клиника и лечение К М С

 Климактерический
синдром

Частота климактерического
синдрома составляет 26 – 48%
Средняя продолжительность
климактерического синдрома
составляет 10-15 лет,
 причем до 5 лет продолжается у 35%,
 5-10 лет – у 55% больных,
 более 10 лет – у 10% женщин.

Как известно, старение организма
является генетически
запрограммированным процессом.
 На протяжении последних 150 лет
существенно изменилась
продолжительность жизни женщины
после наступления менопаузы.


Женщины проводят в
состоянии эстрогенного
дефицита почти треть
своей жизни, что
обуславливает
возрастание значимости
медицинских и
социальных проблем
этой возрастной группы
населения для общества
С возрастанием продолжительности
жизни особое медико-социальное
значение приобретают
разнообразные аспекты, которые
определяют качество жизни женщин
этого возраста.
 К их числу относятся проблемы,
связанные с профилактикой,
диагностикой и лечением
патологических состояний,

Возраст после 40 лет
характеризуется высокой
социальной значимостью женщин,
обусловлен накопленным опытом,
знаниями и трудовым стажем.
 Именно в это время нередко
женщины занимают высокое
общественное положение, руководят
большими коллективами.


Климактерий (климакс,
климактерический период) – это
переходный период в жизни
женщины от репродуктивной фазы с
регулярными овуляторными
циклами и соответствующими
циклическими изменениями в
репродуктивной системе к
состоянию после прекращения
менструации.

Климактерический синдром своеобразный симптомокомплекс,
осложняющий естественное течения
климактерия.
К 45 годам происходит угасание
репродуктивной функции
К 55 годам происходит угасание
гормональной функции

Климактерический синдром
является мультифакторным
заболеванием, в развитии которого
играют роль как наследственные и
средовые факторы, так и
соматическое состояние.
ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
Пременопауза – часть климакса,
предшествующая менопаузе
Менопауза - время последней
менструации
Постменопауза - период жизни
следующий за менопаузой
Перименопауза - период в течение
которого наблюдаются признаки
климактерического синдрома или его
последствия.
Верхняя граница репродуктивного
периода ограничивается возрастом 45лет.
 Средний возраст наступления последней
менструации по данным ВОЗ относят к 52
годам.
 Последующие годы жизни относят
к постменопаузе.
С учетом продолжительности жизни
(у женщин в среднем 76 лет) 20 лет и
более проходят в состоянии
постменопаузы.


Пременопауза характеризуется
гормональными изменениями в
женском организме на фоне
истощения фолликулярного
аппарата яичников и снижения
числа рецепторов к собственным
гонадотропинам.

Яичники теряют способность
отвечать должным образом на
получаемые ими сигналы из
гипофиза
При этом менструальные циклы
становятся ановуляторными, в
связи с отсутствием желтого тела
уровень прогестерона снижается,
что ведет к колебанию длительности
циклов, увеличению
продолжительности
фолликулиновой фазы или
укорочению 2 фазы.
 Создается как бы относительная
гиперэстрогения.

Одним из первых симптомов
изменения гормональных
взаимоотношений у женщин в
пременопаузе – это изменение
менструального цикла.
 Могут наблюдаться различные
варианты изменений менструальной
функции у женщин в период
естественной перименопаузы:

задержки менструации от нескольких
дней до нескольких месяцев могут
чередоваться с регулярным
менструальным циклом;
 постоянные задержки менструации;
при этом менструации становятся
более скудными и короткими;
 резкое прекращение менструации
навсегда.

Задержки менструации
сопровождающиеся в последующем
обильными кровеннистыми
выделениями, не являются нормой и
указывают на патологию
эндометрия.



Менопауза – последняя самостоятельная
менструация, дата которой
устанавливается ретроспективно, через 1
год аменореи.
Возраст наступления менопаузы в
среднем равен 50 годам и зависит от
яичникового резерва, а именно от числа
примордиальных фолликулов.
Снижение способности к зачатию у
женщин связано с возрастным снижением
этого резерва.


