(реэкспертизы) случаев профилактических мероприятий

О результатах контрольных мероприятий ТФОМС
Брянской области (реэкспертизы) случаев
профилактических мероприятий (диспансеризация
отдельных групп взрослого населения) по данным
2014 года
Заседание №2
координационного совета по обеспечению защиты прав
застрахованных лиц при оказании медицинской помощи и
реализации законодательства сферы обязательного медицинского
страхования в Брянской области
Брянск
23 июня 2015 г.
В 2014 г. СМО было оплачено
3239045,29 руб. по случаям диспансеризации взрослого населения
(I и II этапы), по результатам контроля сумма неоплаты составила
67259,78 руб. (2,1%) .
Сведения о количестве случаев диспансеризации взрослого населения,
оплаченных СМО в 2014 году
РОСНОМС
СОГАЗМед
АльфаСтр Ингосстра Всего
ахование- х-М
ОМС
22036
23234
72526
67774
185470
СМО было проведено в 2014 г. по
случаям 1 и 2 этапа диспансеризации 2062 МЭЭ и 832 ЭКМП,
исследованы 1,6% оплаченных случаев и были выявлены 174
нарушения
(6%),
каждый 16 экспертный случай – с нарушениями
48.8
1 этап
Сравнение относительного показателя (%) количества МЭЭ,
проведенных СМО в 2014 г. по случаям диспансеризации
32
27.9
29.3
30.6
20.6
10.7
0
РОСНО-МС
Ингосстрах-М
АльфаСрахование-ОМС
СОГАЗ-Мед
2 этап
В 2014 г. экспертная деятельность при
МЭЭ по случаям диспансеризации была выше у Брянского филиала АО
«Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Брянским
филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» МЭЭпо случаям второго этапа
диспасеризации не проводились
Сравнение относительного показателя количества МЭЭ
на 1000 оплаченных СМО случаев ДД в 2014 г.
20
1 этап
24
12
8
8
7
6
0
РОСНО-МС
Ингосстрах-М
АльфаСтрахование-ОМС
СОГАЗ-Мед
2 этап
Эффективность экспертной
деятельности при МЭЭ по случаям
диспансеризации выше у Брянского филиала ОАО «РОСНО-МС» и у
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Брянский филиал «Сибирь»
Сравнение количества нарушений на 100 экспертиз, выявленных
СМО при МЭЭ по случаям диспансеризации в 2014 г.
6.7
7.2
1 этап
4.2
2 этап
4.8
2.3
0.2
0
0
РОСНО-МС
Ингосстрах-М
АльфаСтрахование-ОМС
СОГАЗ-Мед
Перечень нарушений в оказании МП при МЭЭ
4.1. Не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт
оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без
объективных причин;
4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия
застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица
от медицинского вмешательства;
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов,
в том числе:
4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений,
койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
4.6.2. несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации
застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;
4.6.5. дефекты оценки медицинской организацией результатов диспансеризации первого
этапа (неверная интерпретация результатов анкетирования и параклинических
исследований, неверное установление группы состояния здоровья)
Наибольшее количество нарушений при
МЭЭ выявлено по причине не
предоставления первичной медицинской документации, включения МО в счет
на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др.,
не подтвержденных первичной медицинской документацией, несоответствия
сроков лечения
Структура нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных при МЭЭ, по
случаям диспансеризации (1-2 этапы, коды нарушений)
4.6.5.
4%
4.6.2.
17%
4.1.
25%
4.6.2.
83%
4.6.1.
33%
4.3.
21%
4.6.1.
17%
В 2014 г. Брянским филиалом АО
«Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было
проведено наибольшее количество ЭКМП по случаям 2 этапа
диспансеризации. Брянским филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» экспертизы
по случаям второго этапа не проводились
Сравнение относительного показателя количества ЭКМП,
проведенных СМО по случаям диспансеризации в 2014 г., %
1 этап
2 этап
29.8
41.7
21
35.3
28.5
18.2
11.8
0
Ингосстрах-М
РОСНОМС
СОГАЗ-Мед
АльфаСтрахование-ОМС
Наибольшее количество ЭКМП по
случаям I и II этапов диспансеризации в 2014 году
проведены ОАО «РОСНО-МС» Брянский филиал и АО «Страховая компания
«СОГАЗ-Мед» Брянский филиал
Показатель количества ЭКМП на тысячу оплаченных случаев
диспансеризации, проведенных СМО в 2014 г.
