Приложение № 2 к документации процедуры закупки способом запроса котировок цен (идентификационный номер процедуры № 35/4-10229) Форма котировочной заявки НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ Исх.__________________ от «_____» _____ 2013 г. Федеральное государственное унитарное предприятие «Спецстройсервис» при Федеральном агентстве специального строительства» Котировочная заявка на право заключения Договора поставки на ______________________ Изучив Извещение о проведении запроса котировок цен № 35/4-10229, размещенное на официальном интернет-сайте ____________________ , мы, нижеподписавшиеся, Полное наименование участника: _________________________________________________________________ Место нахождения и юридический адрес: _________________________________________________________________ Телефон ____________________ факс ______________________________ ИНН/КПП ________________________________________________________ Банковские реквизиты: ___________________________________________ ФИО руководителя или уполномоченного лица, которому предоставлено право подписи договора (с указанием правоустанавливающего документа): __________________________________________________________________ предлагаем заключить Договор поставки на ___________________________ на общую сумму__________________________________ российских рублей, в том числе НДС _____ % - _________________________________ российских рублей. Цена закупки включает стоимость самого оборудования, расходы по упаковке, транспортировке до места поставки, погрузо-разгрузочным работам, монтажу по адресу доставки, пуско-наладочным работам по адресу доставки, вводу в эксплуатацию, обучению (инструктажу) персонала, гарантийному обслуживанию, страхованию, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов, а также любые иные расходы, связанные с исполнением своих обязательств по поставке. Предмет запроса котировок: № п/п 1 2 3 4 Наименование, Тип, марка Аппарат рентгеновский стационарный Clinodigit Анализатор биохимический автоматический CHEM WELL 2900 Автоматическая моющедезинфекционная машина WD 3060 Электрокардиограф ЭК12Т Альтон-06 Ед. изм. Цена за ед., Кол-во руб., НДС не облагается шт 1 шт 1 шт 4 шт шт 1 1 шт 1 2 1 7 Стерилизатор ГП-80 МО Отсасыватель гинекологический ОПГ01 (Элема-Н АГ1) Термостат медицинский TW-2/03 8 Термостат суховоздушный ТС1/80 СПУ шт шт 9 Микроскоп Биомед-1 шт 2 10 Спирометр СПИРОС-100 шт 1 Машина проявочная KODAK medikal xray MXP-2000 Электропечь муфельная лдабораторная ЭКПС 10 с подставкой Камера ультрафиолетовая (шкаф бактерицидный) Ультра-Лайт шт 1 шт 1 шт 3 14 Отоскоп Бета 100 В-236 шт 1 15 Комплекс анестезиологический Фаза-23 шт 4 ЭлектрокардиографЭК3/6Т-01 Альтон06 Облучатель рецеркулятор ОРУБн-3-3 Кронт Дезар-3 Штатив для длительных вливаний ШДВ-03 Машина для мойки и дезинфекции предметов для ухода за больными (судно) ES-10 DGM шт 1 шт 82 шт 2 шт 2 20 Кипятильник дезинфекционный Э-67 шт 6 21 Комплект мониторов компьютеризированных носимых однодвух-трехсуточного мониторирования ЭКГ, АД,ЧС КМкн «Союз-ДМС» комп. 2 22 Централизованная мониторная станция 507VitalView Systems в комплекте с 6 (шестью) мониторами пациента nGenuity 8100 EP, параметры ЭКГ, ЧСС, SpO2, НИАД,Т, программа анализа аритмий и St сегмента комп. 1 23 Аквадистиллятор АЭ-25 МО шт 2 5 6 11 12 13 16 17 18 19 Стоимость, руб., НДС не облагается 24 Аппарат эндоирригатор для ирригации и аспирации жидкости ЭИА-01-Л ЭФАМ шт 1 25 Комплекс анестезиологический Фаза-23 шт 1 26 Фаза 21 на подставке с увлажнителем шт 1 Аппарат