лечение местных рецидивов рака почки после

ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ
РЕЦИДИВОВ РАКА ПОЧКИ
ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ
Проф. Матвеев В.Б.
ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Локализация местных рецидивов
после нефрэктомии



Мягкие ткани в области
ложа удаленной почки
Паракавальные и
парааортальные
лимфатические узлы
Послеоперационный
рубец
Общая частота возникновения МР
изолированный МР/ МР + метастазы
37% - у больных проходивших регулярные КТ
после нефрэктомии (Alter A.J. 1979)
 41% - на аутопсии у больных с метастазами,
умерших от рака почки (Parienty R.A., 1984)
 Вывод: больные с местными рецидивами имеют
высокий риск наличия/появления отдаленных
метастазов!

Частота изолированного местного
рецидива
Автор
% изолированных
N нефрэктомий
местных рецидивов
Ralfa, 1970
244
9 (3,6%)
Itano, 2000
1738
30 (1.8%)
Schrodter, 2002
1031
8 (0,77%)
Матвеев, 2007
2729
10 (0,44%)
Этиология появления МР




поражение
лимфатических узлов
неадекватная
лимфаденэктомия
нерадикальное удаление
первичной опухоли
неадекватный доступ?
ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С МЕСТНЫМ
РЕЦИДИВОМ ПОСЛЕ
НЕФРЭКТОМИИ






больные погибают от отдаленных метастазов
биологически ведут себя как метастазы
без лечения 1 год переживают 13-14% больных
консервативное лечение не улучшает выживаемости
хирургическое лечение: 5-летняя выживаемость - 51%
(Itano, 2000; deKernion,1978)
преимущества комбинированного лечения спорны
Характеристика 119 больных с местным рецидивом
рака почки после нефрэктомии
Параметр
медиана возраста
мужчины : женщины
нефрэктомия в РОНЦ
люмботомия
медиана времени до рецидива
Жалобы
один узел
несколько узлов
ложе
ЗЛУ
ложе+ЗЛУ
врастание в соседние органы
метастазы в рубец (люмботомия)
отдаленные метастазы / солитарные
N (%)
52,2 (19-75)
1,3:1
10 (8,5%)
68 (57,1%)
33,0 (1-151)
89 (74,8%)
79 (66,4%)
40 (33,6%)
49 (41,2%)
46 (38,7%)
24 (20,1%)
59 (49,6%)
27 (22,7%)
38 (31,9%) / 4 (3,4%)
Лечение 119 больных с местным рецидивом рака почки
Хирургическое
78 (65,5%)
радикальное
60 (50,4%)
удаление
метастазов
3 (2,5%)
АИТ
5 (4,2%)
НИТ
6 (5,0%)
Консервативное
41 (34,5%)
нерадикальное
18 (15,1%)
ИТ
4 (3,4%)
ИТ
25 (21,1%)
ХТ
1 (0,8%)
ИХТ
11 (9,2%)
ГТ
4 (3,4%)
Хирургическое удаление местных рецидивов рака почки
Объем операции
n
%
Удаление рецидива с резекцией смежных органов
25*
32,1
резекция НПВ
3
3,8
сегментарная резекция НПВ с протезированием
3
3,8
адреналэктомия
8
10,1
гемиколэктомия
4
5,1
резекция органов панкреатодуоденальной зоны
4
5,1
спленэктомия
2
2,4
резекция большого сальника
1
1,2
резекция печени
1
1,2
резекция брюшной/грудной стенки
14
19,2
Удаление рецидива без резекции смежных органов
48
61,5
Паллиативная операция
5
6,4
Всего
78
100
Непосредственные результаты
хирургического лечения
Медиана времени 168,8 (40-480) мин
 Медиана кровопотери - 2785 (100-10500) мл
 Кровопотеря >100% ОЦК – 15 (20,5%)
 Осложнения - 24 (32,9%)
 Летальность 2,7% (2 больных)

