Рак гортани

Особенности анестезиологического
обеспечения ларингоэктомии по поводу
стенозирующих опухолей гортани.
Докладчик:
клинический ординатор
Антохов В.П.
Цель демонстрации – показать особенности исходного
функционального
состояния
пациентов
со
стенозирующими
опухолевыми
заболеваниями
гортани, подходы к предоперационному обследованию,
выбору способа обеспечения проходимости ВДП и
особенности проведения анестезии.
Под
стенозом
гортани
понимают:
сужение просвета гортани, которое нарушает поступление
воздуха
в
дыхательные
пути
и
лёгкие.
Эпидемиология
В
практике оториноларинголога стеноз гортани
диагностируют в 7,7% всех заболеваний уха, горла и
носа.
Рак гортани является в последние годы весьма
распространенным
злокачественным
новообразованием,
занимающим
по
частоте
встречаемости
пятое
место
в
структуре
онкологической патологии. В 2000 году число вновь
заболевших раком гортани составило уже 7,8 на
100000 населения России, а 65,8% больных были в
трудоспособном возрасте .
По скорости развития стенозы подразделяют на:




Молниеносные (инородные тела гортани, некоторые
варианты травм)
Острые (гортанная ангина, аллергический отек, ожоги
гортани термические и химические и пр.).
Подострые (дифтерия гортани, перихондрит гортани).
Хронические (опухоли, рубцовые изменения,
специфические гранулематозы и пр.).
Клиническая классификация стеноза
гортани по В.Ф.Ундрицу:
1.Стадия
компенсации
2.Стадия субкомпенсации
3.Стадия декомпенсации
4.Терминальная стадия (асфиксия)
Классификация стеноза гортани по степени
сужения. C. M. Myer и R. T. Cotton .
Степень
I – обструкция от
0- до 50%
Степень II – обструкция от
50% до 71%
Степень III – обструкция
от 71% до 99%
 Степень IV – обструкция
100%
Анестезиологическое обеспечение
операций на гортни
Наиболее
частой
причиной
оперативных
вмешательств
на гортани
является рак
гортани.
T1N0M0
Особенности пациентов с раком гортани.






Часто пациенты старшей возрастной группы, курильщики,
страдающие ХОБЛ, злоупотребляющие алкоголем
Если опухоль большая – нарушено глотание, возможны
нарушения питания, истощение
Легочные и сердечно-сосудистые заболевания, связанные с
курением.
Многие переносят химиотерапию кардиотоксичными
препаратами, после которой отмечаются аритмии,
перикардиты, миокардиты, фиброзы миокарда, сердечная
недостаточность
Нарушена анатомия гортаноглотки, возможно развитие
стенозов гортани, высокий риск трудной вентиляции,
интубации
Диагноз и предстоящая инвалидизирующая операция
вызывают стресс
Контроль ВДП.
Признаки трудной вентиляции и интубации у пациентов с раком гортани:
 Нарушение голоса
 Диспноэ
 Дисфагия
 Клинически - субкомпенсированный стеноз
 Большой размер опухоли с распространением на шею и голову
 После лучевой терапии возможно развитие ограничения подвижности
нижнечелюстного сустава, шейного отдела позвоночника
 Ограниченная подвижность и эластичность тканей подчелюстного
пространства
 После лучевой терапии возможен отек тканей шеи вследствие
нарушения лимфообращения, развитие инфекций кожи и слизистых
 Если ранее выполнялась резекция гортани – выраженное нарушение
анатомии
Предоперационное обследование.
Осмотр
дыхательных путей отоларингологом при непрямой
ларингоскопии или фиброоптической эндоскопии.
Рентгенологическое
обследование
для
распространенности и природы поражения.
уточнения
Выбор анестезии
Операция ларингоэктомии по поводу злокачественных
новообразований
гортани
отличается
большой
травматичностью.

Методом выбора является
эндотрахеальной
интубацией
миорелаксантами
и
ИВЛ
положительным давлением.

общая анестезия с
через
трахеостому,
с
перемежающимся
Метод обезболивания не должен нарушать абластику и
асептику.

Премедикация
Проведение
премедикации у больных со стенозом гортани
связано с опасностью развития грубых нарушений дыхания,
вплоть до апноэ.
Нарушения
дыхания могут
опиойдных аналгетиков или
снотворным эффектом.
Премедикацию
возникнуть
препаратов
под действием
с выраженным
ограничивают назначением М-холинолитиков.
Индукция.

