усольцевой натальей ивановной - Московский государственный

На правах рукописи
УСОЛЬЦЕВА
НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В
ОСТРОМ И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
14.01.11 – Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
ЛЕВИН
профессор
Олег Семенович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
БОГОЛЕПОВА
профессор
Анна Николаевна
Доктор медицинских наук,
ВЛАСОВ
профессор
Павел Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный
медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития»
Защита диссертации состоится «__» ________ 2011г. в __ часов на заседании
Диссертационного
совета
ДМ
208.041.04
при
ГОУ
ВПО
«Московский
государственный медико-стоматологический университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул.
Долгоруковская, дом 4, строение 7).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного
медико-стоматологического
университета
(127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан_____________ 2011 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Т.Ю.Хохлова.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Инсульт остается одной из важных медико-социальных проблем.
Острые нарушения мозгового кровообращения являются не только одной из
причин смерти, но и частой причиной инвалидизации. (Верещагин Н. В. и др.
1997, Виленский Б.С. и соавт.,1999; Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., 2003).
По результатам разных исследований ишемический инсульт составляет
около
70-85%
в
общей
структуре
острых
нарушений
мозгового
кровообращения (Roth E., Harvey R., 1996; Warlow C.P., 1998, Яхно Н.Н.,
2001; Warlow C.P., 2003). В России заболеваемость ишемическим инсультом
составляет 3,4 на 1000 человек в год, а летальность – около 22% (Cкворцова
В.И., 2005).
Наиболее инвалидизирующими последствиями инсульта считаются
двигательные
нарушения.
Однако,
когнитивные
и
аффективные
расстройства, возникающие у значительного числа пациентов после
инсульта, могут оказывать на социальную и профессиональную адаптацию
едва ли не больший эффект. Деменция не только нарушает социальную
адаптацию больных перенесших ишемический инсульт, но и значительно
повышает риск повторного инсульта (Censori B. et al., 1996; Barba R. et al.,
2000; Altieri M. et al., 2004; Яхно и совт., 2005).
Большинство
исследований
показывают,
что
восстановление
двигательных и когнитивных функций происходит в первые месяцы
ишемического инсульта. Между тем, динамика двигательных и когнитивных
нарушений, а также факторы влияющие на нее остаются малоизученными.
Неясными остаются вопросы соответствия выраженности когнитивных
нарушений и тяжести двигательных расстройств. Не до конца изученными
остаются факторы, влияющие на восстановление жизнедеятельности,
качество
жизни
и
функциональный
исход
пациентов,
перенесших
ишемический инсульт, что обуславливает актуальность настоящей работы.
4
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение
динамики
восстановления
двигательных
и
нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном
периодах ишемического инсульта.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Оценить динамику восстановления двигательных функций в
остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
2.
Оценить
динамику
нейропсихологических
и
аффективных
нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
3.
Изучить взаимосвязь двигательных и нейропсихологических
нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
4.
Изучить влияние когнитивных и аффективных нарушений на
восстановление жизнедеятельности и функциональный исход ишемического
инсульта.
5.
Выявить
факторы,
влияющие
на
восстановление
жизнедеятельности, функциональный исход и качество жизни пациентов,
перенесших ишемический инсульт.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1.
В
результате
комплексной
оценки
двигательных
и
нейропсихологических функций показаны отсутствие прямого соответствия
между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций
через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно равная частота
развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов с легким и
умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным
гемипарезом.
2.
Показано,
кардиоэмболическим
что
у
пациентов
инсультом
чаще
с
атеротромботическим
развиваются
и
выраженные
двигательные и когнитивные нарушения и наблюдается более медленный
темп их восстановления, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным
инсультом.
5
Постинсультные
3.
аффективные
нарушения
являются
предикторами неблагоприятного функционального исхода ишемического
инсульта и негативно влияют на качество жизни пациентов, перенесших
инсульт.
Установлено,
4.
что
сохранение
повышенного
уровня
артериального давления через 1 неделю после развития ишемического
инсульта ассоциируется с более неблагоприятным его исходом.
Наиболее
5.
неблагоприятным
значимыми
факторами,
функциональным
исходом
ассоциирующимися
ишемического
с
инсульта,
являются пожилой возраст, тяжесть ишемического инсульта, определяемая
по шкале NIHSS, предшествующие инсульты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показана
1.
важность
проведения
скринингового
нейропсихологического исследования у всех больных в остром и раннем
восстановительном периодах ишемического инсульта, независимо от степени
восстановления двигательных функций.
Выявленная связь стойкого повышения артериального давления в
2.
первую
неделю
ишемического
инсульта
с
неблагоприятным
функциональным исходом свидетельствует о целесообразности коррекции
артериального давления при сохранении повышенного его уровня в течение
первых трех дней ишемического инсульта.
Показана важность раннего выявления и коррекции когнитивных
3.