Сравнительно стабильное снижение
запаса фолликулов происходит по мере
достижения яичниками критического
числа – около 25 000 фолликулов в 37-40
лет.
Затем истощение их ускоряется в 2 раза,
и к 50-51 году жизни количество
фолликулов снижается до 1000, что
соответствует возрасту естественной
менопаузы. Иногда критическое число
фолликулов наблюдается и в более
раннем возрасте.
У некоторых женщин критическое
число фолликулов не отмечается и к
40 годам.
 В этом случае весьма возможно
наступление поздней менопаузы.
Установлено, что 45-летние
женщины с регулярными циклами
содержат запас фолликулов в 10 раз
больше, чем их ровесницы с
нерегулярными циклами

На возраст наступления менопаузы влияют
 курение,
 прием гормональных контрацептивов,
 голодание,
 стрессы,
 проживание над уровнем моря выше 3500
метров.
 У курильщиц (более 10-15 сигарет в сутки)
менопауза наступает на 1-2 года раньше.
В экспериментальных условиях
показано, что токсические вещества
табачного дыма (гидрокарбонаты
разрушают фолликулярный аппарат
яичников.
 У женщин, принимающих
гормональные контрацептивы,
менопауза наступает позже, так как
блокада овуляции сохраняет
фолликулярный аппарат яичников.

Постменопауза - начинается с
менопаузы и заканчивается в 65–69
лет.
 В первые два – три года
постменопаузы в яичниках
обнаруживаются лишь единичные
фолликулы, в последующем они
полностью исчезают



В постменопаузе продолжается
образование половых стероидов, но
синтез их значительно отличается от
такового в репродуктивном и даже в
пременопазуальном возрасте.
Если основным эстрогеном в
репродуктивном периоде является
эстрадиол (Е2), то в постменопаузальном
основным эстрогеном становится
эстроген (Е1), биологическая активность
которого значительно ниже.

Относительная гиперандрогения
может способствовать появлению в
постменопаузе усиленного
оволосенения в виде «бороды» и
«усов», избыточного отложения
жира на животе и талии и снижению
тембра голоса.
СИМПТОМЫ
ранние симптомы
1)
Вазомоторные :
приливы жара,
повышенная потливость,
головная боль,
гипотония или гипертензия,
ознобы,
учащенное сердцебиение
Учащению и утяжелению приливов
способствуют
 стрессы,
 курение,
 избыточное употребление специй,
кофе, шоколада, колы, очень горячей
пищи.
Приливы значительно снижают
качество жизни женщин, так как
неблагоприятно влияют на
настроение, поведение и
социальную жизнь.
 Подавляющее большинство женщин
обращается к врачу именно из – за
возникновения приливов жара.

2 ) Эмоционально-психические:
раздражительность,
сонливость,
слабость,
беспокойство,
депрессия,
забывчивость,
невнимательность,
снижение либидо
обидчивость,
 дисфория (снижение настроения),
 повышенная чувствительность
одиночества и непонимания со
стороны окружающих. .

Другой частой проблемой является
 нарушение сна,
 бессонница,
 затрудненное засыпание,
 ранее пробуждение.
 Ночная потливость также может
спровоцировать нарушение сна
В целом спектр жалоб пациенток связан с
психоэмоциональными нарушениями,
которые в большей степени зависят от
 индивидуальных особенностей женщин,
 ее экономической, профессиональной и
социальной сфер деятельности;
 внутренних переживаний, в большинстве
случаев связанных с отожествлением
прекращения регулярных менструаций с
окончанием молодости и приближения
старости.
Через 2-4 года после начала
климактерия появляются так
называемые средне–временные
симптомы эстроген-дефицитного
состояния –
 изменение кожи и ее дериватов,
 урогенитальные расстройства

средневременные
Урогенитальные нарушения:
- сухость во влагалище,
- боль при половом сношении( ДИСПАРЕУНИЯ),
- зуд и жжение,
- цистальгии,
- недержание мочи,
- частые позывы,
- ночные позывы
-
Кожа и ее придатки:
сухость,
ломкость ногтей,
морщины,
сухость и выпадение волос
Поздние симптомы
Через несколько лет после
прекращения менструаций
развиваются изменения метаболизма
липидов и липопротеинов,
 обмена глюкозы и инсулина,
 нарушение гемостаза.

