О чем свидетельствует оф ициальная статистика заболеваний

О
чем
свидетельствует оф
ициальная статистика заболеваний органов
пище варения в Республике Беларусь: отдельные аналитические зарисовки
М
араховский Ю.Х
едицинская академия последиплом
образования , Минск
. ГУО
ного
«Белорусская м
С
татистическ
ая регистрация болезней для практических целей началось еще в конце X
VII века
(работа Д ж
она Граунта по сводкам см
ертности в Лондоне). В настоящ
ее врем
я практически все страны
м
ира проводят статистическую регистрацию
болезней и других показателей состояния здоровья популяции.
У
правление здравоохранением, включающ
ее в себя планирование его развития, оценку качества
лечения и проф
илактики, невозм ож
но без достоверны
х сведений о частоте тех или иных заболеваний,
патологических состояний, травм
,точного научно обоснованногоанализа причин см ерти.В
последние годы
в Республике Беларусь осущ
ествляется целы
й ряд м ер по обеспечению дем
ограф
ической безопасностии
для принятия реш
ений по таким
м
ероприятиям сущ
ественное значение им еетм
ониторирование состояния
популяции в стране с обеспечением х и достоверных статистических сведений, харак щих
точны
теризую
состояние популяции.
О днако, простая регистрация статистических показателей, без оценки их качества, не позво
ляет
обеспечить принятие соответствую
щ
их реш
ений, более того, для этого необходим
анализ получаем ых
данны
х статистического учета. П ри этом, аналитические приемы
статистики относятся к наиболее
слож
ны в м
едицине,и их использование базируется на принципах и м етодах научной доказательности с
четким
представлениемих возможностей и ограничений.
О
проблемах статистической регистрации отм
ечено в серии публикаций В
О
З. Н априм
ер,ВОЗ в
2003 бы ла проведена оценка качества статистической регистрации (M athers C D, B ernard C ,
Iburg K , Inoue M , M a Fat D, Shibuya K , Stein C , T omijim
a, N (2003). The Global B
urden of
D isease in 2002: data sources, m ethods and results. Geneva, W orld Health Organization (GPE
D iscussion Paper No. 54). A vailable at http://www .who.int/evidence) и предлож ено оценку
проводить по принципам доказательности: по регистрации причин смертности – уровень 1
или 2, это когда регистрация проводится в полном
или частичном объем е по причинам
смертельны х исходов и возм ожно ее найти в национальном регистре. Э ти уровни качества
подразделяю тся на 1а, 1в и 2а, 2в соответственно. У
ровень 3 – доступна частичная
инф ормация по стране, В ОЗ использует другие источники для оценки см ертности. У ровень 4
– нет полноценной статистической регистрации смертности.
К
сожалению,
Беларусь отм
ечена как стана имеющ
ая уровень качества
(доказательности) статистической регистрации 2а, в отличие от наш их ближ айших соседей,
стран Прибалтики, которы е отнесены В ОЗ к уровню 1а. (M athers C D (2005). Uncertainty and
data availability for the global burden of disease estim ates 2000-2002. E vidence and Information for
Policy W orking Paper. Geneva, W
orld Health Organization. Available at
http://www.who.int/evidence/bod )
«Эф ективные действия для улучш ения здоровья населения возм ожны в каждой
стране, но для превращ ения этой возм ожности в реальность необходим ы м естные знания и
усилия , Генеральны
й директор ВОЗ, Ли Чон-вук, Женева, Октябрь 2003г
Ц
ель: уточнить проблемы
в оказании гастроэнтерологической м
основе анализ данны
х оф
ициальной статистической регистрации
едицинской пом ощ и на
1
М
атериал и методы
База данны х В ОЗ статистической регистрации заболеваний и проблем, связанны
х со
здоровьем популяции, оф ициальные публикации статистической регистрации М инистерства
здравоохранения Республики Беларусь 2001-2006гг, базы данных Евросоюза.
Для описания и анализа данны
х использовались программ ы статистической обработки
Wi nPepi и Statstica 5.
Результаты и их обсуждение
Зарисовка 1, касаю щ
аяся структуры
гастроэнтерологической пом
ощ
и
Некоторы е сведения о структуре обеспечения специализированной гастроэнтерологической
м едицинской пом ощ
и.
Т аблица 1
Лечебно-проф илактические организации, имею щие специализированны
гастроэнтерологические отделения (кабинеты)
Год
2000.
2002 2003
2004
2005 2006
Абсолю тное 61
65
58
55
48
46
число
К
омонда, на примере г Минска
В
г Минске, по эпидемиологическим данным
заболеваний органов пищ
еварения на
2007-2006гг, м инимальная нуж даемость в стационарной пом ощи составляет 8647 - 9150
случаев (пациентов) в год. При соблю
дении проф ильности специализированны х
гастроэнтерологических отделений в 90% (9511 случаев), но средняя величина проф ильности
по всем гастроэнтерологическим отделениям г М инска составляет в 2007г составила- 82,8% ,
что дает долж ное число пролеченны х в 10134 пациента. При этом
ф актическое число
пользованны х составило 9903 случая, т.е. стационарную пом ощь не получили 3% пациентов,
нуж даю щихся в ней.
Представленны й анализ свидетельствует о недостаточности коечного ф онда в 350 коек в г
М инске для обеспечения фактической потребность.
Т аблица 2
С
оотношение в динамике по годам общ
его, терапевтического и специализированного
коечного ф
онда.
Год
Ч
исло стационарных 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 коек
В
сего 118591 111968 105844 98905 100539 100272
В т.ч. терапевтических 36011 36016 33892 32888 29020 27573 27278
Из них
2216 2216 1941 1587 1252 1182 1182
гастроэнтерологических
Оценка тренда изм енений коечного ф онда терапевтических коек дает уравнение: y =
3.
2
127,28x - 764858x
+ 2E +09x - 1E +12, при достоверности - R
2 = 0,9851, для
специализированного гастроэнтерологического коечного ф
3
2 онда - y
+08x - 2E +11 и достоверность R 2 = 0,9946. С опоставление уравнений тренда изм енений
показы вает отсутствие принципиальны х отличий. Т аким
образом мож
но констатировать
следующее: либо изм енение(умень ение) коечного терапевтического фонда произош
ш
ло
2
преим ущественно только за счет гастроэнтерологической части коек, либо и по другим
специализированны частям коечного ф онда им ело м есто общ ая законом ерное его
ум еньшение в равны х пропорция. Для вы бора одного из двух предполож ений необходим о
провести сопоставление с динамикой изм
енений других специализированны х частей
коечного ф
онда.
Т аблица 3
С
опоставительная динамика коечного фонда
1990.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 В
сего со
кра
щ ено ко
ек
В
сего тер
. 36533 36011 36016 33892 32888 29020 27573
7531 коек
Гастро. 2776 2216 2216 1941 1587 1252 1182
1034
Эндокрин. 801 946 949 934 914 830 845 101
К ардио/рев 6008 6482 6588 6500 6306 5837 5741 741
м.
В
сего сокращено (по разности 2000г – 2005-2006г): всех коек 18319, терапевтических 873
3, гастроэнтерологических – 1034, эндокринологических 101, кардиологических – 741.
Долее возм ожно рассчитать относительны й риск сниж ения коечного ф онда. Эта величина
представлена в таблице 4
Т аблица 4
Относительны й (%
) риск ум
еньшения коечного фонда
С
Для общ его коечного
ф онда
Для терапевтического
Для
гастроэнтерологического
Для
эндокринологического
Для кардиологического
редняя доля (%) ДИ 99%
Показатель относительного
ум еньшения к
(мин-макс)
риска ежегодного
Снижения(средний и
2006,
по
доверительный интервал при
сравнению с 2000
95% достоверности- 95% C.I.
for relative change)
15.45
15.18 -15.72 -2.68% (от-5.02 до +0.30% )
24.25
46.66
10.68
23.67 -24.84 -5.59%
(от-7.26до -3.89%
44.59 -48.74 -13.45%
(от-16.68до 10.10%
)
8.24-13.52 - 2.78%(от-4.23 до -1.31% )
11.43
10.43 -12.49 -2.82%
(от-4.22 до -1.39%
С
удя по полученным
результатам, в процессе реструктуризации в республике, сам
ое
значительное ум еньшение коечного ф онда произош ло по терапевтическом у коечном у фонду,
в котором наибольшее ум
еньшение претерпелагастроэнтерологическая его часть.
