4. Модель пациента
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р – 201_ Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА ПРИ ИНКОНТИНЕНЦИИ Первая редакция Настоящий проект стандарта не подлежит применению до его принятия Москва 2015 ГОСТ Р -201_ Предисловие 1 РАЗРАБОТАН Некоммерческим партнерством «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием» 2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии» 3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому от № регулированию и метрологии Российской Федерации 4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ Правила применения настоящего стандарта установлены в ГОСТ Р 1.02012 (раздел 8). Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в годовом (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования на официальном сайте национального органа Российской Федерации по стандартизации в сети Интернет (gost.ru)". Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения национального органа Российской Федерации по стандартизации II ГОСТ Р -201_ Содержание Область применения ..................................................................................................... 4 Нормативные ссылки ..................................................................................................... 4 Общие положения .......................................................................................................... 5 Модель пациента ......................................................................................................... 12 4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента..................................... 13 4.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента для этапа профилактики в условиях оказания амбулаторно-поликлинической (в т.ч. на дому) и стационарной помощи ........................................................................ 13 4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения немедикаментозной помощи при данной модели пациента ..................................... 14 4.4 Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента................................................................................................................ 18 4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств при данной модели пациента........................................................................ 18 4.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента .......................................................................................................... 18 4.7 Требования к диетическим назначениям и ограничениям .................................. 18 4.8 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи ...................................................................................... 19 4.9 Возможные исходы заболеваний для данной модели пациента ....................... 20 5 Графическое, схематическое представления протокола ведения больных ............. 21 6 Мониторирование протокола........................................................................................ 21 Приложение А (справочное) Карта сестринского наблюдения за пациентом с риском развития контактного дерматита вызванного недержанием мочи и/или кала ............................................................................................................................... 25 Приложение Б (рекомендуемое) Форма карты пациента.......................................... 27 Библиография .............................................................................................................. 30 1. 2. 3. 4. III ГОСТ Р -201_ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Клинические рекомендации (протоколы лечения) Профилактика контактного дерматита при инконтиненции Clinical recommendations (Protocols for patient's cure). Prevention of incontinenceassociated dermatitis Дата введения – 1. Область применения Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) профилактики контактного дерматита при инконтиненции (далее – протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при риске развития контактного дерматита у больных с недержанием мочи и/или кала. Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. 2. Нормативные ссылки В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт: ГОСТ Р 56034 – 2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения. Проект, первая редакция 4 ГОСТ Р -201_ П р и м е ч а н и е ─ При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования ─ на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменён ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учётом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку. 3. Общие положения Протокол разработан для решений следующих задач: - определения алгоритмов профилактики контактного дерматита вызванного недержанием мочи или кала; - унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги; - осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту государственных гарантий В медицинской организации, в том числе в рамках обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034. 3.1 Общие вопросы В настоящее время в МКБ-10 есть только кодировка пеленочного дерматита (L22), но нет отдельной кодировки для дерматита, ассоциированного с недержанием мочи и/или кала. В настоящем протоколе рассматривается один из видов контактного дерматита, известный так же как дерматит промежности, пеленочный дерматит, пеленочная сыпь, ирритативный дерматит, опрелость, перинатальный дерматит, cыпь промежности и входящий в более широкую группу повреждений кожи, возникающие непосредственно при контакте с мочой и/или калом вследствие их недержания. 5 ГОСТ Р -201_ Инконтиненция определяется как непроизвольное выделение мочи или кала, независимо от объема, причин и степени причиняемого дискомфорта. Инконтиненция мочи у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. 