и аффективных расстройств у больных с ишемическим инсультом, как
фактора, негативно влияющего на функциональный исход ишемического
инсульта.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.
К концу раннего восстановительного периода ишемического
инсульта умеренные когнитивные нарушения диагностируются с примерно
равной частотой у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменция у пациентов с легким и выраженным гемипарезом.
6
2.
Постинсультные
когнитивные
и
аффективные
нарушения
являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6
месяцев после развития ишемического инсульта.
3.
Сохранение повышенного уровня артериального давления к
концу первой недели ишемического инсульта ассоциируется с его более
неблагоприятным функциональным исходом.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной
научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной
терапии ГОУ ДПО РМАПО 29 октября 2010 г., стендовые доклады были
представлены на V Международном конгрессе по сосудистой деменции
(Будапешт, 2007).
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс
кафедры неврологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и работу 3-х
неврологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ
Автор лично проводила отбор больных с ишемическим инсультом и
осуществляла комплексное обследование больных в остром и раннем
восстановительном периодах ишемического инсульта. Автор проводила
клиническое
исследование
с
количественной
оценкой
двигательных
нарушений в остром периоде, через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта.
Проводила
клиническое
исследование
с
количественной
оценкой
когнитивных и аффективных нарушений через 1, 3 и 6 месяцев после
развития ишемического инсульта.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 – в
изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
7
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 4-х глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21
таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 321 источник, в
том числе 81 отечественных и 240 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика обследованных пациентов
Исследование
проводилось
в
отделении
реанимации
и
ангионеврологическом отделении Республиканского госпиталя ИВОВ г.
Тирасполя. Исследование включало 4-кратный осмотр пациентов: в момент
поступления, через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
В остром периоде обследовано 118 пациентов (52 женщин и 66
мужчин) с ишемическим инсультом в возрасте от 35 до 80 лет. Средний
возраст пациентов составил 64,8±8,1 года. Шестимесячное исследование
завершили 96 человек (43 женщин и 53 мужчин). Средний возраст их
составил 62,1±9,1 года.
Диагноз ишемического инсульта устанавливался на основании
изучения
жалоб,
данных
анамнеза,
неврологического
осмотра,
дополнительных методов исследования (лабораторных исследований крови
и ликвора, ЭХО-ЭГ, осмотра глазного дна, УЗДГ экстракраниальных отделов
сонных и позвоночных артерий, КТ). Патогенетический подтип инсульта
устанавливался в соответствии с модифицированной классификацией
TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993). В группу пациентов
с атеротромботическим инсультом вошли 43 (45%) пациента. Средний
возраст их составил 63,4±7,6 лет. Кардиоэмболический инсульт наблюдался
у 24 (25%) пациентов. Средний возраст их составил 64,6±8,9. В группу
криптогенного инсульта
вошли 18 (19%) пациентов. Средний возраст
составил 52,9±8,3 лет. Лакунарный инсульт был диагностирован у 11 (11%)
пациентов. Средний возраст их составил 66,0±5,7. Исследуемую группу
8
составили 51 (53,1%) пациент с нарушением мозгового кровообращения в
левом каротидном бассейне и 45 (46,9%) пациентов – в правом каротидном
бассейне. У большинства пациентов ишемический инсульт развился впервые
(81 (84,4%) человек).
27 (28%) пациентов поступили в отделение в первые 6 часов после
развития инсульта, 31 (32%) пациент – в течение первых суток и 38 (40%) –
спустя сутки после развития первых симптомов ишемического инсульта.
У
большинства
пациентов
диагностировались
сопутствующие
заболевания. Артериальная гипертония наблюдалась у 94 (98%) пациентов.
Диагноз ишемической болезни сердца был выставлен у 58 (59%),
стенокардии напряжения - у 30 (52%), мерцательной аритмии - у 19 (33%)
пациентов; хроническая сердечная недостаточность (по классификации Ньюйоркской ассоциации кардиологов (NYHA), 1995) I и II стадии наблюдалась
у 33 (34%) и 22 (23%) пациентов соответственно. Среди исследуемых
больных 20 (21%) человек страдали сахарным диабетом II типа.
В исследуемую группу не вошли пациенты, имеющие выраженные
зрительные, речевые нарушения, стойкие нарушения сознания до уровня
сопора или комы, пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой
патологии (III и IV стадии хронической сердечной недостаточности (по
NYHA) и IV функциональным классом стенокардии напряжения).
Методы исследования
Исследование
неврологических
тяжести
симптомов
состояния
с
проводилась
количественной
по
Шкале
оценкой
Инсульта
Национального Института здоровья США (National Institutes of Health Stroke
Scale, Brott T. и соавт., 1989).
Оценка степени пареза проводилась по шкале оценки мышечной силы
Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943).