Зарисовка 2, касаю щ
аяся структуры
гастроэнтерологической пом
ощ
и
адры специализированной м
едицинской пом
ощ
и. Для анализа использованы
данны е
Т
аблицы 6.5 «М
едицинские кадры
(ф
изические лица) в организациях системы
М инздрава
Республики Беларусь на конец года , оф
ициального статистического сборника М инистерства
здравоохранения республики за 2006г
К
3
Т аблица 5
С опоставлениечисленности врачей отдельных специальностей в 2000 и 2006гг с расчетом
относительного показателя изм енения численности
Численность
врачей (вклю чая
зубны х)
в т.ч.:
организаторы
здравоохранения
Терапевты
пульм онологи
кардиологи
ревм атологи
гастроэнтерологи
неф рологи
эндокринологи
диетологи
по лечебной
ф
.I. =
и спортивной медицине
по ф ункциональной
диагностике
хирурги
анестезиологи-
2000.
Число 2 Доля (%) от
всех врачей
42587 100
На 100
терапевтов
1853 4.35
30.58
95% C
.I. = 4.16.I.=35.33 4.55
31.53
6104 14.33
95.
14.00 to 14.67
191 0.48
3.13
95.
C.I. = 0.39
.I. = 2.28 to
to 0.52
to 3.60
585 1.37
9.58
95.
C.I. = 1.27
.I. = 10.57
to 1.49
to 10.35
131 0.31
2.15
95.
C.I. = 0.26
.I. = 1.82 to
to 0.36
to 2.54
161 0.38
2.47
95.
C.I. = 0.32
.I. = 1.52 to
to 0.44
to 2.90
113 0.27
1.85
95.
C.I. = 0.22
.I. = 1.88 to
to 0.32
to 2.22
455 1.1
7.45
95.
C.I. = 0.97
.I. = 7.15 to
to 1.17
to 8.14
60 0.14
0.85
95.
C.I. = 0.11
.I. = 0.60 to
to 0.18
to 1.26
144 0.34
2.36
изкультуре 95%
C
95%
C .I. = 1.52 to
to 0.40
to 2.77
488 1.15
8
95% C
.I. = 1.05
.I. = 8.36 to
to 1.25
to 8.70
1626 3.82
26.64
95.
C.I. = 3.64
.I. = 25.77 to
to 4.00
to 27.77
1720 4.04
28.18
000 2000
Число
41048
Меньше
На
3.61%
2112
2006
Доля (%) от
всех врачей
100
2006 2006
На 100
терапевтов
5.15­
36.57 ­
95%C .I. =29.21- 95% C.I. = 95%C
4.93 to 5.36
37.83
5775 14.07
C.I. = 95% C.I. =
13.73 to 14.41
155 0.38
Я
2.68Я
95%C .I. = 2.71 95% C .I. = 95% C
657
0.32 to 0.44
3.13
1.6 ­
11.38­
95%C .I. = 8.86 95% C .I. = 95% C
126 0.31
1.48 to 1.73
to 12.22
2.18
95%C .I. = 1.80 95% C.I. = 95%C
107
0.26 to 0.37
2.59
0.26Я
1.85Я
95%C .I. = 2.10 95% C.I. = 95% C
130 0.32
0.21 to 0.31
2.23
­
2.25­
95%C .I. = 1.53 95% C.I. = 95% C
0.26 to 0.38
452 1.1
95%C .I. =
2.67
7.83
6.81 95% C.I. = 95% C
47
1.00 to 1.21
8.55
0.12
0.81
95%C .I. = 0.75 95% C.I. = 95% C
107
0.08 to 0.15
0.26Я
.I. = 0.29
525
0.21 to 0.31
2.23
1.23­
9.09­
95%C .I. = 7.33 95% C.I. = 95%C
1.08
1.85Я
95%C .I. = 1.99 95% C
1.17 to 1.39
1554 3.79
1917 4.67
9.86
26.91
95%C .I. = 25.53 95% C.I. = 95% C
3.60 to 3.97
­
28.07
33.2­
реаниматологи
95% C
.I. = 31.98 to
to 4.23
эндоскописты
309 0.72
95.
.I. = 5.23 to
to 0.81
онкологи
300 0.7
95.
.I. = 7.98 to
to 0.79
акушеры -гинекологи 2491 5.85
95.
.I. = 39.15 to
to 6.08
.I. = 3.85 95%
C
.I. =
27.05 95% C.I. = 95%C
to 29.33
5.06
C.I. = 0.65
336
4.47 to 4.88
34.43
0.82­
5.82­
95%C .I. = 4.53 95% C .I. = 95% C
to 5.64
4.92
C.I. = 0.63
502 1.22
0.73 to 0.91
6.45
­
8.69­
95%C .I. = 4.39 95% C.I. = 95%C
to 5.49
40.81
C.I. = 5.63
2334 5.69
to 42.05
1.12 to 1.33
95%C .I. =
9.45
40.42
39.57 95% C.I. = 95%C
5.46 to 5.91
41.69
4
педиатры
3710 8.71
C.I. = 8.45
95.
рентгенологи
по ультразвуковой
диагностике
.I. = 57.64 to
to 8.98
899 2.11
95.
.I. = 15.27 to
to 2.25
510 1.295%
C.I. =
1.10 to 1.31
.I. = 10.33 to
60.78
3403 8.29
Я
58.93Я
95%C .I. = 59.54 95% C.I. = 95%C
to 62.01
14.73
C.I. = 1.98
936 2.28
8.03 to 8.56
­
95%C .I. =
60.20
16.21 ­
13.85 95% C.I. = 95%C
to 15.64
8.36
95%C
.I. =
643
2.14 to 2.43
1.57­
7.67
17.18
11.13 ­
95% C.I. = 95%C
1.45 to 1.69
11.97
to 9.08

-отмечено достоверное (р м
енее 0,05) увеличение в 2006г по сравнению
 -отмечено достоверное (р м енее 0,05) ум
еньш
ение в 2006г по сравнению с 2000г.
с 2000г,
К
омщ
их специалистов рентгенологов, по ультразвуковой диагностике, онкологов, эндоскопистов,
по
ункциональной диагностике, нефрологов, кардиологов, организаторов здравоохранения,
при достоверном ум
еньш
ении гастроэнтерологов, педиатров, пульм
онологов.При этом ,
следует обратить внимание на диетологов, их число составило в 2006г –47, это трудно как
то ком
Таблица 6
Обеспеченность врачами гастроэнтерологами в ряде стран по сравнению с Республикой
Беларусь
С трана
Ч исло гастроэнтерологов на
Ч исло
100 000 населения
гастроэнтерологовов на
1000 врачей
Беларусь
1,08
2,6
(99% C.I. = 0.8-1.4)
(99% C.I. = 2.00-3.33)
Герм ания
2,8
7,0
Ш
Австрия
3,2
вейцария 2,9 9,1
9,0
Греция
Португалия
3,4
3,4
8,1
11,1
Бельгия
3,8
Н орвегия
3,8
И спания
4,1
Ф ранция
5,0
Источник данных: L
AM Y
V. And M
cN A
M AR A D.
E
urop
e.In C
9,7
13,2
9,5
17,0
Gastroenterologyand hepatologyservices in
orain, The Burden of Gastrointestinal Disease in Europe.A iment Phar acol
l
m
T
her. 2003; 18 (Suppl. 3): 1, 90-92.
Данные о числе врачей на 100000 населения в странах Е вросоюза (источник: Health
statistics
Key data on health 2002
Data 1970–2001, L
uxembourg: O ffice for Official
5
Publications of the E uropean C om unities, 2002, ISBN 92-894-3730-8, E uropean C om unities,
2003) представленыниж
е в таблице 7.
Т аблица 7
Ч
исло некоторых врачей сп
ециалистовна 100000 населения в странах Е
вросоюза
C onfid.
V alid Me
an -95,0%
+95,0% Me dian Low er
Upper Std.
Std.
N.
Quartile De
v.
Error
Общ ей практики 12 49,2 35,7 62,6 49,5 38,5 61,5 21,2 6,1
Т ерапевты 3 28,4 19,0 37,8 23 20 32 15,6 4,3
(Internal m edicine) 1
К
ардиологи 15 6,5 4,2 8,7 5 4 8 4,1 1,1
Э
ндокринологи 10 2,1 1,3 2,9
21
2
1,1 0,3
Гастроэнтрологи 14 3,5 2,2 4,8 3
2
4
2,2 0,6
Онкологи
12 2,3 1,3 3,4 2
1,5 2,5 1,6 0,5
К ак следует из представленного анализа в таблицах обеспеченность врачами
гастроэнтерологами в Беларуси в 2,5-3,0 раза ниж е по сравнению со станам и Е вропы. Более
того, в странах Е вросоюза обеспеченность (на 100000 населения) по гастроэнтерологам вы ше
по сравнению с эндокринологами и онкологам
и, и ниж е в 2 раза по сравнению с
кардиологами. В то время как, в Беларуси онкологов в 5 раз больш е чем гастроэнтерологов,
эндокринологов в 4,5 раза, кардиологов в 6,5 раза (на 2006г).
