САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОБЛЕМНАЯ ЛЕКЦИЯ

ПРОБЛЕМНАЯ ЛЕКЦИЯ
для студентов 6 курса
на тему:
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКА
д.м.н., проф. Салахова Н.С.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД) – это группа
метаболических (обменных)
заболеваний характеризующихся
гипергликемией, которая является
результатом дефектов секреции
инсулина, действия инсулина или обоих
этих факторов
ВОЗ 1999 год
Классификация СД, ВОЗ 1999
СД 1 типа
 аутоиммунный
 идиопатический
Деструкция В-клеток поджелудочной
железы, приводящая к абсолютной
инсулиновой недостаточности
СД 2 типа
С преимущественной
инсулинрезистентностью или с
преимущественным дефектом
секреции инсулина
Другие типы СД
Гестационный СД
Генетические дефекты функции В-клеток
Другие генетические синдромы,
сочетающиеся с СД
Возникает во время беременности
Эндокринопатии
Акромегалия, синдром Кушинга,
тиреотоксикоз, другие
Скрининг в группах риска для
активного выявления
СД 2 типа
Факторы риска
• Сочетание трех любых факторов риска
• Возраст >65 лет (даже при отсутствии
других факторов риска)
Скрининг
Контроль 1 раз в год:
• гликемии натощак,
• гликемии через 2 часа после еды
• тест толерантности к глюкозе
(при сомнительных значениях гликемии)
Диагностика СД
Гликемия натощак – уровень глюкозы
крови утром перед завтраком
Постпрандиальная гликемия – уровень
глюкозы через 2 часа после приема
пищи
Лабораторная диагностика Сахарного диабета
Спонтанное определение гликемии
5,6 – 10 ммоль/л
< 5,6 ммоль/л
≥ 10 ммоль/л
Исследование уровня
гликемии натощак
≥ 6,7 ммоль/л
5,6 – 6,7 ммоль/л
ОГГТ с 75г. глюкозы
(по критериям ВОЗ)
Норма
НТГ
Сахарный
диабет
Концентрация глюкозы в ммоль/л
Цельная кровь
Капиллярная
Венозная
Натощак (норма)
≥ 3,3 ≤ 5,5
≥ 3,3 ≤ 5,5
Натощак (СД)
≥ 6,1
≥ 6,1
Постпрандиальная
гликемия
≥ 11,1
≥ 10,0
Нарушенная
толерантность к
глюкозе натощак и
через 2 часа после
ГТТ
< 6,1
< 6,1
≥ 7,8 < 11,1
≥ 6,1 < 10
Определение степени тяжести СД
СД легкого
течения
Нет микро- и макрососудистых
осложнений диабета
СД средней
степени
тяжести
Диабетическая
СД тяжелого
течения
ретинопатия
непролиферативная стадия (ДР I)
Д. нефропатия на стадии
микроальбуминурии
Д. полинейропатия
Д. ретинопатия пролиферативная
стадия (ДР II-III)
Д.нефропатия стадия ХПН
Автономная полинейропатия
Макроангиопатии
Лечение СД 1 типа

Диетотерапия

Физические нагрузки

Инсулинотерапия
Лечение СД 2 типа
Диетотерапия
 Физические нагрузки
 Пероральные сахароснижающие
препараты
 Инсулинотерапия

Жиры, Растительное Масло и Сладости
использовать в ограниченном количестве
молоко, йогурт, сыры
2-3 единицы рациона
овощи
мясо, птица, рыба,
бобы, яйца, орехи
2-3 единицы рациона
фрукты
3-5 единиц рациона
2-4 единицы рациона
хлеб, крупы, рис, продукты из теста
6-11 единицы рациона
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И САХАРНОГО
ДИАБЕТА 2 ТИПА
СИОФОР 500/850
СОСТАВ: метформина гидрохлорид 500 и 850мг соответственно.
ПОКАЗАНИЯ: сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый диабет,
NIDDM) и другие заболевания и синдромокомплексы, связанные с
инсулинорезистентностью (нарушение толерантности к глюкозе,
метаболический синдром и др.)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СИОФОРА:
1. Снижает инсулинорезистентность
2. Улучшает утилизацию глюкозы в периферических тканях
3. Подавляет глюконеогенез в печени
4. Замедляет кишечную абсорбцию глюкозы
ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИОФОРА: способствует снижению веса,
облегчает соблюдение диеты, улучшает реологические свойства
крови, способствует снижению артериального давления, улучшает
показатели липидного спектра, не вызывает гипогликемии,
минимальный риск побочных реакций.
СИОФОР (МЕТФОРМИН) СНИЖАЕТ (UKPDS-1998г.):
- риск развития любого осложнения сахарного диабета
2 типа на 32%
- риск смерти, связанной с сахарным диабетом на 42%
- риск развития инфаркта миокарда на 39%
- общую смертность на 36%
ДОЗИРОВКА СИОФОРА:
Терапию рекомендуется проводить постепенно
наращиваемыми дозами, начиная с суточной дозы
500мг/сутки, затем в соответствии с состоянием
метаболизма дозу по назначению врача с интервалом
в несколько дней увеличивают до необходимой
терапевтической дозировки. Максимальная доза 2,5 –
3г. Препарата в сутки в 3 приема
Современная фармакологическая терапия
в лечении ожирения
ОРЛИСТАТ
(КСЕНИКАЛ)
Ингибитор панкреатической
липазы. Снижает
всасывание жиров на
30%. Назначается в дозе
120мг 3р. в день во
время еды. Применяется
с 1997г.
СИБУТРАМИН
(МЕРИДИА)
Ингибитор обратного
захвата норадреналина и
серотонина. Усиливает
основной обмен,
повышает термогенез.
Назначается в дозе 1040мг в день. Применяется
с 1998г.
Показания к госпитализации
больных СД 1-типа
Дебют СД (для назначения и подбора
инсулинотерапии, режима питания;
 Диабетический кетоацидоз;
 Прекома или кома (кетоацидотическая,
гипогликемическая);
 Прогрессирование сосудистых
осложнений;
 Ургентные состояния: инфекции,
интоксикации, показания к операции.

