Принятие клинических решений, лечение, наблюдение

Принятие клинических
решений, лечение,
наблюдение
Gunta Dravniece
dravnieceg@kncvtbc.nl
Dushanbe, Tajikistan
12 December 2012
Связь с лабораторией
Введение



Лаборатория оказывает услуги
врачам
Врачи оказывают услуги для
пациентов
Клиницисты (в тесном
сотрудничестве с лабораторными
специалистами) должны решить
какие исследование каким группам
больных необходимы
Роль врачей в качестве тестов
Правильный подбор групп риска
+
Правильный сбор и транспорт
образцов
=
Высокая чувствительность и
специфичность теста
Роль лаборатории в
эффективности лечения
Качественные тесты
+
Своевременное представление
отчетов о результате
=
Своевременное назначение наиболее
эффективного лечения
Как это реализовать на практике?
Создание, функционирование
рабочей группы

Основной круг полномочий:
• Разработка стратегии, руководств,
алгоритмов, приказов итд.
• Планирование и координация
• Лабораторные и клинические сети
Мониторинг и оценка
Алгортимы
(диагностические, лечебные,
мониторинговые)





Конкретные группы риска
Существующая сеть лабораторий и
доступных тестов
Клиническая сеть
Направления образцов
Направление пациента к специалисту
Обучение клиницистов из разных
учереждений (ТБ, ВИЧ служба, ПМСП)







Группы риска
Сбор и транспортировка образцов
Интерпретация результатов исследований
Принятие клинических решений
Направление пациента к специалисту
Информационный поток
Регистрация и отчетность


Выполнение дополнительных
тестов
Сотрудники лаборатории принимают решение
о дальнейших исследованиях на основе
алгоритма
или
Врачи решают, какие тесты необходимы
основываясь на:
Алгоритмах
Риске туберкулеза и ЛУ
Ответ на лечение
Мониторинг




Получен ли результат теста?
Начато ли соответствующее лечение?
Проведены ли необходимые
дополнительные тесты?
Правильно ли зарегистрирован случай?
Клиническое решение
Группы риска




Пациенты, ранее болевшие туберкулезом: рецидив,
неудача лечения, лечение после перерыва.
Больные туберкулезом, получающие лечение по I, II или
III категории, имеющие положительный результат
микроскопии мокроты в конце интенсивной фазы
лечения, но не имеющие на настоящий момент данных
ТЛЧ другими методами.
Контактные с больными МЛУ ТБ с подозрением на
туберкулез и/или при наличии изменений в легких.
Больные, ранее получавшие лечение в режиме не
соответствующем требованиям Национального
руководства по менеджменту случаев туберкулеза в
Республике Кыргызтсан
Группы риска (продолжение)





Больные с остро прогрессирующими формами
туберкулеза: казеозная пневмония и милиарный
туберкулез.
Лица из мест лишения свободы при подозрении на
туберкулез и/или при наличии изменений в легких.
Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), при
подозрении на туберкулез и/или при наличии изменений
в легких.
Больные туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией
(ТБ/ВИЧ).
Персонал медицинских и пенитенциарных учреждений
при подозрении на туберкулез и/или при наличии
изменений в легких.
Дети
Порядок выявления туберкулеза или МЛУ ТБ
ускоренным молекулярным методом – Xpert
MTB/RIF у детей такой же, но в связи со
сложностью отбора материала для
исследования детям младшего возраста (от 0-7
лет) рекомендуется использовать гастродуоденальное содержимое, а детям старше 8ми лет - индуцированную мокроту,
бронхоальвеолярный смыв.
Интерпретация результатов
исследования на Xpert MTB/RIF у
вышеперечисленных лиц с
повышенным риском заболевания
туберкулеза и МЛУ ТБ
«Туберкулез положительный»
Устанавливается диагноз
туберкулез. Решением ЦВКК в
течение 1 недели назначается
соответствующее стандартное
лечение, принятое в стране.
«Резистентность к рифампицину»
Устанавливается диагноз МЛУ ТБ.
Решением ЦВКК в течение 1 недели
больному назначается лечение ПВР,
проводится перерегистрация в IV
категорию и определяется ТЛЧ к
препаратам первого и второго ряда
одновременно.
«Туберкулез отрицательный»

Если результаты микроскопии мазка
«отрицательные» и нет изменений в
рентгенограмме, то назначаются антибиотики
широкого спектра действий и проводится
дифдиагностика других заболеваний;

Если результаты микроскопии мазка
«отрицательные» и есть изменения в
рентгенограмме, то ожидаются результаты посева
культуры и ТЛЧ другими методами.
Ложно положительные, ложно отрицательные результаты и
прогностическое значение для выявления туберкулеза
используя Xpert MTB/RIF
Режимы лечения для новых
случаев ТБ
Ранее леченые ТБ больные

Образцы для культуры и лекарственной
чувствительности (ТЛЧ) должны быть
получены от всех ранее получавших
лечение больных туберкулезом во время
или до начала лечения. ТЛЧ должны быть
выполнены по крайней мере на изониазид
и рифампицин
Режими лечения для ранее
леченых ТБ больных


2HRZES/HRZE/5HRE
Режим должен быть откоректирован после
получения результатов ТЛЧ
Антиретровирусная терапия
Для всех людей, живущих с ВИЧинфекцией (ЛЖВ)у которых
выявлен ТБ, необходимо назначить
АРТ как можно раньше
Если туберкулез не обнаружен
Xpert MTB Rif
Дальнейшие исследования и
диференциальная диагностика в
соответствии с национальными
руководствами
Мониторинг результатов лечения для
новых и ранее лечившихся
больных легочным туберкулезом
Ложно положительные, ложно отрицательные результаты и
прогностическое значение для выявления устойчивости к
рифампицину используя Xpert MTB/RIF
Положительное прогностическое значение
для выявления устойчивости к
рифампицину R
Kazakhstan
2011
Djibouti
2010
Tajikistan
2011
Kenya
2010
МЛУ %
среди
новых
ППЗ
19%
0,9%
13%
0,7%
92%
32%
88%
32%
МЛУ %
среди
повторн
54%
14%
54%
6,3%
ППЗ
>94%
89%
>94%
75%
Отрицательное прогностическое значение
для выявления устойчивости к
рифампицину R Xpert MTB/RIF тестом


Высше 99%
Отрицательный результат исключает
возможность устойчивости к
рифампицину
Лечение МЛУ ТБ
3. Составление
режимов лечения
Составление
режимов
1. Включить фторхинолон
2. Предпочтительно новейшее поколение
фторхинолонов
3. Включить протионамид (этионамид)
4. Четыре препарата с наибольшей вероятностью
эффективности (включая иньекционный), а также
пиразинамид в интенсивной фазе
5. В режим включить как минимум пиразинамид,
фторхинолон, иньекционный, протионамид, и
циклосерин или ПАСК (если нет возможности
использовать циклосерин)
4. Продолжительность лечения ПВР
1. Интенсивная фаза как минимум 8
месяцев
2. Общая продолжительность лечения как
минимум 20 месяцев для больных,
которые ранее не получали лечение МЛУ
ТБ
Контроль результатов лечения



Ежемесячные исследования мазка и
посевa мокроты до конверсии мазка и
посева
Определение конверсии - два
последовательных отрицательных мазка и
посева с интервалом 30 дней
После конверсии как минимум
ежемесячный мазок и ежеквартальный
посев
Лечение моно и
полирезистентных случаев
Спасибо!