Т аблица 8
С
опос
тавление динамики изменения численности врачей терапевтов и врачей некоторы
х специальностей за период 2000– 2006ггв Беларуси
1. Ч исленность
врачей (включая
зубны х)
2000.
2002 2003 2004 2005 2006
42587 42244 40398 40483 40478 41048
Ежегодный показатель
относительно
изменения к общей
численности врачей
(95% CI for relative
change)
в т.ч.:
ерапевты
6104 5808 5604 5584 5517 5775 пульм онологи
191 178 179 166 157 155 кардиологи
585 604 661 604 641 657 +
ревм атологи
131 131 145 138 125 126 +
Гастроэнтерологи 161 159 148 128 113 107 неф рологи
113 121 121 115 119 130 +
эндокринологи 455 467 462 446 454 452 +
по ф ункциональной 488 507 502 524 522 525 +
диагностике
хирурги
1626 1624 1561 1615 1582 1554 +
эндоскописты
309 314 311 323 327 336 +
Т
0.40% (-1.18 до+0.40% )
2.84% (-4.30 до-1.36% )
2.55% (+0.40 до+4.75% )
0.03% (-3.23 до+3.40)
6.63% (-9.60 до-3.55% )
2.37% (+0.83 до+3.92% )
0.49% (-0.49 до+1.48% )
2.09% (+1.18 до+3.01% )
0.14% (-0.76 до+1.05% )
2.22% (+1.75 до+2.69% )
11.71% (+1.80 до
онкологи
300. 273 509 486 471 502 +
по ультразвуковой
диагностике
510 570 578 594 595 643 +
)
+22.59%
4.27% (+3.12 до+5.42%
)
6
К
омий относительный риск уменьш
ения характерен
только для врачей гастроэнтерологов. Наибольш
ий относительны й риск увеличения
характерен для онкологов, затем для специалистов по ультразвуковой диагностике. К райне
трудно представить полож ительные результаты м едицинской пом ощ и при наличии такой
диспропорции по врачам специалистам . В озникает законом ерный вопрос: возм ожно и не
нуж но сохранение долж ного числа специалистов гастроэнтерологов, и это не влияет на
качество м едицинской помощи?. Ответ на этот вопрос содержится в целом ряде публикаций.
Приведем лишь некоторы е из них, опубликованны
е в последние годы.
А
вторы из Ш веции (M A R IE
IW
AR Z ON, A NN GARDUL
F,GR
GE
R L INDB E
R G.
Health
C are Us
e inPatients Wi
thC hronic IntestinalD ysmotilityBefore and Af
ter Introducing a Specialized
Day-C are U nit. C INICAL
GA ST R OE NT
ER
OL OGY AND HEPATOL
OGY 2008;6:893–898)
представили весьм а показательны е результаты по эф
ективности специализированной
гастроэнтерологической м едицинской пом ощи при заболеваниях киш
ечника,
сопровож даю щ
ихся м
альутрицией и болью.
Эта публикация показательна по нескольким направлениям, прежде всего по значению
специализированной м едицинской пом ощи при заболеваниях органов пищ еварения. Т ак в
публикации четко доказана вы сокая степень эф ективности специализированной пом ощи на
основании сопоставления результатов в три периода 1-ы й (1987–1996гг) без специализации
(без специалиста по заболеваниям органов пищ еварения и диетолога), 2-ой (1997–1999гг)
период – с участием
гастроэнтеролога не им
ею щего внутренней специализации по
заболеваниям киш ечника совм естно с диетологом и 3-й период (2000–2002) специальная
бригада, состоящ ая из специалистов с внутренней суперспециализацией по заболеваниям
киш ечника и расстройствам питания.
А
вторы приводят следую щие результаты . В 1-ы й период число амбулаторны
х визитов составляло - 15,9 на пациента в год, во второй период –12,6, в третий-7,6.
Доля госпитализированны х пациентов бы ла в первы й период 80% , второй период – 62% и
третий период 35% . С редняя длительность пребы вания в стационаре составила в первы й
период - 39.7, второй период- 21.4 и третий период - 3.3. С
тоимость лечения достоверно
снизилась в третьем периоде, по сравнению с первы м в 3,5 раза.
В
данной публикации содержится еще од
на важ
ная составляющ ая, и ее следует
представить в цитате: «T he visits to the physicians were extended to 40 m inutes each , и перевод
«В изиты врачей составляли 40 минут по продолжительности для каждого врача
Более вы сокий уровень результатов специализированной гастроэнтерологической
пом ощи доказан и при других заболеваниях, в публикациях других авторов из развитых стран
м
ира (Nightingale AJ
, Middleton W, Middleton SJ, et al. E
valuation of the effectiveness of a
specialist nurse in the m anagem
ent of inflammatory bowel disease (IB
D). E ur J Gastroenterol
Hepatol 2000;12:967–973, Silk DB . C hronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction: the need for a
ultidisciplinary approach to m anagement. Proc Nutr Soc 2004;63:473–480..), а в последние года
и авторов из России.
Зарисовка 3, чем м ы м ож
еварения?
ем лечить заболевания органов пищ
У
спешное воздействие на болезни о
пределяется проф
илактическими и лечебны ми
мероприятиями и доступностью эфективны х, безопасных и вы сококачественных способов
лечения.
С
ущественной частью этого противодейств
ия являю
тся лекарственны е препараты , что
собственно и определяет развитие лекарственной безопасности любой страны мира.
Развитие собственны х лекарственны х препаратов позволяет обеспечить население
возм ож
ностью «разделять научн
ы
е достижения и приносим
ую
им и пользу (Декларация прав
7
человека). Государственное регулирование в м
ежсекторальном партнёрстве по
лекарственны препаратам им еет важное значение для разработки новы х ж изненно важны х
лекарственны х средств и инструм
ентов для проведения соответствую
щих научны
исследований. При этом необходим о им еть, основанную на реальны х потребностях,
приоритетную повестку дня для здравоохранения, а такж
е обеспечить поддержку и
устойчивы е источники ф инансирования любы х инициатив, направленны х на улучш ение
обеспечения пациентов эфективны ми, качественныи и безопасны
ми лекарственны
средствами.
На основе анализа опубликованны
х м атериалов группой "DSM
Gr oup"
(www .dsm
.ru/m
arketnew
s), м ож но констатировать следующ
ее. В
есь ф армацевтический ры
нок
стран постсоветского пространства составляет прим
ерно 2% от м ирового ры нка. Д оля
Российской Ф едерации составляет 70% объем а ры нка стран С НГ, с разм ером
в 12,4 м
лрд.
долл. С Ш А
в ценах конечного потребителя, У
краины
13%
, с объем ом
2,29 м лрд. долл. С Ш А,
Беларуси – 4% , с объемом в 0,57 м лрд. долл. С ША , К
азахстана – 5%, объем 0,89 м
лрд. долл.
С
ША . Общ
им
для всех четы
рех стран является больш
ое количество дистрибьют оров на
ры нке. В о всех странах присутствую т различны е ф орм организации аптечны х учреж дений,
которы е отличаю тся не только оборотом
и ассортим ентом
, но часть из них им
ею
т
ограничения по отпуску рецептурны х препаратов. В России средняя стоим ость упаковки
готового лекарственного средства (ГЛС) в 2007 году в ценах конечного потребителя
составляла 2,7 долл. С Ш А
,вУ
краине – 1,76, в Беларуси – 1,37, в К
азахстане – 1,68 долл.
С
ША
. Потребление на душ
у населения в ценах конечны
х потребителей в 2007 году в Россия
бы ло 87 долл. С Ш А
,вУ
краине – 49, в Беларуси – 58, в К
азахстане – 58 долл. С Ш
А
. По
ценовой структуре наиболее близки м ежду собой ры нки У краины и Беларуси. В о всех
странах наблю дается тенденция сокращ ения потребления деш евых препаратов и увеличение
потребления более дорогостоящ их. С труктура потребления лекарственны х препаратов в
разны х странах С НГ тож е очень похож а: из десяти представленны х А ТС
(А натом
отерапевтическая классификация) групп, ш есть встречаю тся в каж дой из четы рех стран. На
классы А ТС
, класс С
- средства влияющ
ие на сердечно-сосудистую
систем
у, N- средства
действую щие на нервную систем у и класс А - средства влияющ ие на пищ еварительную
систем у и м етаболизм, приходится более 50% от всех лекарственны х средств, как по доле в
общ ей продаже, так и по упаковкам.
