Слайд 1 - Российская академия медицинских наук
advertisement
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Член-корр. РАМН А.В.Гавриленко, проф. Д.А.Воронов, академик РАМН Н.П.Бочков Комплексное лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: сочетание реконструктивных операций с генноинженерными технологиями стимуляции ангиогенеза XXVIII (91-я) сессия общего собрания Российской академии медицинских наук «Клеточные технологии и регенеративная медицина», 4-5 июня 2013 г. ПЕРВЫЕ ПОПЫТКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (монахи-врачеватели Косма и Домиан, 300 г. н. э.) Автор неизвестен. Картина из музея г. Штутгарда (Германия) Амбруаз Франкен (Голландия) Общее число пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в России составляет 4 – 5 миллионов человек Среднее число новых случаев ХИНК достигает 1000 чел на 1 млн. населения в год, не менее 20% от этого количества составляют пациенты с «критической» ишемией конечностей, угрожаемой по выполнению ампутации В России ежегодно у 140-150 тысяч человек развиваются критические нарушения микроциркуляции конечностей, которые приводят к высокой ампутации и потери конечности у 30-40 тысяч человек Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой патологией, 2012 КОЛИЧЕСТВО АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В РАЗНЫХ СТРАНАХ КОЛ-ВО АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 800 350 300 280 270 250 Ро сс ия я Ш ве ци нг ли я А С Ш А 150 Ф ин ля нд ия Н ор ве ги я 800 700 600 500 400 300 200 100 0 МЛН. НАСЕЛЕНИЯ ан ия 1 Д НА Прогноз пациентов в течение 6 месяцев после установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 40% 20% 40% Ампутации Смерть Сохраненные конечности Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой патологией, 2012 Основная проблема в реконструктивной сосудистой хирургии при ишемии нижних конечностей – подгруппа пациентов с неудовлетворительным состоянием отсутствие дистального артериального русла нижней конечности Сохранность конечностей, % Сохранность конечностей у пациентов с окклюзиями бедренноподколенного сегмента после реваскуляризирующих операций (5-летний срок наблюдения) в зависимости от состояния артерий голени 90 80 70 60 50 Бедренно-подколенные шунтирования 40 30 Проходимые подколенная и тибиальные артерии Бедренноберцовые шунтирования Непрямые методы Окклюзия Окклюзия Окклюзия двух подколенной артерии, подколенной и одной или всех артерий проходимые из тибиальных голени тибиальные артерии артерий NB! Чем хуже состояние дистального русла, тем хуже результаты реваскуляризаций Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при поражениях дистального артериального русла требуют новых подходов в лечении, т.к. в последнее десятилетие во всем мире нет тенденции к их дальнейшему улучшению Поиск новых путей улучшения микроциркуляции и перфузии дистальных отделов конечностей Генно-инженерные технологии стимуляции ангиогенеза История концепции «терапевтического ангиогенеза» J. Folkman (США), 70-е годы ХХ века – исследования ангиогенеза в опухолевых тканях и факторов, влияющих на него J. Isner (США), 1994 г – первое применение в клинической практике плазмиды с VEGF-165 у пациентки с критической ишемией нижних конечностей I. Baumgartner (США), 1998 г – первые клинические исследования по данной проблеме и клинико-теоретические обоснования ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО И КЛИНИЧЕСКИ ИЗУЧАЕМЫЕ ФАКТОРЫ НЕОАНГИОГЕНЕЗА АНГИОГЕНИН ФАКТОР РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ ФАКТОР РОСТА ФИБРОБЛАСТОВ ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ ….И ДРУГИЕ Экспериментальные исследования В большинстве экспериментальных исследований по терапевтическому ангиогенезу зарегистрировано 1. Образование новых сосудов 2. Увеличение плотности капиллярного русла 3. Коллатерализация кровотока 4. Увеличение перфузии тканей 5. Улучшение функционального состояния 6. Отсутствие токсических эффектов Клинические исследования Основные учреждения РФ, ведущие исследования по генноинженерным методам стимуляции ангиогенеза при ишемии нижних конечностей Экспериментальные исследования -Институт биологии гена РАН -Институт молекулярной генетики РАН -НИИ ЭиМ им. Н.Ф.