Стратегии "открытого легкого" и защиты легких

Концепции открытого
легкого и защитной
вентиляции
Доцент В.А. Мазурок
1
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ МРП
1. Изменение регионарного распределения
легочной вентиляции
2. Нарушения дренажа мокроты
3. Гипероксическое повреждение альвеол
4. Нарушение центральной регуляции дыхания
5. Препятствие венозному возврату
6. Задержка воды в организме
2
Физиологические проблемы МРП
Травмы:
•Волюмотравма
•Баротравма
•Ателектотравма
•Биотравма
•?
3
Современная МРП:
требования
цели
стратегия
4
МРП – Цели:
Достижение и поддержание
адекватного газообмена
Снижение риска легочного
повреждения
Снижение работы дыхания больного
Оптимизация комфорта пациента
5
Новые ориентиры:
Избегать перерастяжения легких
Избегать недостаточного ДО
Держать альвеолы открытыми
Снизить FiO2
Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium
Oct 31- Nov 2, 2002
6
Защитная стратегия –
обоснование
По: Jonson B, 2003
7
Стратегии МРП
Параметр
Традиционная
Защитная
10-15 мл/кг
5-10 мл/кг
Давление
Ppeak <50 см H2O
Pplat <35см H2O
ПДКВ
Держать FiO2<0.6
5-15 см H2O
pH 7.36-7.44
pH 7.2-7.4
допустимая
гиперкапния
ДО
Газы крови
8
Защитная вентиляция = PС
• Изменяемый поток
• Давление не
Pressure
изменяется
• Объем вдоха
зависит от CLи Raw
Flow
• Объем вдоха не
гарантирован (!)
9
Режим ПДКВ
Цели:
• повышение среднего эффективного РАО2;
• увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов.
Показания:
• любая стойкая изолированная гипоксемия;
• все ситуации, связанные с повреждением
сурфактанта;
• избыток внесосудистой воды в легких;
• экспираторная обструкция.
А именно:
• тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких,
РДСВ.
Маневр открытия альвеол
Оборудование:
• Респиратор с режимом Pressure Control
• ГАЗОАНАЛИЗАТОР
• Графический дисплей
• Компьютерный томограф
11
Маневр открытия альвеол
I этап – нахождение точки раскрытия:
• Установить режим PC;
– ПДКВ 15–25 см вод. ст.,
– Ppeak (сверх ПДКВ) 10–15 см вод. ст.;
• Измерить РаО2;
• Каждые 5 мин увеличивать PIP с шагом 3
см вод. ст.;
• Контролировать РаО2 с интервалом 5 мин
после каждого увеличения Ppeak;
• Найти Ppeak, выше которого РаО2 не возрастает12.
Маневр открытия альвеол
II этап – нахождение точки спадения:
• Каждые 5 мин снижать ПДКВ с шагом 3 см
вод. ст.;
• Контролировать РаО2 с интервалом 5 мин
после каждого снижения ПДКВ;
• Найти ПДКВ, ниже которого РаО2 начинает
снижаться;
• Выставить ПДКВ на 2–3 см вод. ст. выше
точки закрытия.
13
По: ccforum.com/content/ 7/3/233/figure/F2
15
16
17
18
19
20
21
BiLevel / APRV –
РЕЖИМ ВЫБОРА ДЛЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КАК МАНЕВРА
РАСКРЫТИЯ, ТАК И ЗАЩИТНОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ.
22
BiLevel / APRV
Спонтанные дыхания
P
Синхронизированные переходы
T
23
CPAP
P
• Самостоятельное
дыхание при постоянно
повышенном давлении
24
Automatic Tube
Compensation (ATC)
Drager Evita 4
• Преодолевает
работу дыхания,
обусловленную
ЭТТ
25
Сопротивление
эндотрахеальной трубки
Изменяется с:
– радиусом
– длиной
– скоростью
потока
– давлением
6 ETT
P
7 ETT
F
26
ATС
СPAP
dCPAPinsp -2.0 mbar (!)
dCPAPexp +1.2 mbar (!)
Без ATС
dCPAPinsp -10.4 mbar
dCPAPexp + 8.8 mbar
27
ATC
• Давление подстраивается
пропорционально известному
статическому сопротивлению
эндотрахеальной трубки
Pтр. = Pпрокс. - Кэтт * flow2
см H2O
см H2O/л/сек
л/мин
28
ATС –
электронное отучение?
• ATC отвечает (?) на вопрос …
… если ЭТТ внезапно исчезнет,
как выглядело бы
самостоятельное дыхание
пациента?
• Тест на отучение?
29
ATC сомнения:
• Схожесть с PS
• Как изменяется ДО при изменении
•
•
•
сопротивления ЭТТ или общего
импеданса?
Режим двойного контроля?
Опасность внутреннего ПДКВ
Не предсказывает возможность
самостоятельного дыхания после
экстубации
30
ATC/ARC
31
Заключение
• Концепции открытого легкого и
защитной стратегии:
– Результат многолетних исследований
– Единство и борьба противоположностей
– Обеспечиваются вентиляцией по давлению
– Целевой настройкой ПДКВ
– Требуют современного оборудования и
– ПОДГОТОВКИ ВРАЧА (!)
32