Итоги деятельности службы медицинской экспертизы в I

Результаты вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
медицинских организаций системы ОМС
Республики Татарстан в 2010г.
Зигангареева Гульназ Галимзяновна,
начальник Управления контроля
качества медицинской помощи
ООО «СК «АК БАРС-Мед»,
кандидат медицинских наук
Приоритетные направления


контроль объемов, сроков,
качества и условий
предоставления медицинской
помощи по ОМС;
реализация защиты прав
застрахованных на получение
бесплатной медицинской помощи,
предусмотренной Территориальной
программой ОМС.
Показатели деятельности службы
медицинской экспертизы в 2010г.
120000
100000
ЭКМП
35450
80000
60000
40000
20000
0
ЭКМП Стацзам
МЭЭ
80879
ЭКМП АПУ
ЭКМП Стац
Результаты медико-экономической
экспертизы в 2010 году
отсутствие первичной
мед.документации
31%
непроведенные
мед.услуги
несоответствие реестра и
мед.документации (КСГ,
МКБ и др.)
дефекты ПМД
33%
11%
8%
15%
Прочие
Нарушения условий договора и ненадлежащего
КМП в ЛПУ РТ в 2006-2010гг.
(на 100 первичных медицинских документов)
60
57,8
56,9
53,8
47,5
50
40
30
56
29,9
29,5
30,4
30
25
20
дефекты КМП
10
0
нарушения
условий
договора
2006
2007
2008
2009
2010
Структура дефектов качества
медицинской помощи по результатам ЭКМП
в 2010г.
6%
диагностич. ошибки
9%
дефекты сбора анамнеза
внутрибольн. инфекция
необоснованный диагноз
непрофильная госпитализация
0,1%
2%
1%
13%
нарушение преемственности
27%
дефекты лечения
42%
дефекты обследования
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Виды экспертизы качества
медицинской помощи
Виды ЭКМП
целевая
плановая
-Тематическая
- Метаэкспертиза
-АТЭ КМП
-Использование индикаторов КМП по
РЦП «Повышение качества медицинской
помощи больным с патологией органов
кровообращения»
очная
Количество жалоб граждан в
динамике
в 2008-2010гг.
3418
3500
устных жалоб
3000
2500
2353
письменных
жалоб
2158
2000
1500
1348
всего жалоб
1065
827
810
1000
455 372
500
0
2008г.
2009г.
2010г.
Структура обоснованных жалоб в
2009-2010гг.
выбор ЛПУ
4,4%
5,0%
38,0%
25,6%
14,4%
1,6%
выбор врача
2010
11,0%
5,7%
7,9%
40,2%
15,4%
20,6%
2,9%
2009
7,3%
организация работы
ЛПУ
отказ в медицинской
помощи
взимание денежных
средств
обеспечение полисами
прочие
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Рассмотрение обращений в
досудебном порядке
в 2009-2010гг.
Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
Количество
случаев,
всего
Из них
удовлетворено
Из них с
материальным
возмещением
Сумма
возмещения
(в рублях)
2009
1445
1355
183
242 052
2010
739
649
92
169 273
Рассмотрение обращений в судебном
порядке в 2010г.
2010г
подано исков
16
рассмотрено исков
14
удовлетворено исков
8
отказано
2
сумма возмещения
134 618 руб.
Акции «Права пациента»
Цель акций:

Информирование населения о правах пациента

Консультативная помощь внештатных экспертов КМП

Оказание помощи пациентам с привлечением для
консультаций специалистов Минздрава РТ, Фонда ОМС
РТ, Фонда социального страхования и др.
Акции «Права пациента»



В 2010г. страховой компанией «АК БАРС – Мед»
проведено 18 акций «Права пациента» в гг. Казань,
Зеленодольск, Набережные Челны, Бугульма, Буинск,
Нижнекамск, Альметьевск, Азнакаево, Лениногорск, с.
Новошешминск, а также на предприятиях ОАО
«Казанский вертолетный завод», ЗАО «Челны-Хлеб»,
ООО «Домостроительный комбинат», пороховой
завод.
Всего проведено 3145 консультаций
В акциях приняли участие 1292 застрахованных
гражданина
Проведение проверок выполнения условий
договора на предоставление медицинских услуг
застрахованным по ОМС в ЛПУ РТ
1014
1200
1000
723
800
2009г.
600
400
2010г.
219
252
200
0
выезды для проверки
доступности
выезды для проведения
анкетирования
Участвовали в анкетировании:
•2009г. – 14688 человек
•2010г. – 18328 человек
Работа по информированию

С целью информирования
медицинских работников в
ЛПУ проводятся совещания
по вопросам ОМС, защиты
прав застрахованных,
результатам контроля КМП
В 2010 году проведено 98
медицинских советов в ЛПУ
РТ с участием 2636
медицинских работников

Работа по информированию




Для информирования населения
осуществляются выезды для встреч с
неработающим населением. В 2010г.
проведено 358 выездов с
анкетированием 8007 человек
Проведено 84 встречи в
образовательных учреждениях,
опрошено 356 респондентов
Проведено 283 встречи с
работающим контингентом, приняло
участие в анкетировании 3896 человек
Информирование осуществляется
также путем раздачи памяток, визиток
по защите прав застрахованных,
размещения плакатов в ЛПУ.
Работа с застрахованными
гражданами
Ответы на интересующие вопросы, а также
оперативную помощь в организации медицинских
услуг можно получить по телефону круглосуточной
диспетчерской службы СК «АК БАРС-Мед»:
8-800-100-03-30
(звонок по России бесплатный)
на сайте компании по адресу: www.akbarsmed.ru
на сайте www.nabolelo-tat.ru
Проблемы




несовершенство нормативно-правовой базы,
регулирующей вопросы реализации защиты прав
застрахованных,
отсутствие договоров взаиморасчетов в ряде
медицинских учреждений на предоставление
бесплатных медицинских услуг,
недостаточность диагностической базы для
проведения некоторых обследований на бесплатной
основе,
низкая укомплектованность врачебными кадрами.
Пути решения




разработка нормативных правовых актов по вопросам
защиты прав застрахованных,
разработка и внедрение стандартов (протоколов)
диагностики и лечения по ряду нозологий,
улучшение диагностической базы и лекарственного
обеспечения медицинских учреждений,
использование результатов контроля, проводимого
страховыми медицинскими организациями, для
улучшения организации работы ЛПУ.
Благодарю за внимание