ИВЛ ручнойАДР-600 (детский) Аппарат ИВЛ Фаза 21 с ремнем для скорой помощи шт 2 шт 2 29 Аппарат ИВЛ ручной АДР 1200 шт 2 30 Аппарат ИВЛФАЗА-5 НР-01 шт 2 Комплекс анестезиологический ФАЗА23 Облучатель рецеркулятор ОРУБ01КРОНТ Дезар-8 шт 3 шт 14 33 Операционный набор большой НА-50 шт 2 34 Дефибриллятор ДКИ-Н-10 "Аксион" 35 Дозатор шприцевой ДШВ-01 36 4 2 6 шт 1 38 Емкость контейнер ЕДПО-10-01 Камера для хранения инструментов УФК-2 Корзина под судно шт шт шт 39 Кипятильник Э-67-1 ТЗМОИ 40 Комплект лестничных шин КШЛ 41 Коробка стерилизационная КФ-18 42 Коробка стерилизационная КФ-6 Кровать общебольничная КФО-01 МСК (МСК-124) Кровать функциональная 3-х секционная КФВ2 Кушетка КМС-1 Эндохирургическая стойка, общехирургическая, производства SORPO-GOMES Автоматическая моющедезинфекционная машина SMEG WD3060 Ванна ультразвуковая ВУ12-Я-ФП-03 на 27,5 л шт шт шт шт шт 1 2 3 24 12 шт 5 шт 1 шт 1 шт 1 шт 3 шт 2 шт 2 2 2 1 27 28 31 32 37 43 44 45 46 47 48 49 Монитор Кардекс МАР-02-12 (SpO2, ЧП, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, EtCO2, Т), TFT, 5 кривых, плетизмограммакапнограмма, ритмограмма 50 Носилки мягкие 51 Носилки складные шт шт 52 Стерилизатор озоновый "Орион" СК-40 л шт 61 Стерилизатор озоновый "Орион" СК-80 л Отсасыватель хирургический ОХ10-ЯФП-03 Передвижная рентгеновская установка MATRIX-30 Подставка для стерилизационных коробок ПСК-1 Подставка для тазов ПТ-1 Сборник для хранения очищенной воды С-25-01 Стерилизатор ГП-80-ОХ-ПЗ Штатив для длительных вливаний ШВДЗМО Стол для медсестры 1300*700*750 62 Стол операционный ОУК-02 63 Стол палатный 445.02 836*600*760 64 Стол манипуляционный СМ-3 шт шт шт шт 65 Столик инструментальный хирургический типа Гусь СИ-2-01 СХ шт 2 Стол инструментальныйСИ-04МСГ Тележка для перевозки больных внутрикорпусная ТПБВ-02 Д Тележка для доставки в палату пищи и сбора грязнй посуды ТПП-1 шт 8 шт 1 шт 2 шт 2 шт 5 шт 1 шт 2 шт 1 шт 12 шт 2 76 Тележка для уборки помещений ТУП Тумба прикроватная 432.13 габ. 425*440*800 Упаковочная машина с режущим устройством hd260 ms8 Установка для производства дез. Раствора ЭКО50/10 Кронт Холодильник для хранения компонентов кровиХК-400 Позис Шкаф ШМС2 Шкаф для сушки посуды 444.02 габ. 838*445*1923 Шкаф для белья 429.09 850х500х1860 77 Шкаф для белья 440.03 600х500х1860 шт шт 6 2 Шкаф для одежды 437.11 габ.850*430*1820 Шкаф стерилизационный паровой ГПД400-2 ТЗМОИ шт 3 шт 1 80 Шкаф сухожаровый ШСвл-80 Касимов шт 1 81 Проходной сухожаровый шкаф MEMMERT SFP800 шт 1 82 Аппарат электрохирургический ЭХВЧ350-02 "ФОТЕК" шт 2 83 Ингалятор кислородный КИ-5 шт 2 84 Тележка внутрикорпусная ТВК-1 шт 1 53 54 55 56 57 58 59 60 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 78 79 ИТОГО (НДС не облагается) шт 1 шт 5 шт 1 шт 2 шт 3 шт 2 шт 2 шт 4 1 2 7 2 № п/п Наименование, Тип, марка Ед. изм. Кол-во 85 Анализатор пыли переносной ИКП-5 шт 2 86 Счетчик колоний микроорганизмов СКМ-01 шт 2 Ширма рентгенозащитная фронтальная односекционная Облучатель рециркулятор ОБРН2*15 Азов шт 1 шт 46 Генератор чистого водорода ГВЧ-12 шт 1 шт 2 шт 4 шт 5 шт шт 2 11 шт 1 шт шт шт шт шт шт 3 8 1 26 29 1 шт 1 шт 23 87 88 89 90 91 92 93 Рабочее место микробиолога, эпидемиолога, химиотерапевта (оборудование) МИКРОБ в комплекте с тест системами Светильник передвижной Альфа 4-х рефлекторный 734 Ванна моечная трехсекционная ВМО3/430 габ. 1390*530*870 Ведро (10 литров) 96 Вешалка на 3-5 крючков Гладильная доска (габариты1240x430x450) РТ 42х13 Волокуша носилки ВН-01 97 Держатель туалетной бумаги 98 Диван мягкий 99 Дозатор локтевой