Оценка степени повышения мышечного тонуса проводилась с
помощью модифицированной шкалы спастичности (Bohannon R., Smit V.,
1987),
9
Нейропсихологическое исследование проводилась через 1, 3 и 6
месяцев после развития ишемического инсульта с помощью краткой шкалы
психического статуса (Short Test of Mental Status, Kokmen E. et al, 1987) и
комплекса количественных нейропсихологических тестов оценивающих
отдельные когнитивные функции. Для оценки внимания использовался тест
«кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler
Adult Intelligence Scale –WAIS) адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева
(Панасюк А.Ю., 1983). Регуляторные функции исследовались с помощью
теста на свободные и направленные ассоциации (Глозман Ж.М., 2001) и
висконсинского теста сортировки карточек (сокращенный вариант) (Heaton
R.K.,1981). Оценка зрительно-пространственных функций проводилось с
помощью теста «рисование часов» (Manos P.,1994). Исследование памяти – с
помощью теста на запоминание и отсроченное воспроизведение 10 слов
(Лурия А.Р., 1966), теста на логическую память из Векслеровской шкалы
памяти (Панасюк А.Ю., 1983), теста на зрительную память (запоминание 12
изображений) (Erzigkeit H.,1997). Диагноз деменции устанавливался в
соответствие с критериями «вероятная сосудистая деменция» NINСDSAIREN (G.Roman и соавт., 1993), включающими: наличие деменции, наличие
клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков
инсульта,
наличие
временной
связи
между
развитием
инсульта
и
когнитивных нарушений.
Оценка аффективных нарушений проводилась с помощью шкалы
депрессии Бека (Beck А.Т. et al.,1966) и шкалы апатии (Starkstein S. et al.,
2002).
Для исследования нарушений жизнедеятельности использовались
шкала повседневной активности Бартель (F.Mahoney, D.Barthel, 1965;
C.Granger et al., 1979). Оценка функционального исхода проводилась по
модифицированной шкале Ренкина (J.Rankin,1957; D.Wade, 1992). Для
исследования качества жизни использовалась шкала качества жизни «EQ5D» (S.Walker, R.Rosser, 1993).
10
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на спиральном
томографе «Somaton-S» фирмы Siemens, ФРГ. Исследовались размеры и
локализация очагов ишемии. КТ была выполнена 70 больным. Исследование
проводилось однократно на 3 - 18 сутки от момента развития заболевания.
Ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных и
позвоночных артерий проводилась на аппарате «Ангиодин» (БИОСС, Россия)
с датчиками 2, 4 и 8 МГц по общепринятой методике. Определялось наличие
стенозирующего процесса сонных и позвоночных артерий.
Всем пациентам проводился клинический и биохимический анализы
(исследование
липидограммы,
креатинина,
мочевины,
печеночных
ферментов, коагулограммы, ионограммы) крови, анализ мочи. Наряду с
электрокардиографическим исследованием пациентам при поступлении по
показаниям
проводилось
исследование
цереброспинальной
жидкости,
рентгенография легких.
В остром периоде заболевания всем пациентам проводилось лечение,
включающее: гипотензивную терапию (с использованием ингибиторов АПФ,
диуретиков, антагонистов кальция, β-блокатаров), аспирин в дозе 50-100 мг в
сутки, статинов (при наличии гиперхолестеринемии), коррекцию нарушений
сердечного ритма и сахарного диабета. В течение первых 10 дней
осуществлялось внутривенное капельное введение 5 мл пентоксифиллина в
200 мл физиологического раствора, внутривенное введение 2-5 мл
мексидола, 5 мл актовегина в 15 мл физиологического раствора. С первых
дней заболевания пациентам проводилась пассивная реабилитация (лечение
положением,
дыхательная
гимнастика),
профилактика
возможных
осложнений (эластическое бинтование паретичных конечностей, уход за
кожными покровами), коррекция повышенного мышечного тоуса. В раннем
восстановительном периоде лечение включало: гипотензивную терапию,
аспирин (50-100 мг в сутки), статины (при наличие гиперхолестеринемии),
прием ноотропила 1200 мг в сутки, кавинтона или винпоцетина по 10 мг 2
р/д.
11
Статистическая
обработка
проводилась
с
использованием
стандартного программного пакета Statistica 6 с оценкой параметрических (tкритерий Стьюдента) и непараметрический методов (U-критерий МаннаУитни).
Изучение
связи
непараметрического
параметров
коэффициента
проводилось
ранговой
с
помощью
корреляции
Спирмена.
Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Состояние пациентов и жизненно важных показателей в остром
периоде ишемического инсульта
В день поступления по шкале NIHSS тяжелое состояние было отмечено
у 13 (14%) пациентов (среднее значение шкалы NIHSS составило 19,3±2,9
балла), средней степени тяжести – у 38 (40%) (среднее значение шкалы
NIHSS - 12,2±1,3 балла) и легкой степени - у 45 (47%) (среднее значение
шкалы NIHSS – 5,7±1,5 балла) пациентов. Нарушения сознания до уровня
умеренного оглушения отмечались у 11 (12%) больных, 2 (2%) до уровня
глубокого оглушения. Нарушения речи по типу дизартрии были выявлены у
17 (18%) пациентов и у 19 (20%) пациентов в виде легкой моторной или
динамической афазии.