В
структуре продажи готовых лекарственны
х средств (ГЛС) в Российской Ф
едерации
в 2007г, по данны
м атериалов "DSM Group", класс А - средства влияю
щие на
пищ еварительную
систем
уим
етаболизм
вы глядит следующим
образом
.С
реди ГЛС на
ком
нке да долю класса А приходится – 18,2% от стоим остного объема и 18,7%
от натурального объема (упаковки). На госпитальном ры нке: 6,9% от стоим остного объем а и
8,7% от натурального объема. В продаже по программ е дополнительного лекарственного
обеспечения (ДЛО рынок): 17,6% и 18,1% соответственно.
8
Т аблица 9
С
опоставление рынка лекарственны
х препаратов в Беларуси по различны
(источник: www .ydik.com)
ж
а
д
жа
аз
д
ж
а
д
D
ж
а
д
а
з
D
а
оо
секторам
ж
а
д
ж
а
д
о
о
а
з
D
аа
S
н
S
он
о
рр
е
р
U
S
н
Uе
р
р
р
U
е
пп
ц
п
,
,ц
п
п
п
,
ц
уу
т
у
%
т
т
%
т
т
%
т
я
я
я
кк
с,
к
с,
с
с,
с
яя
с
вв
я
оо
в
о
%
о
%
о
о
%
н
D
рр
н
о
о
D
д
и
еа
д
к
S
п
р,
р
дк
S
ии
о
D
р,
р
,
н
к
S
ип
и
е
ип
е
х в таблице 8, в первую очередь, отм
ечается повы ш
ение
средней цены проданной упаковки ГЛС, и прирост продаж
лекарственных средств,
происходит не за счет увеличения объема продаж сам
их лекарственных средств (по
продажам упаковок), а за сет увеличения цены
упаковки. Особую тревогу долж
ен вы зы вать
госпитальный (больничны й) сектор продаж, в котором отмечается ум еньшение потребления
лекарственных средств по их количеству, и возможно по их разнообразию.
В сего по состояниюна 6.10.2008 г в Республике Беларусь зарегистрировано
лекарственных средств (включая гомеопатические, фитопрепараты, им
радиоф
армацевтические средства) –5987.
Всего по классу А пищеварительны й тракт и обмен, классиф икации лекарственных
средств АТХ, в Беларуси, на 2008г зарегистрировано 506 наим
енований импортны х
лекарственных средств и 84 наим енования отечественного производства, всего – 590 [или
9,9% от всех зарегистрированны
х (95% C
I=9,1-10,6) ](исходные данны
е представлены Д
.А
.
Рождественским, Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении З РБ ).
М
Однако, число зарегистрированных в РБ наим енований лекарственных средств для
лечения заболеваний органов пищеварения составляет 254 наим
енований импортны х
лекарственных средств и 42 отечественного производства, всего – 296, или 4,9%
от всех
зарегистрированных (95% CI= 4,4-5,5). Е сли учесть миним альный индекс соотнош ения
наименования / действую щее вещество как 3,5-4,0 к 1, то получим ориентировочное число
зарегистрированны
х лекарственны средств в Беларуси, для лечения заболеваний органов
пищеварения – 84- 74. С
равним общ ее число наименований зарегистрированны
х
лекарственных средств в других странах: Австрия – 578, Дания – 372, Ф
Италия – 1622, Нидерланды- 1769 (источник A T
C /DDD
Index 2008. A T
C Index and Guidelines
for A T
C C
lassificationand DDD assignm
инляндия – 430,
Внутренняя характеристика (им портные/отечественные) по отдельным группам
указы
вает на значительное число блокаторов Н2 рецепторов – 26/4, ингибиторов протонной
пом пы
33/5, слабительных средств -27/4, ф
ерментативных – 21/4, воздействую щих на
оторику кишечника – 44/9 и м
алое число средств для лечения заболеваний печени-9/0 ,
практическоеотсутствие для лечебного питания (V06 по А
Т Х)- 2/0.
Для сравнения можно привести данны
е публикации из Тайваня (L
i-Fang Chou.
Estimating m edical costs of gastroenterological diseases. World J Gastroenterol 2004;10(2):273278). В этой публикации, в разделе затрат по оказанию м
едицинской пом ощ
и при 9
заболеваниях органов пищ еварения (когортная группа 200 000 человек), указано, что на
энтеральное питание приходится 15,7% от всех затрат на лечение заболеваний органов
пищ еварения, при этом
на холецистэктомию приходится всего 1,7%.
В
завершении этой зарисовки два дополнит
ельны
х замечания.
В плане на 2009г Министерства здравоохранения Республики Беларусь ( источник:
Годовой план централизованны х конкурсных (иных видов процедур) закупок лекарственны
средств и изделий м едицинского назначения на 2009 год,
www .m
inzdrav.by
) по закупкам
лекарственны х средств значатся следую щие циф ровые характеристики по препаратам для
лечения заболевания органов пищ еварения: «1.2.1. С редства, прим еняем ы
е при наруш
ениях
ф
ункции кишечника: - платиф илин (раствор д/ин 2мг/мл 1м
л амп) , при этом
доказано, что
холинолитики, к которы м
относится платифилин, не эфективны
при наруш
ениях ф ункции
киш ечника. Далее указано «1.5.2. С редства для лечения заболеваний печени, липотропны е
средства: орнитин-аспартат , и ещ е отм ечается эссенциале, больш е никаких средств для
лечения заболеваний печени в этом разделе не значится. В разделе «1.16.1. А минокислоты и
их производны е: тиоктовая кислота , т.е альф
а липоевая кислота, которая преж
де всего по
ф армакологическому указателю свойств ГЛС относится к группе 8.6.5 –
гиполипидемические средства, и не относится к аминокислотам .
В
идимо закупка лекарственны
х средств долж
на соответствовать запросам населения,
и этот запрос впечатляет. Т ак газета «Известия (www.izvestia.ru) опубликовала результаты
интернет -опроса . В опросе приняли участие 1171 человек. К ратко, но емко,ответы выглядят
следую щим образом , наприм ер на вопрос «Ч
ем вы поправляете здоровье? :
1. Т аблетками - 35% , 2. Народны ми средствами - 23% , 3. Е ю
, родим ой - 23%
, 4. Я
не болею
19. .
Зарисовка 4, касаю щ
х результатов оказания м
пом ощ
и
аяся смертности, т.е истинны
едицинской
Т аблица 9
Описательная статистика данны х по смертности (на100 000) по регионам республики за
сум
ды
).
й год использован в качестве отдельной варианты
Распечатка статистических показателей
Регион
onfid.
onfid.
uartile
td.Dev
(область) Valid N M
ean C -95,0% C +95,0% M edian Q R
ange S
Брестская
4 21,8 19,8 23,8 21,8 1,7 1,2 0,6
В итебская 4 27,3 23,7 30,9 27,1 3,5 2,3 1,1
Гом ельская
4 28,4 25,6 31,2 29,0 2,6 1,7 0,9
Гродненская
4 26,4 24,4 28,4 26,7 1,5 1,2 0,6
Standar
. d Error
г М инск
4 21,0 18,5 23,6 21,0 2,1 1,6 0,8
М инская 4 25,4 23,0 27,8 25,5 2,6 1,5 0,7
М огилевская 4 19,7 18,1 21,2 19,8 1,5 1,0 0,5
Прим ечание: в данной таблице и ниж е использую тся следую щие обозначения – Valid
N(число вариант в ряду), M
ean (средняя), C
onfid.(доверительный интервал, при
достоверности 95% или 99% ), M edian (м едиана), Quartile R ange (значение квартиля),
Std.Dev.(стандартное отклонение или дисперсия), Standard Error (стандартная ош
ибка
средней)
10
Ориентируясь на средние значения и доверительны й интервал легко установить, что
М огилевский регион имеет наиболее низкий показатель и достоверно отличается от других
регионов за исклю чением г М инска, а Гом ельский регион им еет наиболее вы сокий
показатель, достоверно отличаю щейся от следую щих регионов: г М инск, Минская, Брестская
и М огилевская области. Т аким образом , в период 1991-1994г достоверно более низкие
показатели смертности им ели М огилевская область, г. М инск. Д остоверно более вы сокие
показатель смертности бы л в Гом
ельской, Гродненской и В
итебской областях.