настенный 100 Зеркало 101 Кассета под мочеприемник ИФКМ-1 Компьютер персональный в составе системный блок, монитор, ИПБ, клавиатура, мышь Контейнер для мусора пластик на колесах 94 95 102 103 104 Укладка УКП-50-01 кронт шт 6 105 Корзина ЦТ741.000 шт 12 106 Корзина ЦТ742.000 шт 12 107 Облучатель бактерицидный ОБН-150 108 Кронштейн для телевизора Мебель корпусная Форум габ. 1811*350*1575 Стол барьер 442.09Э 886*677*1590 шт шт 40 2 шт 1 шт шт 1 38 шт 2 шт 1 109 110 111 112 113 Рецеркулятор ОБРН2*15 Азов Светильник операционный безтеневой Альфа763 (6+3 рефлекторный потолочный) Система водоподготовки на основе обратного осмоса для обеспечения работы паровых стерилизаторов и моечнодезенфекционных машин TKA COMBI 120 Цена за ед., Стоимость, руб. с НДС руб. с НДС, 18% 18% шт шт шт шт шт шт 3 3 41 1 27 11 шт 1 Шкаф для столовой посуды нерж./сталь шт шт шт шт шт шт шт 6 2 10 2 1 2 1 128 Печь электрическая ВЕКО шт 1 129 Электросушитель для рук (220В,P=1300 Вт) шт 26 114 Сумка СМУ 03 115 Сплит система 116 Стеллаж МС2164 117 Стол компьютерный 900х800х1200 118 Стол производственный СРО-1000 119 121 Стул полумягкий (габ. 430x470x770) Табурет жесткий (сидень круглое, пластиковое) Табурет круглый на колесных опорах 122 Телевизор Самсунг 123 Тележка для перевозки белья ТПГБ 124 Тележка загрузочная ТЗ-1 125 Утюг бытовой 126 Холодильник бытовой 127 120 ИТОГО (по ставке НДС 18%) ИТОГО Условия поставки: ____________________________ (адрес и пр.). Срок заключения договора: в течение ___ календарных дней со дня уведомления участника о признании его победителем. Срок и условия оплаты: _____________________________________ В качестве обеспечения надлежащего исполнения обязательств, гарантируем в течение 10 (десяти) банковских дней с момента заключения Договора куплипродажи предоставить безотзывную банковскую гарантию возврата аванса на сумму аванса, предусмотренную Договором купли-продажи, следующих банков, входящих в ТОП-100 Банков РФ (на выбор Заказчика): 1. _______________________; 2. _______________________; 3. _______________________; 4. …… Мы подтверждаем, что: ______________ (наименование организации) является юридическим лицом, созданным и действующим в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, предъявляемыми к лицам, осуществляющим поставку товаров, являющихся предметом закупки; ______________ (наименование организации) не находится в стадии ликвидации и отсутствуют решения арбитражного суда о признании юридического лица (индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства; деятельность ______________ (наименование организации) не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки в целях участия в закупке; ______________ (наименование организации) обладает документами, подтверждающими надлежащее качество и происхождение являющихся предметом закупки товаров, наличие которых предусмотрено действующим законодательством Российской Федерации или закупочной документацией; ______________ (наименование организации) отсутствуют в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном статьей 5 Федерального закона № 223-ФЗ от 18.07.2011г. «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и (или) в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном Федеральным законом от 21 июля 2005 года № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»; у ______________ (наименование организации) отсутствуют задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов указанных лиц по данным бухгалтерской отчетности за последний отчетный период. ______________ (наименование