У 3 (3%) пациентов очаговая симптоматика проявлялась только
нарушениями
чувствительности.
У
23
(24%)
пациентов
отмечался
выраженный гемипарез, у 42 (44%) пациентов – умеренный и у 28 (29%)
пациентов – легкий гемипарез. Средняя оценка по шкале оценки мышечной
силы Британского совета медицинских исследований в целом по группе
составила 2,6±1,3 балла.
В день поступления у 89 (98%) человек отмечалось повышение уровня
артериального давления более 140/90 мм рт. ст., из них у 33 (37%) пациентов
– выше 200/120 мм рт. ст. К концу первой недели заболевания у большей
части пациентов (58 человек, 65%) происходила стабилизация показателей
АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст. Повышение уровня
глюкозы крови выше 5,5 ммоль/л (100 мг%) при поступлении наблюдалось у
12
58 (60%) пациентов, в том числе у 19 (20%) пациентов страдающих сахарным
диабетом. К исходу первых суток, гипергликемия сохранялась у 25 (26%)
пациентов, большую часть из которых составили пациенты, страдающие
сахарным диабетом (16 человек, 84%).
При проведении компьютерной томографии очаговое поражение
головного мозга подкорковой локализации соответствующее картине
ишемического инсульта было выявлено у 38 (54%) пациентов, очаг в
теменно-височной области был выявлен у 8 (11%) пациентов, теменной доле
– 11 (16%) больных, височной доле - 9 (13%), лобной доле – у 4 (6%)
пациентов. Признаки церебральной атрофии выявлены у 62 (89%) пациентов.
При проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных
отделов
сонных
диагностировались
скорости
и
позвоночных
артерий,
гемодинамически
кровотока,
рисунка
и
у
значимые
спектра
43
(45%)
пациентов
изменения
линейной
допплерограммы
по
атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу внутренней сонной
артерии гомолатеральной стороне поражения более 70%, у 24 (25%)
пациентов - изменения линейной скорости кровотока, рисунка и спектра
допплерограммы по атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу
внутренней сонной артерии гомолатеральной стороне поражения 50-70%, у
29 (30%) пациентов данных за стеноокклюзирующий процесс магистральных
артерий выявлено не было.
В день поступления состояние тяжелой степени и средней степени
тяжести чаще наблюдались при атеротромботическом (5 (16%) и 20 (46%)
пациентов) и кардиоэмболическом (7 (29%) и 13 (54%) пациентов) подтипах
инсульта, чем при криптогенном (1 (5%) и лакунарном 4 (22%) пациентов)
инсульте. У большинства пациентов с кардиоэмболическим (8 человек, 33%)
и атеротромботическим (8 человек, 19%) инсультом наблюдались нарушения
сознания, дизартрия (у 14 (58%) человек и 18 (42%) человек, соответственно),
афазия (у 10 (42%) человек и 18 (42%) человек соответственно) и грубые
13
(умеренный и выраженный гемипарез) двигательные нарушения (у 21 (88%)
пациента и 31 (72%) пациента соответственно).
Среди пациентов с криптогенным и лакунарным инсультом большую
часть составили пациенты с легкой степенью тяжести - 13 пациентов (72 %) и
9 пациентов (82%) соответственно, чаще наблюдался легкий гемипарез (11
человек, 61% и 6 человек, 54% соответственно). Выраженный гемипарез
наблюдался у 11% (2 человека) пациентов с криптогенным и не был
диагностирован ни у одного пациента с лакунарным инсультом.
Характеристика пациентов через 1, 3 и 6 месяцев после
ишемического инсульта
В целом по группе через 1 месяц после инсульта среднее значение по
шкале NIHSS по сравнению с днем поступления снизилось на 3,8 балла
(38%), тогда как в период с первого по третий месяц - на 1,2 балла (19%) и в
период с третьего по шестой месяц – на 0,2 балла (4%) (рис.1).
Рисунок 1. Динамика общей оценки по шкале NIHSS через 1, 3 и 6
месяцев после ишемического инсульта
- различия с исходной оценкой статистически достоверны, р<0,05
Через 1 месяц улучшение двигательных функций в сравнении с днем
поступления произошло у 7 (30%) пациентов с выраженным гемипарезом, 11
(26%) пациентов – с умеренным гемипарезом, у 7 (25%) пациентов с легким
гемипарезом. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы
увеличилось на 0,6 балла и составило 3,2±0,7 балла. Через 1 месяц
двигательные нарушения сохранялись у 86 (89%) пациентов: у 32 (33%)
больных – легкий гемипарез, у 38 (40%) умеренный и у 16 (17%) –
14
выраженный гемипарез. У 10 (10%) пациентов двигательных нарушений не
наблюдалось.
