2014 - ГАУЗ Камский детский медицинский центр
advertisement
Пневмония у детей с позиций инфекциониста Т.А. Аглямова, октябрь, 2015 год СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В РТ В 2014 ГОДУ СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПО Г. НАБЕРЕЖНЫЕ ЧЕЛНЫ ВСЕГО В 2014 ГОДУ (В %) ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ВЗРОСЛЫХ Г. НАБЕРЕЖНЫЕ ЧЕЛНЫ ЗА 2007 - 2014 Г.Г. 4 Заболеваемость пневмонией детей в Федеральных округах РФ Регион 200 8год РФ 8,1 ‰ Центральный ФО 7,86 ‰ Северо-Западный ФО 10,2 ‰ Южный ФО 6,3 ‰ Приволжский ФО 10,3 ‰ Уральский ФО 8,99 ‰ Сибирский ФО 9,52 ‰ Дальневосточный ФО 11,9 ‰ Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика научнопрактическая программа. 2011 год Распространенность пневмоний по возрастам ( на 1000 детей) 0-3года 5-6 ‰ 3-7 лет До 10-17 ‰ 7-15лет 3-5 ‰ Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика научнопрактическая программа. 2011 год Факторы риска летального исхода при внебольничной пневмонии у взросых Факторы риска летального исхода Отношение шансов (значение P) Застойная сердечная недостаточность 4,91 (< .001) Заболевания печени / почек 2,98 – 4,22 (≤ .001) Обитатели домов престарелых 8,0 (< .001) Неэффективная антибактериальная терапия* 2,24 (=.001) 7 Kothe et al. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Resp J 2008; 32 (1): 139-46 Факторы риска летального исхода при внебольничной пневмонии у детей • возраст до 5 лет и мужской пол; • неблагоприятный преморбидный фон детей; • низкий социально-экономический статус семьи; • позднее обращение за медицинской помощью; • позднее поступление в стационар. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика научно-практическая программа. 2011 год 8 Количество и летальность больных с пневмониями г. Набережные Челны за 2003-8 мес 2015 года Число выбывших ГОД Дети умершие пневмоний детских Летальность Взрослые детей умершие Число выбывших Пневмоний взрослых Летальность взрослых 2003 2 550 0,4 16 859 1,8 2004 0 757 0,0 10 885 1,1 2005 1 820 0,1 22 971 2,2 2006 5 661 0,8 25 788 3,1 2007 3 886 0,3 24 1064 2,2 2008 0 97 0,0 17 327 4,9 2009 2 565 0,4 29 1108 2,6 2010 7 533 1,3 32 849 3,6 2011 3 456 0,7 33 827 3,8 2012 6 694 0,9 31 1090 2,8 2013 3 779 0,4 60 1227 4,7 2014 1 279 0,3 32 830 3,8 8 мес 2015 1 276 0,3 8 644 1,2 ДИНАМИКА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ГАУЗ «НАБЕРЕЖНО-ЧЕЛНИНСКАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА» C 2004 ПО 2014Г.Г. (В АБС. ЧИСЛ.) 1077 1014 915 793 706 637 2004 661 569 541 314 686 752 418 384 475 444 2006 2007 623 514 362 310 273 2005 554 552 2008 2009 дети 2010 2011 268 2012 2013 2014 8 мес. 2015 взрослые 10 Морфологические формы внебольничной пневмонии • • • • • • Очаговая пневмония Очагово-сливная Сегментарная Полисегментарная Лобарная (долевая) пневмония Интерстициальная • По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. • • Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок . Основополагающие документы по лечению пневмонии у детей - Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов. 2014 год - Российское респираторное общество федерация педиатров стран СНГ, московское общество детских врачей. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика научно-практическая программа. 2011 год -Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями" -Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 "Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 20 июля 2011 г.) ЭТИОЛОГИЯ • Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumonia (30– 50%), Haemophilus influenzae (10-20%). • Антипичные патогены составляют 8–25% (Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. • К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии). • В очень редких случаях внебольничную пневмонию вызывает Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), а у лиц с выраженным иммунодефицитом –– Pneumocystis carinii. • Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, чувствительность которых к пенициллину в ряде стран существенно снижена. Пневмококк - обычный представитель микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека, и передается воздушно-капельным путем. Уровень носительства S. pneumoniae в человеческой популяции в целом варьирует в зависимости от эпидемических условий от 10% до 