организации) произвело за 24 (двадцать четыре) календарных месяца, предшествующих опубликованию Извещения о проведении запроса котировок цен по процедуре закупки, по которой подана настоящая Котировочная заявка, поставку аналогичного (одноименного) предмету закупки товара общей стоимостью на сумму не менее, чем начальная (максимальная) цена закупки, по которой подана настоящая Котировочная заявка. ______________ (наименование организации) гарантирует, что сведения и документы в отношении всей цепочки собственников и руководителей, включая бенефициаров, в том числе конечных (далее Сведения), являются полными, точными и достоверными. ______________ (наименование организации) дает свое согласие и подтверждает получение всех требуемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (в том числе о коммерческой тайне и о персональных данных) согласий всех упомянутых в Сведениях, заинтересованных или причастных к Сведениям лиц на обработку предоставленных Сведений, а также на раскрытие (полностью или частично) компетентным органам государственной власти (в том числе Федеральной налоговой службе Российской Федерации, Минэнерго России, Росфинмониторингу, Правительству Российской Федерации) и последующую обработку Сведений такими органами (далее – Раскрытие). ______________ (наименование организации) освобождает ФГУП «Спецстройсервис» при Спецстрое России» от любой ответственности в связи с Раскрытием, включая возмещение убытков, понесенных в связи с предъявлением претензий, исков и требований любыми третьими лицами, чьи права были или могли быть нарушены таким Раскрытием. Настоящая котировочная заявка действует до «_____»__________ года (указывается окончание срока действия котировочной заявки – не менее чем 90 календарных дней со дня, следующего за днем проведения запроса котировок). Настоящая котировочная заявка имеет правовой статус оферты, что означает готовность ____________________________ (наименование организации) в течение срока действия настоящей котировочной заявки заключить Договор поставки на условиях настоящей котировочной заявки, а также условиях, предусмотренных проектом Договора поставки в составе документации процедуры закупки. Настоящим подтверждаем, что в случае признания ____________________________ (наименование организации) победителем, с нашей стороны в течение 3 (трех) рабочих дней с момента размещения Протокола о результатах закупки (рассмотрения и сопоставления заявок) будет представлен полный комплект документов на бумажном носителе, необходимый для заключения Договора, а также подписанный с нашей стороны Договор поставки на условиях настоящей котировочной заявки, а также условиях, предусмотренных проектом Договора поставки в составе документации процедуры закупки. Ответственное лицо по настоящей котировочной заявке: Должность ___________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________ Телефон _____________________________________________________ E-mail _______________________________________________________ Настоящая котировочная заявка на участие в запросе котировок дополняется следующими документами: 1. Информационное письмо о финансовых показателях за последний отчетный период – Форма №1_Финансовые показатели к Приложению №2; 2. Спецификация в формате .xls; 3. Сведения о цепочке собственников .xls и .pdf; 4. Копии документов, подтверждающих произведенные поставки аналогичного (одноименного) предмету закупки товара в формате .pdf 5. Анкета участника в формате pdf.. ____________________ (должность) (подпись) М.