Рисунок 2. Динамика численности пациентов с двигательными
нарушениями
через
1,
3
и
6
месяцев
после
инсульта
В период с первого по третий месяц улучшение двигательных функций
было отмечено у 2 (13%) пациентов с выраженным гемипарезом, 9 (24%)
пациентов – с умеренным и у 4 (13%) – с легким гемипарезом. Среднее
значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,3 балла и
составило 3,5±1,2 балла. В целом по группе через 3 месяца после инсульта
двигательные нарушения сохранялись у 82 (88%) пациентов, из них у 14
(15%) наблюдался выраженный, 31 (32%) – умеренный и 37 (38%) больных –
легкий гемипарез (рис.2). Через 6 месяцев после инсульта двигательные
нарушения сохранялись у 77 (80%) пациентов, среди которых у 12 (12%)
наблюдался глубокий, у 26 (27%) – умеренный и у 39 (41%) легкий
гемипарез. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось
на 0,2 балла, и составило в среднем 3,7±1,5 балла.
В течение первого месяца темп восстановления был наиболее высоким
у пациентов с криптогенным инсультом (суммарная оценка по шкале NIHSS
уменьшилась на 52%), ниже – у пациентов с лакунарным (суммарная оценка
снизилась на 43%) и кардиоэмболическим (суммарная оценка снизилась на
40%) инсультом (рис.3). К третьему месяцу состояние пациентов с
15
криптогенным инсультом стойко стабилизировалось, тогда как у пациентов с
кардиоэмболическим и лакунарным инсультом продолжало улучшаться.
Рисунок 3. Средняя оценка по Шкале NIHSS у пациентов с
разными
подтипами
ишемического
инсульта
(баллы)
Условные обозначения: АИ- атеротромботический инсульт, КЭИ – кардиоэмболический
инсульт, КИ – криптогенный инсульт, ЛИ – лакунарный инсульт.
Наиболее низкий темп восстановления на протяжении исследуемого
периода был отмечен в группе с атеротромботическим подтипом инсульта на
всех этапах исследования (рис. 3).
По результатам нейропсихологического исследования через 1 месяц
после инсульта у 31 (32%) пациента диагностировались выраженные
когнитивные нарушения (средняя оценка по шкалы Кокмена составила
22,8±5,2 балла), у 36 (38%) – умеренные когнитивные нарушения (средняя
оценка составила 32,1±1,3 балла) (рис.4).
Рисунок 4. Динамика численности пациентов с различной
степенью выраженности когнитивных нарушений
100
30%
80
60
38%
37%
44%
Без когнитивных нарушений
31%
Умеренные когнитивные
нарушения
29%
25%
Выраженные когнитивные
на рушения
Через 3
месяца
Через 6
месяцев
34%
40
20
32%
0
Через 1 месяц
У 29 (30%) пациентов показатели проводимых нейропсихологических
16
тестов были в пределах возрастной нормы или отклонялись не более чем на
одно стандартное отклонение (средняя оценка по шкале Кокмена составила
37,2±1,4 балла) (рис.4).
В период с первого по третий месяцы улучшение когнитивных
функций произошло у 3 (10%) пациентов с выраженными и у 3 (8%)
пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Среднее значение
шкалы Кокмена в этих группах улучшилось на 2,9 и 2,2 балла. Через 3 месяца
после инсульта выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 28 (29%)
пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 25,7±2,9 балла) и
умеренные когнитивные нарушения - у 33 (34%) пациентов (средняя оценка
по шкале Кокмена составила 34,3±1,4 балла). В период с третьего по шестой
месяцы после инсульта дальнейшее улучшение когнитивных функций
наблюдалось у 4 (14%) пациентов с выраженными и 3 (9%) пациентов с
умеренными когнитивными нарушениями. Оценка по шкале Кокмена в этих
группах увеличилась на 1,1 и 0,5 балла. Через 6 месяцев после инсульта
выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 24 (25%) пациентов
(средняя оценка по шкале Кокмена составила 26,8±4,5 балла) и у 30 (31%)
пациентов – умеренные когнитивные нарушения (средняя оценка по шкале
Кокмена составила 34,8±1,5). У 42 (44%) пациентов показатели проводимых
нейропсихологических тестов были в пределах возрастной нормы или
отклонялись не более чем на одно стандартное отклонение (средняя оценка
по шкале Кокмена составила 37,2±0,8 балла) (рис.4).
У 24 (25%) пациентов с выраженными когнитивными нарушениями
через 6 месяцев после инсульта в соответствии с критериями «вероятная
сосудистая деменция» NINCDS-AIREN был выставлен диагноз деменции.