С учетом метаболических изменений
и их взаимосвязи в настоящее время
появились термины
 «менопазуальный метаболический
синдром»,
 «дисметаболический
менопазуальный синдром».

Клинически метаболические
нарушения проявляются развитием
 центрального андроидного
ожирения с увеличением количества
жировой ткани в передней брюшной
стенке,
 гипертензии,
 инсулинорезистентности.

Установлено, что в постменопаузе в
плазме крови повышается уровень
общего холестерина.
Для риска возникновения сердечно–
сосудистой патологии важен фактор
распределения жировой ткани, а не
общее ее количество.
 В пременопаузе преобладает
периферическое распределение
жировой ткани, в то время как
центральное (андроидное)
распределение обнаруживается в
основном у мужчин и у женщин в
постменопаузе.

Для характеристики типа
распределения жировой ткани в
клинической практике помогает
определение отношения объема
талии к объему бедер, которое в
норме составляет 0,8.
 Индекс выше 0,85 указывает на
андроидное распределение жировой
ткани.

ИМТ = масса тела (кг)/ длина тела (м2)
ИМТ = в норме от 18,5 до 24,9
Тип ожирения = окружность талии/окружность бедер
Абдоминальный тип ожирения (накопление жира на
животе) отмечается
Метаболические обменные
нарушения могут привести к
развитию сердечно-сосудистых
заболеваний
 атеросклероза,
 постменопаузального остеопороза,
 болезни Альцгеймера,
 периодонтиту (и как следствие его
потере зубов).

поздние обменные нарушения
Остеопороз

По течению климактерического
синдрома выделяют три основных
клинических варианта (Е.М.
Вихляева).
Типичная не осложненная
форма

Характеризуется комплексом
наиболее типичных симптомов:
приливы жара, потливость,
раздражительность, плаксивость;
хронологически совпадают с
наступлением пре- или менопаузы;
менструальный цикл изменяется –
имеет место опсо- и олигоменорея.

Если симптомы КС появляются при
сохраненном ритме менструаций,
они, как правило, возникают
циклически за 2-10 дней до
менструации, представляя, по сути,
предменструальный синдром
переходного возраста.
Осложненная форма.

Эта форма КС возникает у больных с
гипертонической болезнью,
диабетом, нарушением обмена
веществ, заболеваниями сердечнососудистой системы, эндокринных
веществ, аллергией, заболеваниями
печени и желчного пузыря.
У таких больных КС протекает
тяжелее, чем у больных с атипичной
формой.
 Появляется много различных
болезненных симптомов,
обусловленных основным
заболеванием, которые существенно
осложняют течение климактерия и
удлиняют его.
 Заболевание, на фоне которого
возник КС, также протекает тяжелее.

Атипичная форма
климактерического синдрома
У 13% протекает тяжело, причем у 15,6% из
них по типу симпато -адреналовых
кризов.
Основные симптомы:
 артериальная гипертензия, тахикардия,
кардиалгия;
 приступы бронхиальной астмы, не
поддающиеся традиционной терапии;
 нередки аллергические реакции в виде
крапивницы. Насморка, отеков на лице.


Атипичная форма КС возникает у
женщин, перенесших в прошлом
психические и физические травмы,
инфекционные, соматические и
гинекологические заболевания
оперативные вмешательства.
Иногда у больных с атипичной
формой КС возникают приступы
бронхиальной астмы, отёки Квинке,
гиперхолестеринемия, гипер- или
гипоклемия.
 У части больных развиваются
гормональные кардиопатии,
остеопороз, остеохондроз.

По степени тяжести и течению
(Е.М. Вихляева).