П. «_____»____________2013 г. __________/_____________________/ (расшифровка подписи) Форма №1_Финансовые показатели к Приложению №2 ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА О ФИНАНСОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗА ПОСЛЕДНИЙ ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД 2013 г. Бланк предприятия Информационное письмо Настоящим подтверждаем значение следующих финансовых показателей (наименование контрагента) за последний отчетный период 2013г.: Чистые активы: Чистая прибыль (убыток): Выручка: Должность (подпись) (Ф.И.О.) АНКЕТА Полное название организации Краткое название организации Юридический адрес Почтовый адрес ИНН КПП Р/С в банке БИК К/С ОГРН ОКПО ОКВЭД ОКОГУ ОКФС ОКОПФ ОКАТО e-mail Телефон Факс Должность руководителя ФИО руководителя Действует на основании (устав, доверенность) Информация о цепочке собственников и руководителей, включая бенефициаров (в том числе конечных) ________________________________________________________ наименование организации Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных) Информация о Серия и номер подтверждающих Серия и номер документа, Руководитель/ документах Фамилия, документа, Наименование Код Наименование Адрес удостоверяющего участник / (наименование, ИНН ОГРН Имя, Отчество удостоверяющ № ИНН ОГРН (краткое) ОКВЭД / ФИО регистрации личность (для акционер / реквизиты и т.д.) руководителя его личность физического бенефициар руководителя лица) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Информация о Контрагенте № п/п 1 _________________________________ ___ (Подпись уполномоченного представителя) ___________________________ (Имя и должность подписавшего) М.П. ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ (В ЗАЯВКЕ НИЖЕПРЕВЕДЕННЫЙ ТЕКСТ НЕ ВОСПРОИЗВОДИТЬ): 1. Данные инструкции не следует воспроизводить в подписанном приложении. 2. Форма изменению не подлежит. Все сведения и документы обязательны к предоставлению. 3. В графе 2 указывается ИНН. Резиденты - юридические лица указывают 10-тизначный код. Физические лица (как являющееся, так и не являющееся индивидуальным предпринимателем), указывают 12-тизначный код. Нерезиденты в графе указывают «отсутствует». 4. В графе 3 указывается ОГРН. Резиденты - юридические лица указывают 13-тизначный код. Российское физическое лицо в качестве индивидуального предпринимателя (ИП), указывают ОГРНИП - 15-тизначный код. Российские физические лица (не являющиеся ИП), а также нерезиденты указывают «отсутствует». 5. В графе 4 указывается организационно-правовая форма аббревиатурой и наименование (например, ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). Физические лица указывают ФИО. 6. В графе 5 необходимо указать код ОКВЭД. Резиденты - юридические лица и индивидуальные предприниматели указывают код, который может состоять из 2-6 знаков, разделенных через два знака точками. Российские физические лица (не являющиеся ИП), а также нерезиденты указывают «отсутствует». 7. Графа 6 заполняется в формате Фамилия Имя Отчество. 8. Графа 7 заполняется в формате серия номер. Для иностранцев допускается заполнение в формате, отраженном в национальном паспорте. 9. Графа 8 заполняется согласно образцу заполнения таблицы сведений о цепочке собственников. 10. Графы 9, 10 заполняются в порядке, указанном в пунктах 3, 4 настоящей инструкции. 11. В графе 11 указывается организационно-правовая форма аббревиатурой и наименование (например: ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). В случае, если собственник физическое лицо, указывается ФИО. Также, при наличии информации о руководителе юридического лица – собственника, указывается Ф.