80%, а у детей - от 20% до 50%, но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может достигать 80%. Высок уровень носительства пневмококков в детских садах (до 70%), интернатах (до 86%). К "инвазивным" формам пневмококковой инфекции относятся менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит , которые являются наиболее тяжелыми и наиболее исследованными формами пневмококковой инфекции. Выявление и диагностика иных форм пневмококковой инфекции крайне затруднены. Этиология внебольничной пневмонии M. Woodhead Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 20s–27s 21 Вклад внутриклеточных возбудителей* в этиологию внебольничной пневмонии в мире (ретроспективное исследование, n = 4337) Северная Америка: 22% Европа: 28% Азия и Африка: 20% Латинская Америка: 21% *M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila Arnold FW et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007 May 15;175(10):1086-93. Epub 2007 Mar 1. 22 Классификация пневмонии Внебольничная пневмония 1. Типичная (у пациентов с отсутсвием выраженных нарушений иммунитета): 1. 2. 3. 4. 2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: 1. 2. 3. Бактериальная Вирусная Грибковая Паразитарная СПИД Прочие заболевания/патологические состояния Нозокомиальная (госпитальная) пневмония 1. 2. 3. Собственно нозокомиальная пневмония Вентилятор-ассоциированная пневмония Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: У реципиентов донорских органов У пациентов, получающих цитостатическую терапию Аспирационная пневмония/абсцесс легкого • Развивается вне стационара или позднее 4 недель после выписки • Может развиться в первые 48 часов от момента госпитализации • Может развиться через 4872 часа от момента госпитализации Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи 1. Пневмония у обитателей домов престарелых Прочие категории пациентов: 2. 1. 2. 3. 4. 5. Антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца Госпитализация (по любому поводу) в течение более 2 суток в предшествующие 90 дней Пребывание в других учреждениях длительного ухода Диализ более 30 суток Иммунодефицитные состояния/заболевания • Может развиться через 14 и более суток нахождения, например, в домах сестринского ухода. • Пациент не должен находиться в домах сестринского ухода > 14 суток Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых, практические рекомендации. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с. 23 Диагностика Как дифференцировать пневмонию и другие инфекционные заболевания дыхательных путей? «Пневмонию следует подозревать при наличии одного или нескольких следующих симптомов: • • • • • вновь возникшие патологические симптомы в грудной клетке одышка учащенное дыхание артериальный пульс > 100 уд/мин лихорадка, длящаяся более 4 дней При подозрении на наличие пневмонии рекомендуется определить уровень С-реактивного белка. • • При уровне Среактивного белка < 20 мг/л и развитии симптомов > 24 часов назад вероятность развития пневмонии низкая; Если же уровень Среактивного белка > 100 мг/л, вероятность пневмонии высокая». M. WOODHEAD ET AL. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS. CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTION, VOLUME 17 SUPPLEMENT 6, 2011 Диагностика внебольничной пневмонии • • • • • • Клиническая симптоматика: лихорадка, жалобы на кашель, одышку, отделение мокроты, боли в грудной клетке Физикальное обследование: укорочение перкуторного тона + фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации Лабораторные тесты: клинический анализ крови (лейкоцитоз более 10-12*109/л) Рентгенограмма: участок затенения в легком 25% пациентов старше 65 лет - лихорадки нет, лейкоцитоз только в 50-70% случаев Микробиологическое исследование (трудности – – – не все пациенты выделяют мокроту, не всегда есть возможность диагностировать внутриклеточные возбудители, они не растут на обычных питательных средах, Первые результаты бактериологического исследования мокроты получают не ранее 48-72 часов) Пневмония при рентгеновском исследовании: А — здоровые лёгкие, В — затемнение в проекции нижнего легочного поля правого лёгкого (светлая область на левой стороне снимка). Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых, практические рекомендации. