Инфекции во время беременности

Инфекции во время беременности
Проблема
• Инфекции при беременности делятся на 2
группы:
– Инфекции, влияющие на течение
беременности, некоторые из них могут
быть катастрофическими для матери и
плода
– Инфекции, не влияющие на течение
беременности
Presentation title (change in view slide
master)
WHO EURO, 2001
2
Date of presentation
Проблема
• Большинство инфекций во время беременности не повод для беспокойства, но во многих странах
они до сих являются причиной:
– Необоснованных обследований
– Необоснованной госпитализации и лечения
– Необоснованного разделения матери и
ребёнка и ограничения грудного
вскармливания
– Ненужных затрат
Presentation title (change in view slide
master)
WHO EURO, 2001
3
Date of presentation
Характеристики успешной программы скрининга
• Заболевание должно быть общественной
проблемой здоровья
• История заболевания хорошо известна
• Тесты скрининга точны и достоверны
• Доказана эффективность лечения
• Программы скрининга оправдывают затраченные
материальные средства
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Периоды и пути инфицирования плода и новорожденного
• Во время беременности
– Трансплацентарный
– Через околоплодные воды
• Во время родов
– Через кровь матери
– Через влагалищные выделения
–
• После родов
– Путём ненадлежащего ухода
– Через кормление
– Через руки, особенно медицинского персонала
(перекрёстное заражение)
Presentation title (change in view slide
master)
5
Date of presentation
Инфекции, влияющие на течение беременности
• Бактериальные
– Инфекции
мочевыводящих путей
– Сифилис
– Гонорея
– Хламидиоз
– Бактериальный вагиноз
– Стрептококк группы B
– Листериоз
– Туберкулёз
• Вирусные
– Гепатиты B и C
– Вирус простого
герпеса
– Цитомегаловирус
– Ветряная оспа
– Краснуха, корь
– ВИЧ
• Паразитарные
– Трихомониаз
– Токсоплазмоз
– Малярия
Presentation title (change in view slide
master)
6
Date of presentation
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
•
•
•
Частота до 2-5-10 %
Основные клинические формы
– Бессимптомная бактериурия (3-8%)
– Цистит (1.3-3,4%)
– Пиелонефрит (1%) развивается у 28—30% не получавших
лечения по поводу бессимптомной бактериурии
Осложнения:
– Преждевременные роды
– Хориоамнионит
– Уросепсис
– Почечная недостаточность
– Материнская смертность
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Диагностика и лечение ИМП при беременности
•
Наличие колоний бактерий > 105 в 1 мл средней порции мочи,
определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без
клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита
•
Исследование - посев средней порции мочи – должно предлагаться
всем беременным как минимум один раз при постановке на учет
(1a)
•
Лечение: per os 5-7 дней нитрофураны, ампициллин,
сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в
исследованиях показали одинаковую эффективность;
•
Лечение должно назначаться после 14 нед беременности для
исключения возможного негативного влияния на развитие плода
•
Критерий успешного лечения — отсутствие бактерий в моче
•
Лечение пиелонефрита в профильном стационаре
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Гепатит В
• Течение и лечение острого гепатита не отличается от
лечения вне беременности
• Заражение ребенка чаще интранатально
• Скрининг на гепатит В необходимо предлагать всем
беременным в целях выявления женщин — носителей
HBsAg для проведения детям, рожденным у таких матерей,
эффективной профилактики — иммуноглобулин +
вакцинация в первые сутки жизни (1b);
• Пациентки — носители HBsAg не представляют
опасности в быту для персонала и других женщин, равно
как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в
антенатальном и послеродовом периодах
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Гепатит С
• Нет эффективных методов профилактики и лечения,
поэтому скрининг не рекомендуется (3a)
• Возможно, более целесообразно исследовать только группу
риска (потребители в/в наркотиков, переливание крови и ее
компонентов в анамнезе, асоциальное поведение и т. д.)
– Но, при большой распространенности гепатита С в
популяции и финансовых возможностях региона
рутинный скрининг может проводиться по решению
местных властей
• Пациентки не представляют опасности в быту для
персонала и других женщин, для своих детей, поэтому не
должны изолироваться в антенатальном и послеродовом
периодах
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Бактериальный вагиноз (БВ) (1)
• Бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных
• Проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не
предъявляющих жалоб по поводу БВ) не снижает риск
преждевременных родов или преждевременного разрыва
плодных оболочек (1a);
• У женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов
лечение снижает риск преждевременного разрыва плодных
оболочек и вероятность рождения ребенка с низкой массой
тела
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Бактериальный вагиноз (БВ) (2)
• Критерии постановки диагноза (наличие 3 или 4-х признаков):
– негустые белые гомогенные выделения
– наличие ключевых клеток в мазке
– pH вагинального секрета > 4,5
– наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в
вагинальный секрет (аминный тест);
• Показания лечения являются наличие клинической
симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд,
жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения
с неприятным запахом
• Лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно),
однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13
нед беременности
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
ВИЧ (1)
• Риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной
нагрузки беременной и состояния иммунитета
– Риск без проведения профилактики в развитых странах
составляет 15—25%;
• Трехэтапная профилактика снижает риск вертикальной
трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%:
– химиопрофилактика во время беременности и родов
– элективное кесарево сечение до начала родовой
деятельности, при безводном периоде < 4 ч
– отказ от грудного вскармливания
• Скрининг на ВИЧ 2 раза в течение беременности (при
постановке на учет и в 34 нед.) (1a)
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
ВИЧ (2)
• Учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты
для обследования беременных с неизвестным ВИЧ-статусом
• Ведение беременных с положительным ВИЧ-статусом
осуществляется совместно со специалистом
• Основные задачи медицинского работника:
– помогать формированию приверженности к лечению
– социальная поддержка (вопросы домашнего насилия,
алкоголизма, наркомании и т.д.)