Средние значения шкалы Кокмена были достоверно выше у пациентов
с
лакунарным
и
криптогенным
инсультом,
чем
у
пациентов
с
атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами инсульта на всех
этапах исследования (р<0,001). Улучшение показателей в период с первого
по третий месяцы заболевания отмечалось во всех группах ишемического
17
инсульта (р<0,001), однако темп восстановления был выше у пациентов с
лакунарным и криптогенным инсультом, в сравнении с пациентами
атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом.
По результатам нейропсихологического исследования и показателей
шкалы Кокмена через 6 месяцев деменция выявлялась чаще при
атеротромботическом
инсульте
(у
15
(36%)
пациентов),
чем
при
кардиоэмболическом инсульте (у 6 (25%) пациентов), криптогенном (у 2
(11%) пациентов) или лакунарном инсульте (у 1 (10%) пациента).
Через 1 месяц после инсульта в целом по группе у 47 (49%) пациентов
наблюдались проявления депрессии (оценка по шкале Бека в среднем
составила 16,3±7,9 балла) и у 38 (40%) пациентов – апатия (оценка по шкале
апатии составила в среднем 12,1±6,2 балла). Через 3 месяца после инсульта
уменьшение аффективных проявлений произошло у 6 (13%) пациентов с
депрессией и 7 (18%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения
баллов по шкале Бека и апатии в целом по группе произошло на 2,2 и 1,3
балла соответственно. В период с третьего по шестой месяцы регресс
аффективных нарушений наблюдался у 8 (15%) пациентов с депрессией и 4
(13%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения баллов по шкале
Бека и апатии в целом по группе произошло только на 0,7 и 0,1 балла
соответственно.
Аффективные
нарушения
были
более
выражены
и
достоверно чаще наблюдались среди пациентов с атеротромботическим и
кардиоэмболическим инсультом. В этих группах суммарное значение шкалы
Бека и шкалы апатии было достоверно выше, чем у пациентов с
криптогенным
и
лакунарным
подтипами
инсульта
на
всех
этапах
исследования (р<0,05).
Взаимосвязь двигательных и нейропсихологических нарушений через 6
месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта умеренные когнитивные нарушения
сохранялись у 3 (10%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по
18
шкале Кокмена в среднем составила 34,9±1,4 балла, в сравнении с первым
месяцем увеличилась на 0,1 балла), 11 (37%) - с легким гемипарезом (оценка
по шкале Кокмена в среднем составила 35,1±2,3, в сравнении с первым
месяцем увеличилась на 0,6 балла), 10 (33%) - с умеренным (оценка по шкале
Кокмена в среднем составила 33,2±4,2, в сравнении с первым месяцем
увеличилась на 0,6 балла), 6 (20%) пациентов с выраженным гемипарезом
(оценка по шкале Кокмена в среднем составила 32,8±3,6, в сравнении с
первым месяцем увеличилась на 1,6 балла) (рис. 5).
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6
месяцев в группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями
К концу 6 месяца выраженные когнитивные нарушения сохранялись у
2 (8%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по шкале Кокмена в
среднем составила 27,7±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на
1,9 балла), 5 (21%) пациентов с легким гемипарезом (средняя оценка по
шкале Кокмена составила 29,8±1,2 балла и по сравнению с первым месяцем
увеличилась на 0,1 балла), у 11 (46%) пациентов с умеренным гемипарезом
(оценка по шкале Кокмена в среднем составила 28,1±2,3, в сравнении с
первым месяцем увеличилась на 0,5 балла) и у 6 (25%) пациентов с
выраженным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила
25,6±4,8, в сравнении с первым месяцев увеличилась на 3,5 балла) (рис. 5).
19
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6
месяцев в группе с выраженными когнитивными нарушениями
В целом по группе оценка по шкале оценки мышечной силы
Британского совета медицинских исследований через 6 месяцев после
инсульта коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1 и 3 месяца
(r=0,24, r=0,22, при р<0,05), но не через 6 месяцев после развития
ишемического инсульта, с показателями тестов «кодирование» через 1, 3, 6
месяцев после инсульта (r=0,36, 0,33, 0,32, p<0,05), с показателями
«висконсинского теста сортировки карточек» через 6 месяцев (r=0,21,
р<0,05), результатами теста «рисования часов» через 1, 3, 6 месяцев после
инсульта (r=0,21, 0,22, 0,22, p<0,05).
Функциональный исход, нарушения жизнедеятельности и качество
жизни пациентов через 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта по шкале Ренкина нарушения
повседневной активности отмечались у 74 (77%) пациентов: у 24 (25%)
пациентов наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности (1 балл по
шкале
Ренкина),
у
32
(33%)
пациентов
-
умеренные
нарушения
жизнедеятельности (2-3 балла по шкале Ренкина) и 18 (19%) пациентов – (4-5
баллов) выраженные нарушения жизнедеятельности. Средняя оценка по
шкале Бартель в группе с легкими нарушениями жизнедеятельности
составила
87,9±5,2
балла,
в
группе
с
умеренными
нарушениями
жизнедеятельности – 77,6±5,6 балла и в группе с выраженными нарушениями
жизнедеятельности – 54,3±4,6 балла. Общая оценка по шкале EQ-5D была
20
достоверно выше у пациентов имеющих более высокую оценку по шкале
Бартель (r=0,47, р<0,05) и низкий показатель по шкале Ренкина (r=-0,54,
р<0,05).
