Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико-профилактического
advertisement
Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико-профилактического факультета РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоид артрит • Ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Частота в среднем составляет 1%. • Встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по РФ, и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны. ЭТИОЛОГИЯ - неизвестна • Различные факторы: 1. Экзогенные – вирусные, белки, бактериальные суперантигены и др. 2. Токсические – компоненты табака 3. Эндогенные – коллаген II типа, стрессорные белки и др. 4. Неспецифические – травма, инфекция, аллергены и др. ПАТОГЕНЕЗ Р.А. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Дисбаланс функций Т и В - ЛИМФОЦИТОВ Нарушение регуляции ИМУННОГО ответа Дефицит Т- лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза АНТИТЕЛ Синтез β - лимфоцитов агрегированных IgG Образование АНТИТЕЛ к агрегированным Ig РФ Взаимодействие Ig и РФ образование ИМУННЫХ комплексов Активная система свертывания Активизация компонентов комппемента Хемотаксис (приток в полость суставов нейтрофилов) Развитие воспаления, синовит, внесуставные проявления Выделение лимфокинов из лимфоцитов Повреждение клеток Освобождение медиаторов воспаления ПАТОМОРФОЛОГИЯ • На ранних стадиях строма инфильтрирована лимфоцитами, формируются лимфоидные фолликулы. В большом количестве обнаруживают плазматические клетки. В перихондральной части синовиальной мембраны происходит формирование паннуса, хрящ под паннусом истончён, с глубокими трещинами. В субхондральной пластинке кости обнаруживают множественные эрозии. Остеокласты крупные, расположены неравномерно. Деструктивные процессы в кости сочетаются с врастанием в зону обызвествления сосудов и паннуса КЛИНИКА • Общие проявления – ощущение генерализованной слабости, скованности, особенно в утренние часы, артралгии, похудание, субфебрильная температура тела, лимфоаденопатия Начинается с постепенного нарастания болей и скованности в мелких периферических суставах Иногда дебютирует как острый моноартрит крупных суставов У лиц пожилого возраста начинатся с острого полиартрита с множественным поражением мелких и крупных суставов. ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Ревматоидные узелки выявляются у 20-50% больных РА, локализуются поверхностно (локтевой сустав, ахиллово сухожилие). • Поражение сердца – связано с васкулитом, образованием узелков, амилоидозом, серозитом и вальвулитом. Клиническое значение имеет сухой перикардит. Подкожные ревматоидные узелки в области локтевого сустава. • Поражение глаз – сухой кератоконъюнктивит, также наблюдаются эпизоды эписклерита, склерита. • Поражение НС – компрессионная невропатия • Поражение мышц – мышечная слабость, которая связана с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов, или периферической невропатии. • Поражение почек – наблюдается развитие нефротического синдрома, связанного с вторичным амилоидозом – характерный признак – развитие стойкой протеинурии. • Ревматоидный васкулит – обнаруживается менее чем у 1% больных. Чаще развивается у мужчин с тяжёлым серопозитвным РА. Классические признаки – периферическая гангрена, компрессионная невропатия (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорномоторная невропатия) • СИНДРОМ ФЕЛТИ – симптомокомплекс – выраженная нейтропения, спленомегалия, тяжёлое поражение суставов, системные проявления, гиперпигментация кожи нижних конечностей • СИНДРОМ ШЁГРЕНА – часто встречается при РА, проявляется – сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, жжения, дискомфорта, позднее снижение остроты зрения, рези, «песка в глазах») и ксеросттомия (сухость во рту) Деформация в форме “шеи лебедя”. ДИАГНОСТИКА • Лабораторные исследования – ОАК – гипохромная анемия, увеличение СОЭ, СРБ • Иммунологические исследования – Серопозитивный. Серонегативный • Анализ синовиальной жидкости – снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз с нейтрофилёзом. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Рентгенологическое исследование ПО АСТАПЕНКО М.Г., ПИХЛАК Э.Г. 1966) – • • I СТАДИЯ ОСТЕОПОРОЗ, БЕЗ ДЕСТРУКТИВНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕИЙ II СТАДИЯ - НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, НЕБОЛЬШОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, ЕДИНИЧНЫЕ УЗУРЫ КОСТЕЙ • III СТАДИЯ - ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, ВЫРАЖЕННОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, МНОЖЕМТВЕННЫЕ УЗУРЫ, ПОДВЫВИХИ • IV СТАДИЯ - СИМПТОМЫ III СТАДИИ, СОПРОВОЖЛАЮЩИЕСЯ АНКИЛОЗОМ Артроскопия; костная денситометрия; Тест Ширмера Рентгенологические изменения, характерные для поздней стадии РА: множественные эрозии, наиболее выраженные в дистальных отделах пястных костей; стойкие деформации и анкилозы КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТИРИТА (А.Р.А) 1. УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ 1 ЧАСА В ПОСЛЕДНИЕ 6 НЕДЕЛЬ 2. ПРИПУХЛОСТЬ ( 3 И БОЛЕЕ СУСТАВОВ) В ТЕЧЕНИЕ 6 НЕДЕЛЬ 3. ПРИРУХЛОСТЬ ЗАПЯСТЬЯ В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ И ПРОКСИМАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 6 НЕДЕЛЬ И БОЛЕЕ 4. СИММЕТРИЧНОСТЬ ПРИПУХАНИЯ СУСТАВОВ 5. ТИПИЧНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕИЯ СУСТАВОВ КИСТЕЙ (ЗРОЗИИ, ОКОЛОСУСТАВНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ) 6. НАЛИЧИЕ ПОДКОЖНЫХ РЕВМАТОИДНЫХ УЗЕЛКОВ 7. ОБНАРУЖЕНИЕ Р.Ф. В СЫВОРОТКЕ КРОВИ КЛАССИФИКАЦИЯ РА КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМА I. РА: ПОЛИАРТРИТ, ОЛИГОАРТРИТ, МОНОАРТРИТ. II. РА С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: ПОРАЖЕНИЕ РЭС, СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК, ЛЕГКИХ, СЕРДЦА, СОСУДОВ, ГЛАЗ, ПОЧЕК, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АМИЛОИДОЗ ОРГАНОВ, ПСЕВДО-СИНТЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ФЕНТИ. III. РА В СОЧЕТАНИИ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ, ДБСТ, РЕВМАТИЗМОМ. IV. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РА. Течение болезни Медленно прогрессирующее Быстро прогрессирующее Без заметного прогрессирования СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Показания Утренняя скованность 0 нет Гипертермия « » Экссудативные изменения « » Повышения количества 2-глобулинов СОЭ мм/ч С-реактив белок Показатель по баллам 1 2 в течение день до 30 мин 1200 мало умеренвыражено ный « » « » 3 весь день выраженный « » до 10 до 12 до 15 выше 15 до 12 нет до 20 до 40 выше 40 + ++ +++ выше Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата Отсутствует I-профессиональная трудоспособность ограничена. II-профессиональная трудоспособность утрачена. III-утрачена способность к самообслуживанию ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Острые инфекционные заболевания – поражается сустав как при РА • СНСА • Микросталлические артриты • ОА • Ревматическая полимиалгия • СВ • Опухолевый артрит. ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА I - БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ: 1) АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ - ДЕЛАГИЛ - ПЛАКВЕНИЛ 2) ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА - АУРОНОФИН, РИДАУРА, ТАУРЕДОН 3) Д- ПЕНИЦИЛАМИН - КУПРИНИЛ 5) ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ -МЕТОТРЕКСАТ -АРАВА - ЦИКЛОФОСФАМИД 6) СУЛЬФАНИЛАМИДЫ - СУЛЬФОСАЛАЗИН - САЛАЗОПИРИДИН - САЛАЗОДИМЕТОКСИН 7) РЕМИКЕЙД II - ГОРМОНОТЕРАПИЯ: - ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИПРЕД - КЕНАЛОГ, ДИПРОСПАН ВНУТРИСУСТАВНО III - Н. П. В. П. ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 - КЕТОНАЛ - НИМЕСИЛ - БРУФЕН - ОРТОФЕН IV - ФИЗИОПРОЦЕДУРЫ ПРОГНОЗ • Продолжительность жизни у женщин снижается на 3 года и у мужчин на 7 лет