• Пациентки не представляют опасности в быту для
персонала и других женщин, также как и для своих детей,
поэтому не должны изолироваться в антенатальном и
послеродовом периодах
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Краснуха (1)
• Заболевание не представляет опасности для матери
• Имеется риск дефектов развития у плода, если у матери
возникают симптомы инфекции до 16-й недели
беременности
• Скрининг необходимо предлагать всем беременным во время
первого посещения, не имеющим документального
подтверждения о вакцинации (2a);
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Краснуха (2)
• Случайная вакцинация женщин, в последующем
оказавшихся беременными не является показанием для
прерывания беременности, так как живая вакцина безопасна
для плода
• Женщины с подозрением на краснуху должны быть
изолированы от других беременных (или потенциально
беременных), но после исчезновения клинических признаков
инфекции опасности для других не представляют
• Для профилактики наиболее эффективна государственная
программа универсальной всеобщей вакцинации детей
первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в
послеродовом периоде
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Хламидиоз (1)
• Наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
• Увеличивает риск преждевременных родов, задержки
внутриутробного роста, неонатальной смертности
• Передача от матери к ребенку приводит к неонатальным
конъюнктивитам и пневмонии в 30—40% случаев
• Профилактика конъюнктивита во время родов (в течение
первого часа после рождения) - закладывание
тетрациклиновой или эритромициновой мази
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Хламидиоз (2)
• Скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен
предлагаться, так как нет достоверных доказательств его
эффективности и рентабельности (3a);
• ПЦР – «золотой стандарт» диагностики хламидиоза
• Лечение неосложненнго хламидиоза при беременности
(амбулаторно):
– эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней,
или
– амоксициллин 500 мг три раза в день в течение 7 дней,
или
– азитромицин или клиндамицин
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Цитомегаловирусная инфекция (1)
• Наиболее частая причина врожденных вирусных инфекций в
популяции
• Риск передачи ЦМВ-инфекции почти исключительно связан с
первичным инфицированием (1-4% всех женщин)
• Риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как
минимум за 6 мес до оплодотворения, не превышает 1%;
• Рутинный скрининг не должен предлагаться всем
беременным из-за невозможности практически доказать
наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного
лечения, трудности диагностики поражения плода (2a)
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Цитомегаловирусная инфекция (2)
•
Прерывание беременности до 22 нед возможно в крайне редких
случаях при:
– подтвержденной первичной инфекции матери
– позитивных результатах амниоцентеза
– неспецифичных ультразвуковых данных (аномалии плода,
задержка развития
•
Два варианта течения врожденной ЦМВ-инфекции:
– генерализованная инфекция (10—15%) – от умеренного
увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. От 80 до
90% выживших имеют осложнения: потеря слуха, ухудшение
зрения и разная степень задержки умственного развития
– бессимптомная форма (90%) - в 5 - 10% развиваются слуховые,
умственные или координационные проблемы;
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Токсоплазмоз (1)
• Рутинный скрининг не предлагается – риски превышают
возможные преимущества (2a)
• Путь передачи от матери к ребенку — трансплацентарный
• Может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку
умственного развития, дефекты слуха и слепоту
• Риск передачи в основном связан с первичной инфекцией
• Риск инфекции плода зависит от гестационного срока:
– самый низкий (10—25%), когда мать инфицируется в I
триместре - тяжелые поражения до 14% случаев
– самый высокий (60—90%), когда мать инфицируется в III
триместре тяжелые поражения практически не
встречаются
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Токсоплазмоз (2)
• Лечение (отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и
поражений):
– Спирамицин
– Пириметамин (не рекомендуется до 18-й недели
беременности)
• Пациентки, перенесшие токсоплазмоз, не представляют
опасности для персонала и других женщин, равно как и для
своих детей, поэтому не должны изолироваться в
антенатальном и послеродовом периодах
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Токсоплазмоз (3)
•
При первом посещении медицинского специалиста должна быть
предоставлена информация о профилактике токсоплазмоза (и других
инфекций, передающихся с пищей):
– не есть сырое и непрожаренное мясо
– тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой
–
мыть руки и кухонные поверхности, посуду после контакта с сырым
мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей
–
одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые
могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо
тщательно вымыть руки
–
если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом
кошек; если нет помощника, всегда делать это в перчатках
– не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности
бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или
недостаточно обработанное мясо;
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Генитальный герпес
•
Скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику
ведения (2a);
•
Поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного
течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях — поражение
глаз, нервной системы, генерализованные формы
•
Риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения
матери непосредственно перед родами (до 2 нед) (риск до 30—50%) необходимо предложить родоразрешение путем КС
•
При рецидивах инфекции риск очень низкий (< 1—3%) - рекомендовано
родоразрешение через естественные родовые пути
•
Герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации
женщин.