11
9
1 этап
2 этап
6
5
3
1
3
0
Ингосстрах-М
РОСНО-МС
СОГАЗ-Мед
АльфаСтрахование-ОМС
СМО в 832 случаях были
выявлены 114 нарушений (13,7%) – I этап,
II этап – выявлено всего 30 нарушений из 442 (6,8%).
Показатель количества нарушений на 100 ЭКМП, выявленных СМО по
случаям диспансеризации в 2014 г.
33.6
31.2
1 этап
17.8
21.8
25.4
0
7.8
0
Ингосстрах-М
РОСНОМС
СОГАЗ-Мед
АльфаСтрахование-ОМС
2 этап
Перечень нарушений в оказании МП при ЭКМП
3.2.1. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических
и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств –
синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья
пациента и/или приводящее к удорожанию лечения ;
4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы
качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,
объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) ;
4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на
медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства;
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не
подтвержденных первичной медицинской документацией;
4.6.4. включение в реестр счетов комплексной медицинской услуги «Диспансеризация первого этапа» или
«Профилактический медицинский осмотр» при отсутствии обязательных к проведению осмотров специалистов и
/или обследований застрахованного лица;
4.6.5. дефекты оценки медицинской организацией результатов диспансеризации первого этапа (неверная
интерпретация результатов анкетирования и параклинических исследований, неверное установление группы
состояния здоровья);
4.6.6. отсутствие в медицинской документации информации о назначении реабилитационных и/или
профилактических мероприятий у лиц, относящихся ко II или III группе состояния здоровья
Сравнительная структура нарушений при ЭКМП по случаям
диспансеризации I и II этапов
4.6.4. 4.6.5.
4%
3%
4.6.6.
12%
3.2.1.
49%
4.3.
3%
3.2.1.
3.12.
4.2.
4.3.
4.6.4.
4.6.5.
4.6.6.
3.12.
8%
4.2.
27%
3.12.
2%
3.2.1.
92%
Результаты реэкспертизы
Реэкспертизой были установлены:
случаи оформления I и II этапов ДД во время стационарного лечения ЗЛ, лечения в дневном
стационаре, а также в период болезни при острых состояниях или обострении хронических
заболеваний (листок нетрудоспособности), при состояниях, требующих оказания неотложной
помощи, при ухудшении состояния пациента;
случаи оплаты посещений врачей – специалистов (обследований) в рамках законченного случая
диспансеризации, ранее оплаченные как посещения с лечебно-диагностической целью, в том числе другой
медицинской организации;
случаи оплаты законченных случаев диспансеризации, при оформленном отказе пациентов от
показанных им инструментальных исследований (УЗИ, маммография и пр.) в период отпуска
специалиста, проводящего данное исследование;
случаи выставления в качестве выявленного заболевания симптома, синдрома (дислипидемия,
энцефалопатия) без указания на имеющуюся патологию (АГ, ИБС и др.);
МО выставляет к оплате в реестре счета II этап ДД по установленным и уточненным
хроническим неинфекционным заболеваниям, которые были выявлены у ЗЛ до начала проведения
ДД;
случаи нарушения преемственности при выявлении патологических результатов исследований (не
направление на СМП и ВМП, на стационарное лечение);
при завершении I и II этапов ДД рекомендации в большинстве случаев не детализируются.
Г
Б
У
З
Т
Р
У
Б
Ч
Е
В
С
К
А
Я
Ц
Е
Н
Т
Р
А
Л
Ь
Н
А
Я
Р
А
Й
О
Н
Н
А
Я
Б
О
Л
Ь
Н
И
Ц
А
СЕЛЕЦКАЯ ВРАЧЕБНАЯ
АМБУЛАТОРИЯ
20774
4
21.03. 12.09.