Осложнения после хирургического
лечения местных рецидивов
Осложнение
кровотечение
разрыв селезенки
эвентрация
геморрагический инсульт
коагулопатия
илеофеморальный тромбоз
панкреатический свищ
пневмония
надпочечниковая недостаточность
СПОН (синдром полиорганной недостаточности)
Летальность 2,7% (2 больных)
n (%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
15 (20,5%)
3 (4,1%)
1 (1,4%)
8 (10,9%)
2 (2,7%)
3 (4,1%)
Результаты хирургического лечения местных
рецидивов

27 (45%) больных живы без прогрессирования при сроке
наблюдения (3-120мес) М- 19,3мес

2.
Прогрессирование - 33 (55,0%) из 60
местный рецидив - 10 (30,3%), метастазы –13 (39,4%),
местный рецидив и метастазы – 10 (30,3%)

Медиана времени без прогрессирования - 23,7 (3-83) месяцев
1.
Лечение
1. хирургическое – 4 (12,1%), симультанно с резекцией легкого по
поводу метастаза – 1, - удаление 2 рецидива – 2, - удаление 3
рецидива – 1
2. Консервативное – 29 (87,9%)

Результаты консервативного лечения
местных рецидивов рака почки




Объективных ответов – 0
Стабилизация - 5 (10,9%)
Прогрессирование – у 41 (89,1%)
Медиана стабилизации – 5,2 (1-12) месяца
Выживаемость 119 больных с местными
рецидивами рака почки
Выживаемость
5 лет (%)
Медиана (месяцы)
Общая
28,4%
22,8±6,7
Специфическая
30,5%
25,7±5,9
Безрецидивная*
33,8%
39,5±5,7
* - выживаемость 60 радикально оперированных больных
Выживаемость после
консервативного и хирургического
лечения
3 (%)
5 лет(%)
медиана
Консервативное
39,3
26,2
19,6± 6,7
Хирургическое
43,3
37,1
24,2 ± 10,1
радикальное хирургическое
56,5
48,5
56,1±37,8
консервативное
39,3
26,2
19,6± 6,7
хирургическое
46,9
32,2
32,9±20,2
радикальное хирургическое
70,8
53,1
89,9±40,5
Общая выживаемость
Специфическая выживаемость
Факторы прогноза выживаемости при
местных рецидивах рака почки
Фактор
3-летняя специфическая
выживаемость (%)
<5 лет после нефрэктомии
>5 лет после нефрэктомии
70,1
31,8
0,194
радикальное удаление опухоли*
Нет
70,8
33,9
0,003
1 узел
>1 узла
53,3
31,3
0,006
отдаленные метастазы
нет
29,7
54,9
0,013
клинические проявления
нет
26,8
69,0
0,004
*значимость подтверждена в многофакторном анализе
р
Радикальное хирургическое лечение – единственный
благоприятный фактор прогноза выживаемости при
местном рецидиве рака почки
1,2
0,003
1,0
,8
,6
Лечение
,4
другое
,2
радикальная операция
0,0
0
40
20
80
60
120
100
140
Продолжительность жизни (месяцы)
Выводы и рекомендации
Качество выполнения радикальной
нефрэктомии влияет на частоту местных
рецидивов.
 Частота местных рецидивов выше при
использовании люмботомии
 Больным с высоким риском (Т3-Т4, G3)
необходимы регулярные контрольные КТ
брюшной полости для ранней диагностики
местного рецидива

Выводы и рекомендации
Хирургический метод – единственно
эффективный в лечении больных с местными
рецидивами
 Паллиативные вмешательства не улучшают
отдаленных результатов лечения
 Адъювантная терапия ????? Таргетные агенты?

 РАДИКАЛЬНАЯ
ОПЕРАЦИЯ
ВОЗМОЖНА?
ДА!
тщательная лимфодиссекция
 удаление культи почечной артерии и вены
 резекция окружающих органов

Удаление рецидива после нефрэктомии слева с
одновременной резекцией правой почки
Удаление местного рецидива с
циркулярной резекцией НПВ
Удаление местного рецидива с
протезированием НПВ