Представленны е результаты показы ваю наличие в этот период времени трех кластеров по
показателю смертности, с более низким уровнем (М огилевская область + г М инск) и с более
вы соким
уровнем
(Гом
ельская, Гродненская и В
итебская области) и средним (Брестская и
М
инская области).
Т аблица 10
Описательная статистика данны х по смертности (на 100 000) по регионам республики за
сум
ды
).
й год использован в качестве отдельной варианты
Регион
Распечатка статистических показателей
ean C
onfid.
onfid.
Valid
M
td.Dev. Standar
(область)
N
-95,0% C +95,0% M
rror
Брестская 5
23,0 20,3 25,6 23,0 3,2 2,1 1,0
В итебская 5 27,8 25,0 30,6 28,0 1,5 2,2 1,0
Гом ельская 5
29,9 28,2 31,7 29,4 1,4 1,4 0,6
Гродненская 5
32,8 29,5 36,2 34,2 2,6 2,7 1,2
г М инск
5
27,9 22,0 33,8 26,6 3,5 4,7 2,1
М инская 5 27,0 25,8 28,2 27,2 1,3 1,0 0,4
М огилевская 5 20,1 18,5 21,7 20,3 0,4 1,3 0,6
R
edian Quartile
ange Sd E
В период 1995-1999г достоверно более низкие показатели смертности имелись только
в М огилевской области, к показателю которой приблизилась Брестская область. Д остоверно
более вы сокие показатели смертности бы ли в Гродненской, Гом ельской областях, и в г
М инске.
Представленны е результаты показы ваю
наличие в этот период врем
ени трех кластеров
по показателю смертности с более низким уровнем (М огилевская область с тенденций у
Брестской области), с более вы соким
уровнем
(Гродненской, Гом
ельской и г М инск) и
средним , в остальных регионах.
Т
аким образом
, на начало 2000г регионы
им
ели не равны е условия, а им
енно
М огилевская и Брестская области более низкие показатели смертности, а Гродненская и
Гом ельская более высокие.
С опоставление средних значение смертности за период 1991-1994 с периодом 19951999 показы вает, что наим еньш
ий прирост см
ертности в период 1995-1999 произош
ел в
М
огилевской и Витебской областях ( м
енее 1,0), наибольший в Гродненской области и г
М инске( более 6,0).
При эпидемиологическом анализе в таких случаях рассчиты вается относительны й
риск увеличения. Расчет относительного еж егодного риска увеличения смертности проведен
с использованием програм
W
INPE PI (W
INPE
PI PROG AM S, DE SCR
IB E
, A PPR ISAL
O F
A.
SEQUENCE OF R TE
S OR PROPOR T IONS OR RAIOS OF TW
OC
OUN T
S) за период 2000-2006гги представлен в таблице 11.
Т аблица 11
11
Относительный риск еж
егодного увеличения смертности по регионам за период 2000-
2006гг
Ранж ирование региона по Регион (область) M ean 95% C.I. for relative change
относительном у риску
(min-max)
4.
Брестская 7.75% +4.04 +11.59%
2.
Витебская 9.24% +5.70 +12.90%
6
Гом
+0.94 +7.21%
ельс
кая
4.02
%
3
Гродненская 8.31%
+4.71 +12.05%
г М инск
3.92% +1.02
7
+6.91
М инская
5
7.29%
+3.48 +11.25%
1
М
+9.17 +14.78%
огилев
ская 1
1.94%
Наибольший относительный ежегодный риск увеличения смертностиотмечен для
Могилевской, Витебской, Гродненской областей. Наименьший,для Гом ельской области и г
Минска.
Таблица 12
Показатель риска смертельны х исходов на 100 новых случаев заболеваний органов
пищ еварения в год
Регион
Беларусь
Численность
населения на
конец года,
тыс. человек
У
заболеваний
органов
пищеварения
(число)
мерло от В сего Умерло на 100
выявлено
впервые
впервые
выявленных
(число)*
случаев
заболеваний
органов
пищ
еварения
2,77
99% C .I. = 2.672.88
Брестская область
2006г.
В итебская область
2006г.
Гом ельская область
2006г.
Гродненская область
2006г.
г.М инск
2006г.
Ми нская область
2006г.
Мо гилевская область
2006г.
1 439,5
543
21848
2,48
1 283,2
587
18405
3,19
1 475,9
632
35040
1,8
1 114,1
659
13262
4,97
1 797,5
813
26513
3,07
1 466,8
671
23269
2,88
1 137,5
464
19166
2,42
* - рассчитано на основании оф ициальных данны
К
й в таблице 12 показатель,
отм ечен в Гродненской области, затем
(наиболее низким) этот показатель отм
х по заболеваемости населения
омсоким , указанны
следует В итебская область и г М
ечен для Гом
инск. Лучш им
ельской области.
12
Т аблица 13
Данны е о числе ум
ерши
еваренияв 2007г в сравнении с 2006г
(по данны моф ициальнойтекущ ей отчетности)
х от заболеваний органов пищ
С
оотношение С
ение
в%
городского и
сельского
населения
оотнош
в%
городского и
сельского
Всего умерших
населения в
Болезни органов
от всех причин
2007г
пищеварения
2006
2007
2006 2007
C
Республика Беларусь
138 370 132 855 55.7 (95%
4 369 4 517 69.9 95%
C .I. = 55.4 to
( = 68.51 to
городские поселения
75 361 73 998 56.0)
3 025 3 156 71.21
сельская местность
63 009 58 857
1 344 1 361
Брестская область
19 455 18 971
543. 551
46,5 95% C
63,7
.I.
= 45.86 to
95% C.I. =
47.29
59.52 to
городские поселения
8 835 8 836
346 346
67.77
сельская местность
10 620 10 135
197 205
В итебская область
587. 616
67,8
20 731 19 765 55,4 (95%
C .I. = 54.76
95% C .I. =
to 56.15
64.01 to
городские поселения
11 347 10 961
412 418
71.53
сельская местность
9 384 8 804
175 198
Гомельская область
22 200 21 107
632 677
55,9 (95%
67,3
C .I. = 55.25
95% C .I. =
to 56.60
63.68 to
городские поселения
12 009 11 804
434 456
70.88
сельская местность
10 191 9 303
198 221
Гродненская область
17 270 16 055
659. 586
45,1(95% C
59,2
.I.
= 44.30 to
95% C.I. =
45.85
55.11 to
городские поселения
7 598 7 237
388 347
63.22
сельская местность
9 672 8 818
271 239
г. Минск
Ми нская область
городские поселения
16 868 17 176
23 867 23 029
35,8(95% C
.I.
8 745 8 520 = 35.20 to
813 879
671. 694
48,7
36.45
сельская местность
Могилевская область
44.92 to 5
.49
15 122 14 509
17 979 16 752
358. 356
464 514
56,5 (95%
C .I. = 55.74
72,4
95% C .I. =
to 57.25
городские поселения
сельская местность
9 959 9 464
8 020 7 288
68.29 to
76.20
319 372
145 142
Ком
ему числу смертей доля городского населения достоверно
меньше средних значений для республике в Минской, Гродненской и Брестской областях.
При этом, по числу смертей от заболеваний органов пищ еварения, доля городского населения
м еньш е средних значений по республике в Гродненской и М
инской областях.
Эти данные позволяю т предположить наличие деф ектов в статистической регистрации
смертельных исходов сельского населения в Гродненской и Минской областях.
Т аблица 14
опоставление смертности и заболеваемости
органов пищеварения
С
по болезням
Наим енование
инская
К
левская
болезней
Болезни
Год г.
оги-
рестласса М инск Б
В
ская
итебская
Гом
ская
область
2005 43,4 39 41,3 42,4 58,3 41,1 43,6
органов
2006 45,3 37,8 45,5 41,9 59,6
пищ еварения
смертность
2005 2236,1 1751,4 1781,2 3132,6 1681,3 2249,8 3012,2
Болезни
органов
пищ еварения
006 2180,3 1782,5 1757,6 3046,8 1618,3 2152,2 2721,0
заболеваем ость 2
ель-
Грод- М
ненская
область М
область
46 40,9
Основная цель такого сопоставления, уточнить наличие взаим освязи м ежду смертностью и
заболеваемостью с учетом данных по региона .