Легкая степень – число приливов не более 10 за
сутки, общее состояние нормальное,
работоспособность сохранена.
Средняя степень – количество приливов жара до
20 за сутки, общее состояние страдает,
работоспособность снижена.
Тяжелая степень – резко выраженная
симптоматика, число приливов жара более 20 за
сутки, полная или почти полная утрата
трудоспособности, суицидальные мысли и
попытки.
Принципы лечения
- Этапность
- Комплексность
- Индивидуальность
Методы лечения
- Немедикаментозный
- Медикаментозный,
негормональный
- Гормоно —
заместительная
гормонотерапия
- (ЗГГ)
Рекомендации
-
-
Диета, богатая кальцием: молочные
продукты (творог, йогурты, сыры,
сметана, молоко), рыба (особенно
вяленая с костями и сардины с костями),
овощи (сельдерей, салат зеленый,
зеленый лук, маслины, фасоль), фрукты
(сушеные яблоки, курага, инжир), орехи
(особенно миндаль, арахис), семена
подсолнечника, кунжут.
Ограничение употребления животных
жиров, сахара и других рафинированных
углеводов, консервированной пищи, соли.
Рекомендации



Следить за функцией толстого кишечника,
не допускать запоров. Регулярный стул
является важным компонентом
соматического
благополучия.
Контроль веса. Нежелательно как
истощение, так и выраженное ожирение.
Исключить вредные привычки (курение,
злоупотребление алкоголем, кофе),
стараться избегать стрессов.
Рекомендации


Ежедневные физические упражнения:
утренняя гимнастика в течение 15-20 мин,
групповые занятия в группах здоровья 2 3 раза в неделю, прогулки пешком,
плавание, ходьба (особенно эффективна
быстрая ходьба), являющаяся
альтернативой популярного бега трусцой.
Двигательная активность способствуют
улучшению обменных процессов в
мышцах, связках, органах и системах,
профилактируют развитие остеопороза и
процессы старения.
Физиотерапия





Аэро-, гелио-, гидротерапия
Бальнеотерапия: общие ванны (минеральные,
радоновые, хвойные, шалфейные, мятные,
жемчужные, кислородные)
Гидротерапия в домашних условиях:
рекомендуется принимать утром и вечером
контрастный душ теплой и прохладной водой,
горячие ножные ванны, обливание, обтирания
Плавание
Циркулярные души, подводные массажи.
Рефлексотерапия, массаж, как
самостоятельно, так и в сочетании с
другими методами терапии.
Своевременная помощь психолога.
Посещение женских центров, где
проводятся специальные занятия по
проблемам менопаузы - так
называемые «Школы менопаузы».
Негормональная терапия
Витаминно - минеральные
комплексы (алвитил, геронтовит,
теравит, компливит, селмевит,
женские формулы, сплат, рыбий жир,
пивные дрожжи и др.) с
обязательным включением
жирорастворимых витаминов антиоксидантов - А, Е, С, Д, которые
способствуют коррекции нарушений
гомеостаза.
Схема по Мануиловой
 В одном шприце внутримышечно в
течение 20 - 25 дней витамин РР 1% ,
начиная с 1 мл, постепенно
увеличивая дозу до 5 мл к 15 дню,
затем снижая дозу до 1 мл к 25 дню и
раствор новокаина 2%, начиная с 1
мл по той же схеме, что и
никотиновая кислота.
 Витамины группы В
ФИТОЭСТРОГЕНЫ
Это природные вещества, входящие в
состав растений и обладающие
эстрогенным действием.
Высокая концентрация фитоэстрогенов
обнаружена в бобовых (особенно в сое),
цельных зернах пшеницы, в семенах, ягодах
и косточках плодов.
Фитоэстрогены обладают
антиканцерогенным, противовирусным и
противовоспалительным действием.
фитогормоны
Лекарственные растения, не обладающие
эстрогенным эффектом, но оказывающие
положительное влияние на типичные
симптомы климактерического синдрома, а
также на симптомы предменструального
синдрома, альгодисменорею, меноррагию
и прочее.
Препараты в составе которых представлены
 Цимицифуга: климадинон, климактоплан,
ременс.
 Климадинон обладает эстрогеноподобным
эффектом, проявляет седативные свойства,
способствует исчезновению вегетососудистых и
психоэмоциональных климактерических
расстройств (приливы, потливость, нарушения
сна,нервная возбудимей, изменения настроения),
уменьшает сухость слизистой влагалища.
 Назначается внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
 (утром и вечером) или в виде раствора по 30
 капель 2 раза в день, в течении 3-6 месяцев.
Фитотерапия



