Физическое развитие ребенка
advertisement
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Е.А.Старец Цель • Ознакомиться с основными методами оценкм физического развития • Ознакомиться с семиотикой нарушения физического развития у детей Актуальность • Одна из целей педиатрии, закрепленная в Декларации Прав ребенка (Хельсинки, 1977), - помочь ребенку достичь его потенциальный максимум в отношении роста и развития к моменту состояния взрослости. • Физическое развитие является одним из важных показателей состояния здоровья Рост Социальное развитие Здоровье Когнитивное развитие Моторное развитие Рост • Рост ребенка – это увеличение тела в размерах Развитие • Развитие ребенка – это постепенное развитие функций организма, в том числе и таких, которые определяются эмоциональными и социальными влияниями человеческого общества. Оценка показателей физического развития • Морфометрия - измерение показателей (масса тела, • • • • • рост, окружность грудной клетки, лкружность головы и т.д.) Определение физического развития позволяет оценить формы, размеры и пропорции тела, а также некоторые функциональные возможности организма. Соматоскопия - оценка описательных признаков физического развития по: осанке, состоянию опорно-двигательного аппарата, типу телосложения. Основные понятия Рост в антропометрическом, метрологическом смысле – это мгновенная (точечная) оценка в сантиметрах высоты тела у детей старше 2 лет, потому что их измерение проводят стоя, под ростомером, или длины тела у маленьких детей в положении лежа на ростомере. Основные понятия Рост в динамическом значении - это процесс увеличения размеров человеческого тела, регулируемый генетически, и определяемый поступлением пищи и другими поведенческими реакциями. Выражается цифровой последовательностью или графиком, где обязательно должен присутствовать возраст ребенка в неделях, месяцах или годах. Основные понятия • Масса тела – это количество его вещества в анатомическом смысле и измеряется в кг, г. • Состав тела человека (жир, вода и др.) определяется в процентах от его массы.. • Для определения содержания жира необходимо измерение в сантиметрах толщины кожных складок в стандартных зонах тела, желательно с применением стандартизированного давления в динах (устройство «каллипер») Оценка физического развития детей в возрасте до 1 года Для оценки физического развития детей до 1 года л используют следующие показатели: • Рост; • Массу тела; • Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы); • Статические функции (двигательные умения ребенка); • Своевременное прорезывание молочных зубов Прибавка массы тела и роста на первом году жизни Ориентировочная оценка массы тела детей в возрасте старше 1 года Масса тела ребенка, который нормально развивается правильно, может быть определена по эмпирической формуле: М=10+2(n–1) (кг), где 10 – масса тела в кг, которую имеет ребенок в 1 год, n– количество лет старше года. Частота антропометрических измерений детей Как минимум, детей измеряют со следующей частотой: - новорожденных в роддоме – ежедневно; - детей 1-го года жизни – ежемесячно; - детей от 1-го года до 2-х лет – раз в квартал; - детей от 3-х до 6 лет раз в полгода; - детей от 7 лет - ежегодно. Объективная оценка физического развития Что такое «центили»? Центили (центильные оценки, процентили, перцентили) – метрологическая категория, которая отражают область варьирования цифровых значений, в нашем случае - антропометрических показателей, определенных у достаточно большого количества детей (тысячи) одинакового возраста и пола, отобранных случайным образом. Общее количество их принимают за 100%. Что такое центили? Полученные показатели детей ранжируют (сортируют по мере возрастания от меньших к большим). Отбирают 5% самых низких по величине показателей(эту центиль называется 5-й) и 5% с максимальными показателями антропометрии (эту центиль называется 95-й). Отмечают величину показателя на границе этих 5 процентной и 95 процентной областей. Следуя правилам вариационной статистики все показатели меньше 5–й центили и и превышающие 95-ю расцениваются как ненормальные – низкие (дефицитные) или ненормально высокие (избыточные). Оценка центильных показателей Ненормально низкие и ненормально высокие показатели, определенные с помощью центильного метода, уже могут выступать симптомами и использоваться в диагностике отклонений роста. Точно таким же образом можно определить значение 10-ю и 90-ю перцентили, которые называют низкими или высокими нормальными значениями. Область от 25 до 75-й перцентили соответствует средним нормальным значениям. 