Неингаляционная анестезия
advertisement
НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ А.Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Вещества растительного происхождения (мандрагора, мак, цикута, дурман) Этанол Асфиксия Контузия головного мозга Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 2 ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Папирус Эберса (Вавилонские рукописи, XV век до н.э.) Диоскорид (Верон и Веспасиан) Гиппократ Хуа Тоу Цельс Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 3 ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Гедонал (С.П.Федоров 1909 г.) Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 4 ПРОФИЛЬ ЭФФЕКТОВ АНЕСТЕТИКОВ ГИПНОЗ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ГИПНОЗ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 5 АНЕСТЕТИКИ Кетамин. Пропанидид. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 6 ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНЕСТЕТИКОВ Ингаляционный. Внутривенный. Внутримышечный. Пероральный. Сублингвальный Ректальный. Чрезкожный. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 7 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Легкие FI Дыхательный контур FA Мозг Fa Кровь Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 8 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 9 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость наступления сна зависит от: растворимости препарата в липидах; степени ионизации (pH, pKa); концентрации свободного анестетика; интенсивности мозгового кровотока; скорости введения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 10 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость наступления сна зависит от: растворимости препарата в липидах; степени ионизации (pH, pKa); концентрации свободного анестетика; интенсивности мозгового кровотока; скорости введения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 11 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость наступления сна зависит от: растворимости препарата в липидах; степени ионизации (pH, pKa); концентрации свободного анестетика; интенсивности мозгового кровотока; скорости введения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 12 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость наступления сна зависит от: растворимости препарата в липидах; степени ионизации (pH, pKa); концентрации свободного анестетика; интенсивности мозгового кровотока; скорости введения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 13 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость наступления сна зависит от: растворимости препарата в липидах; степени ионизации (pH, pKa); концентрации свободного анестетика; интенсивности мозгового кровотока; скорости введения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 14 ФАРМАКОКИНЕТИКА В/ВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ Скорость пробуждения зависит от: распределения; клиренса. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 15 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) Механизм действия активация GABAА- (1-субъединица) и, возможно, воздействие на AMPA-, P1- и n-nAChрецепторы, но не на NMDA- и глициновые рецепторы. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 16 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) Окисляются в печени (биотрансформация метогекситала в 34 раза выше, чем у тиопентала). Продукты выводятся почками, метогекситал с фекалиями. Связываются с альбумином. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 17 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) При ацидозе увеличивается неионизированная фракция. Увеличивают ЧСС. Снижают венозный возврат, АД и сократимость миокарда. Вызывают апноэ. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 18 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) Плохо угнетают рефлексы с дыхательных путей Уменьшают потребность мозга в О2 Снижают ВЧД сильнее, чем АД, что увеличивает церебральное перфузионное давление Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 19 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) Плохо угнетают рефлексы с дыхательных путей. Не потенцируют действие релаксантов. Индукция синтетазы аминолевулиновой кислоты стимулирует образование порфирина. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 20 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) Тиопентал – 5-7 мгкг-1. Метогекситал – 1-1,5 мгкг-1. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 21 БАРБИТУРАТЫ (ТИОПЕНТАЛ, МЕТОГЕКСИТАЛ) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Бронхообструктивные синдромы. Полный желудок. Гемодинамическая нестабильность. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 22 ЭТОМИДАТ Механизм действия избирательная активация GABAА-рецепторов. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 23 ЭТОМИДАТ Может вызвать миоклонии из-за влияния на экстрапирамидную двигательную активность (смягчается даже опиоидами). Только для внутривенного введения. Биотрансформация в 5 раз быстрее, чем у тиопентала. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 24 ЭТОМИДАТ Продукты метаболизма выделяются почками. Минимально влияет на СВ, ОПСС, АД. Редко вызывает апноэ. Рвота и тошнота после операции встречается чаще, чем после барбитуратов. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 25 ЭТОМИДАТ Вызывает преходящее угнетение ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. При длительном введении вызывает надпочечниковую недостаточность. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 26 ЭТОМИДАТ Индукция – 0,2-0,3 мгкг-1. Поддержание – 0,005 мгкг-1мин-1. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 27 ЭТОМИДАТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Эписиндром. Надпочечниковая недостаточность. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 28 КЕТАМИН Механизм действия блокада NMDAрецепторов, обусловливающая функциональное разобщение таламуса и лимбической коры с развитием «диссоциативной анестезии». Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 29 КЕТАМИН Подходит для любого пути введения. Увеличивает мозговой кровоток и ВЧД. Стимулирует симпатическую нервную систему. Обладает психотомиметической активностью. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 30 КЕТАМИН Вызывает бронходилатацию. Не вызывает апноэ. Оживляет рефлексы с дыхательных путей. Потенцирует действие недеполяризующих релаксантов. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 31 КЕТАМИН Сочетание с теофиллином увеличивает риск развития судорог. Ингибирует развитие ишемического прекондиционирования. Самый полноценный неингаляционный анестетик. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 32 КЕТАМИН Доза индукции – 1,5-2 мгкг-1. При внутримышечном введении – 4-8 мгкг-1. Анальгезия – 0,5 мгкг-1. Поддержание – 4-6 мгкг-1ч-1. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 33 КЕТАМИН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенное ВЧД и эписиндром. Интеллектуально-мнестические и психические расстройства. Гипертоническая болезнь. ИБС. Тахиаритмии (МА и др.) Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 34 БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ) Механизм действия взаимодействие с GABA-рецепторами, особенно в коре больших полушарий. Имеют антагонист – флумазенил. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 35 БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ) Абсорбция диазепама при в/мышечном введении непредсказуема. Из-за энтерогепатической циркуляции наблюдается вторичный пик концентрации в плазме. Практически не влияют на гемодинамический профиль. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 36 БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ) В сочетании с опиоидами значительно снижают АД. Угнетают реакцию на гиперкапнию. Обладают противосудорожной активностью. Вызывают ретроградную амнезию. Снижают МАК анестетиков. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 37 БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ) Диазепам: индукция – 0,25-0,35 мгкг-1. Мидазолам: анестезия индукция – 0,1-0,35 мгкг-1, поддержание 0,25-1,5 мкгкг-1мин-1 Мидазолам: седация индукция – 0,025-0,1 мгкг-1, поддержание 0,25-1 мкгкг-1мин-1 Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 38 БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 39 ПРОПОФОЛ Механизм действия вероятно, связан с активацией GABAА-рецепторов. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 40 ПРОПОФОЛ Используется в виде эмульсии, содержащей яичный лецитин. Является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Быстрый ввод и выход. Клиренс в 10 раз выше, чем у тиопентала.Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 41 ПРОПОФОЛ Значительно снижает ОПСС, СВ и АД. Приводит к несоответствию доставки и потребности миокарда в О2. Вызывает апноэ. Угнетает рефлексы с дыхательных путей. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 42 ПРОПОФОЛ При повышенном ВЧД может снизить церебральное перфузионное давление. Обладает антиэметическим эффектом. Снижает внутриглазное давление. Имеет просудорожную активность. Редко вызывает бронхоспазм. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 43 ПРОПОФОЛ Индукция – 2-2,5 мгкг-1. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 44 ПРОПОФОЛ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Эписиндром и повышенное ВЧД. Гемодинамическая нестабильность. Хронический сидром малого выброса с компенсаторным повышением ОПСС. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 45 ДРОПЕРИДОЛ Механизм действия блокада центральных дофаминовых рецепторов. Имеет антагонист – бипириден. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 46 ДРОПЕРИДОЛ Обладает седативным и антиэметическим эффектом. Блокирует периферические адренорецепторы. Не снижает потребности мозга в О2. Имеет длительный период полувыведения. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 47 ДРОПЕРИДОЛ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Гемодинамическая нестабильность. Кратковременная операция (амбулаторная хирургия). Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 48 БОЛЬ ПРИ В/В ВВЕДЕНИИ Тиопентал + Метогекситал + Пропофол ++ Этомидат ++ Кетамин Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 49 ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ Тиопентал Метогекситал + Пропофол + Этомидат + Кетамин Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 50 ПРОБУЖДЕНИЕ ИЗ-ЗА ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ Тиопентал + Метогекситал + Пропофол + Этомидат … Кетамин + Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 51 ПРОБУЖДЕНИЕ ИЗ-ЗА БИОДЕГРАДАЦИИ Тиопентал … Метогекситал + Пропофол + Этомидат … Кетамин … Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 52 КУМУЛЯЦИЯ Тиопентал ++ Метогекситал + Пропофол Этомидат Кетамин Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 53 ГИПОТЕНЗИЯ Тиопентал + Метогекситал + Пропофол ++ Этомидат Кетамин Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 54 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин +++ Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 55 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С РЕЛАКСАНТАМИ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин + Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 56 РВОТА В П/О ПЕРИОДЕ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат + Кетамин ++ Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 57 ДЕЛИРИЙ В П/О ПЕРИОДЕ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин ++ Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 58 ЗАПУСК АТАКИ ПОРФИРИИ Тиопентал + Метогекситал + Пропофол Этомидат + Кетамин Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 59 ЧСС Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам / Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 60 СРЕДНЕЕ АД Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 61 ВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ ДРАЙВ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 62 БРОНХОДИЛАТИЦИЯ Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 63 МОЗГОВОЙ КРОВОТОК Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 64 ПОТРЕБНОСТЬ МОЗГА В О2 Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 65 ВЧД Тиопентал Метогекситал Пропофол Этомидат Кетамин Диазепам Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 66 Т1/2 (мин) Тиопентал 2-7 Метогекситал 6 Пропофол 1-4 Этомидат 1-3 Кетамин 1-3 Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 67 Т1/2 (мин) Тиопентал 42-59 Метогекситал 2-58 Пропофол 5-69 Этомидат 12-29 Кетамин 8-18 Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 68 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ Тиопентал 1:14000-20000 Метогекситал 1:1600-7000 Пропофол 1:1131 Этомидат 1:50000-450000 Кетамин … Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 69 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ Пропанидид 1:500-17000 Релаксанты 1:5000 Пенициллин 1:2500-10000 Декстраны 1:3000 Желатины 1:900 ГЭК 1:1200 Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 70 ТОТАЛЬНАЯ В/ВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Гипнотик + анальгетик Нейролептанестезия Атаранестезия Транкванестезия Альфалептанестезия «Центральная анестезия» Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 71 МЕТОД ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРОПОФОЛ: 12 мгкг-1час-1 – первые 15 мин 9 мгкг-1час-1 – следующие 15 мин 6 мгкг-1час-1 – до конца операции. Неингаляционная анестезия // А.Е.Карелов, СПб МАПО 72 НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ А.Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