2014 2014
21.03.2014 Измерение массы
тела; 21.03.2014 Измерение
роста; 21.03.2014
Определение окружности
талии; 21.03.2014
Измерение артериального
давления на
периферических артериях;
21.03.2014 Тонометрия
глаза; 21.03.2014
Проведение
электрокардиографических
исследований; 21.03.2014
Исследование уровня
простатспецифического
Диспанс
антигена в крови; 21.03.2014 еризаци
Исследование кала на
я
Полик
скрытую кровь; 21.03.2014 взросло
2 линик
Терапия
Анализ крови
го
а
биохимический
населен
общетерапевтический;
ия: этап
24.03.2014 Общий
I
(клинический) анализ крови
развернутый; 28.03.2014
Анализ мочи общий;
05.08.2014 Флюорография
легких; 12.09.2014
Ультразвуковое
исследование органов
брюшной полости
(комплексное); 12.09.2014
Профилактический прием
(осмотр, консультация)
врача-терапевта участкового
Стоимость услуги 1906,36
руб.;
I10
III
групп
аБольн
ые,
нужд
ающи
еся в
лечен
ии
ЭКМП
темати
ческая
Акт №
3/750
от
20.11.2
014
Оплаче
Услуга
н
включен
ОАО
№117 полнос
1а в
"СК
от
тью;
906,36 реестр Оплачен "СОГА
2014- МЭЭ
р. (ID
З09-30 темати
Period=9
МЕД"
ческая
)
Акт №
5/264
от
07.11.2
014
Оплаче
н
полност
ью;
Выводы
1.СМО проводилась экспертиза (МЭЭ и ЭКМП) случаев I
и II этапов диспансеризации без учета рекомендаций
ТФОМС Брянской области в части, касающейся объема
(количество страховых случаев) экспертиз
3. МО допускалось некорректное представление к оплате
случаев диспансеризации, без подтверждения в первичной
документации факта оказания медицинской услуги
4. МО допускалось нарушение преемственности
медицинской помощи
4. МО не был обеспечен надлежащий внутренний контроль
случаев диспансеризации
Предложения
1.СМО при планировании объемов тематических экспертиз (медикоэкономических и экспертиз качества медицинской помощи) увеличить
количество случаев профилактических мероприятий, подлежащих экспертизе,
до 3%.
2.СМО при ЭКМП случаев профилактических мероприятий поручать
экспертам качества медицинской помощи оценивать обоснованность
установленного диагноза заболевания (состояния), определения группы
состояния здоровья, определения группы диспансерного наблюдения (с учетом
заключений врачей-специалистов), направления граждан на второй этап
диспансеризации взрослого населения, назначения необходимого лечения, при
наличии медицинских показаний направления на дополнительные
диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации,
медицинского осмотра для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи, направления на санаторнокурортное лечение.
Предложения
3. Страховым медицинским организациям в установленном
порядке представлять в ТФОМС сведения о результатах
контроля случаев профилактических мероприятий и отчетность
по диспансеризации.
4. Медицинским организациям при взаимодействии с «Центром
медицинской профилактики» обеспечить надлежащее качество
проведения диспансеризации отдельных групп взрослого
населения и преемственность в оказании медицинской помощи
с учетом результатов диспансеризации.
5. Медицинским организациям осуществлять внутренний
контроль случаев оказания медицинской помощи при
диспансеризации отдельных групп взрослого населения.
Предложения
6. Медицинским организациям с целью улучшения качества медицинской
помощи, оказываемой застрахованным лицам, по результатам контроля
страховых медицинских организаций и территориального фонда анализировать
дефекты в оказании медицинской помощи по случаям профилактических
мероприятий и принимать меры для их устранения.
7. Территориальному фонду при реэкспертизе контролировать обоснованность
принимаемых страховыми медицинскими организациями решений по
результатам контроля случаев профилактических мероприятий.
8. Территориальному фонду направлять сведения о результатах контроля по
случаям профилактических мероприятий в департамент здравоохранения
Брянской области для принятия решений, направленных на улучшение качества
медицинской помощи, оказываемой отдельным группам взрослого населения
при проведении диспансеризации.
Благодарим за внимание!