м
14
заболеваем
ость = 3609,9 - 31,04 * смертность
C orrelation: r = -0,3682
3400
З
3000
бо
л е ваа
е
2600
м
ость
н
а
2200
100
00
0
1800 14
00
36.
40 44 48 52 56 60 64
См ертность на 100 000
R
egression
95% confid.
Рис 1. Граф ик взаим освязи м ежду смертностью и заболеваем остью болезням и органов
пищ еварения с учетом
в качестве вариант отдельны
х показателей по регионам
за 2005-2006гг
Получены необы чные результаты . В заимосвязь отрицательная ( r = - 0,368), хотя и
недостоверная (р = 0,09). Т енденция указы вает на: чем вы ше в регионе заболеваем ость, тем
еньше смертность. Т акие результаты свидетельствую т о низком качестве статистической
регистрации данны х, прежде всего по заболеваемости.
С делаем акцент на данные по смертности.
15
Т аблица 15.
К
опия данныхоф
н
н
а
р
б
ициальной регистрации смертности в Республике Беларусь
ак
в
ек
лс
с
б
т
с
н
ь
л
е
я
а
к
с
н
о
н
е
д
в
е
л
и
от
е
е
и
Бр
зн
0420
ы еб
и
В
а
ы
Н овообразова
191,
ния
5 190 12
М
о
р
2
4
4
7
г я
а
о
к
и
Б
0620
0420
0520 0620
0420 0520
0620
89, 173, 178, 183, 186, 176, 178,
4
о
и
Р
0520
м
0420
В
Г
Г
М
Мс
0520
0620
0420
0520
0620
0420
0520
0620
0420 0520
0620 0420 0520
0620
02,
199,
199, 194, 192, 206, 196, 193,
185, 190, 186, 19
198, 195,
3 200 21
3
8
2
5
5
8
5
6
5
6
8
5
2
Из них:
пищевод
желудок
3,8 3,7 3,8 2,6 2,5 3,8 3 3,6 3,4 3,8 2,8 3,3 4,2 4,2 3,4 6 4,3 4,3 3,9 4,2 5,2 3,7 4,9 3,3
1,
27,7 27,5 26,1 22,6 21,9 21,8 26,2 25,5 23,7 28,2 30 31 31,2 29,5 26,5 26 26,7 23,2 29,7 30,6 27,6 32 30 30,6
Кишка
24,
23,3 21,9 22,2 24,2 13,8 25,3 23,4 20,3 21,3 26,6 24,2 22,8 20,7 22,1 22,1 24,5 24,2 25,4 19,6 18,7 19 8 20,2 18,7
8,
егкие 36,4 35,8 35,2 27
3
38,5 36,9
Л
26,7 28,4 38,4 33 34,8 39,4 38 38 38,9 38,5 36,1 40,4 39,8 36,7 35,8 39,4 37,8 3
12,4 12,9 12,5 12,8 14 15 11,7 13,6 11,2 13,2 13,2 12,5 11,7 11,3 12,1 13,4 12,1 13,6 13 12,2 10,7 11 13,5 11,7
М олочная
1,
Ж
6
енские 13,5 13,6 13,
13
14,4
14,5
12,8
12,3
12
14,5
15
14
15,5
14,4
13,2
14,6
13,1
12,8
12,1
12,3
12,6 1
9 13,9 15,9 Предстательная 6,6 7,2 7,9 7,1 6,8 7,9 5,6 5,7 6,2 8,2 7,8 10,5 6,3 6,7 8,8 5,5 8,9 6,3 6,8 7,2 8,3 6 8,3 6,9
Щит овидная 0,7 0,6 0,5 0,5 0,6 0,4 0,5 0,3 0,3 0,8 0,5 0,8 0,5 0,5 0,4 0,9 0,4 0,6 0,8 0,9 0,6 0,6 0,6 0,6
О рганы 39,6 43,7 44,9 42,5 43,4 45,3 34,6 39 37,8 37,9 41,3 45,5 36,9 42,4 41,9 50,1 58,3 59,6 39,5 41,1 46
пищ еварения
Из них
язва желука 1,4 1,4 1,1 1,4 1,3 1,2 1,5 1,2 0,9 1,5 1,5 1,1 1,5 2,1 1,1 1,6 1,8 1,2 1,2 1,1 1,2 1 1,2 0,9
язва дуоденум 1,2 1,4 1,3 1,9 1,6 1,6 1 1,1 1,6 1,4 1,3 0,8 1,1 1,8 1,5 1,1 1,7 1,6 1,1 0,8 1,1 0,9 1,6 0,7 Алкогольная
болезнь печени 3,9 5,4 4,8 3,1 5,2 3,7 3,2 4,3 2,8 2,1 1,5 1,6 1,7 2,8 3,6 8,1 12,1 11,1 4,6 5,7 5,8 6,3 7,3 7
Циррозы без
алкогольного 18,8 20,4 22,3 20,6 20,3 22,9 14,4 19,7 20,4 19,9 22,8 29,4 17,5 19,1 17,7 24,1 25,8 26,6 18,5 18,8 21,6 1
141,
122, 128,
157, 167, 163, 178, 145, 176,
187, 163, 176,
1
6
6. 36,2 27,7 36
7
5
1
5
3
1
8
1
36,
6 43,6 40,9
97,
145,
3,
5 17,7 18,4
16
147,
124,
165,
2. 83,8 79,6 82,6 1 1
Синдромы
3
4
0
2
1
Врожденные
пороки
Отравления
алкоголем
3,7 3,7 3,3 2,6 2,7 3,6 4,6 4,4 3,3 3,6 4 3,3 2,8 2,6 2,2 4,5 4,3 4,4 4,3 3,1 3,6 3,7 5,3 2,8
0,
30,7 33,5 30,1 20,4 27,3 20,4 18,2 18,2 14,6 42,3 53,2 48,5 29 37,4 30,5 48,7 51 44,1 25,2 27,5 24,6 457,4 37,33
16
Результаты статистического описания данны
заболеваний
Неоплазмы
х в таблице см
Т аблица 16
ертности от отдельны х
Заболевания органов пищеварения
Показатель
желудок Киш ка Л егкие Общ ая язвы ж язва д А
M EA
N (средняя)
27,32 22,00 36,23 43,06 1,31 1,30 4,93 20,46 34,10
M EDIA
N (медиана)
27,60 22,10 38,00 41,90 1,20 1,30 4,30 19,90 30,50
SD(дисперсия)
3,24 3,06 4,10 6,42 0,29 0,36 2,94 3,84 13,04
M IN(минимум)
21,80 13,80 26,70 34,60 0,90 0,70 1,50 13,50 14,60
M AX(максимум)
31,20 26,60 40,40 59,60 2,10 1,90 12,10 29,40 57,40
БП
Цирроз
без
лкогольные
алкоголь А отравления
_25th% (25-я процентиль) 25,50 20,20 35,80 39,00 1,10 1,10 2,80 18,40 24,60
_75th% (75–я процентиль 30,00 24,20 38,50 45,30 1,50 1,60 6,30 22,80 44,10
Врожденные
пороки
развития
3,60
3,60
0,82
2,20
5,30
2,80
4,30
Прим ечание: язвы ж – язвы ж елудка, язвы д – язвы двенадцатиперстной киш ки, А БП –
алкогольная болезнь печени
В
сего по каждому показателю
21 варианта, взяты
отдельны
е показатели по регионам
за 2004 – 2006гг
Попробуем ответить на вопрос: С ущ
ествует ли взаим
освязь м
ежду смертностью
от
этих заболеваний? Для ответа на этот вопрос проведена оценка корреляции с использованием
корреляционны х уравнений Пирсона (Pearson C orrelation) – таблица 17, К ендаля ( K endall's) –
таблица 18 и ранжирование по Спирмену (Spear an's rho) – таблица- 19
m
Т аблица 17
Результаты анализа корреляции (Пирсон) между смертностью
от различны
х заболеваний
желудок Кишка Легкие ЖКТ я
звы
ж язва д АБП Цирроз А
лког Врожден
желудок 1
-,065 ,726(**) -,317 ,010 ,610(**) ,151 -,252 ,446(*) ,026
К
ишка -,065 1 ,253 ,219 ,277 ,200 ,020 ,240 ,302 ,262
Легкие ,726(**) ,253 1
,060 ,220 -,435(*) ,192 -,030 ,547(*) ,326
ЖКТ -,317 ,219 ,060 1
,222 ,346 ,757(**) ,757(**) ,464(*) ,251
язвы ж , 010 ,277 ,220 ,222 1 ,420 ,004 ,126 ,269 ,059
200 -,435(*) ,346 ,420 1 ,087 ,181 -,003 -,083
язва д ,610(**) ,
А БП -,151 ,020 ,192 ,757(**) ,004 ,087 1 ,245 ,372 ,430
Цирроз - ,252 ,240 -,030 ,757(**) ,126 ,181 ,245 1
,373 ,108
А
лког ,446(*) ,302 ,547(*) ,464(*) ,269 -,003 ,372 ,373 1 ,344 ,026 ,262 ,326 ,251 ,059 -,083 ,430 ,
108 ,344 1
В рожден
Прим ечание: если перед запятой не стоит цифра, то это означает, что перед запятой стоит «0
** корреляция достоверная при уровне р м енее 0.01(двусторонняя оценка (2-tailed).
* корреляция достоверная при уровне р м енее 0.05 (двусторонняя оценка (2-tailed).