Гамалеи МЗ РФ -НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН -НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН -РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского РАМН Клинические исследования -РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН -НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН -Институт стволовых клеток человека -Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова -Ярославская государственная медицинская академия Этапы работы (2000 – 2013 гг) 1. Создание генно-инженерных конструкций 2. Испытание их ангиогенной активности на биологических моделях эксперименте 3. Клиническая апробация и животных в Учреждения-участники работы Общее руководство работой – академик РАМН Н.П.Бочков 1. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (член-корр. РАМН А.В.Гавриленко, проф. Д.А.Воронов) 2. Институт молекулярной генетики РАН (проф. В.З.Тарантул) 3. НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (проф. Б.С.Народицкий) Созданы оригинальные рекомбинантные самореплицирующиеся генно-инженерные конструкции с генами ангиогенина и фактора роста эндотелия сосудов, способные при введении в живой организм автономно функционировать и способствовать неоангиогенезу Ангиогенная активность созданных генно-инженерных конструкций была испытана в экспериментальных исследованиях с положительными результатами Средний прирост количества сосудов при испытании активности плазмид на куриных эмбрионах Ангиогенная активность плазмиды при испытании на модели ишемии конечности в эксперименте на животных 27 30 25 20 15 10 5 9 8 2 4 2 0 Сосуды 1 порядка Сосуды 2 порядка Опыт Сосуды 3 порядка Среднее кол-во капилляров Коэфф. прироста кол-ва сосудов 34,98 35 30 p < 0,01 25 19,73 20 15 10 CELO Ang (опыт) Контроль капилляры PBS (контроль) Стратегия клинического исследования Улучшение результатов комплексного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей путем сочетания реконструктивных сосудистых операций с генно-инженерными методиками стимуляции ангиогенеза. Возможности использования генно-инженерных методов стимуляции ангиогенеза в лечении пациентов с ХИНК В качестве изолированного метода лечения В сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями Только у пациентов с сохраненным магистральным артериальным кровотоком и преимущественно при средних степенях ишемии Комплексное лечение: наиболее оптимальный и эффективный подход Операции, выполняемые у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей и неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла конечностей 1. Бедренно-подколенные, бедренно-тибиальные и подколенно-стопные шунтирования 2. Реваскуляризация через глубокую артерию бедра 3. Артериализация венозного кровотока голени и стопы 4. Поясничная симпатэктомия 5. Имплантация электронейростимулятора Комплексный подход к лечению пациентов с ХИНК Реконструктивная сосудистая операция Введение ангиогенных факторов Восстановление адекватного притока артериальной крови и оксигенации тканей Образование новых артериол и капилляров, развитие микроциркуляторного русла, снижение периферического сопротивления, улучшение перфузии тканей Компенсация ишемии тканей конечностей ПРИНЦИПИАЛЬНО ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНЫХ ПЛАЗМИД С ГЕНАМИ ФАКТОРОВ АНГИОГЕНЕЗА ВНУТРИМЫШЕЧНО ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНО ( В МАГИСТРАЛЬНЫЙ СОСУД ) ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНО ( В ДИСТАЛЬНОЕ СОСУДИСТОЕ РУСЛО ) Клиническое исследование (160 пациентов) Критерий включения: окклюзионностенотические поражения артерий нижних конечностей + гемодинамически значимое поражение артерий голени Возраст пациентов 43 – 75 лет (средний возраст 56,1 ± 5,5 лет) Клиническое исследование (160 пациентов) N= 160 больных Основная группа (n=80) Самостоятельный метод лечения (n=40) Контрольная группа (n=80) Сочетание с хирургическим лечением (n=40) Самостоятельный метод лечения (n=40) Бедренно-подколенное шунтирование Аорто-бедренное (глубокобедренное) шунтирование Профундопластика Артериализация венозного кровотока голени и стопы Другие непрямые реваскуляризации Сочетание с хирургическим лечением (n=40) Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по: •Полу •Возрасту •Степени ишемии •Сопутствующему сахарному диабету •Наличию трофических изменений •Лодыжечно-плечевому индексу •Дистанции безболевой ходьбы •Индексу качества жизни Клиническое исследование группы комплексного лечения (в сочетании с сосудистой операцией) 80 пациентов Основная группа Контрольная группа (40 пациентов) (40 пациентов) Сосудистая операция (прямая или непрямая реваскуляризация) + Общепринятая терапия + Генные индукторы ангиогенеза Сосудистая