ДОГОВОР № на профилактически-терапевтическую услугу, которая состоит ...

ДОГОВОР
№
на профилактически-терапевтическую услугу, которая состоит из квалификации,
подготовки и хранения биологического материала, составленный (дата)
в __________________________________
между:
ООО "Украинский банк стволовых клеток", (в дальнейшем УБСК, или Банк) что
находится по адресу: 79044, ул. Куликовская, 17, Львов, Украина, код ЕГРПОУ
39637772, в лице:
Господина/госпожи ________________________________________, который/которая
действует как доверенное лицо УБСК, на основании специальной доверенности,
оригинал которой предоставляется по просьбе родителей при подписании данного
Договора, предоставленного ему/ей Администрацией ООО "УБСК", и:
(ЗАПОЛНЯТЬ ЛАТИНИЦЕЙ)
МАТЕРЬЮ:
Имя
Фамилия
Девичья
фамилия матери
Адрес
проживания
(улица, № дома, № квартиры)
Город
Почтовый индекс
Идентификационный код
Серия и номер
паспорта
Номер
мобильного телефона
Е-mail
ОТЦОМ:
Имя
Фамилия
Девичья
Фамилия матери
Адрес
проживания
(улица, № дома,
№ квартиры)
Город
Почтовый индекс
Идентификационный код
Серия и номер
паспорта
Номер
мобильного телефона
Е-mail
_____________________________________________
Адрес для кореспонденции: __матери __отца __другой – вписать ниже:
Улица,
№ дома,
№ квартиры
Город,
почтовый
индекс
______________________________________________________________________
вместе именуемые Сторонами, в соответствии с которым Стороны договорились о
следующем:
Договор составлен за предложением: (обозначьте знаком " Х" соответствующий
пункт в таблице)
Тип предложения
Клетки сохранены Клетки сохранены в
в одной кассете
двух
кассетах
(не
касается беременности
двойней)
Кассета Плюс
(61 PL)
Выберите, пожалуйста, только один пункт.
Беременность двойней
Следующее
сохранение
стоволовых
клеток
из
пуповинной крови
Отметьте, пожалуйста, нужное.
§ 1. Дата и место рождения
1. Родители сообщают, что ожидаемая дата рождения ребенка планируется на
(дата):
2. 2. Запланированным местом рождения является заведение здравоохранения –
больница /клиника:
Название
больницы/
клиники
Город/улица
3.Врач,
который
будет принимать роды (имя, фамилия)
Город
4.Школа
матери
(название школы)
Имя,
фамилия
лица, кто проводил занятие
5. Родители обязаны сообщить в Банк о завершении родов сразу после их
окончания по телефону, который работает круглосуточно.
§ 2. Общие положения
1. Договор определяет условия профилактически-терапевтических услуг, которые
заключаются в получении, квалификации, подготовке и хранении биологического
материала, а также права и обязанности Сторон относительно данного
положения.
2. Согласно договора, Банк обязывается получить биологический материал в
указанном месте, где происходили роды, доставить биологический материал в
Польский банк стволовых клеток (Polski Bank Komorek Macierzystych), в
дальнейшем – ПБКМ, где подвергнуть его квалификации и проверке, после чего
хранить на условиях, указанных в договоре. Родители дают согласие Банку на
сбор и выполнение вышеупомянутых процедур.
3. Родители также дают согласие на осуществление Банком соответствующих
действий, отмеченных в договоре.
4. Родители предупреждены, что подписывают данный договор с целью
профилактики и трактуют оказанные услуги Банком как профилактическитерапевтические, которые являются вспомогательной услугой к медицинской
услуге, в случае спасения здоровья или жизни в соответствии с потребностями,
указанными Родителями/Опекунами реципиента.
5. Во время срока действия договора, Банк рекомендует предоставлять
информацию о потенциальных серьезных заболеваниях Ребенка в письменном
виде в произвольной форме изложения информации, или предоставить копию
истории болезни, или копии приема/выписки из больницы.
§ 3 Виды предоставляемых услуг.
1. В рамках оказанных услуг, Банк предлагает Родителям следующие варианты
предложения:
1.1. «Красное» – основное предложение, которое включает забор пуповинной
крови и хранения стволовых клеток.
1.2. «Голубое» – расширенное предложение, которое включает забор пуповинной
крови и хранения стволовых клеток и пуповины (данное предложение недоступно
для забора крови в экстренной ситуации).
1.3. «Темно-синие» – расширенное предложение, которое включает забор
пуповинной крови и хранения стволовых клеток, а также плацентарной крови и
хранения дополнительной порции стволовых клеток, собранных из плацентарной
крови.
1.4. «Золотистое» – расширенное предложение, которое включает забор
пуповинной крови и хранения стволовых клеток, пуповины (данное предложение
недоступно для забора крови в экстренной ситуации), а также плацентарной крови
и хранения дополнительной порции стволовых клеток, собранных из
плацентарной крови.