К ом
В
ыявлена достоверная полож
ительная вы
сокая корреляция м
ежду смертностью от
рака легких и рака ж елудка, м ежду смертностью от заболеваний органов пищ еварения и
смертностью от циррозов и алкогольной болезни печени. Отрицательная вы
сокая, м ежду
смертностью от рака ж
елудка и язв двенадцатиперстной кишки. Умеренная полож ительная
17
ежду смертностью от отравлений алкоголем , см ертностью от рака ж елудка и легких.
от рака легких и дуоденальны х язв
У
Т аблица 18
м ере
нная
отри
цател
ьная
межд
у сме
ртно
стью
Результаты анализа корреляции (К
ендаль) между смертностью от различных заболеваний
желудок Кишка Легкие ЖКТ
язвы
ж язва д АБП Цирроз А
лког Врожден
,000 -,160 ,386(*) -,245 -,123 ,096 -,327(*) ,304 -,044
желудок 1
,435(**) К ишка -,160 1,000 ,146 ,092 ,226 ,203 -,106 ,213 ,199 ,182 Легкие ,386(*) ,146 1,000 ,005 ,276 ,172 ,096 -,048 ,410(*) ,220
ЖКТ
-,245 ,092 ,005 1,000 ,117 ,286 ,348(*) ,568(**) ,287 ,068
язвы ж -,123 ,226 ,276 ,117 1,000 ,337(*) -,112 ,142 ,158 ,140
203 -,172 ,286 ,337(*) 1,000 ,010 ,252 ,015 -,097
язва д ,435(**) ,
А БП -,096 -,106 ,096 ,348(*) -,112 ,010 1,000 ,038 ,187 ,258 Цирроз -,327(*) ,213 -,048 ,568(**) ,1
42 ,252 ,038 1,000 ,120 ,102
А
лког ,304 ,199 ,410(*) ,287 ,158 ,015 ,187 ,120 1,000 ,176 -,044 ,182 ,220 ,068 ,140 -,097 ,258 ,10
2 ,176 1,000
В рожден
Прим ечание: если перед запятой не стоит цифра, то это означает, что перед запятой стоит «0
** корреляция достоверная при уровне р м енее 0.01 (двусторонняя оценка (2-tailed).
* корреляция достоверная при уровне р м
енее 0.05 (двусторонняя оценка (2-tailed).
Результаты анализа корреляции (Сперм
ду смертностью
от различны
Spearm an's
rho
желудок К
иш
ка Легкие ЖКТ
,000 -,214 ,551(**) -,332 -,173
ен, ранговы
х заболеваний
язвы
ж язва д А БП Цирроз А
-
й) м
Т аблица 19
еж
лког В рожден
,137 -,422 ,446(*) -,046
желудок 1
,603(**) К ишка -,214 1,000 ,203 ,138 ,320 ,272 -,093 ,354 ,300 ,275 Легкие ,551(**) ,203 1,000 ,010 ,420 -,2
37 ,139 -,093 ,600(**) ,287
ЖКТ
-,332 ,138 ,010 1,000 ,194 ,388 ,448(*) ,759(**) ,428 ,094
язвы ж -,173 ,320 ,420 ,194 1,000 ,426 -,119 ,194 ,255 ,177
язва д
- ,603(**) ,
272. -,237 ,388 ,426 1,000 -,005 ,317 ,025 -,144
А БП -,137 -,093 ,139 ,448(*) -,119 -,005 1,000 ,055 ,226 ,413 Цирроз -,422 ,354 -,093 ,759(**) ,194 ,
317 ,055 1,000 ,224 ,102
В рожден -
Прим ечание: если перед запятой не стоит цифра, то это означает, что перед запятой стоит «0
** корреляция достоверная при уровне р м енее 0.01 (двусторонняя оценка (2-tailed).
* корреляция достоверная при уровне р м
енее 0.05 (двусторонняя оценка (2-tailed).
18
Т аблица 20
Оценка взаим освязи смертности от различных заболеваний по степени близости им еющихся
в распределении данны х кластеров (кластерный статистический анализ).
Euclidean Di stance
желудок К ишка Легкие ЖКТ язвы
ж язва д А
БП Цирроз А
лког В рожден
желудок ,000 31,912 42,748 80,620 120,076 120,242 104,713 40,227 61,827 109,686
К
ишка 3
1,912 ,000 68,195 100,770 95,732 95,785 80,414 20,453 78,628 85,303 Легкие 42,748 68,195 ,000 45,562
161,038 161,197 144,858 76,618 51,594 150,520 ЖКТ 80,620 100,770 45,562 ,000 193,414 193,420 175,918 10
5,329 65,991 182,949
язвы ж 1 20,076 95,732 161,038 193,414 ,000
1,594 21,227 8
9,409 161,059
11,198
язва д 120,242 95,785 161,197 193,420 1,594 ,000 21,198 89,433 161,233 11,345
А БП 104,713 80,414 144,858 175,918 21,227 21,198 ,000 73,628 144,452 13,495 Цирроз 40,227 20,453 76,
618 105,329 89,409 89,433 73,628 ,000 82,794 79,134
А лког 61,827 78,628 51,594 65,991 161,059 161,233 144,452 82,794 ,000 150,980
В
рожден 109,686 85,303 150,520 182,949
11,198 11,345 13,495 7
9,134 150,980 ,000
Прим ечание: чем м еньш
е значение кластера, тем он ближ
е (тем вероятнее наличие
взаим освязи)
К
ластерный анализ дополняет результаты
оценки корреляции и указы
вает на наличие
в распределении данны х по см ертности миним ум
трех ф
акторов, определяющ
их взаим
освязь
смертности от различны х заболеваний. Для уточнения необходим о проведение ф акторного
(дисперсионного) анализа и оценки логистической регрессии. Посмотрим
на результаты
дисперсионного анализа.
Таблица 21
Результаты дисперсионного анализа данны х по смертности от различны
х заболеваний в республике Беларусь
Заболевание
Рак ж елудка
Рак киш ечника 0,14 0,09 0,51
Рак Легких
ЖКТ
язвы ж елудка
актор Ф
1
2
-0,19 0,90* -0,02
3
0,16 0,84* 0,21
0,90*
-0,19 0,31
0
0,02 0,02 0,64
язва двенадцатиперстной киш
А БП 0,89 0,05 -0,14
Цирроз
А лкогольные отравления
Врожденная патология
Expl.Var
Prp.Totl
0
0
0,60
0,46
0,42
2,46
0,25
ки 0,09 -0,63
-0,19 0,37
0,52
0,26
2,33
0,23
0,44
0,08
1,45
0,14
Примечание : знаками отмечено, * - достоверное воздействие ф
0
актора, - не достоверное но
значимое (требу щее обсуждения),ЖКТ-заболевания органов пищеварения
ю
Представленные результаты
в таблице 21 указывают на наличие двух значим ых (более
0,7) факторов, при этом
ф актор 1 определяет взаим
освязь м еж ду смертностью
органов пищеварения и алкогольной болезнью
от заболеваний
печени (АБП) и возм
ож
но циррозов печени. 19
Фактор 2 м ежду положительную взаимосвязь смертностью
возможну отрицательную с язвами двенадцатиперстной киш
ю учесть, что А БП напрям ую
Е сли
от рака желудка и легких и
ки.
х напитков
связана с употреблением алкогольны
(будем считать что это и есть фактор 1), то нуж но признать, что интенсивность потребления
алкогольных напитков в целом оказывает влияние на увеличение смертности от заболеваний
органов пищеварения, в м еньшей степени на смертность от циррозов печени, и в равной
степени от алкогольных отравлений и врож
денных заболеваний. Однако, отсутствие
достоверной взаимосвязи м ежду этим фактором и смертности от алкогольных отравлений
указывает, прежде всего, на дефектность в регистрации данных от алкогольных отравлений.