Лекарственные сборы обладающие
седативными, снотворными,
стимулирующими свойствами (ромашка,
шалфей, пустырник, валериана и др).
Сагенит (сигетин) - негормональный
препарат, аналог женского полового
гормона синестрола.
1 таблетка (0,1 г) в день, не зависимо от
приема пищи, в течение 30-40 дней.
Коррекция психо-эмоциональных нарушений
Препарат грандаксин – транквилизатор,
устраняет соматический компонент тревоги,
вегетативной дисрегуляции, вегетативные
нарушения: бради или тахикардию, дрожь в
руках, потливость, побледнение или
покраснение кожи, головокружение, чувство
удушья, желудочно-кишечные расстройства,
гормональные дисфункции, снимает страх,
тревогу, эмоциональную напряженность





Антидепрессант растительного
происхождения – гелариум гиперикум,
1
драже содержит 285 г сухого экстракта
травы зверобоя
продырявленного
Снимает тревогу, напряжение, повышает
настроение
Применяется по 1 драже 3 раза в день,
запивая
водой в течение не менее 4-х недель.
Показания для ЗГТ:
- Климактерический синдром.
- После овариоэктомии по поводу не
злокачественны) заболеваний
- Посткастрационный синдром.
- Профилактика отдаленных
последствий постменопаузального
периода
Противопоказания для ЗГТ
Опухоли матки, придатков, молочных желез.
- Маточные кровотечения неясного генеза
- Острый тромбофлебит.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Тяжелые формы сахарного диабета.
- Меланома, менингиома.
- Рак молочной железы, яичников, матки в
анамнезе у матери или родных сестер.
- Серповидно-клеточная анемия.
Принципы ЗГТ
-
-
-
Использование лишь натуральных
эстрогенов и их аналогов.
Дозы эстрогенов низкие и соответствуют
ранней фазе пролиферации молодых
женщин
Сочетание эстрогенов с прогестинами или с
андрогенами для исключения
гиперпластических процессов в
эндометрии.
При интактной матке может быть назначена
монотерапия эстрагенами
Продолжительность гормонопрофилактики
и гормонотерапии составляет 5-7 лет.
Исследования







Изучение анамнеза с учетом противопоказаний.
Влагалищное исследование, УЗС органов малого
таза.
Осмотр, пальпация молочных желез, маммография.
Мазок на онкоцитологию.
Измерение АД, роста, массы тела.
Коагулограмма, определение уровня холестерина,
печеночные пробы.
В процессе ЗГГ повторять все вышеперечисленные
исследования 1 раз в год, а контроль АД не реже 1
раза в З месяца.
Монотепария эстрогенами
- Женщинам с удаленной маткой.
Эстрогены назначаются
прерывистыми курсами по 3-4
недели с 5-7 дневными перерывами
(прогинова, премарин, овестин)




Эстрогены в комбинации с гестагенами:
климонорм, дивина, климен, циклопрогинова
Эстрогены в комбинации с гестагенами
обладающими антиандрогенными
свойствами: ливиал
Эстрогены + андрогены: генодиан-депо
Способы введения препаратов
ЗГТ





Внутрь: циклопрогенова, климен,
климонорм, овестин, ливиал, прогенова
Трансдермальный: эстрадерм, накожные
мази и пластыри
Интравагинальный: мази, свечи
Спреи - в нос.
Подкожные имплантаты: капсулы,
содержащие эстрадиол в кристаллической
форме.
ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Развивается после кастрации.
 Если по каким-то причинам (опухоли,
воспалительные заболевания) женщине
удаляют оба яичника,
 может быть кастрация в результате
воздействия лучевой энергии.


Клиника этого синдрома практически та
же что и у климактерического синдрома,
отличие только в возрасте
возникновения этого синдрома. Лечение
такое же.