Анкета для взрослых

Анкета для взрослых
1. Ф.И.О.:
_________________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год):
_________________________________________________________________________________
3. Адрес проживания:
_________________________________________________________________________________
4. Контактная информация:
домашний телефон: ________________________________________________________________
мобильный телефон: _______________________________________________________________
логин в Skype: ____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
Согласен (согласна) получать информацию о мероприятиях по электронной почте на адрес:
_________________________________________________________________________________
5. Занимаемая должность и основные должностные обязанности:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
1
6. Опыт изучения иностранного языка (где изучал(а)? как (в группах, индивидуально, с
репетитором, самостоятельно)? как долго? что нравилось и не нравилось в занятиях? каких
успехов достиг(ла)?):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Сколько времени в день Вы готовы уделять самостоятельной подготовке (выполнению
домашней работы) сейчас?
 не имею возможности выполнять домашнюю работу, понимаю, что при таких условиях
вряд ли могу рассчитывать на быстрый прогресс, но не могу изменить ситуацию;
 буду стараться находить время на выполнение домашней работы, думаю, один час в день
смогу выделить;
 нуждаюсь в видимых результатах, поэтому готов пересмотреть свой график в пользу
занятий английским языком, найду возможность выполнять все рекомендации преподавателя;
 имею время и желание заниматься языком, хочу в обозримом будущем существенно
повысить свой уровень, готов уделять все свободное время языку и заниматься много,
возможно, с выполнением дополнительных заданий;
 другое_________________________________________________________________________
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
2
8. Используя таблицу ниже, оцените свои навыки владения английским языком по шкале от 1
до 5 и укажите, насколько легко Вам дается тот или иной аспект языка и какие из навыков Вы
хотели бы развить.
Навык
Оценка в баллах
Насколько легко дается
Насколько
от 1 до 5
развитие навыка
приоритетно развитие
навыка
Чтение
0 – не владею,
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
Письменная
0 – не владею,
речь
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
3
Устная речь
0 – не владею,
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
Аудировани
0 – не владею,
е
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
Произноше
0 – не владею,
ние
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4
значительные трудности,
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
Грамматика
0 – не владею,
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
Лексика
0 – не владею,
1 – владею на
низком уровне,
2 – владею на
среднем уровне,
4 – владею на
высоком уровне,
5 – владею в
совершенстве
0 – легко дается данный
аспект языка,
1 – нельзя сказать, что аспект
дается легко, но в целом
проблем в овладении данным
аспектом нет,
2 – есть незначительные
трудности, легко устранимые,
если их проработать,
3 – при изучении данного
аспекта испытываю
значительные трудности,
0 – считаю ненужным
изучение данного
аспекта языка,
1 – я не против изучения
данного аспекта,
2 – этот аспект может
пригодиться,
3 – это очень важный
аспект,
4 – это приоритетный
аспект
4 – не могу освоить данный
аспект даже при условии
целенаправленной работы над
ним
9. Каковы Ваши цели изучения английского языка (отметьте соответствующе пункты,
проранжируйте цели по приоритетности от 1 (наиболее приоритетная) до 5 (наименее
приоритетная))?
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
5
 повышение общей эрудиции, приобретение способности общаться в англоязычном
окружении, читать художественную и профильную литературу, прессу, использовать
англоязычные источники в интернете, комфортно чувствовать себя в путешествии;
 возможность исполнять должностные обязанности на текущей должности на качественно
более высоком уровне (если Вы изучаете язык для работы, пожалуйста, максимально
подробно опишите, в каких именно формах язык должен использоваться в Вашей
профессиональной деятельности);
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 смена профессии в пользу непосредственно связанной с английским языком (укажите
новый род деятельности и новые должностные обязанности);
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 проживание в англоязычной стране (если известны страна и сроки отъезда, пожалуйста,
укажите их);
______________________________________________________________________________________________________________
 успешная сдача экзамена по английскому (укажите название экзамена (IELTS, TOEFL,
FCE, CAE, BEC и др.) и сроки сдачи); ____________________________________________________________________
 другое_________________________________________________________________________
10. Укажите дни недели и время, когда бы Вы могли заниматься английским.
Пн ___________________
Чт___________________
Вт___________________
Пт___________________
Ср___________________
Сб___________________
ecognitive.ru
ecognitive@mail.ru
тел.: 8-985-248-34-33
адрес: Б. Черкизовская 22 к. 7
Вс___________________
6