Индукцию проводят с учетом необходимости
обеспечения
адекватной
вентиляции
до
выполнения интубации трахеи

Недопустимо вводить внутривенные препараты
для индукции и миорелаксанты до надежного
установления проходимости дыхательных путей
Обеспечение
проходимости
дыхательных путейосновная проблема
Интубация трахеи.
 При прямой ларингоскопии
возможен разрыв пораженного
надгортанника, травмирование
опухоли
с
последующими
кровотечением, аспирацией и
асфиксией.
Таким образом, даже если интубация трахеи через рот
технически осуществима, ее не рекомендуют проводить по
соображениям абластики.
Трахеостомия.
В
случаях, когда опухоль вызывает
значительное затруднение дыхания за счет
сужения
дыхательных
путей,
предварительно осуществляют наложение
трахеостомы за 5—7 дней до операции.
При
отсутствии
расстройств дыхания
трахеостомию
и
одномоментно.
значительных
чаще проводят
ларингоэктомию
Трахеотомию проводят под местной анестезией и вводят в просвет
армированную эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой .
Возможные интраоперационные осложнения.
При
подобных операциях высок риск воздушной
эмболии при повреждении шейных вен, для
уменьшения которого рекомендуют применять ИВЛ с
перемежающимся положительным давлением.
 Также
повышается
опасность
рефлекторных
нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате
хирургических манипуляций в областях блуждающего и
возвратного нервов, синокаротидной зоны.
Высок риск развития эмфиземы средостения, одноили двустороннего пневмоторакса.
Потенциально высокий риск кровопотери
Клинический случай
Пациент Б., 63 лет, поступил в клинику отоларингологии
06.02.2012 г, с диагнозом:
Рак гортани T3N0М0. Субкомпенсированный стеноз
гортани.
Жалобы: осиплость голоса, нарушение голосообразования,
одышку в покое.
Анамнез:
считает себя больным с 2009 г;
СПБ ГУЗ «Городской онкологический диспансер»
с 02.11.2009г. по 21.11.2009 г.
диагноз: Рак гортани Т1N0M0;
05.11.2009 г. эндоларингеальное удаление образования
левой голосовой складки.
г.
гистологическое
исследование
–
плоскоклеточный неороговевающий рак;
С 27.11.2009 г. по 28.12.2009 г . находился на лечении с
диагнозом: Рак гортани T1N0M0, состояние после
комбинированного лечения. Трахеостомия.
08.12.2009 г. выполнена резекция гортани.
С14.01.2010г. по 25.01.2010г . – курс химиотерапии.
С августа 2011 г стала беспокоить одышка при физической
нагрузке, которая с течением времени нарастала.
Осенью
2011 г. стали беспокоить гнойничковые
образования на передней поверхности шеи.
11.11.2009
Данные лабораторноинструментального обследования.

Общий анализ крови
эритроциты
гемоглобин
тромбоциты
лейкоциты
СОЭ
4,5х1012/л
152 г/л
259х109/л
6,8Х109/л
10 мм
п/я
с/я
эозинофилы
лимфоциты
моноциты
1%
56%
2%
34%
7%
Общий анализ мочи
отн плотн.-1,020, рН – нейтр., белок – нет,
сахар – нет, лейкоциты – 1,2,3, в п.з. скопления до 15 в п.з.

Биохимический
анализ крови
Мочевина 6,3 ммоль/л,
Общий билирубин 14,5 мкмоль/л,
Прямой билирубин 3,2 мкмоль/л, Креатинин 0,08 ммоль/л,
АЛТ 18 МЕ/л,
АСТ 15 МЕ/л
ВСК
– 5 мин.
ЭКГ
– синусовый ритм, ЧСС 77 в мин. Неполная блокада правой
ножки пучка Гисса.
Обзорная
рентгенограмма органов грудной полости – органы
грудной полости без патологии.
23.01.2012 г. КТ гортани.
Заключение. КТ картина Cr гортани в надсвязочном и связочном
уровнях. Деструкция пластин щитовидного хряща.
Деструкция пластин щитовидного хряща
Непрямая эндоскопическая ларингоскопия
Гортань. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна.
Надгортанник в виде лепестка, подвижный. Вход в гортань
ограничен объемным образованием у корня надгортанника.
Голосовые складки гиперемированы, отечные. Смыкание
голосовых складок при фонации неполное. Голосовая щель
сужена, недостаточная для адекватного дыхания.
Оперативное лечение
Ларингоэктомия в условиях общей комбинированной
анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.
Исходные показатели
ЧСС 75 в мин
НАД 120 и 80 мм рт.ст.
Pet СО2 44 мм рт. ст.
Sp O2 95%
Премедикация.
В связи с субкомпенсированным стенозом гортани,
риском апное, премедикация «на столе»:

