Низкопоточная анестезия

Анестезия малым
потоком
(газотоком)
Andrey Varvinskiy
Consultant Anaesthetist
Torbay Hospital
Классификация потока
SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
•
•
•
•
•
•
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК
ВЫСОКИЙ ПОТОК
СРЕДНИЙ ПОТОК
НИЗКИЙ ПОТОК
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК
-
> 4 л/мин
2- 4
1-2
500- 1000 мл/мин
250-500
250
(Baker A.B. “Low flow and closed circuits”, Anaesth Intensive Care 1994;
22:341-2)
ЗАЧЕМ НУЖЕН НИЗКИЙ
ПОТОК
• ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
• ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ
• ДОСТИЖЕНИЯ В МОНИТОРИНГЕ
• НОВЫЕ ДОРОГИЕ АНЕСТЕТИКИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НИЗКОГО/МИНИМАЛЬНОГО ПОТОКА
• ЭКОНОМИЧЕСКИЕ: В основном
анестетики. Почасовые затраты ниже> 50%
• ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА 3-12% от общего
•
выброса N20, Cl разрушает озонный слой,
анестезия - 0.01% от общего
КОНСЕРВАЦИЯ ТЕПЛА И ВЛАГИ:
31°C при 0.6 л/мин после 120 мин
24°C при 6 л/мин
21g H20/л при 0.6 л/мин
14g H20/л при 6 л/мин
Общий принцип
• Чем ниже газоток, тем меньшее количество газа
•
•
уходит из дыхательного контура в виде избытка и
тем больше пропорция повторного вдыхания газов.
Термин «Анестезия низким потоком» относится к
методике анестезии в полузакрытом контуре, когда
не менее 50% выдыхаемой газовой смеси
возвращается назад пациенту после абсорбции CO2
То есть, используя современные круговые
дыхательные контуры этого можно достичь при
снижении газотока как минимум до 2 л/мин
Годовой Расход
(Torbay Hospital)
Ингаляционные
1997-98
2001-02
Анестетики
Всего
£34,816.39
£29,178.12
СЕВО
£8,858.36
£19,633.77
Малый поток снижает расход
анестетиков
• Университет Michigan: 1.5l/min
•
•
•
с $19.20 до $15.16 на анестезию
Norwick Park Hospital: >50%
почасовые расходы
Pedersen et al: ISO с 40.8 до 7.9 мл за
2 часа
Feiss 40% экономия по N2O, с 9200kg
до 5880 в год
Аудит больницы Тоrbay по потоку
Консультанты
Fresh gas flow (l/min)
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Consultant
10
11
12
13
Registrars
Fresh gas flow (l/min)
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
Registrar
6
7
8
9
Fresh gas flows (l/min)
SHO
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
SHO
5
6
7
Расчет Расходов
•РАСХОД=
время(мин) x газоток(мл) x % x цена
[100%-%] x размер флакона (мл) x мл
пара на мл жидкого анестетика
(Sevo - 182.7)
Thwates et al, 1997
Цена SEVO
S
E
V
O
%
(£ в час)
на поддержание
4.0 2.02 3.37 6.73 13.46 20.20 27.00
3.0 1.50 2.50 5.00 9.99
14.99 19.99
2.0 0.99 1.65 3.30 6.59
9.89
13.19
1.0 0.49 0.82 1.63 3.36
4.90
6.53
0.5 0.24 0.41 0.82 1.63
3.36
4.90
3.0
4.0
0.30 0.50 1.0
2.0
Газоток (л/мин)
Thwates et al, 1997
ДРУГИЕ ГАЗЫ В КОНТУРЕ
• АЗОТ (2-2.5л в ФОЁЛ, 4л в контуре) и
•
•
медленное вымывание (0.7л) из всего
организма. Может вести к небольшому
накапливанию в контуре
МЕТАН Вырабатывается кишечной флорой.
Может аккумулировать после 14h до %
поддерживающего горение (5.4% в 02)
АЦЕТОН Печеночный метаболизм. Вызывает
ПОТР (PONV), замедление просыпания. Важно
у больных с диабетом, циррозом и
длительном предоперационном голодании
ДЕГРАДАЦИЯ АНЕСТЕТИКОВ В
КОНТУРЕ
• CO DES>ENF>ISO Baralyme>Sodalyme если
•
•
высыхает при длительном высоком потоке
Субстанция A (SEVO), факторы: высокий МОВ,
низкий газоток, высокая Т абсорбента,
Baralyme >sodalyme, высокая концентрация
анестетиков
Нефротоксичность у крыс. Нет данных о
проблемах у людей
Minimal flow sevoflurane and isoflurane anaesthesia
and impact on renal function
C. Goeters*, C. Reinhardt*, E. Gronau*, R. Wüsten*, T. Prien*, J. Baum, S. Vrana and H. Van Aken*
• Образовании Compound при анестезии Севофлюраном
зависит от газотока. Мы исследовали размер образования
Сompound A.