50-я перцентиль находится в середине «нормальной» области и часто совпадает со среднеарифметической величиной. Центильные кривые Если построить график, отложив по горизонтали возраст ребенка, а по вертикали – величину антропометрического показателя (например, длина тела или рост), то можно отметить величину показателя антропометрии в точках, соответствующих 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95-й центильным значениям антропометрии для каждого возрастного интервала. Если соединить линией показатели одной и той же центили в разные возрастные периоды детей, то получаются центильные кривые. Как пользоваться центильными таблицами или кривыми? Для «точечной» однократной оценки показателя антропометрии у ребенка определенного возраста и пола нужно выбрать соответствующую таблицу или график, найти точку пересечения параметров, отложенных по вертикали (возраст) и горизонтали (величина показателя антропометрии). Точка пересечения окажется в одном из «коридоров» между центильными линиями. Если точка лежит выше 5-й перцентили или ниже 95-й, антропометрический показатель укладывается в границы биологической нормы. Как пользоваться центильными таблицами Особое значение приобретает использование центильных графиков, когда рост оценивается в динамике развития. В карте индивидуального развития ребенка точками отмечаются непосредственно на центильных графиках значения наблюдаемого вами антропометрического показателя месяц за месяцем, год за годом. Периодически их соединяют линией. Оценка физического развития по методу «стандартных отклонений» • Линия «0» на каждом графике является медианой, которая представляет среднее значение. • Другие линии на графике обозначают стандартные отклонения (СО), которые указывают на удаленность показателя физического развития от стандарта. • Линии СО на графиках физического развития имеют положительное (1, 2, 3) либо отрицательное (−1, −2, −3) значения. Интерпретация стандартных отклонений показателей физического развития Показатели физического развития Стандартное отклонение Длина тела (рост)/ возраст Масса тела/ возраст Масса тела/длина тела (рост)/возраст ИМТ/возраст Ожирение Ожирение Избыточная масса тела тела Избыточная масса тела См. примечание 1 Выше «3» См. примечание 2 Норма Выше «2» Норма Возможный риск избыточной массы тела(См. примечание 3) Выше «1» Возможный риск избыточной массы тела (См. примечание 3) 0(медиана) Норма Норма Норма Норма Ниже«−1» Норма Норма Норма Норма Ниже«−2» Задержка роста (См. примечание 4) Низкая масса тела Истощение Истощение Ниже«−3» Сильная задержка роста Очень низкая масса тела (См. примечание 4) Тяжелое истощение Тяжелое истощение Программа ВОЗ Anthro ВОЗ Anthro состоит из трех модулей: • Антропометрический калькулятор; • Индивидуальная оценка; • Обследование состояния питания. Антропометрический калькулятор Графики Роль генетического и средового факторов в обеспечении роста • Генетический фактор имеет решающее значение в определении физического развития • Ожидаемый дефинитивный (окончательный) рост ребенка: Для девочки:(рост отца – 13см+рост матери):2(см Для мальчика: (рост матери + 13см+рост отца):2(см) Роль генетического и средового факторов в обеспечении роста Не менее значимым фактором, определяющим рост, является средовой фактор, а именно условия, в которых проходили эмбриональное и фетальное развитие человека, его грудное детство. Оказывают влияние и состояние здоровья и адекватность питания и ухода. Механизмы генетической регуляции физического развития Регуляция активности ростковых зон костей осуществляется гормоном роста (ГР), рилизинг-гормоном (РГ-ГР), выработка которых также находится под генетическим контролем . Сам по себе ГР не обеспечивает влияния на метамеры. Под влиянием ГР в печени синтезируется один из соматомединов – инсулиноподобный фактор роста - 1 (ИПФР-1), который стимулирует хрящевые пластинки и контролирует эндохондральную оссификацию. Считают, что ИПФР-1 стимулирует пролиферацию и дифференциацию костных и хрящевых клеток путем включения сульфат-иона в состав хондроитинсульфат-матричного вещества хрящевой ткани, а также синтез белков в клетках ростковых зон костей и их митотическую активность. Закономерности роста во внутриутробном периоде • Линейные размеры (длины тела) эмбриона и плода до 5 месяцев беременности зависят от срока гестации в соответствии с формулой: L=d2, где L - длина эмбриона или плода тела в см, d – срок гестации в мес. • В настоящее время точные линейные размеры тела эмбриона или плода могут быть измерены с помощью ультрасонографии. Обычно измеряют копчиковотеменной размер, бипариетальный размер, средний размер живота и длину бедра. Семиотика нарушений роста детей во внутриутробном периоде Семиотика нарушений роста детей во внутриутробном периоде • Сначала нужно определить вариант задержки внутриутробного развития с помощью атропометрии и соматоскопии после рождения ребенка и центильных оценок полученных показателей. • Различают три клинических варианта внутриутробной задержки развития: - Симметрический (пропорциональный), - Несимметрический (диспропорциональный) - Диспластический. Семиотика нарушений роста детей во внутриутробном периоде • 3. Асимметрическая разновидность ЗВУР характеризуется только низкой массой. Рост соответствует норме. Большие к сроку гестации дети • 1. Синдром Видемана- Беквита относится