2. В рамках предложений, изложенных в пункте 1, доступны такие услуги:
2.1. Забор пуповинной крови и хранения стволовых клеток.
2.2. Сбор пуповины и ее хранения, или хранение клеток, полученных из пуповины
(Дополнительный пакет: выделение клеток из пуповины) в соответствии с
выбором Родителей.
2.3. Забор плацентарной крови и хранения стволовых клеток.
3. Родители в течение срока действия договора имеют право отказаться от одной
из включенных услуг без расторжения данного договора в случае:
а) в «Голубом» варианте предложения отказ содержит альтернативно отказ от
хранения стволовых клеток из пуповинной крови, или хранения пуповины и
собранных из нее клеток, если Родители решили расширить услугу
дополнительным пакетом-выделением клеток из пуповины;
б) в «Темно-синем» варианте отказ охватывает альтернативно отказ от хранения
стволовых клеток пуповинной крови, или хранения стволовых клеток из
плацентарной крови;
в) в «Золотистом» варианте отказ охватывает альтернативно отказ от хранения
стволовых клеток, плацентарной крови или пуповины и выделенных из нее клеток,
если Родители решили расширить услугу дополнительным пакетом-выделением
клеток из пуповины.
3.1. Дисквалификация или отсутствие получения биологического материала
приводят к изменению классификации основной оплаты и оплаты за хранение в
таблице оплат в Дополнении 1 к договору – в Прейскуранте, в зависимости от
избранного варианта и в соответствии с положениями § 5 п. 19 данного договора.
§ 4 Квалификация к хранению
1. Мать ребенка своей подписью на данном договоре дает согласие на забор ее
крови, а также на ее тестирование на HBs - Ag, анти- HBc, анти- HCV, анти-ВІЛ- 1,
2, тест на сифилис, анти- CMV IgM, HBV ДНК, РНК ВГС, РНК ВИЧ. Мать, в
соответствии с данным договором, дает право Отцу ребенка на получение,
просмотр и ознакомление с результатами анализа ее крови.
2. Учитывая, что степень чистоты и другие составные компоненты собранного
биологического материала обусловлены естественными факторами, на которые
ни Банк, ни лицо, которое действует от его имени, не имеют влияния, Банк не
может гарантировать, что биологический материал будет отвечать всем
критериям квалификации, определенным соответственно с общими условиями
предоставления услуг и настоящим договором.
3. Если в результате предварительной квалификации, выполненной NZOZ Банка
на основании определенных Научно-медицинским советом критериев, по
объему/длинне полученного/ной:
а) пуповинной крови - такая кровь из-за очень малого количества не может быть
подвергнута подготовке (минимально необходимый объем собранной крови - 20
мл) и подлежит уничтожению с сохранением процедуры, обязательной в Банке.
Банк не несет ответственность за использование крови, слишком малый объем
которой был использован во время ее препарации;
б) пуповины – из-за слишком малого ее фрагмента (необходимо минимум 10 см)
или из-за вирусной инфекции HBs - Ag, анти-НВс, анти- HCV, анти-ВІЛ- 1, 2,
сифилис, ДНК HBV, РНК ВГС, РНК ВИЧ, выявленной у матери – она не может
быть подвергнута замораживанию, а также процедуре выделения клеток, и
подлежит уничтожению с сохранением процедуры, обязательной в Банке. Банк не
несет ответственность за уничтожение пуповины, слишком малый фрагмент
которой (инфекция матери) исключили подготовку ее препарации.
4. В связи с тем, что объем и длина собранного биологического материала
зависит от индивидуальных физиологических факторов, таких как: толщина, длина
и васкуляризация пуповины, плаценты и ее состояние, а также от кровеносных
сосудов и от хода родов, Банк не несет ответственность за объем собранной
крови и величину фрагмента пуповины.
5. На основании результатов проведенных исследований, NZOZ Банка подвергает
биологический материал квалификации к хранению по критериям, определенным
директором
Научно-медицинского
совета.
Хранению
подлежат
классифицированные:
а) порции пуповинной крови объемом, по меньшей мере, 15000/мл, тогда в таком
случае применяются положения пункта 6 (ниже).
б) порции крови, полученные из плаценты, что содержат, по меньшей мере, 50
млн. клеток (5x107), при том, что те порции, которые содержат, по крайней мере,
100 млн. клеток (10x107), хранятся за оплату на условиях ценового предложения
хранения плацентарной крови, а порции, которые содержат от 50 до 100 млн.
клеток Банк обязывается хранить без дополнительной оплаты за хранение.
Порции, которые содержат менее 50 млн. клеток, подлежат уничтожению в
соответствии с процедурой, обязательной в Банке. Банк не несет ответственность
за уничтожение порции, в которой слишком малое количество клеток не допускает
ее замораживания и хранения.
