и Tekmira, уже приступили к испытаниям прототипов вакцины на человеке(2012 год). В 2012 году Джин Олингер (Gene Olinger), вирусолог из Института инфекционных заболеваний армии США (USAMRIID), сообщил, что, при текущем уровне финансирования вакцина может быть получена через 5-7 лет. Однако, в августе 2012 года министерство обороны США заявило, что приостанавливает дальнейшее финансирование разработки вакцины из-за «финансовых трудностей». Окончательное решение по возобновлению или полному прекращению финансирования этих исследований должно было быть принято в сентябре 2012 года. Учёные, разрабатывающие вакцину, сообщили Би-би-си, что в случае отказа министерства обороны США от дальнейшего финансирования исследований, вакцина от лихорадки Эбола может быть так никогда и не создана. Правительство США выделило компании Tekmira грант в размере $140 млн на создание такого медицинского препарата. Вакцина, над которой работают специалисты фирмы, получила название TKM-Ebola. Ранее она показала обнадеживающие результаты при применении на обезьянах. Для лечения людей вакцина еще не использовалась. В августе 2014 года главный санитарный врач России объявила, что в научном центре вирусологии и биотехнологии "Вектор" под Новосибирском не только производят тест-системы для диагностики лихорадки Эбола, но и ведут разработку вакцины, которая сейчас находится на стадии доклинических испытаний. Разработка специфической профилактикии - вакцинации • Первая вакцина против вируса Эбола состояла из целых вирионов, инактивированных воздействием тепла, формалина или гаммаизлучения, и оказалась практически неэффективной у грызунов и нечеловекообразных приматов. • С тех пор сверхэкспрессия генов, кодирующих белки вируса Эбола, была основным подходом к разработке вакцин. Смысл этой стратегии состоял в том, чтобы побудить клетки-мишени продуцировать достаточное количество вирусного белка, способное вызвать мощные иммунные реакции, опосредованные T- и B-клетками, которые обеспечили бы защиту от вируса Эбола. • Поскольку было известно, что GP Эбола играет ключевую роль во вхождении вируса и способствует гибели клеток и проницаемости сосудов во время последних стадий инфекции, большинство первых платформ рекомбинантной вакцины основывались на сверхэкспрессии GP – одного или в сочетании с NP и другими VP. Различные вирусные и невирусные векторы использовались для доставки генов для этих антигенов и стимуляции сильных иммунных реакций, опосредованных B- и T-клетками. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Подходы к разработке вакцины Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Наиболее перспективные платформы, разрабатываемые для клинических испытаний(пояснение к рисунку) • Введение дефицитных по репликации рекомбинантных аденовирусов или плазмидных векторов (A), которые побуждают различные клеточные мишени (B) продуцировать большого количества антигенов вируса Эбола, которые попадают в общий кровоток. • Аттенуированные рекомбинантные вирусы, например, вирус везикулярного стоматита (VSV) или вирус парагриппа человека 3 (HPIV3), несущие GP вируса Эбола на своей поверхности. • Эти вирусы могут размножаться в клеточных мишенях (B). Эти частицы, как GP и NP, образованные из клеток, трансдуцированных аденовирусом или плазмидой, поглощаются и перерабатываются макрофагами и дендритными клетками (C) с выработкой мощных и B- и T-клеточных иммунных реакций против вируса Эбола (D). Платформы для вакцины против вируса Эбола, испытываемые в настоящее время на нечеловекообразных приматах Платформа Рекомбинантный аденовирус серотипа 5(rAd5) Редкие серотипы аденовируса (rAd26 прайм /rAd35 буст) DNA/rAd5 (прайм/буст) Мишени в вакцине GP, GP+NP Профилактическая эффективность Да 10 1 ×10 ~ 2 × 1012 vp Терапевтическая эффективность Не тестировали GP Да 1 ×1011 vp (прайм/буст) Не тестировали Требуется бустерная иммунизация GP+NP Да DNA: 4 мг (3 дозы) rAd5: 1 × 1010 БОЕ, 1 × 1011 ЕЧ Да 1 × 107 БОЕ Не тестировали Да 4× TCID50 (1 доза) 6 2 × 10 TCID50 (прайм/буст) Не тестировали Требуется бустерная иммунизация, предсуществующий иммунитет Безопасность (компетентный по репликации) Требуется