И.О. полностью. 12. Графа 12 заполняется в формате географической иерархии в нисходящем порядке. 13. Графа 13 заполняется в порядке, указанном в пункте 8 настоящей инструкции. 14. В графе 14 указывается, какое отношение имеет данный субъект к вышестоящему звену в цепочке "контрагент - бенефициар" согласно примеру, указанному в образце. 15. В графе 15 необходимо указать наименование, дату, номер и иные реквизиты прилагаемых документов, подтверждающих сведения о цепочке собственников. Документами, подтверждающими сведения о цепочке собственников, в частности, являются: 1) в отношении акционерных обществ: - если доля участия в уставном капитале составляет 100% - выписка из реестра владельцев именных бумаг (с указанием информации о процентном соотношении к уставному капиталу) либо справка о процентном соотношении по счету зарегистрированного лица к уставному капиталу; - если доля участия в уставном капитале составляет менее 100% - список зарегистрированных лиц в реестре владельцев именных ценных бумаг. 2) в отношении остальных лиц-резидентов - выписка из единого государственного реестра юридических лиц; 3) в отношении лицнерезидентов - соответствующие документы, аналогичные указанным в пунктах 1) и 2), в соответствии с правом страны юрисдикции такого лица. ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ТАБЛИЦЫ СВЕДЕНИЙ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ ОБРАЗЕЦ К ПОДАВАЕМОЙ ЗАЯВКЕ НЕ ПРИКЛАДЫВАЕТСЯ начало Информация об участнике конкурса № п/п 1 1 ИНН ОГРН Наименование краткое Код ОКВЭД Фамилия, Имя, Отчество руководителя Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя 2 3 4 5 6 7 7734567890 1044567890123 ООО "Ромашка" 45.xx.xx Иванов Иван Степанович 5003 143877 окончание Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных) № ИНН ОГРН Наименование / ФИО Адрес регистрации 8 9 10 11 12 1.1 7754467990 1.1.0 108323232323232 ЗАО "Свет 1" Москва, ул.Лубянка, 3 111222333444 Петрова Анна Ивановна 1.1.1 333222444555 Сидоров Пётр Иванович Москва, ул.Щепкина, 33 Саратов, ул. Ленина, 4534 1.1.2 6277777777 ООО "Черепашка" Саратов, ул. Ленина, 45 1.1.2.0 7495672857623 Мухов Амир Мазиевич 1.1.2.1 8462389547345 Мазаева Инна Львовна Саратов, ул. Ленина, 45 Саратов, ул. К.Маркса, 5-34 ООО "Свет 2" Смоленск, ул. Титова, 34 Смоленск, ул. Титова, 34 Смоленск, ул. Чапаева, 34-72 Смоленск, ул. Гагарина, 2-64 104567567567436 Информация о Серия и номер подтверждающих документа, Руководитель документах удостоверяющег / участник / (наименование, реквизиты о личность (для акционер / и т.д.) физического бенефициар лица) 13 14 Участник 44 55 666777 Руководитель 55 66 777888 Участник Участник 66 78 455434 Руководитель 67 03 000444 Бенефициар 15 учредительный договор от 23.01.2008 устав, приказ №45-л/с от 22.03.10 учредительный договор от 12.03.2004 учредительный договор от 12.03.2004 устав, приказ №77-л/с от 22.05.11 учредительный договор от 12.03.2004 … 1.2 7754456890 107656565656565 1.2.0 666555777444 1.2.1 888777666555 1.2.2 333888444555 Антонов Иван Игоревич Ивлев Дмитрий Степанович Степанов Игорь Дмитриевич ASU66-54 Игуана лтд (Iguana LTD) США, штат Виржиния, 533 Ruan Max Amer Кипр, Лимассол, 24-75 66 55 444333 Руководитель 77 55 333444 Участник 66 77 223344 Участник учредительный договор от 23.01.2008 устав, приказ №56-л/с от 22.05.09 учредительный договор от 23.01.2006 учредительный договор от 23.01.2006 Участник учредительный договор от 23.01.2008 Участник … 1.3 … 776AE 6654 Руководитель