Атропин 0,5 мг.
Трахеотомия.
Доступ к трахее выполнялся
под
местной
инфильтрационной анестезией
Sol. Novocaini 1 % 20 мл.
Осуществлялась
ингаляция
увлажненного кислорода 3
л/мин.
Проводилась седация постоянной инфузией
пропофола в дозе 1 мг/кг/ч
Индукция.
После фиксации трахеи выполнена индукция:

Пропофол 140 мг,

Фентанил 0,2 мг;
Миоплегия:

Веро-пипекуроний 4мг,

Листенон 100 мг
Трахея вскрыта между 3-4
кольцами, орошена изнутри
Sol. Lidocaini 1%.
В просвет трахеи
установлена армированная
эндотрахеальная трубка № 7
Искусственная вентиляция легких.
Аппаратом МК-1 в режиме VC с параметрами
 Vt - 500 мл,

f – 13 в мин,

Ti/Te – 1/2,

Ppeak – 18 см вод.ст.

На этом фоне Sp О2 – 99%, Рet СО2 – 38мм рт. ст.
Этапы операции
Выделение гортани


Поддержание анестезии.
Дробное болюсное введение фентанила по 0,1 мг
в общей дозе 0,2 мг;
Севоран – Fet =2 об.%
Препарат.
надгортанник
голосовые складки
опухолевая ткань
Непереносимость препаратов:
Дата: 07.02.2012
Отд.: ЛОР
Риск по состоянию: I II III IV V
по объему операции: 1 2 3 4
ФИО:
Венепункция, катетеризация сосуда (указать какого)
кубитальная вена слева
_______63_____(лет)_____82______(кг)_____170______(см)
Диагноз: Новообразование гортани
______________________________________________________________
________________________________________________________________
Операция: ларингэктомия
ВРЕМЯ
Ср. анестезии
30 40 50
9
Атропин
Веро-пипекуроний
Пропофол
10 20 30 40 50
10
Неотложная
Плановая
Трубка, ларингеальная маска (№)_7_____________________________
Аппарат: МК 1_______ _______________________________________
_______________________________________________________________
10 20 30 40 50
11
10 20 30 40 50
12
10 20 30
13
ИТОГО:
0,5 (мг)
4 (мг)
0,5
4
140
200(мг)
Листенон
100
100 (мг)
Фентанил
0,2
1 МГ/КГ/Ч
0,4 (мг)
0,1
0,1
Кетонал
100 (мг)
100
Параметры вентиляции:
О2, л/мин
6 2 ~ ~
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 6
N2O л/мин
13
500
18
38
~
~
~
~
95 95 97 99 ~
PetCO2
Интубация
Экстубация
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
4
Начало
80
операции
70
Конец
60
операции
50
I. КАТЕТЕР.КУБИТАЛЬНОЙ ВЕНЫ
SaO2
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
38
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~ ~ 100
0
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
13
500
~
38
99
4
4
Iv.ЖЕЛУДОЧНЫЙ ЗОНД
Pi/Pe
Ii.ТРАХЕОТОМИЯ ПОД М/А
Vt, мл
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
Iii.ПРЕПАРАТ УДАЛЕН
f
~
~
~
~
~
37
~
vi.ПЕРЕВОД В ПИТ
100 34 ~
0 2 ~
Севоран
v.СМЕНА ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ
НА ТРАХЕОСТОМИЧЕСКУЮ №9
FiO2, %
40
АД
30
20
Пульс
10
0
Введено внутривенно
Кровопотеря
Диурез
NaCL 0,9% 400---400------------400-------------------------400-------------------------------
1600 (мл)