•
•
patients with normal renal function were randomized to receive either sevoflurane (n = 33)
or isoflurane (n = 43) minimal flow anaesthesia (0.5 L min 1) for at least 2 h under
standardized conditions. Compound A concentrations were quantified and blood and urine
samples were taken to assess renal involvement. Both groups were comparable.
No significant differences concerning blood chemistry and urine measurements were
found. The maximum mean compound A concentration was observed 90 min after flow
reduction being 40 ± 9 p.p.m. at a corresponding mean sevoflurane concentration of
2.1 ± 0.5 vol%. Mean inspiratory compound A exposure was 102 ± 33 p.p.m h 1.
• Вывод: Концентрация Compound A при газотоке
0.5 L min 1 была выше, чем при ранее
опубликованных данных при 1 L min 1. Не было
замечено изменений в функции почек и печени.
Sevoflurane low-flow anaesthesia: best strategy to
reduce Compound A concentration
A. DI FILIPPO1, F. MARINI1, M. PACENTI2, S. DUGHERI2, L. FOCARDI2 and G. P. NOVELLI1
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1017–1020 Copyright C Acta Anaesthesiol Scand
2002
•
•
Background: To define the best strategy to reduce Compound A production in Sevoflurane low-flow
anaesthesia by experiments in vitro and in vivo of different absorbers and different anaesthesia machines.
Methods: In vitro Compound A has been measured at 45C in vitro following Sevoflurane interactions with
potassium hydroxide, sodium hydroxide, soda lime, Dragersorb 800 Plus and
Amsorb,
новый абсорбент не гидроксида натрия или
калия
In vivo Compound A concentration in the anaesthesia circuit (inspiratory branch) has been measured using an
indirect sampling method through absorber vials (SKC) with active coal granules, during low flows
(500ml/min) general anaesthesia using soda lime, Dragersorb 800 Plus or Amsorb as absorber. Compound
A was also measured during low flows (500 ml/min) general anaesthesia using as carbon dioxide absorber
soda lime with different anaesthesia machines.
• Results: In vitro при 45C концентрация Compound A при использовании Dragersorb 800 Plus была в
10 раз выше, чем с Amsorb. In vivo the Compound A concentrations in the inspiratory branch of the
circuit were lower in the group with Amsorb.
• Conclusion:Образование Compound минимально с
использованием Amsorb.
Стратегия анестезии
низкого потока
Добавлять в контур только количество
анестетика, потребляемого больным,
таким образом уменьшая выброс его в
атмосферу и излишний расход.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
• Рутинный МОНИТОРИНГ
• АППАРАТУРА: контур без утечек с
•
•
абсорбером, ротаметр с калибровкой <
1л/мин
5-10 мин – высокий поток + методика
overpressure на испарителе с
высокорастворимыми – HAL (но не с низко,
SEVO) анестетиками
Потребление O2 постоянно - 3ml/kg, N20
снижается со временем (0.5л/мин- 15-20 мин,
0.4 -15-20мин, 0.3-30мин, 0.2-30мин для
достижения FiO2 выше 30%
Низкий поток с ISO
• 1.5 l/min O2+1.5 l/min N2O for 5-15 min
• 1 l/min O2+1 l/min N2O for 5-15 min
• 0.5 l/minO2+0.5 l/min N2O for 5-15 min
• Потребление ISO очень высоко в первые
•
•
несколько мин
По мере  С в крови потребление , но
высокорастворимый ISO продолжает идти в
мышцы и жировой сектор
При газотоке 3 л/мин доставка ISO
превышает потребление и более 80% уходит
в атмосферу!!!