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с. 25 Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов Возраст больного Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернатив ные препараты Новорожд енные Стрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E. coli и др.) Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе) амоксициллин/кл авуланат ± АГ Цефотаксим ± гентамицин ± ампициллин, имипенем От 1 до 3 месяцев Вирусы (респираторносинтициальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E. coli и др.), H. Амоксициллин/кл ЦС II–III авуланат ампициллин ± макролид Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов Возраст больного Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернатив ные препараты От 3 месяцев до 5 лет Вирусы, S. pneumoniae, H. influenzae Внутрь: амоксициллин амоксициллин/кл авуланат макролид Внутрь: цефуроксим ± макролид Парентераль но: ампициллин, ЦС II–IV, карбапенем Старше 5 лет S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Внутрь: амоксициллин макролиды Внутрь: амоксицилли н/ клавуланат, цефуроксим Парентераль но: ЦС II–IV, карбапенем, Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов Возраст больного Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативн ые препараты Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae , S.aureus Парентерально: амоксициллин/клав уланат амоксициллин/суль бактам Парентеральн о: ЦС II–IV, цефазолин + АГ, линкозамид + АГ, карбапенем Сокращения: ЦС II–IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин) Критерии эффективности лечения: - Полный эффект: падение температуры <38 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. - Частичный эффект: сохранение температуры >38 после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует. - Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры >38 При ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе - нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей, А.А. Баранов, 2014 год Позиция ВОЗ по пневмококковой вакцинации • «Пневмококковые полисахаридные вакцины не иммуногены у детей < 2 лет и не обеспечивают бустерный ответ при ревакцинации у привитых любого возраста» • «По результатам мета-анализа рандомизированных клинических исследований вакцинация ППВ23 обладает эффективностью в отношении ИПИ у молодых здоровых взрослых и не эффективна у детей и взрослых с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций, а также иммунокомпроментированных пациентов любого возраста Pneumococcal vaccines WHO position paper-2012, WER No 14, 2012, 87, 129-144 Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин Полисахаридная вакцина Конъюгированная вакцина Очищенный капсулярный полисахарид Капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком-носителем Т-независимый иммунный ответ не эффективен у детей раннего возраста Т-зависимый иммунный ответ эффективен у детей раннего возраста Нет выработки иммунной памяти Выработка долговременной иммунной памяти Выработка преимущественно антител класса IgM IgG-бактериальная активность сыворотки Низкая эффективность бустерных доз, риск гипореспонсивности Выраженный вторичный иммунный ответ, в том числе на ревакцинирующую дозу • • • • • • • ВОЗ, Европейским медицинским агентством, Американским центром по контролю за заболеваниями (CDC), Американским комитетом по практике иммунизации (ACIP), Междисциплинарным советом экспертов РФ на основании исследований даны следующие рекомендации по применению пневмококковых вакцин у взрослых: Вакцинацию взрослых против пневмококковой инфекции необходимо начинать с ПКВ13 Вакцинации против пневмококковой инфекции вакцинами ПКВ13 и ППВ23 подлежат все взрослые в возрасте старше 65 лет. Даже в случае, если пациент ранее вакцинирован ППВ23, ему необходима одна доза ПКВ13 Временные интервалы между ПКВ13 и ППВ23 в зависимости от стартовой вакцины 6-12 мес., при этом между дозами ППВ23 – не менее 5 лет Взрослым, включая пациентов, ранее вакцинированным ППВ23, ПКВ13 вводят однократно. Необходимость ревакцинации не установлена. Взрослым 18-50 лет из групп риска (хронические БОД, хронические болезни сердца, сахарный диабет, курильщики сигарет и т.д.) после вакцинации ПКВ13 рекомендуется введение одной дозы ППВ23, но не ранее, чем через 1 год после введения ПКВ. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 24 с. Благодарю за внимание!