бустерная иммунизация, безопасность (компетентный по репликации) Да 2 × 107 БОЕ Проблемы Предсуществующий иммунитет Вирус везикулярного стоматита (VSV) GP Вирус парагриппа человека типа 3 (HPIV-3) GP, GP+NP Репликон вируса венесуэльского энцефалита лошадей (VEE) GP Да 1 × 107 ООЕ Не тестировали Требуется бустерная иммунизация Вирусоподобные частицы (VLP) GP+NP+VP40 Да 250 мкг (3 дозы) Не тестировали Требуется бустерная иммунизация 106 ООЕ – очаг-образующие единицы, GP – гликопротеин, NP – нуклеопротеин, БОЕ – бляшкообразующие единицы, PU – единицы частиц, TCID50 – 50% инфицирующая доза для культуры ткани, vp – общее количество вирусных частиц Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Направления создания препаратов для лечения лихорадки Эбола Fcкристаллизующ ийся фрагмент, HIV - вирус иммунодефици та человека, Tat трансактиватор транскрипции Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Направления создания препаратов для лечения лихорадки Эбола(пояснение к рисунку) • • • А Проникновение в клетку. Первые попытки смягчить развитие инфекции Эбола включали введение сыворотки, взятой от выздоравливающих выживших. Умеренный успех, достигнутый с использованием этого подхода, привел к разработке моноклональных антител (МКА), специфичных для гликопротеина (GP) вируса Эбола, который теоретически должен предотвращать вхождение вируса в клеточные мишени. Дополнительные исследования показали, что поликлональные антитела или сочетания моноклональных изолятов, способные взаимодействовать с GP Эбола в нескольких участках, наиболее эффективны для лечения до и после заражения. Высокопроизводительный скрининг выявил одну молекулу, соединение 7, которое могло предотвращать вхождение вируса in vitro. Компьютерный анализ показал, что он помещается в кармане тримера GP1,2. B Выход из эндосом. Высокопроизводительные анализы выявили несколько соединений, эффективных в предотвращении выхода вирусной частицы из эндосомы. Другие процедуры скрининга в целях выявления белков хозяина, взаимодействующих с вирусом Эбола во время инфекции, привели к разработке «молчащих» технологий, которые делают эти белки недоступными для предотвращения выхода вирусных частиц из эндосом. C Репликация, почкование и высвобождение вируса. Соединения, продемонстрировавшие эффективность в прекращении репликации вируса Эбола, нацелены на различные компоненты рибонуклеопротеинового (RNP) комплекса. Соединения, нацеленные на вирионный белок (VP)-40 и VP24, влияют на клеточный транспорт вирусной частицы и почкование и высвобождение из клетки-хозяина. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Направления создания препаратов для лечения лихорадки Эбола • Соединения, направленные против симптомов инфекции Эбола: модуляторы воспаления В отдельной серии исследований лечение ингибиторами s-аденозил-гомоцистеин (SAH) гидролазы – 3деазанпланоцином A (c3-NpcA) и карбоциклическим 3-деазанаденозином Ca-c3 Ado), которые ингибируют репликацию различных ДНК- и РНК-вирусов, полностью защищало иммунокомпетентных мышей во время смертельного заражения адаптированным к мышам EBOV. Дальнейшие исследования показали, что защитный эффект мог полностью сойти на нет в результате одновременного введения ингибиторов SAH-гидролазы и антимышиных антител IFN- α/β. Хотя эти результаты убедительно показывают, что устойчивость и/или восприимчивость к заражению EBOV дикого типа опосредована реакцией интерферона типа I, повторная активизация противовирусной реакции тем же путем не была терапевтически эффективной у макак-резусов, бабуинов и африканских зеленых мартышек. Эта реакция улучшена с помощью видоспецифического интерферона. Дальнейшие исследования этого метода еще не проводились. соединение NSC62914, антиоксидант, который действует в качестве поглотителя активных форм кислорода (ROS), подавляет репликацию вирусов EBOV, Марбург, Ласса и лихорадки долины Рифт in vitro. Хотя роль ROS в патогенезе филовирусной инфекции в настоящее время неясна, это соединение защищало мышей от смертельного заражения EBOV. Другие известные антиоксиданты не влияли на заражение EBOV. Это позволяет предположить, что NSC62914 и другие соединения