6. Если в результате квалификации, проведенной NZOZ Банком на основе
критериев, определенных Научно-медицинским советом, отличающихся от
критериев объема полученной пуповинной и/или плацентарной крови,
определенным в § 4 п. 9 договора, выявленное загрязнение пуповинной крови
и/или количество клеток (WBC) ниже стандарта квалификации, и/или установлено
загрязнение плацентарной крови, Банк предлагает Родителям написать
письменное заявление, включая согласие на:
а) хранение порции стволовых клеток из пуповинной крови и/или плацентарной
крови, несмотря на несоответствие критериям квалификации, или
б) направить Мать на медицинскую консультацию, или
в) отказ от хранения порции стволовых клеток из пуповинной и/или плацентарной
крови.
7. В случае если возникает необходимость Ребенку пройти медицинские
консультации в связи с позитивным или сомнительным результатом
вирусологических тестов Матери ребенка, Банк сообщает Родителям о таких
обстоятельствах в письменной форме в течение восьми недель со дня рождения.
Родители обязываются выполнить тесты крови ребенка генетическим методом
ДНК HBV и/или РНК ВГС. Сразу после тестирования, но не позже двух месяцев от
даты получения результатов, Родители обязываются отправить его результат
Банку. Если повторный результат теста будет негативен, договор будет
продолжен. В случае позитивного результата, договор разрывается, а
биологический материал уничтожается в соответствии с установленными
процедурами. Соблюдение срока представления результата исследования
является условием для получения Родителям возвращения базовой оплаты. В
случае отправки результата исследования позже отмеченного срока, возвращения
основной оплаты не признается, а расторжение договора будет рассматриваться
как денонсация в соответствии с условиями, описанными в § 6 п. 2 данного
договора. В случае позитивного результата вирусологических тестов и теста на
сифилис у Матери ребенка, Банк рекомендует пройти консультацию у врачаспециалиста по инфекционным болезням.
7а. В случае позитивного или сомнительного результата анализа крови Матери
ребенка, заражения инфекцией ЦМВ, Банк будет просить провести исследование
ДНК ЦМВ Матери и послать его результат в офис Банка. Если результат окажется
позитивный, Банк будет просить провести исследование крови ребенка с целью
исключения возможной инфекции, а Родители обязаны прислать его результат.
Банк уведомляет, что позитивный результат на цитомегаловирусную инфекцию у
ребенка не является противопоказанием для хранения биологического
материала, а направление Родителей на дополнительную консультацию с
врачом-специалистом по инфекционным болезням имеет целью лишь проверку
состояния здоровья Ребенка.
8. Если в течение тридцати дней от даты получения Родителями уведомления,
отмеченного в § 4 п. 6 договора, Родители не подали письменное заявление о
согласии на действия, отмеченные § 4 п. 6 а-в, то это считается равносильным их
согласию на дальнейшее хранение стволовых клеток пуповинной и/или
плацентарной крови. В случае невыполнения Родителями тридцатидневного
срока, установленного в первом утверждении, и послании заявления об отказе
хранения стволовых клеток из пуповинной и/или плацентарной крови после
установленного срока, Банк обязывает Родителей оплатить хранение
пропорционально фактическому сроку, а возвращение основной оплаты, о
которой шла речь в § 5 п. 5, не будет применяться.
Заявление об отказе хранения стволовых клеток из пуповинной и/или
плацентарной крови, посланное с опозданием больше шести месяцев, будет
рассматриваться как прекращение договора на условиях, описанных в § 6 п. 2
договора.
9. Если анализ крови Матери имеет позитивный результат на инфекцию сифилиса
или ВИЧ, Банк отказывается принимать на хранение биологический материал. Об
этом Родители будут поставлены в известность немедленно таким способом,
которым сообщают лицам, инфицированным ВИЧ.
10. Банк информирует Родителей в письменной форме о результатах
окончательной квалификации биологического материала к хранению в течение
восьми недель от даты рождения.
11. Необходимым условием информирования Родителей о результатах
окончательной квалификации биологического материала для хранения является
оплата Родителями вступительного взноса, основной оплаты и предоставления
Банку подписанной копии данного договора.
§ 5 Оплата УБСК
Вступительный взнос
1. Вступительный взнос платится в течение двух рабочих дней с даты подписания
данного договора. Размер вступительного взноса определен в Дополнении 1 к
договору - Прейскуранте, а ее размер зависит от избранного варианта и
дополнительных услуг.
2. Вступительный взнос подлежит возвращению в случае расторжения договора
Родителями до получения биологического материала, и в случае, когда получение
материала не состоялось по причинам, за которые несет ответственность Банк
или лица, уполномоченные выполнить получение биологического материала.
Условием возвращения вступительного взноса Родителям является доставка ими
в Банк неиспользованного и неповрежденного набора для собирания
биологического материала, если такой был ими получен.