По результатам оценки качества жизни по шкале EQ-5D в целом по
группе пациенты чаще отмечали нарушения бытовой активности и
передвижения - средний балл по показателям «бытовая активность» и
«мобильность»
шкалы
EQ-5D
составил
1,9±0,7
и
1,6±0,6
балла
соответственно, тогда как по показателям «самообслуживание», «тревога» и
«боль» средние значения составили 1,4±0,7, 1,3±0,5, 1,4±0,5 балла
соответственно.
Умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности через 6
месяцев
после
инсульта
наблюдались
чаще
у
пациентов
с
атеротромботическим (30 человек, 70%) и кардиоэмболическим инсультом
(15 человек, 62%) (рис.6).
Рисунок 6. Функциональный исход по шкале Ренкин среди
пациентов с разными подтипами ишемического инсульта, (%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
30%
Легкие нарушения
38%
44%
37%
26%
25%
83%
81%
11%
6%
19%
0
Умеренные наруше
Выраженные
нарушения
Условные обозначения: АИ – атеротромботический инсульт, КЭИ – кардиоэмболический
инсульт, КИ – криптогенный АИ
инсульт, ЛИ
КЭ– лакунарный
КИ инсульт;
ЛИ ВН – выраженные нарушения,
УН – умеренные нарушения, ЛН – легкие нарушения.
В этих группах средний балл по шкале Бартел был достоверно ниже, а
уровень по шкале Ренкина выше, чем у пациентов с криптогенным и
лакунарным подтипами инсульта (р<0,005).
21
Факторы, влияющие на функциональный исход ишемического
инсульта
Важным фактором был возраст пациентов. Средний возраст пациентов
с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности был выше
(63,6±9,4 и 66,2±4,9 соответственно), чем у пациентов с легким нарушениями
жизнедеятельности (59,4±9,3).
Функциональный исход через 6 месяцев зависел от тяжести состояния
определяемой по шкале NIHSS в день поступления. Оценка по шкале
Ренкина и общая оценка шкалы качества жизни EQ-5D через 6 месяцев после
инсульта коррелировали с оценкой по шкале NIHSS в день поступления
(r=0,68 и r=0,58 соответственно, р<0,05).
Была выявлена связь общей оценки по шкале Ренкина и Бартель через 6
месяцев с уровнем артериального давления к концу первых суток (r=0,21, 0,23, р<0,05) и первой недели заболевания (r=0,22, -0,21, р<0,05). Вместе с
тем, не наблюдалось зависимости функционального исхода от уровня АД в
день поступления и транзиторной гипергликемии.
Через 6 месяцев после инсульта среди пациентов с выраженными
нарушениями
жизнедеятельности
чаще
наблюдался
предшествующий
инсульт (13 (72%) пациентов) в анамнезе, чем у пациентов с умеренными
нарушениями жизнедеятельности (2 (6%) пациента соответственно).
Через 6 месяцев после инсульта общая оценка по шкалам Ренкина
Бартель и EQ-5D достоверно коррелировала с оценкой по шкале Британского
совета медицинских исследований через 1 (r=-0,39 r=0,37 r=-0,32, р<0,05), 3
(r=-0,34 r=0,35, r=-0,26, р<0,05) и 6 (r=-0,33, r=0,32 r=-0,22, р<0,05) месяцев и
оценкой по шкале Кокмена через 1 (r=-0,59, r=0,51, r=-0,39, р<0,05), 3 (r=0,50, r=0,49, r=-0,37, р<0,05) и 6 (r=-0,47, r=0,46, r=-0,27, р<0,05) после
инсульта.
Оценка по шкале Ренкина через 6 месяцев достоверно коррелировала с
оценкой по шкале Бека через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта (r=0,45, r=0,43,
22
r=0,42, при р<0,05), оценкой по шкале апатии через 1 и 3 месяца (r=0,49,
r=0,47, при р<0,05).
Рисунок 7. Взаимосвязь функционального исхода с аффективными
и когнитивными нарушениями через 6 месяцев после инсульта
Шкала Бартель (r=-0,68, р<0,001)
Шкала Бартель (r=0,49, р<0,001)
Шкала Бека
Шкала Кокмена
Общая оценка по шкале Бартель достоверно коррелировала с оценкой
по шкале Бека и Кокмена через 6 (r=-0,68, r=0,49, р<0,05) месяцев после
инсульта (рис.7). Общая оценка шкалы EQ-5D через 6 месяцев достоверно
коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1, 3 и 6 месяцев (r=-0,47,
r=-0,38, r=-0,37, р<0,05), показателями теста «рисования часов» через 3 и 6
месяцев (r=0,42, r=0,39, р<0,05), показателями шкалы Бека через 1, 3 и 6
месяцев (r=0,56, r=0,54, r=0,53, р<0,05) и шкалы апатии через 3 и 6 месяцев
(r=0,39, r=0,37, р<0,05) после инсульта.
