Current Approach to Reduction of Maternal Mortality

АКУШЕРСКИЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В
СТРУКТУРЕ ПРИЧИН
МАТЕРИНСКОЙ
СМЕРТНОСТИ.
Тактика ВОП
Новые подходы в области
здоровья матери и ребёнка
Что Такое Безопасное
Материнство?
“Способность женщины иметь
БЕЗОПАСНУЮ и здоровую
беременность и роды ”
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
2
Здоровье Матери: Масштаб
Проблемы
 180–200 миллионов беременностей в год
 87 миллионов нежелательных
беременностей
 46 миллионов искусственных абортов
 18 миллионов криминальных абортов
 529,000 случаев материнской смертности (1
в минуту)
 1 материнская смерть = 30 материнским
заболеваниям
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
3
Здоровье Новорожденных:
Масштаб Проблемы
 4 миллиона смертей среди
новорожденных (в течение 28 дней
после рождения)
 3,3 миллиона мертворожденных
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
4
Материнская смертность число умерших беременных с началом
беременности, рожениц и родильниц в
течение 42 дней после родов на
100000 живорожденных.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
5
Часы Материнской
Смертности
Каждую минуту...
 380 женщин беременеют
 190 женщин сталкиваются с
незапланированной и
нежелательной
беременностью
 110 женщин проходят через
осложнения, вызванные
беременностью
 40 женщинам делают
криминальный аборт
 1 женщина умирает от
осложнений после
беременности
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
6
Материнская Смертность :
Глобальная Трагедия
 Ежегодно 529,000
женщин умирают от
осложнений
беременности
 99% в
развивающихся
странах
 ~ 1% в развитых
странах
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
7
Показатель материнской смертности в мире
Страны
Показатель
МС
Страны
Показатель
МС
Дания
8
Армения
51
Новергия
14
Азербайджан
123
Швеция
4
Казахстан
155
Италия
10
Кыргызстан
113
Австрия
4
Таджикистан
186
Франция
22
Туркменистан
128
Германия
11
Украина
39
Швейцария
6
Грузия
89
Канада
7
Россия
64
Бельгия
10
Узбекистан
115
Глобальные Причины
Материнской Смертности
Кровотечение 24,%
19,8
Инфекция 14,9%
24
Эклампсия 12,9%
7,9
Затяжные роды 6,9%
Криминальный аборт
14,9
12,9
1 2 ,9 %
Другие прямые причины
6,9
12,9
7 ,9 %
Косвенные причины 19,8
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
9
Снижение показателей МС
 Самый яркий пример успеха – дородовая
помощь
 Для достижения оптимальной безопасности
каждая женщина должна получать
профессиональную квалифицированную
помощь
 Улучшение квалифицированной помощи при
родах – в период когда происходит большая
часть МС.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
10
Обеспечение безопасной
беременности
 Обеспечение хорошей дородовой
подготовкой
 Профилактика и лечение последствий
нежелательной беременности
 Улучшение ухода за беременными
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
11
Но ПОЧЕМУ Умирают Эти
Женщины?
 Запоздалое решение обратиться за помощью
 Недостаточное понимание осложнений
 Приемлемость материнской смертности
 Низкий социальный статус женщин
 Социально-культурные преграды для получения помощи
 Позднее получение помощи
 Горы, острова, реки — несовершенная организация
транспортировки
 Позднее получение помощи
 Ресурсы, персонал
 Плохо обученный персонал при системе наказуемости
 Финансовые трудности
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
12
Услуги по Охране
Материнского Здоровья
 Высококвалифицированные услуги по
охране материнского здоровья не
везде доступны.
 > 35% не получают дородового
ухода
 ~ 50% родов проходят без помощи
квалифицированных
медработников
 ~ 70% не получают послеродового
ухода в первые 6 недель после
родов
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
13
Акушерские патологии:
ПОНРП
Предлежание плаценты
Гипо- и атония матки
Разрыв матки
Патология прикрепления плаценты
ДВС-синдром
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
14
При неотложных
состояниях
 Позовите на помощь
 Сохраняйте спокойствие и акцентируйте свое
внимание на женщине
 Не оставляйте женщину одну
 Поставьте в известность квалифицированного
медработника
 Дайте инструкцию на подготовку
необходимого материала и оборудования
 Проведите быстрое обследование: АД, пульс,
дыхание, температуру тела, цвет кожного
покрова, объем кровопотери
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
15
ПОНРП
 Патология эндометрия сосудов
 ЭГЗ: гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
ССС и почечные заболевания
 Гипертензивные нарушения
Общее кровопотеря – 600-2500мл.
Кровопотеря складывается из 3 частей:
 Внешней кровопотери
 Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
 Внутренней кровопотери за счет секвестрации и
депонирования крови
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
16
ПОНРП
 Напряженность (гипертонус) матки
 Болезненность матки
 Отсутствие шевеления плода или
слабое шевеление
 Наличие кровянистых выделений из
половых путей, возможно отсутствие
кровянистых выделений
 Шок
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
17
ПОНРП: мероприятия
 Определить степень тяжести общего
состояния больной: пульс, дыхание, АД,
шоковый индекс Альговера
 Выяснить акушерскую ситуацию: срок
беременности, родовую деятельность,
характер болей
 Выявить изменение формы матки, тонус,
локальную болезненность, характер
кровотечения
 Состояние внутриутробного плода (с\б,
шевеление)
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
18
ПОНРП: мероприятия
Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
Ингаляция кислорода!
Установить систему для в/в вливаний в две вены
Начать струйное вливание физиологического
раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. –
для восстановления ОЦК.
 В течении первого часа перелейте не менее 2 л.
жидкости.




Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
19
Предлежание плаценты ПП
 Центральное
 Частичное (боковое и краевое)
ПП наблюдается у повторнородящих
женщин с анамнезом на:
- частые аборты
- выскабливание полости матки
- после абортные и после родовые
септические заболевания
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
20
Предлежание плаценты
 Клиника: кровотечения с 16-20 недель бер-ти
Косвенные признаки:
- Высокое стояние предлежащей части плода
- Неправильное положение плода
- Симптом «пастозности»
Объем кровопотери – 1000-2000 мл
- Кровотечение появилось ночью или во сне
 Кровотечение появилось после полового
сношения
 Матка не напряжена
 ЧСС плода в норме
 Шок
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
21
Предлежание плаценты:
мероприятия
 Определить степень тяжести общего
состояния больной: пульс, дыхание, АД,
шоковый индекс Альговера
 Выяснить акушерскую ситуацию: срок
беременности, родовую деятельность,
характер болей
 Выявить изменение формы матки, тонус,
локальную болезненность, характер
кровотечения
 Состояние внутриутробного плода (с\б,
шевеление)
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
22
Предлежание плаценты:
мероприятия
Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
Ингаляция кислорода!
Установить систему для в/в вливаний в две вены
Начать струйное вливание физиологического
раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. –
для восстановления ОЦК.
 В течении первого часа перелейте не менее 2 л.
жидкости.
 Влагалищное исследование и осмотр в зеркалах
показаны только в условиях развернутой
операционной




Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
23
Кровотечение в 3 периоде
родов
Плотное прикрепление или
приращение плаценты
Ущемление последа у
внутреннего зева шейки матки
Травма мягких родовых путей:
• разрыв матки
• разрыв влагалища и шейки матки
• разрыв наружных половых
органов
• разрыв промежности
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
24
Кровотечение в 3 периоде
родов: мероприятия
Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
Ингаляция кислорода!
Установить систему для в/в вливаний в две вены
Начать струйное вливание физиологического
раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. –
для восстановления ОЦК.
 В течении первого часа перелейте не менее 2 л.
жидкости.




Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
25
 После рождения последа необходимо
помнить ПРАВИЛО «ЧЕТЫРЕ Т», Т.Е
ЧЕТЫРЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ:
 Тонус, т.е. снижение тонуса матки
 Травма, т.е. травма мягких родовых
путей
 Ткань, т.е. остатки последа в полости
матки
 - Тромбин, т.е. нарушение
свертывающей системы крови
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
26
Гипо- и атония матки








Часторожавщие
Крупный плод
Переношенная беременность
Затяжные и быстрые роды
ПОНРП
Гипертензивные нарушения
ЭГЗ
Задержка плаценты в полости матки
Объем кровопотери – 2500,0 мл.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
27
Гипо- и атония матки: мероприятия
 Вызвать на помощь
дополнительный персонал
 Опорожнить мочевой
пузырь, при необходимости
установив мочевой катетер
 Установить систему для в/в
вливаний
 Начать введение
инфузионного раствора с
добавлением в него 20 ЕД
окситоцина со скоростью 60
капель в минуту
 Начать двуручный массаж
матки, в/м ввести 10 ЕД
окситоцина.
 Каждые 15 минут измерять
АД, пульс
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
28
Гипо- и атония матки

При продолжающемся
кровотечении:
 Срочная транспортировка в
ближайщий род.дом
Ингаляция кислорода
 Продолжать в/в вливание
раствора окситоцина 20 ЕД/л
со скоростью 30 капель в мин.
 Во время транспортировки
проводить прижатие
брюшной аорты кулаком.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
29
Разрыв матки
(частота 1:5000 родов)
Классификация:
1. По патогенетическим признакам:
• Самопроизвольный (механический,
гистопатический, комбинированный)
• насильственный
2. По клиническому течению:
• угрожающий
• Начавшийся
• Свершившийся
3. По характеру повреждения:
• Трещина
• Неполный
• Полный
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
30
Разрыв матки
 вагинальное кровотечение или признаки
внутрибрюшного кровотечения
 сильная боль в животе
 внезапное уменьшение прежней боли
ОБЪЕКТИВНО:
 шок: тахикардия – более 100 уд/мин, гипотония –
АД менее 90 мм. Hg.
 Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной
полости
 Ненормальные контуры матки
 Болезненность живота
 Пальпация частей плода отдельно от матки
 Отсутствие сердцебиения плода
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
31
Разрыв матки: мероприятия
 Срочная транспортировка в ближайший
род.дом:
 Ингаляция кислорода.
 Установить систему для в/в вливаний в две
вены
 Начать струйное вливание
физиологического раствора со скоростью 1
л. в течении 15-20 мин. – для
восстановления ОЦК.
 В течении первого часа перелейте не менее
2 л. жидкости.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
32
Задержка или дефект
последа





Опорожните мочевой пузырь.
Если во влагалище
определяются плацента или
фрагменты плаценты удалите
её стерильными перчатками.
Если плацента не отделяется
или вы не можете её
определить введите окситоцин
10 ЕД в/м.
Если плацента не отделяется в
течении 30 мин. после
введения окситоцина, а матка
сокращена, проведите
контролируемое потягивание
за пуповину.
Если эти мероприятия
оказались не эффективными:
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
33
Задержка или дефект
последа
 Срочная транспортировка в
ближайший род.дом для
ручного отделения и
выделения плаценты:
 Ингаляция кислорода!
 Установить систему для в/в
вливаний в две вены
 Начать струйное вливание
физиологического раствора
со скоростью 1 л. в течении
15-20 мин. – для
восстановления ОЦК.
 В течении первого часа
перелейте не менее 2 л.
жидкости.
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
34
ДВС-синдром
 При геморрагическом шоке
 При бактериально-токсическом шоке
 При травматическом шоке.
4 основные стадии:
1 – гиперкоагуляция
2 – без генерализованной активации
фибринолиза (гипокоагуляция)
3 – генерализованный фибринолиз
4 – полное несвертывание крови
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
35