Оплата перед родами за дополнительные факультативные услуги
3. Оплата перед родами вносится в течение двух рабочих дней от даты
подписания данного договора. Размер оплаты за отдельно выбранные
дополнительные услуги регулирует Дополнение 1 к Договору - Прейскурант.
Основная оплата
4. Основная оплата осуществляется в течение четырнадцати дней от даты родов
на основе договора в сумме, которая зависит от избранного варианта, и
увеличивается в случае выбора дополнительных услуг, отмеченных в договоре в
Дополнении 1, - Прейскуранте. Банк в течение четырнадцати дней от даты родов
выставляет и посылает счет-фактуру на сумму, которая следует из содержания
договора. Отсутствие счета не снимает с родителей ответственности по внесению
основной оплаты в срок. Родители обязаны сообщить в Банк, что они не получили
счет на оплату в установленный срок.
4а. Основная оплата может быть разделена на части в размерах, отмеченных в
тарифах. Родители (или другие, предусмотренные законодательством,
представители ребенка), которые решили воспользоваться возможностью оплаты
частями, ставят отметку "X" возле соответствующего варианта в Дополнении 1 к
Договору - Прейскуранте. Раздел оплаты на части связан с увеличением суммы
основной оплаты в соответствии с таблицей, изложенной в Дополнении 1 к
договору, - Прейскуранте. Первый взнос основной оплаты платится в течение
четырнадцати дней от даты родов на основании счета-фактуры, выставленного
Банком, а следующие взносы - в последующих месяцах в указанный срок в
соответствии с вариантом, избранным Родителями (или другими законными
представителями ребенка). Неуплата очередного взноса в срок, определенный в
счете, приведет к необходимости оплатить полную сумму.
5. Основная оплата подлежит возмещению в полном объеме в случае, если в
результате проведенных исследований пуповинная, плацентарная кровь или
пуповина не были квалифицированы к сохранению в соответствии с § 4 п. 3, 6 и 9
договора, или Родители/законные представители ребенка не предоставили
согласие на продолжение договора или разорвали его на условиях, описанных в §
4 п. 7 и 8 договора. Возвращение оплаты осуществляется в течение четырнадцати
дней от даты получения Банком заявления Родителей или результатов
исследования, упомянутых в § 4 п. 7 и 8 договора при условии соблюдения сроков
отправления результатов или заявлений, указанных в отмеченных пунктах. В
случае если к хранению не был квалифицирован избранный Родителями
биологический материал, соответствующая часть основной оплаты выбранного
Родителями варианта будет возвращена в сумме неквалифицированного
хранения биологического материала согласно Приложения 1 к договору Прейскурант. Эти положения не применяются в случае реализации услуги в
пакете 20/120, определенной в § 7 п. 2 Общих условий предоставления услуг.
Периодическая оплата за хранение за один год.
6.Плата за хранение биологического материала вносится после окончания
первого года действия договора, за каждый последующий год его действия. Банк
выставляет и направляет на указанный в договоре почтовый адрес или
электронную почту счет-фактуру на сумму оплаты за годовой период хранения в
соответствии с договором. Под годовым периодом следует понимать период из
двенадцати месяцев подряд от даты родов. Отсутствие счета не отменяет
обязанности своевременной оплаты, а в случае, если Родители не получили счет,
банк по их просьбе выставляет и отправляет его дубликат.
7. Родители во время действия договора могут перейти из системы ежегодной
абонентской платы на предварительную оплату за хранение за 5, 10 или 18 лет, в
соответствии с § 5 п. 10-11. Переход на предварительную оплату осуществляется
в конце текущего оплаченного года. Банк выставляет Родителям счет за
следующий год хранения, а потом, на протяжении семи дней, выставляет счет на
выбранный период предоплаты. Обязательными оплатами будут оплаты,
указанные в договоре в соответствующей таблице, согласно § 5 п. 20, 22
договора.
Оплата за раздел и хранения стволовых клеток пуповинной крови в двух порциях
(кассетах)
8. При объеме пуповинной крови не менее 90 мл есть возможность разделить ее
на две порции (кассеты). Родители могут дать согласие на проведение такого
разделения и хранения стволовых клеток, полученных из каждой порции
пуповинной крови (кассет) как отдельных препаратов. Банк заявляет, что из-за
технических аспектов, связанных с внутренними процедурами, разделение крови
не будет выполнено в случае, когда речь идет о получении пуповинной крови в
экстренной ситуации и подписании Родителями договора о заборе пуповинной
крови в экстренной ситуации, как и в случае выбора Родителями варианта
разделения крови на две порции (кассеты) и забора крови в экстренной ситуации,
без предварительного письменного согласования с Отделом обслуживания
клиентов или медицинским консультантом.
9. В случае разделения пуповинной крови одного Ребенка на две порции в
соответствии с § 5 п. 8, необходимая оплата Банку указанна в прейскуранте
(Приложение 1 к договору – Прейскурант), в соответствии с выбранным
предложением: "Одна беременность – две кассеты в предложении КАССЕТА
ПЛЮС".