каутосомно-рецессивным генетическим заболеваниям с серьезным для жизни прогнозом. Отмечается общий или частичный внутриутробный гигантизм, связанный с увеличением количества и размеров клеток органов тела (на снимке ребенок, родившийся с массой 5100г и макроглоссией) Большие к сроку гестации дети • Дети, рожденные матерями с сахарным диабетом – большая масса тела при рождении как проявление диабетической эмбриофетопатии Понятие о гармоничном росте ребенка Понятие о гармоничном росте ребенка Гармоничным называется такое физическое развитие, когда основные сегменты тела (голова, туловище, конечности) с возрастом удлиняются и увеличиваются в объеме с присущими им линейными особенностями, соответствующими возрастным пропорциям тела. Гармоничность роста легко определяют соблюдением правила принадлежности важнейших антропометрических оценок ребенка (массы, роста, окружности головы, груди) к одинаковым центильным коридорам или пространствам между центилями или их близкое соседство. Закономерности роста детей от 3 до 18 лет жизни • Этот возрастной период характеризуют стабильные и постоянные годовые прибавки массы (примерно 2 кг) и высоты тела (5 см ежегодно). В среднем дети имеют массу в 10 кг в возрасте 1 года, 20 кг – в 5 лет, 30 кг – в 10 лет. Удваивают свой рост дети в возрасте 4 лет. • За весь обозначенный период увеличение окружности головы у детей составляет 10 см. • Другой важнейшей закономерностью графических линий возрастного паттерна 3-18 лет является существование пубертатного ускорения («спурта») роста, который начинается у девочек в 12-13 лет, у мальчиков на 1-2 года позже. Семиотика нарушений физического развития в раннем возрасте • Дефицит массы определяют как недостаточное питание, гипотрофию, белково-энергетическую недостаточность, вес низкий для возраста (очень низкий для возраста) – ВОЗ • Крайняя степень истощения определяется как маразм. • Избыток - как алиментарное ожирение. Термином «паратрофия» (уст.) у грудных младенцев характеризуют избыток жира без повышенной массы тела, что находит выражение в вялости тургора при его исследовании своеобразном тургоре. В настоящее время клинического значения не имеет. Семиотика нарушений физического развития в раннем возрасте • Необычно маленькие размеры мозговой части черепа называют микроцефалией. Микроцефалия в совеем развитии тесно связана с преждевременным краниосиностозом (закрытием черепных швов) и может осложнятся краниостенозом (хроническим сдавливанием головного мозга). • Необычно большие размеры головы – макроцефалия. микроцефалия макроцефалия Cемиотика нарушений физического развития у детей старше 3-х лет • Наиболее часто у детей этой возрастной группы встречаются - белково- калорийный дефицит питания (алиментарный маразм) - алиментарноконституциональное или семейное ожирение Низкорослость Выделяют следующие клинические варианты пропорциональной низкорослости: 1. Соматогенный или постнатальный вариант – последствие действия тяжелых и длительных заболеваний или неблагоприятных условий ухода. Дети рождаются с нормальными показателями антропометрии. Замедление роста становится заметным после начала основной болезни. Низкорослость 2. Семейно-конституциональный вариант всегда сочетается с дефицитом полового созревания и нередко встречается у членов одной семьи. Дети рождаются с нормальными показателями антропометрии. Замедление роста становится заметным в школьном возрасте. Половое созревание задерживается на 2 года. С началом полового созревания рост значительно ускоряется, и некоторые дети могут достигать среднестатистических показателей своей возрастной группы. Низкорослость 3. Семейныймвариант – патология ростковых метамеров и их регуляции (например, дефицит выработки гормона роста или гипофизарный нанизм). Низкорослость приобретает характер карликовости (нанизм), рост детей с раннего детства не выходит за пределы 3-й перцентили. 4. Пренатальный вариант низкорослости является исходом задержки внутриутробного развития по симметрическому варианту. Дети рождаются с низкими показателями антропометрии и затем плохо растут. Акселерация • Акселерация - ускорение возрастного развития путем сдвига морфогенеза на более ранние стадии онтогенеза. Термин «акселерация» (от латинского слова acceleratio — ускорение) предложен немецким врачом Koch в 1935 году. • Сущность акселерации состоит в более раннем достижении определенных этапов биологического (физического и полового и др. ) развития и завершении созревания организма. Акселерация • На основании учета соотношений антропометрических показателей и уровня биологической зрелости выделяются гармонический и дисгармонический типы акселерации. • К первому относятся те дети, у которых антропометрические показатели и уровень биологической зрелости выше средних значений для этой возрастной группы • ко второму типу - дети, у которых отмечается усиленный рост тела в длину без одновременного ускорения полового развития или раннее половое созревание без усиленного роста в длину.