Ещё практические советы
• «C» анестетика в контуре около 50% от
•
•
•
•
•
•
установки на испарителе у растворимых (ISO)
и ближе к истинному у SEVO &DES
Если требуется срочное изменение глубины –
увеличение гаотока
Выключите за 10-15 мин до конца
Если контур открывается -  газоток для
повторной денитрогенизации
Настройки вентилятора (ДО и МОВ)
Свежий абсорбент
Каждые 3-4 часа продувка контура
“Clear Flo Circle System”
Intersurgical
Анестезия в дневном стационаре
• 25 лет, мужчина
• Удаление зубов мудрости
• ASA II
• Избыточный вес, курильщик
• MP II
• NKDA
Методика анестезии
•
•
•
•
•
•
•
•
•
18G IV cannula
Otrivine спрэй в ноздрю
2 mg alfentanyl(30мсг/кг)
200 mg propofol
Без миорелаксантов
Интубация через нос, 6.5 ETT
Марлевый тампон
Dexamethasone 8 mg, Augmentine 1.2g
Hartmann’s 1L
Step I
Anaesthetic Room
• 2 l/min
O2
•8 %
SEVO
Anaesthetic Room
(Monitoring)
Step II
Операционная
• 1l/min O2
• 1l/min
воздух
• 8% SEVO
Step II
Операционная
• Проверка
ET SEVO
Step III Операционная
• 0.5 l/min O2
• 0.5 l/min air
• 8% SEVO
Проверка ET SEVO
Step IV Операционная
• 0.5 l/min O2
• 0.5 l/min
воздуха
• 5% SEVO
Проверка ET SEVO
Step V Поиск желаемой ЕТ
концентрации SEVO
• 0.5 l/min O2
• 0.5 l/min
воздуха
• 4% SEVO
Может маловато?
Поиск желаемой ЕТ
концентрации SEVO
Назад
• 0.5 l/min O2
• 0.5 l/min
воздуха
• 5% SEVO
Как закончить анестезию
•
5-8 мин до конца операции:
Выключите SEVO
• Закройте воздух Air
• Только O2 0.5 l/min
• ET SEVO снижается медленно и плавно.
Сплошная экономия!
Закройте контур между
наркозами!
• O2 200ml/min
• Контур частично
остаётся
заполненным
SEVO
• Целевая ET SEVO
ещё быстрее у
следующего
больного
• Потребление
SEVO в
операционной
• За 2 часа
• 3 больных
Сравнение по затратам
Comparison of sevoflurane and TIVA for daycase
urological surgery
W.H.Fish et al Anaesthesia 1999,54, 999-1006
TIVA
(500mg Prop+125 mcg remifentanil)
£8.85
SEVO (VIMA)
£8.08
(Bain – круговой контур + alfentanil)
Было бы еще дешевле, если бы с самого начала круговой
Время выхода из анестезии – не было
статистической разницы
Target-controlled propofol vs. sevoflurane: a double-blind,
randomised comparison in day-case anaesthesia.
Smith,-I; Thwaites,-A-J Anaesthesia. 1999 Aug; 54(8): 745-52
• TCI propofol v sevoflurane in RCT in 61 day-case patients. Anaesthesia was
induced with a propofol target of 8 microgram.ml-1 or 8% sevoflurane,
reduced to 4 microgram.ml-1 and 3%, respectively.
• Mean times to unconsciousness and LMA insertion were significantly shorter
with propofol [50 (9) s and 116 (33) s, respectively] than with sevoflurane [73
0.0003, respectively];
observer.
14) s and 146 (29) s; p < 0.0001 and p =
however, these differences were not apparent to the blinded
• Propofol was associated with a higher incidence of intra-operative
movement (55 vs. 10%; p = 0.0003), necessitating more adjustments to the d delivered anaesthetic.
• Emergence was faster after sevoflurane [5.3 (2.2) min vs 7.1 (3.7) min; p =
0.027], more
nausea and vomiting (30 vs. 3%; p = 0.006), which delayed discharge [258 (102) min vs. 193 (68) min; p = 0.005].
• Direct costs were lower with sevoflurane but nausea would have
increased indirect costs.
• Patient satisfaction was high (>/= 90%) with both techniques.
• In conclusion, both techniques had advantages and disadvantages
for day-case anaesthesia
Recovery characteristics using single-breath 8%
sevoflurane or propofol for induction of anaesthesia in
day-case arthroscopy patients
A. K. Dashfield, D. J. Birt, J. Thurlow, I. G. Kestin and J. A. Langton
Anaesthesia, 1998, 53, pages 1062–1066
• induction and recovery characteristics following inhalational
induction with 8% sevoflurane in nitrous oxide and
oxygen compared with intravenous propofol in 40 patients
presenting for arthroscopy of the knee. Anaesthesia was then maintained with
sevoflurane in oxygen and nitrous oxide.
• The sevoflurane group had a faster onset of anaesthesia time. No
significant differences between the groups were found in time to eye opening or psychomotor tests .
• Nausea and vomiting scores were significantly higher at 30 min in
the sevoflurane group (p¼ 0.04); this difference was no longer
significant by 90 min.
• conclude that inhalational induction with sevoflurane in these
patients has no important clinical advantages and causes more
nausea and vomiting than propofol.
