СЛР 1.4

Егоров М.Г.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
им. В.Л. Ваневского
Северо-Западного государственного медицинского
университета им. И.И. Мечникова
Немного истории
Зачем я пришел на лекцию?
 Уголовный кодекс РФ. Статья 109, часть 2.
 Причинение смерти по неосторожности
вследствие ненадлежащего исполнения лицом
своих профессиональных обязанностей
 Ограничение свободы на срок до трех лет либо
лишением свободы на тот же срок с лишением
права занимать определенные должности или
заниматься определенной деятельностью на срок
до трех лет или без такового.
Три года - не срок, а жизненный
урок.
Показания к началу СЛР
 КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
 Признаки клинической смерти:
1. Отсутствие сознания
2. Отсутствие дыхания
3. Отсутствие кровообращения
Определение пульса
Анатомия
В чем отличие от биологической
смерти?
Биологическая смерть
 При явлениях нормотермии через 3-5 минут
клиническая смерть переходит в
биологическую, характеризующуюся гибелью
коры головного мозга.
Нецелесообразность СЛР
 Приказ №73 МЗ РФ
Нецелесообразность СЛР
 Несовместимая с жизнью травма
 Больные с тяжелой интоксикацией на почве
хронического заболевания в терминальной
стадии
 Инкурабельные онкологические больные в IV
стадии заболевания
 Состояние биологической смерти
 Биологическая смерть констатирована после
проведенного полного комплекса лечебных
мероприятий
Случай из жизни
 На глазах врача-терапевта поликлиники,
находящегося на рабочем месте, происходит
падение человека с высоты 5 этажа.
 Пациент: мужчина около 50 лет.
 Объективно: сознание – кома III, зрачки
широкие, фотореакции отсутствуют, дыхание
не определяется, пульс на магистральных
артериях отсутствует.
 Видимые повреждения – закрытый перелом
обеих нижних конечностей.
Случай из жизни
 Диагноз: Кататравма. Биологическая смерть.
Отказ от реанимационных мероприятий.
 Вопрос???
Эпидемиология
 От чего можно умереть?
Развитые страны
Причины
Внесердечные
17%
Сердечнососудистые
83%
Сердечно-сосудистые причины
 Острый инфаркт миокарда (69-76%)
 Первичная аритмия (13-16%)
 Тромбоэмболия лёгочной артерии (6-11%)
 Прочие заболевая сердца (4-6%)
Эпидемиология
 Причины смерти в развивающихся странах и у
пациентов до 40 лет?
 Травмы, в первую очередь ДТП
 Суицид
ABC алгоритм
A–?
 Airways – проходимость дыхательных путей
B–?
 Breathing - ИВЛ
C–?
 Circulation - ЗМС
 С 2010 года порядок действий CAB. Приоритет
ЗМС.
Закрытый массаж сердца
Открытый массаж сердца
 Показания?
 Реальны ли они в практическом плане?
ИВЛ «рот-в-рот»
Интубация трахеи
Основные положения
 30:2
 Сверху доминирующая рука, пальцы скрещены
 Глубина нажатий на грудную клетку при ЗМС
не менее 5 см, но не более 6 см
 Частота нажатий 100-120 в минуту
 Длительность каждого вдоха должна
превышать 1 секунду, при этом грудная клетка
должна приподниматься
 Продолжительность 30’
Алгоритм СЛР 2015 - ?
Hands-Only
Hands-Only
 В основе лежит утверждение о крайне низкой
эффективности вентиляции у взрослых пациентов
с коронарогенными нарушениями.
 Не может использоваться при гипоксической
остановке кровообращения, а также у детей.
Аритмии-эквиваленты остановки
кровообращения
 Shockable
 Non-shockable
Внезапная
Остановка
кровообращения
Ожидаемая
Быстрая
Первичная
(кардиогенная)
«Обратимые»
причины
Дисритмическая
остановка
кровообращения в
результате
электрической
нестабильности
миокарда или ОИМ
Остановка на фоне
обструкции
кровотока при
тампонаде, ТЭЛА,
напряженном
пневмотораксе
Остановка в
результате
гипоксии,
кровопотери,
шоков
некардиогенной
этиологии
ФЖ, ЖТ
БПЭА
Асистолия
Вторичная
(некардиогенная)
Shockable
 Фибрилляция желудочков (53-55%)
Желудочковая тахикардия без
пульса (1,4-1,6%)
Unshockable
 Асистолия (21-22%)
Беспульсовая электрическая
активность (22-24%)
«Терминальные брадиаритмии»
 Иногда документируются у погибающих
пациентов
 Самостоятельного значения не имею
 Описываются в контексте БПЭА
Torsade de pointes, TdP
 Тахикардия типа пируэт (полиморфная