Предварительная оплата за хранение за период 5, 10 или 18 лет
10. Родители (или другие законные представители Ребенка) могут заранее внести
плату за хранения биологического материала за период 5, 10 или 18 лет, считая
от даты родов, внося оплату в размере, указанном в прейскуранте. Оплата
осуществляется в течение семидесяти пяти дней со дня родов на основании
счета, выставленного Банком. Родители Ребенка, которые дают согласие на
осуществление предварительной оплаты за 5, 10 или 18 лет хранения, ставят "X"
возле выбранного варианта в соответствующей таблице в Приложении 1 к
договору – Прейскуранте, который является неотъемлемой частью договора.
Неуплата за период 5, 10 или 18 лет в двухмесячный срок с момента наступления
даты платежа приведет к переходу на периодическую оплату за хранение за один
год.
11. Родители (или другие законные представители Ребенка), которые покрыли
стоимость хранения биологического материала заранее на период 5, 10 или 18
лет от даты родов, после окончания оплаченного срока хранения (независимо от
того, был ли он оплачен заранее, или в рассрочку), при отсутствии готовности
платить заранее за очередной период, автоматически переходят на оплату за
хранение за один год на условиях, определенных в § 5 п. 6 данного договора,
согласно размера платы, установленной за хранение в течение одного года,
указанной в соответствующей типу хранения таблице. Родители, которые хотят
продолжить предварительную оплату, обязаны сообщить об этом в Банк еще во
время оплаченного периода или в течение семи дней после окончания
оплаченного периода письменным заявлением об осуществлении оплаты наперед
на следующий выбранный ими период. Сумма оплаты определена в
соответствующем Приложении 1 к договору – Прейскуранте согласно § 5 п. 20, 22
договора.
Оплата за хранение частями
12. Оплата наперед за хранение на 5, 10 или 18 лет может быть поделена на
взносы в размере, указанном в соответствующем Приложении 1 к договору –
Прейскуранте. Родители (или другие законные представители ребенка),
желающие воспользоваться возможностью разделения оплаты за хранение на 5,
10 или 18 лет на части, ставят "X" возле нужного варианта в соответствующей
таблице. Разделение оплаты на части связан с увеличением общей суммы
стоимости оплаты заранее, в соответствии с соответствующим Приложением 1 к
договору – Прейскурантом.
13. Первая часть оплаты за хранение на 5, 10 или 18 лет должна осуществляться
в течение семидесяти пяти дней со дня родов на основании счета, выставленного
Банком, а последующие части - взносы – ежемесячно, согласно выбранному
Родителями или другими законными представителями Ребенка варианту.
14. В случае разделения оплаты на части за определенный период хранения,
неспособность оплатить следующую часть в срок, указанный в счете, будет
требоваться оплата за определенный заранее период хранения. Если оплата
была осуществлена раньше, чем в определенный в договоре ежемесячный
платеж, сумма оплаты не изменяется и остается в размере, указанном в
соответствующем варианте таблицы.
Другие условия
15. В случае, если между Родителями ребенка одинаковая ответственность по
обязательствам, не предусмотрена законом, Родители заявляют, что по
обязательствам, вытекающим из данного договора, они будут нести одинаковую
ответственность в течение всего периода его действия.
16. В случае использования одной части стволовых клеток пуповинной крови,
сохраненных в рамках действия предложения КАССЕТА ПЛЮС, договор
продолжает действие на условиях, указанных в ценовой таблице "одна
беременность / беременность двойней – КАССЕТА ПЛЮС”, с учетом скидки в
размере 50% платы за хранение порции стволовых клеток пуповинной крови.
Оплата будет изменена со следующего года, согласно содержанию § 5 п. 6
договора.
17. Все платежи по договору будут осуществляться на банковский счет, указанный
индивидуально для каждого договора. Информацию об индивидуальном номере
счета, который присвоен договору, Родители получат текстовым сообщением
(SMS), на электронную почту или на номер мобильного телефона. Номер счета
будет подтвержден Родителям в письменной форме вместе с первым
выставленным счетом.
18. Внесенная оплата за хранение биологического материала не подлежит
возврату за исключением платы за хранение биологического материала,
сделанной наперед за период 5, 10 или 18 лет. Банк возвращает сумму,
пропорциональную сумме предварительной оплаты, в случае использования
целой порции биологического материала, хранившегося согласно выбранного
варианта, в лечебных целях полноправного получателя до истечения оплаченного
наперед периода хранения, согласно следующему пункту 19. В случае
расторжения договора до истечения заранее оплаченного периода хранения по
другим причинам, чем использование биологического материала для медицинских
целей получателем, Банк делает перерасчет внесенной наперед оплаты в
соответствии со стандартными тарифами оплаты за один год хранения,
указанными в Приложении 1 к договору – Прейскуранте. Возврату подлежит
только сумма, превышающая оплату за один год хранения в соответствии со
стандартными ставками и количеством лет фактического хранения.