Заключение
В
исследовании
показано,
что
восстановление
двигательных,
когнитивных и аффективных нарушений наблюдается преимущественно в
первые три месяца после развития ишемического инсульта. Показано
отсутствие
прямого
соответствия
между
степенью
восстановления
двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического
инсульта и примерно равная частота развития умеренных когнитивных
нарушений у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у
пациентов с
легким
и
выраженным
гемипарезом.
У
пациентов с
23
атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического
инсульта развиваются более выраженные двигательные, когнитивные и
аффективные нарушения, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным
подтипами инсульта. На функциональный исход ишемического инсульта и
качество жизни пациентов через 6 месяцев после инсульта оказывают
влияние пожилой возраст, тяжесть ишемического инсульта при поступлении,
предшествующие инсульты, более выраженные когнитивные и аффективные
нарушения.
Выводы
1.
Восстановление как двигательных, так и когнитивных функций
наблюдается преимущественно в первые три месяца после развития
ишемического
инсульта,
в
последующие
три
месяца
динамика
между
степенью
восстановления замедляется.
2.
Отсутствует
прямое
соответствие
восстановления двигательных и когнитивных нарушений к концу раннего
восстановительного периода ишемического инсульта; через 6 месяцев
умеренные когнитивные нарушения наблюдаются у 37% пациентов с легким
и 33% пациентов с умеренным гемипарезом; деменция диагностируется у
21% пациентов с легким и 25% пациентов с выраженным гемипарезом.
3.
подтипами
У пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим
ишемического
инсульта
развиваются
более
выраженные
двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, наблюдается более
медленный темп их восстановления, чем у пациентов с криптогенным и
лакунарным подтипами инсульта.
4.
Не выявлено связи уровня артериального давления в острейшем
периоде ишемического инсульта и последующего течения заболевания,
однако сохранение повышенного его уровня к концу первой недели инсульта
ассоциируется с его более неблагоприятным функциональным исходом.
24
Постинсультные
5.
когнитивные
и
аффективные
нарушения
являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6
месяцев после развития ишемического инсульта
К
6.
наиболее
значимым
факторам,
определяющим
неблагоприятный исход ишемического инсульта, относятся пожилой возраст,
тяжесть инсульта, определяемая по шкале NIHSS, предшествующие
инсульты.
Практические рекомендации
Всем пациентам с ишемическим инсультом необходимо проводить
скрининговое нейропсихологическое исследование независимо от степени
восстановления
когнитивных
двигательных
и
функций.
аффективных
Выявление
расстройств
в
и
остром
коррекция
и
раннем
восстановительном периодах инсульта может улучшить функциональный
исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Коррекция повышенного артериального давления, сохраняющего в течение
первой
недели
после
инсульта,
может
способствовать
улучшению
функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического
инсульта. Наибольшая частота возникновения когнитивных, эмоциональных
расстройств
и
нарушений
жизнедеятельности
у
пациентов
с
атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического
инсульта указывает на важность проведения первичной профилактики
ишемического инсульта с коррекцией наиболее значимых факторов риска
(атеросклероза, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма).
25
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Левин О.С., Юнищенко Н.А., Усольцева Н.И./ Постинсультные
когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению// Трудный
пациент. №8, 2007, стр. 29-36.
2.
Левин О.С., Усольцева Н.И./ Соотношение когнитивных и
двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт//
Современные подходы к нейрореабилитации. Материалы международной
научно-практической конференции неврологов. М.- 2007. Стр. 7-8.
3.
Левин О.С., Усольцева Н.И./ Факторы риска и динамика
когнитивных
нарушений
в
раннем
восстановительном
периоде
ишемического инсульта// Клиническая неврология. №2, 2007, стр.3-5.
4.
Левин О.С., Усольцева Н.И., Дударова М.А. / Cognitive
impairment as functional outcome predictor in patients with ischemic strokе //
Journal of the neurological sciences. – 2009.- Vol.283.- Р.320.
5.
Левин О.С., Усольцева Н.И., Дударова М.А./ Когнитивные
нарушения
в
раннем
восстановительном
периоде
ишемического
инсульта// Российский медицинский журнал. №4, 2009. стр.20-24.
6.
Левин О.С., Дударова М.А., Усольцева Н.И./ Диагностика и
лечение постинсультных когнитивных нарушений// Consilium medicum. №2,
том 12. стр.5-12.