желудочковая тахикардия, веретенообразная ЖТ)
Развивается на фоне синдрома удлиненного QT
Триггеры синдрома удлиненного QT:
А/б группы макролидов, трициклические
антидепрессанты,
Амиодарон, адреналин
Дефибрилляция
Дефибрилляция
 Один разряд с максимальной энергией,
уровень которой зависит от характеристики
дефибриллятора.
Дефибрилляция
 Аэропорты и крупные казино в Чикаго
оснастили автоматическими
дефибрилляторами.
 Результат – выжили 69% лиц с внезапной
остановкой кровообращения.
 Общая выживаемость при внегоспитальной
остановке кровообращения в Чикаго в целом
составляет 2%
Пути введения препаратов
 Внутривенный
 Внутрикостный
 Эндотрахеальный (?)
 Сублингвальный (?)
 Внутрисердечный (???)
Drugs
 S. Adrenalini 0,1% - 1 ml (при ФЖ/ЖТ после 3
неуспешной попытки дефибрилляции)
 S. Atropini 0,1% - 1 ml (исключен из протокола)
 Amiodaroni 50mg/ml (300mg, повторная доза 150mg,
вводится при ФЖ/ЖТ после 3 неуспешной
попытки дефибрилляции)
 Lidocaini 1mg/kg – показан при отсутствии
амиодарона, менее эффективен вдвое
Drugs
 S. MgSO4 25% - 10 ml
 ГипоMg сопутствует гипоK в 90% случаев
 S. NaHCO3 4% - 200 ml при длительной
реанимации (>20 минут), pH<7,0-7,1
 S. KCl 4% - 10 ml
 S. CaCl 10% - 10 ml (антидотная терапия
передозировки магнезией)
Устранимые причины
4Г
4Т
Устранимые причины
1. Гипоксия
2. Гиповолемия
3. Гипо-/гиперкалиемия
4. Гипотермия
Устранимые причины
 Тампонада
 Тромбоз
 ИнТоксикация
 ПневмоТоракс
Раннее начало
Прибытие
помощи
Процент
выживших
Нью-Йорк
11,4 минуты
1,4%
Сиэтл
Первая помощь:
2,0 ± 1,7 мин
Парамедики: 6,0
± 2,9 мин
28%
Частные случаи
СЛР у детей до 8 лет
 Алгоритм ABC
 CЛР 15:2
 ЗМС у младенцев выполняются одним или
несколькими пальчами, а у детей старшего возраста
– двумя руками
 Глубина нажатий – не менее 1/3 саггитального
размера грудной клетки
СЛР у детей до 8 лет
 Adrenalini 0,01 mg/kg - при ФЖ/ЖТ после 2
неуспешной попытки дефибрилляции
 Amiodaroni 5mg/kg - после 3 неуспешной попытки
дефибрилляции. Можно дважды повторить болюс
из расчета 5mg/kg
 Дефибрилляция: 1 разряд – 2 Дж/кг
 Дефибрилляция: 2 разряд и последующие –4 Дж/кг
СЛР у беременных
 Аорто-кавальная компрессия – положение на





левом боку.
Вариант – ручное смещение матки влево.
Прогностически трудная интубация в третьем
триместре.
Опасность кровотечения
Возможность передозировки MgSO4
Принятие решения об экстренном кесаревом
сечении, если реанимация неэффективна в
течение 4 минут (после 20 недели)
СЛР при анафилаксии
 Возможны трудности при обеспечении




проходимости дыхательных путей
Коникотомия
Адреналин
Инфузионная терапия
ГКС, антигистамины, бронходилятаторы в
постреанимационном периоде
СЛР при астматическом статусе
 Снизить частоту дыхания и дыхательный объем
 Перерывы вентиляции для «стравливания» объема
выше ФОЕ
 Риск напряженного пневмоторакса – устранимая
причина
СЛР при кровопотери и травме
 Струйное введение подогретых сред
 Стабилизация шейного отдела позвоночника
 Остановка кровотечения
СЛР при ТЭЛА
 Экстренная эхокардиография
 Тромболизис, хирургическая тромбоэкстракция
СЛР при утоплении
 Попытки удаления воды из лёгких – пустая трата
времени
 Алгоритм ABC
 Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и
искусственных вдохов, которые можно сделать в
воде
СЛР при гипотермии
 Обязательное согревание: введение теплых
растворов в/в, в желудок, мочевой пузырь
 Искусственное кровообращение при глубокой
гипотермии (<30)
 Отсрочить использование лекарственных средств
до согревания (>30)
Спасибо за внимание!
Контакты 8-911-285-8749 Михаил Георгиевич
tovlvy.ru