19. Отмена части предоставляемых услуг или использования сохраненного
биологического материала в рамках данной услуги, согласно вариантов,
упомянутых в § 3 п. 3 договора, приводит к следующим изменениям:
а) отказ, описан в § 3 п. 3 а) договора влечет за собой переход от платы за
хранение с «Голубого» варианта на «Красный» вариант;
б) отказ, описан в § 3 п. 3 б) договора влечет за собой переход от платы за
хранение с «Темно-синего» варианта на «Красный» вариант;
в) отказ, описан в § 3 п. 3 с) договора влечет за собой переход от платы за
хранение с «Золотого» варианта на:
- «Темно-синий» вариант – в случае отказа от хранения пуповины/клеток,
выделенных из пуповины,
- «Голубой» вариант – в случае отказа от хранения клеток, полученных из
плацентарной крови,
- «Красный» вариант – в случае полного отказа от хранения клеток, полученных
из плацентарной крови, пуповины/клеток, выделенных из пуповины, или полного
отказа от хранения клеток, полученных из плацентарной и пуповинной крови,
г) отсутствие получения биологического материала является причиной изменения
размера основной оплаты согласно Приложения 1 к договору – Прейскуранта, в
зависимости от фактически полученного биологического материала.
20. Цены за хранение являются ценами брутто (без учета дополнительных
расходов) и включают налоги согласно действующей ставке.
21. Родители дают разрешение Банку выставлять счета без подписи.
22. В течение срока действия договора Банк имеет право на валоризацию
(повышение) оплаты за хранение за один год в соответствии с 12-месячным
коэффициентом повышения цен и потребительских услуг, опубликованных
Директором Центрального бюро статистики Республики Польши за предыдущий
период. Валоризация не распространяется на оплату за хранение, которая была
произведена наперед за период 5, 10 или в18 лет. В случае увеличения
коэффициента Центрального бюро статистики, Банк в письменной форме
информирует Родителей о возникшей ситуации и о сумме повышения. Родители
имеют право в течение 30-ти дней с момента получения такого уведомления
расторгнуть договор в письменной форме путем подачи заявления о расторжении
договора. В случае получения Банком заявления Родителей о расторжении
договора, Банк выставляет последний счет за неоплаченный период хранения до
момента получения заявления о расторжении договора. В случае отсутствия
заявления о расторжении договора, Банк считает, что Родители соглашаются на
продолжение договора на новых ценовых условиях и выставляет очередной счет
на новую сумму с учетом показателя инфляции.
23. В случае беременности двойней и пользуясь стоимостью услуги из таблицы
«Беременность двойней – по одной кассете для каждого ребенка» в предложении
«КАССЕТА ПЛЮС» – отказ в рамках договора от хранения крови одного из Детей
позволит снизить плату за хранение биологического материала на 50%.
24. В случае опоздания с внесением оплаты согласно условиям договора, Банк
информирует Родителей (или иных законных представителей Ребенка) о
необходимости оплатить положенную сумму в срок, указанный в сообщении. Банк
имеет право начислять законные проценты за каждый день просрочки оплаты.
25. Рекламные предложения не могут сочетаться.
§ 6. Продолжительность договора и его расторжение
1. Данный Договор заключается на неопределенный срок.
2. Родители имеют право расторгнуть договор путем письменного заявления с
сохранением на протяжении года отказа с результатом на конец года способом,
определенный в § 5 п. 6 договора. Период денонсации может быть сокращен с
разрешения Банка по взаимному согласию. В случае расторжения договора до
истечения наперед оплаченного периода хранения, внесенная оплата подлежит
возврату в соответствии с условиями, изложенными в § 5 п. 18 договора.
Письменное заявление о расторжении договора должно быть согласовано и
подписано обоими Родителями, если они вместе подписывали договор. Если
договор был подписан одним из Родителей, то для того, чтобы расторгнуть
договор, достаточно подписи того из Родителей, кто его заключал.
3. В случае согласия на расторжение договора по взаимному согласию без
сохранения срока отмены отказа, указанного в § 6 п. 2 договора, Родители
обязаны внести неоплаченную сумму фактического срока хранения по счету,
который выставлен Банком.
4. Если договор с Родителями заключен вне офиса Банка или на расстоянии,
Родители могут от него отказаться без объяснения причины, отправляя
соответствующее заявление в письменной форме в течение 14 (четырнадцати)
дней с момента заключения договора. Письменное заявление необходимо
отправить до истечения данного срока.
5. В случае отказа от договора на условиях, изложенных в указанном выше пункте
4, договор считается недействительным, а Родители освобождаются от любой
ответственности. Банк возвращает Родителям уплаченный вступительный взнос.