операция (прямая или непрямая реваскуляризация) + Общепринятая терапия Используемые стимуляторы ангиогенеза Нативные плазмиды или векторные конструкции с: геном фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) или/и геном ангиогенина (ANG) Конструкция вводилась внутримышечно в икроножную группу мышц пораженной конечности трехкратно с интервалом в 7 дней. Суммарная вводимая доза – 3000 мкг (для нативных плазмид) и 3 х 109 БОЕ (для аденовирусных векторных конструкций) Объем вводимого за 1 раз раствора – 3 – 5 мл. В ближайшем послеоперационном периоде группы не имели значимых различий по: • Длительности и выраженности температурной реакции • Болевым ощущениям в конечности • Выраженности послеоперационной воспалительной реакции • Динамике основных лабораторных показателей Отдаленные результаты (в группе выполнения прямых реваскуляризаций) Проходимость шунтов Исходная 2Б ст. ХИНК Исходная 3 ст. ХИНК NB! Статистически значимое различие между группами по показателю проходимости шунтов выявлено не было Отдаленные результаты Прирост лодыжечно-плечевого индекса после операции по сравнению с исходом P = 0.039 P = 0.046 NB! По показателю ЛПИ между основной и контрольной группой обнаружена пограничная значимость различий при исходной 2Б ст. ХИНК и четкая статистическая значимость различий при исходной 3 ст. ХИНК. Магистральный характер кровотока восстановлен у всех пациентов. Отдаленные результаты Дистанция безболевой ходьбы Перемежающая хромота, м P = 0.021 600 500 P = 0.029 560 480 410 400 320 300 Основная группа Контрольная группа 200 100 0 2Б ст. ишемии 3 ст. ишемии NB! Дистанция безболевой ходьбы была статистически значимо больше в основной группе как при 2Б степени, так и при 3 степени ХИНК Отдаленные результаты Прирост перфузии мышц голени (по результатам радиоизотопного исследования) P = 0.011 P = 0.025 NB! Прирост показателей мышечной перфузии статистически значимо больше в основной группе при всех степенях ишемии. Отдаленные результаты Время восстановления, мин Время восстановления исходных параметров кровотока по результатам тредмил-теста 11 12 10 P = 0.041 8 P = 0.027 8 6 6 5 Основная группа Контрольная группа 4 2 0 2Б ст. ишемии 3 ст. ишемии NB! Время восстановления при всех степенях ишемии в основной группе было статистически значимо меньше, что свидетельствует о лучшем восстановлении функционального резерва кровотока в основной группе пациентов Отдаленные результаты Кол-во пациентов, % Кол-во пациентов (%), у которых максимально достигнутый эффект операции сохранялся более 12 мес. 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 89 P < 0.01 77 IIB степень ишемии Основная группа Контрольная группа NB! При комплексном использовании генных стимуляторов ангиогенеза достигнутый эффект операции сохраняется дольше в отдаленном периоде наблюдения Отдаленные результаты (при сочетании с непрямыми реваскуляризации) ампутация конечности + развитие необратимых некротических изменений тканей + смерть от сердечно-сосудистых причин Качество жизни по шкалам физического и психологического здоровья ФФ 100 ПЗ 80 РФФ 60 40 20 РЭФ р=0,0479 Б 0 СФ ОЗ ЖА Основная группа Контрольная группа NB! Сохранность конечностей и качество жизни больных в отдаленном периоде в основной группе лучше, чем в контрольной Пациентка Б., 69 лет Исходно Через 1,5 месяца после введения генно-инженерных стимуляторов ангиогенеза Через 6,5 месяцев лечения стандартными средствами Заключение 1. Генно-инженерные стимуляторы ангиогенеза могут быть эффективно использованы в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. 2. Проведенное исследование позволяет сделать заключение об эффективности и безопасности применяемых технологий. 3. Использовании методов стимуляции ангиогенеза в комплексе с реконструктивными операциями может рассматриваться как один из способов улучшения отдаленных результатов хирургического лечения. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ XXI ВЕКА: реконструктивные сосудистые операции стентирование гибридные операции + генно-инженерные технологии Благодарности соисполнителям работы Профессор Тарантул Вячеслав Залманович – Институт молекулярной генетики РАН (директора – академик РАН Е.Д.Свердлов (до 2007г), член-корр. РАН, проф. С.В.Костров (с 2007г) Профессор Народицкий Борис Савельевич – НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи МЗ РФ (директор – академик РАМН, проф. А.Л.Гинцбург) Доклад посвящается Памяти академика РАМН Николая Павловича Бочкова
