5 повреждение таза и позвоночника - Учебно
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ, ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ С НЕЙРОХИРУРГИЕЙ 1 ЛЕКЦИЯ Заведующий кафедрой доктор медицинских наук Каримов Мурод Юлдашевич 2 Повреждение позвоночника и таза 3 4 F. Denis J. Spine 1983. № 8. pp.817-831 5 6 СХЕМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 7 СХЕМА СЕГМЕНТАРНОЙ ИННЕРВАЦИИ 8 СХЕМА СЕГМЕНТАРНОЙ ИННЕРВАЦИИ 9 СХЕМА СЕГМЕНТАРНОЙ ИННЕРВАЦИИ 10 Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 11 50% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. 55,3% пострадавших диагностируется экстравертебральные повреждения (Кариев М.Х. 1997). 12 В основе поражения спинного мозга считается нарушения кровоснабжения, по типу ишемии или геморрагического характера. Высокая чувствительность серого вещества к недостатку кислорода (скорость кровотока в сером веществе в 4,5 раза больше, чем белом) обуславливает частое поражение утолщений спинного мозга. (Коновалов А.Н. 1994) 13 38,8% случаев они сопровождаются травматическим шоком. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%. 14 Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по F. Denis определяются: (1982) 1. Механизмом повреждения. 2. Зоной повреждения. (поврежденной колонной) 3. Стабильностью. (или нестабильность) 15 В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 5 основных механизмов травмирующего действия: 1. Сгибательный 2. Разгибательный 3. Компрессионный 4. Дистракционный 5. Ротационный 16 1. При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. 17 Чаще встречается в обл. нижнего шейного и грудопоясничного отд. Могут сопровождаться разрывом над и межостистых связок, межпозвоночного диска с под и вывихом. 18 1. Сгибательный механизм повреждения позвоночника 19 2. Разгибательный механизм . приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. 20 Разгибательный механизм повреждения. 21 3. Компрессионный механизм повреждения позвоночника При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. 22 Компрессионный механизм повреждения позвоночника 23 В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. 24 Компрессионный перелом 25 II III IV Rӧ графия позвоночника в сагиттальной проекции. Компрессионный перелом 1 ст. VL3 V 26 III Тот же больной, увеличение зоны повреждений. 27 III Тот же больной, прямая Rӧ грамма 28 Компрессионный перелом L1 II cт. 29 Компрессионный перелом L1 III cт. 30 4. Дистракционные повреждения характеризуется разрывом задней и передней продольных связок, переломом задних колонны. 31 5. Ротационные повреждения. Механизм на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов. 32 Необходимо отметить, что такое разделение весьма условно, т.к. в реальной ситуации часто встречаются повреждения под воздействием нескольких травмирующих сил. 33 Р Транспортная иммобилизация при переломах грудо-поясничного отд. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника Позвоночника. 34 Фиксация шейного отдела позвоночника отрезом Фиксационный метод показан при повреждении связочного аппарата;при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломовывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;в дополнение к экстензионному и оперативному методам. 35 по F. Denis (1982) определяются: Стабильность. (или нестабильность) К стабильным повреждениям относятся: Изолированные повреждения структур задней колонны (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков); 36 Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3; Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска. 37 К нестабильным ￭ Сдавление спинного мозга при вывихе позвонка ￭ Вывихи и подвывихи позвонков; ￭ Переломо-вывихи позвонков; 38 ￭ Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); Повреждения от сдвига и от растяжения. 39 40 Взрывной перелом со сдавлением спинного мозга 41 МРТ картина сдавление спинного мозга 42 вертебропротезы 43 Rӧ грамма 44 Р Транспортная иммобилизация при переломах грудо-поясничного отд. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника Позвоночника. 45 Транспортная иммобилизация при переломах шейного отд. позвоночника. 46 При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. 47 Репозиция при переломе позвонка в грудопоясничном отделе на универсальном ортопедическом столе с применением пружинящих металлических лент. Метод постепенной репозиции. 48 Репозиция компрессионного перелома грудного и поясничного позвонков на пневматическом реклинаторе Юмашева. а — схема реклинатора: 1—3 — воздушные камеры реклинатора, 4— патрубки для нагнетания воздуха; б — положение больного на реклинаторе. 49 Направление тяги при лечении вытяжением переломов шейных позвонков. а— сгибательных (флексионных); б— разгибательных (экстензионных). вытяжения петлей Глиссона, 50 51 Наложение гипсового корсета при переломах шейных позвонков, сгибательных флексионны разгибательн ых экстензионны 52 Система скелетного вытяжения для лечения повреждений шейного отдела позвонка 53 ЛФК.Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. 54 Укрепление мышечного корсета СПИНЫ 55 Укрепление мышечного корсета СПИНЫ 56 УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ГРУППЫ МЫШЦ 57 УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ГРУППЫ МЫШЦ 58 Мышечный корсет 59 Мышечный корсет 60 Не сидите, в таком положении!!! 61 Рекомендуется жесткий постель 62 Занятие лечебной физкультурой 63 НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи. 64 НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ норма 65 Показаниями для оперативного метода лечения являются: нарастание неврологической симптоматики; блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга; отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами; Спондилодез нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям. В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции. 66 Спондилодез 67 Передняя декомпрессия спинного мозга в шейном отделе по Юмашеву, а – деформация при переломовывихе; б – резекция фрезой части позвонка; в – удаление задней компактной пластины тела позвонка; г – замещение тела позвонка трансплантатом. 68 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЯ на позвоночнике ВИДЕОФИЛЬМ 1 фильм 2 фильм 3 фильм 69 ПОЯСНИЦА – ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ДУХА И ТЕЛА (МАРИ ВОЛЬТЕР) 70 Повреждение таза 71 72 73 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматологических больных. Среди пострадавших с множественными переломами они составляют 3,3%, с сочетанными повреждениями - 25,5%. 74 У каждого третьего пострадавшего с этими повреждениями таза возникает травматический шок. При множественных и сочетанных переломах таза массивное кровотечение (до 2,5 литров крови). Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов. 75 76 перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58); перелом Вуалемье вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59); 77 перелом Нидерля (диагональный перелом таза) вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой (Рис. 60); перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины. 78 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Диагностика при переломах костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы. Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. 79 Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра. Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек. При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез. 80 Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. А). При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за 81 передне-верхние ости (рис. Б). ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передневерхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель. 82 Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего провидятся в отделении интенсивной терапии. Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по СеливановуШкольникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. iliopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). 83 После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах. 84 Больные с разрывом симфиза, крестцовоподвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель. Оперативное лечение показано при отрывных переломах и безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены. 85 86 87 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются повреждения уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у детей. Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.Внебрюшинные разрывы чаще наступают в результате изменения конфигурации тазового кольца и резкого натяжения связок, которые фиксируют пузырь. Реже мочевой пузырь ранят осколки костей таза. 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Противошоковое устройство Гана при нарушении тазового кольца 104 Берегите позвоночник 105 Летальность 106