Возврат средств производится немедленно, не позднее четырнадцати дней с
даты получения письменного заявления о денонсации договора. Это касается,
соответственно, второго предложения § 5 п. 2 данного договора. Родители
обязаны вернуть неповрежденный набор для сбора биологического материала в
течение 14 дней от даты денонсации договора и оплатить стоимость такого
возврата. Банк может задержать возврат средств до получения набора.
6. В случае если в период между датой окончания договора, 14-дневным сроком
на денонсацию, был получен биологический материал, Банк не возвращает
стоимость вступительного взноса, а Родители обязаны вернуть Банку стоимость
проведенных исследований, подготовки и замораживания биологического
материала, если такие действия имели место.
7. Настоящий договор прекращает свое действие:
а) в случае смерти Ребенка, если Родители вместе с уведомлением Банка о
смерти в письменной форме заявляют, что не желают продлевать договор;
б) в случае, когда получение биологического материала не состоится из-за
условий родов или общего плохого состояния Ребенка перед перерезанием
пуповины;
в) в случае, указанном в § 4 п. 3 договора;
г) если Родителями было направлено письменное заявление об отказе от
хранения стволовых клеток пуповинной крови, о чем говорится в § 4 п. 6)
договора;
д) в случае, указанном в § 4 п. 7 договора;
е) в случае, указанном в § 4 п. 9 договора;
е) если доверенное лицо/лица принимает решение сменить банк стволовых
клеток. В этом случае договор прекращает свое действие со дня, когда
биологический материал был передан новому банку;
ж) в случае использования всех сохраненных порций биологического материала
на медицинские нужды для законного получателя.
7а. Банк может расторгнуть договор в случае неуплаты Родителями/Доверенным
лицом/лицами основной оплаты за хранение, как это определено в § 5 п. 6, 7
договора за период двух лет подряд действия договора. В таком случае, Банк
посылает Родителям письмо с требованием оплатить неоплаченные счета
вместе с начисленными процентами и информирует Родителей, что неуплата
просроченных оплат в указанный в письме срок приведет к расторжению
договора. В случае отсутствия оплаты за просроченный период хранения,
независимо от результата прекращения договора, Банк может инициировать
судебный иск против Родителей для возмещения компенсации за
предоставленные услуги.
8. В случае, когда до расторжения договора доходит по причинам, указанным в § 6
п. 2 и 7 а), в), г), д), е), 7а), Банк имеет право распоряжаться или уничтожить
биологический материал в соответствии с действующей процедурой. Под
распоряжением биологическим материалом следует понимать, среди прочего,
передача его в публичный банк, передача для проведения научных исследований
Банком, передача для научных исследований другим специализированным
медицинским учреждениям, использование клеток для трансплантации третьим
лицам.
9. Родители имеют право подать письменное заявление о распоряжении или
уничтожение биологического материала в течение тридцати дней от даты
появления причины расторжения договора (тридцатым днем считается день
доставки заявления в офис Банка). В случае отсутствия соответствующего
заявления, Банк считает, что Родители согласны на свободное использование
биологического материала или его уничтожения на усмотрение Банка без
обязательства сообщить Родителям о принятом решении.
10. В случае уничтожения биологического материала, будет подготовлен акт о
передаче для уничтожения, где будет указана его причина. Копия акта будет
направлена Доверенному лицу/лицам на его/их запрос.
11. В случае расторжения договора с Родителями по причинам, указанным в § 6
п. 7 е), Родители несут ответственность за все расходы, связанные с передачей
крови, а Банк имеет право выставить Родителям сумму, эквивалентную 370 Евро,
как расходы на передачу биологического материала в другой банк, расходы на
транспортировку биологического материала в другой банк с его страхованием и
расходов на соответствующие административные процедуры, если организация
передачи биологического материала не будет организована принимающим
банком. Сумма, указанная выше, будет оплачена Родителями до даты выдачи
биологического материала. Уплата суммы, указанной в первом утверждении, не
освобождает Родителей от обязанности рассчитаться с Банком за любые
непогашенные платежи и осуществления оплаты за хранение согласно периода
фактического хранения, если Родители расторгают договор на ежегодной основе.
12. В случае отсутствия получения биологического материала в течение двух
месяцев с даты, указанной в § 1 п. 1, данный договор будет считаться
недействительным.
§ 7 Обработка и защита персональных данных.
1.УБСК обязуется обеспечить охрану всех персональных данных, собранных при
выполнении договора, в соответствии с требованиями, определенными законом
Республики Польша от 29 августа 1997 г. О защите персональных данных.
2. Родители обязаны предоставить Банку личные данные Ребенка сразу же после
их получения.
3. На нужды, связанные с отчетностью при хранении биологического материала,
Родители обязуются предоставить Банку копии документов, удостоверяющих
личность каждого из Родителей (удостоверение личности или паспорт) сразу же
после заключения договора или подтвердить их данными, занесенными в бланк с
личными данными. В случае не предоставления Банку копий документов или не
предоставления документов, удостоверяющих личность, у Банка могут возникнуть
трудности с идентификацией Родителей, что может затруднить или сделать
невозможным исполнение своих полномочий, связанных с размещением
биологического материала в соответствии с требованиями Общих условий
обслуживания.