Recovery characteristics using single-breath 8%
sevoflurane or propofol for induction of anaesthesia in
day-case arthroscopy patients
A. K. Dashfield, D. J. Birt, J. Thurlow, I. G. Kestin and J. A. Langton
Anaesthesia, 1998, 53, pages 1062–1066
Three patients in the propofol group required
assisted ventilation with 100% oxygen for
a short period of time following induction of
anaesthesia. Assisted ventilation was not
necessary in the sevoflurane group.
Anaesthesia for cardioversion: a
comparison
of sevoflurane and propofol
S. Karthikeyan,1 S. Balachandran,1 J. Cort,2 M. H. Cross3 and M. Parsloe4
• compared the induction time, haemodynamic changes, recovery
characteristics and patient satisfaction for sevoflurane and propofol
when used as the main anaesthetic agents for cardioversion.
•
61 patients, elective cardioversion were anaesthetised with either inhaled
sevoflurane 8%
or an intravenous propofol TCI set at 6 lg.ml)1.
• There was no significant difference in induction time between the two groups:
mean (SD) ¼ 90.1(40) s in the sevoflurane group vs. 83.7(35) s in the propofol group.
• Mean (SD) time to recovery was significantly shorter in the
sevoflurane group than in the propofol group: 318 (127) s vs. 738 (355) s,
respectively, p < 0.001.
•
At recovery, the patients in the propofol group had
significantly lower systolic and diastolic blood pressures
than those in the sevoflurane group, p < 0.001.
Anaesthesia for cardioversion: a comparison
of sevoflurane and propofol
S. Karthikeyan,1 S. Balachandran,1 J. Cort,2 M. H. Cross3 and M. Parsloe4
• In contrast to previous studies the incidence of PONV
was similar but low in both groups (1 v 2). This may be
due to the opioid-free anaesthetic technique.
• Patient satisfaction was similar for both agents, with pain on injection being
the main reason for complaint in 16% of the propofol group and the
unpleasant smell being the main complaint in 18% of the sevoflurane
patients.
• We conclude that sevoflurane is a suitable choice for
anaesthesia for cardioversion and may provide
greater haemodynamic stability than a targetcontrolled infusion of propofol.
Sevoflurane provides better recovery than propofol plus
fentanyl in anaesthesia for day-care surgery.
Peduto,-V-A; Mezzetti,-D; Properzi,-M; Giorgini,-C
Eur-J-Anaesthesiol. 2000 Feb; 17(2): 138-43
• To compare ease of maintenance and recovery
•
characteristics of sevoflurane and propofol plus fentanyl
in day-care anaesthesia
60 outpatients undergoing elective surgery of up to 3 h duration were randomized to receive
sevoflurane or propofol as their primary anaesthetic. Induction was always carried out with
propofol, but a fentanyl bolus 5 microg kg-1 was added in the propofol group. Anaesthesia was
supplemented with up to 70% N2O.
• Significantly shorter times to extubation (10.03 min +/-
3.2 SD vs. 17.2 +/- 7.3;
and emergence (10.4 +/- 3.1 vs. 16.8 +/- 6.4; P < 0.001) were
observed in the sevoflurane group.
• Patients treated with sevoflurane felt less confused
P < 0.001)
• Maintenance of anaesthesia with sevoflurane produces
faster emergence and recovery than propofol plus
fentanyl after anaesthesia of short to intermediate
duration.
Предлагаемая методика
• Индукция по выбору больного
• Поддержание SEVO O2+воздух
• Не надо больше 2л/мин газотока
• Избегайте опиоидов, если возможно
Feedback from patients treated
in DSU 2002-2003 Dr Varvinski
• 197 pts, age 2-90
• 3 поступления (1.7%):1-pain, 2postop bleed
• Общее впечатление: 21-Vgood, 71-Good,
•
•
•
•
•
9-reasonable, 1-Bad, 77-no feedback
Тошнота: 96-нет, 2-несильная
Рвота: 97-нет, 1- однажды
Drowsiness:92-none, 5-mild
Pain:43-none,53,mild,2-moderate
Satisfaction: 92-Very,8-satisfied, 0- not satisfied
Выводы
• Простая и традиционная
• Всегда проводится преоксигенация
• Безопасно, не надо дополнительного
•
•
•
•
•
оборудования
Легко измерять выдыхаемую концентрацию
Один препарат, если VIMA
Быстрый выход из анестезии
Более стабильная гемодинамика и дыхание
Дешевле, чем TIVA
Выводы
• Без N2O – окружающая среда
• В SEVO нет атома Cl – нет повреждения
азота
• Сохранение тепла и влаги
• Выше PONV?
??????