с антиоксидантными свойствами могут поддерживать другие сигнальные пути клетки, общие для многих вирусов, которые блокируются во время инфекции EBOV. • Соединения, направленные против симптомов инфекции Эбола: модуляторы коагуляции Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Направления создания препаратов для лечения лихорадки Эбола • Соединения, направленные против симптомов инфекции Эбола: модуляторы коагуляции Избыточная продукция прокоагулянтных тканевых факторов во время инфекции Эбола способствует нарушениям свертывания, которые прогрессируют в полиорганную недостаточность, часто заметную по уменьшению количества циркулирующего белка C. Таким образом, стимуляция свертывания через путь тканевого фактора посредством введения ингибитора фактора VIIa/тканевого фактора [рекомбинантный антикоагулянтный белок нематод c2 (rNAPc2)] или активации пути природного антикоагулянтного белка C рекомбинантным человеческим активированным белком C (rhAPC) была логическим выбором при разработке схем поддерживающей постконтактной терапии. Каждое из этих соединений значительно снижало продукцию провоспалительных цитокинов и продлевало среднее время до момента смерти по сравнению с непролеченными животными моделями инфекции. Несмотря на эти многообещающие результаты, рутинному применению этих препаратов у людей воспрепятствовали противоречивые отчеты об испытаниях фазы II по оценке их клинической эффективности при лечении септического шока и последующее изъятие одного из продуктов на рынке США. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Противовирусные соединения, протестированные на данный момент на моделях инфекции Эбола с использованием нечеловекообразных приматов Платформа Рекомбинантный человеческий активированный белок C (rhAPC) Рекомбинантный антикоагулянтный белок нематод C2 (rNAPC2) Терапевтические мишени Нарушение коагуляции Фактор VIIa: комплекс тканевой фактор Профилактическая эффективность Терапевтическая эффективность Проблемы Не тестировали Частичная защита 2 мг/м2/ч (в/в вливание) до 7-го дня после воздействия Низкая эффективность, манипулирование путем коагулянта, изъят на мировом рынке (2011 год) Не тестировали Частичная защита 30 мкг/кг Т/день до 14-го дня после воздействия Низкая эффективность, манипулирование путем коагуляции Не тестировали Да 2 мг/кг МТ (7 доз) Требуется несколько доз Требуется несколько доз Малые интерферирующие РНК (миРНК) L полимераза + VP24 + VP35 Нуклеотиды фосфородиамидат морфолино олигомеры (ФМО) (LNP/siRNA: TKMEbola) L полимераза + VP24 + VP35 Не тестировали Да 12,5 ~ 200 мг (11 доз) Моноклональные нейтрализующие антитела (NAB) Вирион Эбола (KZ52) Нет Нет Эффективность отсутствует Не тестировали Полная защита 24 Ч. Частичная защита 48 Ч 25 мг/кг МТ (3 дозы) Требуется несколько доз, должен применяться вскоре после воздействия Коктейль из трех видов моноклональных антител GP Эбола МТ – масса тела, GP –гликопротеин, LNP – липидная наночастица Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment Jin Huk Choi • Maria A. Croyle Springer International Publishing Switzerland 2013 Профилактика (неспецифическая) • Изоляция больных в специальных отделениях или палатах-изоляторах, желательно в специальных пластиковых или стеклянно-металлических изоляционных кабинах с автономным жизнеобеспечением. • Медицинский персонал должен работать в индивидуальных средствах защиты (респираторы или марлевые маски, перчатки, очки, защитный костюм). Необходимо строгое соблюдение стерилизации/использование одноразового инструментария в медицинских учреждениях. • Для экстренной профилактики лихорадки Эбола применяют специфический иммуноглобулин, полученный из сыворотки иммунизированных лошадей (метод разработан в Вирусологическом центре Научно-исследовательского института микробиологии). • В очагах всех больных изолируют, устанавливают медицинское наблюдение и контроль за контактировавшими. • Важнейшее профилактическое мероприятие, препятствующее заносу ГЛ из эндемичных районов. — осуществление Международной системы эпидемиологического надзора. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Не ходите, дети, в Африку гулять!