4. Каждый родитель тем самым дает согласие на обработку Банком персональных
данных Родителей или Ребенка, включая данные о состоянии здоровья Матери
перед получением биологического материала, данных о течении родов,
результатов
вирусологических
тестов
крови
Матери
и
результатов
бактериологических исследований и качества биологического материала, взятого
на нужды для выполнения договора.
5. Мать позволяет Банку обрабатывать данные, полученные в больнице или
клинике, где принимались роды, связанные с ее здоровьем и ходом родов.
Личные данные, переданные Банку больницей или клиникой для печати
документации, предоставляемой в комплекте с полученным биологическим
материалом. Мать заявляет, что выражает согласие на то, чтобы данные,
полученные от больницы или клиники, связанные с получением биологического
материала, были обработаны также той больницей или клиникой. Мать
соглашается, что ее личные данные, предоставленные в связи с реализацией
данного договора, были переданы в указанную ею больницу или клинику с целью
их оповещения и подготовки для получения соответствующего биологического
материала.
§ 8 Заключительные положения
1. Договор вступает в силу в день его подписания обеими сторонами, или с
момента получения биологического материала.
2. Любые письменные заявления Родителей, указанные в договоре, будут
считаться эффективными только в случае их отправки заказным письмом на
адрес офиса Банка в соответствующие сроки, указанные в договоре, и
подтвержденные
подписями
обоих
Родителей
или других законных
представителей.
3. В течение семи дней со дня получения Банком копии договора, подписанного
Родителями, и оплаты вступительного взноса, но не ранее чем за два месяца до
планируемой даты родов, Банк отправляет собственным транспортом или
курьером соответствующий набор для забора биологического материала.
Стоимость доставки набора оплачивает Банк.
4. В соответствии с Законом Республики Польша от 1 июля 2005 г. о сборе,
хранении и трансплантации клеток, тканей и органов вместе с позднейшими
изменениями, Банк заявляет, что Польский банк стволовых клеток (Polski Bank
Komorek Macierzystych) получил соответствующие лицензии на выполнение
процедур и действий в сфере сбора, хранения и тестирования клеток и тканей,
предоставленных ему Министерством здравоохранения. Данное разрешение
было продлено 30 июля 2012 г. на максимальный пятилетний срок, как это
предусмотрено законом. Банк информирует клиентов об отмене или отсутствие
продления действия разрешения министра здравоохранения и социального
обеспечения.
5. Каждая из Сторон договора обязана информировать другую Сторону о любых
изменениях местоположения или адреса проживания, а также почтового адреса в
течение четырнадцати дней от даты произошедших изменений. При отсутствии
такой информации, сообщения или заявления Стороны, отправленные на
последний указанный адрес другой Стороны, будут считаться такими, что
доставлены. Банк также оставляет за собой право изменить место расположения
лаборатории и банка. В этом случае он должен немедленно сообщить об этом
Родителям. В случае если Родители не выполняют обязательств относительно
уведомления об изменении адреса, в результате чего Банк будет иметь проблемы
с доставкой счетов, контактов с Родителями, Родители принимают на себя все
негативные последствия такого не уведомления.
6. В вопросах, которые не регулируются договором и Общими условиями оказания
услуг, применяются соответствующие положения гражданского права.
7. Договор составлен в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из
сторон.
8. Любые дополнения до данного договора и Общие условия оказания услуг
составляют его неотъемлемую часть.
Да
Нет Пожалуйста, отметьте Ваше решение каждого из следующих
утверждений:
__
__ Выражаю согласие и принимаю как форму выставления и отправки
банком счетов только в электронном виде на указанный адрес электронной почты.
__
__ Выражаю согласие получать текстовые SMS-сообщения от банка,
касающиеся, в частности, приближение срока выставления счета, сроке оплаты
счета, на указанные в Договоре номера мобильных телефонов.
__
__ Выражаю согласие получать от Банка в электронном виде информацию,
касающуюся между прочим, стволовых клеток и предложений УБСК.
__
__ Подтверждаю получение набора для забора биологического материала
№_____________
Криобанк:
Родители:
ТОВ «Украинский банк
Мать
стволовых клеток»,
Фамилия_____________________________
код ЕДРПОУ 39637772,
Имя_________________________________
р/с 26005011548359
Отчество ____________________________
в ПАТ «Укрсоцбанк» МФО 300023,
Подпись _____________________________
Телефон: +380 97 055 99 44,
Отец
Адрес: 79044, м. Львов,
Фамилия _____________________________
ул. Куликовская, 17
Имя _________________________________
Отчество _____________________________
Подпись_____________________
Подпись _____________________________