Зарисовка 5, касающаяся см ертности в сопоставительном аспекте
С
еварения в популяционной группе 15-29 лет в
м ер
тнос
тьотз
абол
еван
ий о
рган
ов п
ищ
г Минске составила 1,4 на 100000 населения, в вропе (развит страны) –0,9
Е
В Мичигане доля лиц у ерших от цирроза печени в возрасте старше 65 лет составила в 2004г
м
– 35%, в г Минске – 5%. При это средний возраст умерш х от циррозов печени колеблется
м
и
от 48 до 55 лет.
Т аблица 22
К
опия таблицы из материалов В
ОЗ «Обзорная сводкао состоянииздоровья в Беларуси, 2005,
В
семирная организация здравоохранения, 2006
г.W
HO RegionalO ffice forE urope .
В
ОЗ было отм
ечено (см
копию таблицы
), что по показателю смертности в возрастной
группе 15-29 лет, смертности от заболеваний органов пищ еварения в Беларуси находится в 4м есте (среди терапевтической группы ), и им еет четкую законом ерность к росту (+ 11% в
2002 по сравнению с 1995), как и значительно превы шает этот показатель для европейских
индустриально развиты х стран(6,7 на 100000 в Беларуси и 0,9 в Е вро-А).
Прим ечание к таблицам В ОЗ из источника «Обзорная сводка о состоянии здоровья в
Беларуси, 2005, Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. W HO Regional O ffice for
E
urope : по классификации ВОЗ группу из 27 стран с очень низким и показателями детской смертности и
очень низкими показателями см ертности среди взрослых обозначают как группуЕвр-А. Группа Евр-А вклю чает
следующие страны: А встрия, Андорра, Бельгия, Герм ания, Греция, Дания, И зраиль, Ирландия, И сландия,
И спания, И
талия, Кипр, Люксем бург, Мальта, М онако, Нидерланды, Н орвегия, Португалия, Сан-М арино,
20
Словения, Соединенное Королевство В еликобритании и Северной И рландии, Фи нляндия, Франция, Х орватия,
Ч
ешская Республика, Ш
вейцария, Ш
веция. О
днако для двух из выш е перечисленных стран, а им
енно для
А
ндорры и Монако, по больш
инству показателей данных не им еется. В
связи с этим
, за исклю
чением
специально оговоренных случаев, при ссылках на Е вр-А
и усредненны
е значения показателей для Евр-А речь
идет о 25 странах, по которым им еются данные.
П
о классификации ВО
З группу из 25 стран с низким
и показателями детской см
ертности и низким
и либо
высоким и показателями см ертности среди взрослых обозначают как группу Евр- В +С . В эту группу входят
следую щ
ие страны: А зербайдж ан, А
лбания, А
рм
ения, Беларусь, Болгария, Босния и Герцеговина, Бы
вшая
Юг ославская Республика М акедония, В енгрия, Грузия, К азахстан, Кыргы зстан, Л атвия, Л итва, П ольша,
Республика М олдова, Российская Фе дерация, Рум ыния, Сербия и Ч ерногория, Словакия, Таджикистан,
Туркм енистан, Турция, Узбекистан, Украина, Эстония. За исклю
чением особо оговоренных случаев при
упом инании Евр-В+С и средних показателей для Евр-В
+С речь идет именно об этих странах
Показатель смертности на 100000, по отдельны
дифф узны
х заболеваний печени (ХДЗП
) составил, в 2006: алкогольная болезнь печени
(алкогольны й цирроз, гепатит, ф иброз) – 3,5 (при 95% C .I. = 2,7 – 4,5), ф иброз и цирроз
печени (кром е алкогольного) – 22,7 (при 95% C.I. = 20.5- 25.0), другие болезни печени – 1,17
(при 95% C.I. = 0,7- 1,8). За 2007: алкогольная болезнь печени (алкогольный цирроз, гепатит,
ф
иброз) – 5,95 (95% C.I. = 4,9 – 7,2), ф
иброз и цирроз печени (кроме алкогольного) – 22,5
(95% C.I. = 20,4 –24,8), другие болезни печени – 1,32 (при 95% C.I. = 0,8– 2,0).
С
опоставление показывает, что увеличение смертности от ХДЗП в 2007г произош
ло за счет достоверного увеличения смертности от алкогольной болезни печени в 1,7 ра
за в 2007,
по сравнению
с 2006г.
Т аблица 23
С
мертность от хронических диффузны
х заболеваний печени в РБ и других странах
С трана
Источник данны х
Показатель
Год
смертности от
ХДЗП на 100
000
Республика Беларусь
29,1 2007 Расчет по текущ
им данным
Республика Беларусь
Польш а
В
2002 По базе данны
С
21,2 2000 По базе данны
Я
базе данны
Норвегия
К
базе данны
Ш
базе данны
28,6 2006 Расчет по текущ
27,5 2002 По базе данны
ША
хВ
18,3 2001 По базе данны
им данным
х ВОЗ
еликобритания 25,2
х ВОЗ
ОЗ
пония 19,4 2002 По
х ВОЗ
х ВОЗ
анада 15,1 2002 По
х ВОЗ
веция 13,8 2001 По
х ВОЗ
Нидерланды
10,8 2003 По базе данны
С
редний по Европе (Е
12,6 2003 По базе данны
хВ
Прим ечание: Е
-А
это Евро-А
х ВОЗ
-А )
ОЗ
, пояснения см выше
С
ледует заметить, чт
о хронические заболевания печени, в больш
инстве случаев,
прогрессирую т медленно и переход от гепатита в цирроз отмечается через 30-50 лет.
Оценка циррозовпо шкале С ТР показывает наличие двух сценариев:
21
при классе тяж ести А - средняя длительность вы живания составляет 15-20 лет, при классе
тяж ести С – 1-3 года (T HOM A S R . R IL E Y III, M
.D., M
.S., et all. Preventive Strategies in C hronic
L iver Disease: Part II. C
irrhosis. Am Fam Physician 2001;64:1735-40.)
Резюме по представленны аналитическим зарисовкам
1. Детальны е выводы
представляем сделать читаю
щ им
эту публикацию
сам
остоятельно.
2. Напом ним
цитату из м атериалов В ОЗ: «У читывая имеющую
ся на сегодняшний день
инф ормацию
о проф
илактике и ведении хронических состояний и их осложнений, не
использование этих знаний при внесении изм
енений в системах здравоохранения
неоправданно и безответственно по отнош ению
к будущему .
3. Напом ним еще одну цитату : «Главой государства поставлена задача – к 2011 году
наш а система здравоохранения долж
на стать одной из лучш
их в м ире и
соответствовать м ировы стандартам , А .Н.
Косинец, М
едицинский вестник, 3
апреля 2008г, стр 4
4. Давайте предприним
ать реальны е действия по соверш
енствованию
гастроэнтерологической м едицинской пом ощи пациентам в Республике Беларусь и
будем приближ ать уровень ее оказания к мировы м стандартам
Использованны е источники, дополнительно к отм
еченным в тексте
1. Национальная стратегия устойчивого социально-эконом ического развития Республики
Беларусь на период до 2020 г. Национальная ком
иссия по устойчивом у развитию
Республики Беларусь; Редколлегия: Я .М
. Александрович и др.
М н.: Юнипак.2004.
200 с.
2. Ferlay J, B .F., Pisani P, Parkin D M
, GL OB OC
A
N 2002. C
ancer Incidence, M
ortality and
Prevalence W orldwide. IA R C
ancerBase No.5,V
ersion2.0. IARC
Press, L
yon, 2004. 2004.
3. W HO, W
HO
M
ortality Database. 2004,
http://www3.who.int/whosis/m enu.cfm?path=whosis,inds,m
ort&
language=english
.
4. W orld Health Organisation,The T
obacco Atlas. 2004.
5. W orld Health Organization,W orld Health R eport 2002: R educing R isks, Promoting Healthy
L ife. 2002,World Health Organization: Geneva.
6. C ollaborative Group on Horm
onal Factors in B
reast C ancer, B reast cancer and
breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidem iological studies in
30 countries, including 50302 w om
en w
ith breast cancer and 96973 w
om
en without the
disease. L ancet, 2002.360(9328): p. 187-95.
7. Yang, B .H., et al., C ervical cancer as a priority for prevention in different world regions: an
evaluation using years of life lost. Int J C
ancer, 2004. 109(3): p. 418-24.
22