•
Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов,
должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком и не
должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Сифилис
• Скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение
беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);
• Больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия
других И ППП, поэтому им должно быть предложено
дополнительное обследование;
• Осложнения:
– Врожденный сифилис, перинатальная смертность,
преждевременные роды
• Лечение — пенициллин (2.4. млн Ед однократно), может
быть проведено амбулаторно
• Женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса,
не нуждается в изоляции от других женщин и не
представляет риска для своего ребенка
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Гонорея
• Вертикальная трансмиссия происходит во время родов
через влагалищные выделения матери
• Скрининг может быть эффективным в регионах с высоким
распространённостью гонореи
• Диагностика проводится путём бактериологического
исследования влагалищных выделений
– Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по
Граму, не эффективна и не рекомендуется
• Лечение будет зависеть от чувствительности возбудителя к
антибиотикам в данном регионе
• Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Стрептококк группы В
• Распространенность - 10-30%
• Вертикальная трансмиссия происходит:
– Через плаценту (редко)
– При прохождении по родовым путям
• Может быть причиной:
– Инфекции мочевыводящих путей (бессимптомная
бактериурия)
– Хориоамнионита
– Послеродового эндометрита
– Неонатального сепсиса
• Два подхода:
– Скрининг в 36 нед. и профилактика во время родов
– АБ профилактика в группах риска без скрининга
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation
Туберкулёз (TB)
• Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту и околоплодные воды
– Во время родов в результате аспирации
инфицированных околоплодных вод
• Может быть причиной
– Преждевременных родов
– Низкой массы тела при рождении
– Врождённого туберкулёза
Современный антентальный
уход. ИЗС
Presentation title (change in view slide
master)
28
AAP, ACOG, 2002
Date of presentation
Туберкулёз (TB) (2)
• Всем беременным с высоким риском туберкулёза показан
скрининг при первом антенатальном визите путём
проведения пробы Манту
• Если проба Манту положительная, необходимо провести:
– Рентгенографию органов грудной клетки
– Исследование мокроты
• Показано лечение, если
– Проба Манту положительная
– + Рентгенологическая картина ТВ или микобактерии в
мокроте
• Госпитализация и изоляция только в случае активного
туберкулёза
• При неактивной форме необходимость госпитализации
оценивается индивидуально
Presentation title (change in view slide
master)
AAP, ACOG, 2002
Date of presentation
Туберкулёз (TB) (3)
• Изоляция новорожденного от матери при наличии
рентгенологических признаков ТВ до уточнения диагноза
• При отсутствии микобактерий в мокроте:
– Риск для новорожденного низкий - совместное пребывание
• При наличии микобактерий:
– Разделение до тех пока не получат полноценное лечение и
мать не перестанет выделять микобактерии
– Обследование новорожденного на наличие врожденного
ТВ
• Официально грудное вскармливание не противопоказано
Presentation title (change in view slide
master)
AAP, ACOG, 2002
Date of presentation
Инфекции, не влияющие на беременность.
Трихомониаз
• Повышает риски преждевременных родов, дородового
излития вод и рождения маловесных детей
• Скрининг не показан
• Диагностика – нативный мазок
• Лечение при наличии симптомов - метронидазол 2 г
однократно в любом сроке беременности
– Во время кормления грудью желательно прервать
вскармливание на 12-24 часа после приема
Современный антентальный
уход. ИЗС
Presentation title (change in view slide
master)
WHO EURO, 2001 31
Date of presentation
APHA, 2000
Инфекции, не влияющие на беременность.
Вагинальный кандидоз
• Передаётся через биологические жидкости или выделения
больных и носителей
• Имеет незначительное влияние на течение беременности и
развитие плода, но доставляет неудобство матери
• Лечение показано в случае наличия симптомов
– Местное использование азолов в течение 7 дней
• Контаминация плода может произойти при прохождении по
родовым путям
• Ребёнок может находиться на совместном пребывании с
матерью
Современный антентальный
уход. ИЗС
Presentation title (change in view slide
master)
WHO EURO, 2001 32
Date of presentation
APHA, 2000
Использованная литература
•
Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при
беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. под ред. Михайлова А. В. СПб.:
«Петрополис», 2003.
•
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, Руководство для
дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, инфекционистов, педиатров,
семейных врачей и руководителей здравоохранения, Институт Здоровья Семьи. – М. :
2010
•
Antenatal care. NICE clinical guideline 62. March 2008 last modified: June 2010
guidance.nice.org.uk/cg62
•
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010, Centers for Disease Control and
Prevention. [Title]. MMWR 2010;59
Presentation title (change in view slide
master)
Date of presentation