Показания к госпитализации
больных СД 2-типа
Выраженная декомпенсация углеводного
обмена, требующая перевода на
инсулинотерапию;
 Прекома или кома (кетоацидотическая,
гипогликемическая);
 Прогрессирование сосудистых осложнений;
 Обучение больного в «школе» сахарного
диабета – госпитализация в дневной
стационар

Показания к госпитализации
больных СД 2-типа
Выраженная декомпенсация углеводного
обмена, требующая перевода на
инсулинотерапию;
 Прекома или кома (кетоацидотическая,
гипогликемическая);
 Прогрессирование сосудистых осложнений;
 Обучение больного в «школе» сахарного
диабета – госпитализация в дневной
стационар

Инсулинотерапия СД 2-типа
ПОКАЗАНИЯ
 Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных
сахороснижающих препаратов;
 Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на
инсулинотерапию)
ЦЕЛЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
 Гликемия натощак ≤ 6,5 ммоль/л
 Гликемия через 2 часа после еды < 9 ммоль/л
ВОЗМОЖНЫ 2 ВАРИАНТА ПЕРЕХОДА К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
 Вариант 1 (комбинированная терапия):
Добавление инсулина к ПСП
 Вариант 2 (монотерапия):
моноинсулинотерапия с отменой ПСП
Таблетированные
сахароснижающие препараты
Требования к таблетированным
сахароснижающим препаратам у пожилых
больных СД 2 типа:
• минимальный риск гипогликемии;
• отсутствие нефротоксичности;
• отсутствие гепатотоксичности;
• отсутствие кардиотоксичности;
• отсутствие взаимодействия с другими
препаратами;
• удобство в применении.
Рекомендуемые
таблетированные
сахароснижающие препараты в
пожилом возрасте:
• Гликвидон (Глюренорм);
• Гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ);
• Репаглинид (Новонорм);
• Натеглинид (Старликс);
• Пиоглитазон (Актос).
Факторы риска развития СД 2 типа
• Нарушенная толерантность к глюкозе.
• Гипергликемия натощак.
• Гестационный сахарный диабет в анамнезе.
• Рождение ребенка весом более 4,5 кг.
• Артериальная гипертония (> 140/90 мм рт. ст.).
• Дислепидемия :
- триглицериды > 2,2 ммоль/л;
- ХЛВП < 0,8 ммоль/л.
• Абдоминальное ожирение:
- избыток веса > 20% от идеального или ИМТ 27 кг/м2.
• Наследственная отягощенность по сахарному диабету
(прямые родственники).
• Возраст > 65 лет.
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению
у больных сахарным диабетом 2 типа
Инсулины
Перечень
препаратов
Начало
действия
Пик
действия, ч.
Длительность
действия, ч.
Ультракороткого действия
(аналоги
инсулина
человека)
Хумалог
(ЛизПро)
Новорапид
(Аспарт)
через 15 мин.
через 0,5-2
3-4
Короткого
действия
Актрапид НМ
Хумулин R
Инсуман рапид
через 30 мин.
через 1-3
6-8
Средней
продолжительности
Действия
Монотард НМ
Протафан
Хумулин Н
Инсуман базал
через 2,5 ч.
через 1,5 ч.
через 1 ч.
через 1 ч.
через 7-9
через 4-6
через 4-8
через 3-4
18-20
12-14
18-20
18-20
Длительного
действия
Ультратард НМ
Гларгин
(Лантус)
через 4 ч.
через 1 ч.
через 10-16
нет пиков
28
24
Смешанные
в различных
пропорциях
Микстард НМ
(10-20-30-40-50)
Инсуман Комб
(15-25-50)
Фармакокинетика зависит от
пропорции смешиваемых инсулинов
Факторы, усугубляющие
инсулинорезистентность у пожилых людей
Дешевое
калорийное
питание
Уменьшение
мышечной массы
Низкая
физическая
активность
Повышение
инсулинорезистентности
Снижение активности
траспортеров глюкозы
Абдоминальное
ожирение
Повышение
свободных жирных
кислот
Укорочение ожидаемой
продолжительности жизни при СД 2 типа
в зависимости от возраста дебюта СД
Возраст дебюта СД 2
типа (годы)
30- 45
Укорочение ожидаемой
продолжительности
жизни
в 2 раза
45 - 64
В 1,5 раза
65 – 74
В 1,3 раза
Более 75
В 1,1 раза
Критерии оптимальной компенсации
СД 2 типа в пожилом возрасте
Показатели
Средняя продолжительность
жизни
Более 10-15 лет Меньше 5 лет
Гликемия
натощак
(ммоль/л)
<6
< 10
Гликемия 2 часа
после еды
(ммоль/л)
<8
< 11-15
НВА1с (%)
<7
< 9-10