20% женщин и 10% мужчин старше 60 лет страдают недержанием мочи и с возрастом риск развития заболевания повышается. Статистические данные о частоте развития контактного дерматита при инконтиненции в медицинских организациях Российской Федерации отсутствуют. По данным зарубежных исследований распространенность дерматита вызванного недержанием составляет от 5,6 – 50 % , заболеваемость 3,4 – 25 %. Контактный дерматит, вызванный недержанием мочи и/или кала, представляет собой нарушение нормальной защитной функции кожи, что вызывает воспаление. Основные механизмы – гипергидратация кожи и увеличение рН (поверхность здоровой кожи имеет значение рН 4–6). При недержании мочи вода из мочи и/или кала впитывается и поступает в корнеоциты (плоские чешуйки, образующие роговой слой кожи, отвечающие за барьерную функцию эпидермиса). Гипергидратация вызывает отек и нарушение структуры рогового слоя и приводит к видимым изменениям кожи (например, мацерации). В результате гипергидратации раздражающие вещества быстрее проникают в роговой слой и усиливают воспаление. Если кожа гипергидрирована, эпидермис также более подвержен травмам от трения при контакте с одеждой, урологическими прокладками или постельным бельем. Под воздействием мочи и/или кала рН кожи становится более щелочной. Это происходит потому, что бактерии кожи преобразуют мочевину (продукт метаболизма белка, обнаруженный в моче) в аммиак, который является щелочным. Увеличение значения рН кожи, способствуют развитию микроорганизмов и увеличению риска инфекции кожи (уровень убедительности доказательств С). Кал содержит липолитические и протеолитические ферменты, способные повредить роговой слой. Жидкий кал сильнее повреждает кожу, чем оформленный кал, поскольку жидкий кал, как правило, содержит самое большое количество пищеварительных ферментов (уровень убедительности доказательств С). Под воздействием ферментов также может происходить преобразование мочевины в 6 ГОСТ Р -201_ аммиак; дальнейшее увеличение рН наблюдается при недержании мочи. Ферменты являются более активными при более высоком значении рН, так что риск повреждения кожи увеличивается в щелочной среде. Поэтому сочетание мочи и кала при смешанной форме недержания оказывает более раздражающее действие на кожу, чем воздействие только мочи или только кала (уровень убедительности доказательств С). Пациенты, страдающие недержанием кала или смешенным недержанием мочи и кала более подвержены высокому риску развития дерматита, вызванного недержанием, чем пациенты, страдающие только от недержания мочи (уровень убедительности доказательств С). Проблема иконтиненции является не только медицинской, но и социальной так как значительно снижает качество жизни, отражается на психологическом состоянии больного. Неадекватные профилактические мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых и косвенных медицинских затрат, связанных с последующим лечением пациента из-за присоединившейся вторичной инфекции и развитием пролежней. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, в адекватных лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. Таким образом, адекватная профилактика контактного дерматита при инконтиненции позволит не только снизить финансовые расходы на лечение, но и повысить уровень качества жизни пациента. 3.2 Факторы риска Факторы риска развития контактного дерматита при недержании мочи и/или кала: недержанием мочи и /или кала; - частые эпизоды недержания (особенно кала); - нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность); изменения кожи (истонченная, сухая, отечная, поврежденная); изменение сознания (спутанное сознание, кома); старческий возраст; терминальное состояние. 7 ГОСТ Р -201_ недостаточная информированность; невозможность соблюдения личной гигиены; неправильно подобранные методы и средства по уходу; использование герметичных впитывающих (абсорбирующих) средств; применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС, антибактериальных средств, иммунодепрессантов; боль; повышенная температура тела; недостаточное питание. Недержание является фактором риска развития пролежневых язв (уровень убедительности доказательств А). Контактный дерматит, вызванный недержанием, и пролежневые язвы имеют ряд общих факторов риска. После возникновения дерматита, вызванного недержанием, имеется большой риск развития пролежневых язв, а также повышенный риск инфекции и смертности (уровень убедительности доказательств С). Риск развития пролежневых язв также увеличивает показатель тяжести дерматита, вызванного недержанием (уровень убедительности доказательств С). Контактный дерматит, вызванный недержанием, и пролежневые язвы имеют различную этиологию, но могут возникать параллельно. При контактном дерматите, вызванным недержанием мочи и/или кала повреждение возникает на поверхности кожи, в то время как при развитии пролежней – повреждение начинается с изменения в мягких тканях и в слое кожи (уровень убедительности доказательств С). Пациенты, подверженные травмам кожи вследствие давления и сдвига, также, вероятно, будут подвержены повреждениям кожи в результате действия влаги, трения и раздражающих веществ. Поверхностные кожные изменения преимущественно вызваны силами трения на поверхности кожи (уровень убедительности доказательств С). В литературе определяют изменения условий микроклимата кожи (из-за контакта с потом или мочой и/или калом на поверхности кожи), которые могут увеличить риск возникновения 8 поверхностных пролежневых язв (уровень убедительности ГОСТ Р -201_ доказательств С). Влажная кожа имеет более высокий коэффициент трения и что этот эффект усиливается составляющими мочи. При помощи компьютерного моделирования было показано, что увеличение коэффициента трения кожи одновременно снижает сопротивление тканей давлению и напряжение сдвига в глубоких тканях. Это увеличивает деформацию мягких тканей, что в конечном итоге вызывает возникновение пролежневых яз (уровень убедительности доказательств С). В дополнение к механическим силам воспаление может усиливать подверженность кожи возникновению пролежней. При этом повреждения могут возникать в том же месте или в непосредственной близости, что делает классификацию и дифференциальную диагностику сложной. Недержание мочи и/или кала является фактором риска возникновения пролежневых язв, но контактный дерматит, вызванный недержанием, может возникать в отсутствие каких-либо факторов риска пролежней, и наоборот. Учет этих факторов важен при оценке степени риска контактного дерматита при инконтиненции и выборе метода ее профилактики. 3.3 Области кожи, которые могут быть поражены при контактном дерматите, вызванном с недержанием мочи и/или кала Распределение пораженных участков кожи при контактном дерматите, ассоциированном с недержанием, может меняться и выходить далеко за пределы промежности (область между анусом и вульвой или мошонкой), в зависимости от степени контакта кожи с мочой и/или калом. Контактный дерматит, ассоциированный с недержанием мочи, как правило, поражает складки половых губ у женщин или мошонку у мужчин и паховые складки. Он также может распространяться по нижней части живота и передней и средней поверхности бедер. Контактный дерматит, ассоциированный с недержанием кала, начинается в перианальной области. Он часто охватывает ягодичные складки и ягодицы и может распространиться вверх на крестцово-копчиковую область и вниз на заднюю поверхность бедер. 3.4 Клиническая картина и особенности диагностики Контактный дерматит, вызванный недержанием мочи и/или калом, появляется сначала как эритема, цвет которой может варьироваться от розового до красного. Пораженный участок обычно имеет слабо определенные границы и 9 ГОСТ Р -201_ может быть очаговым или охватывающим большие участки кожи. Из-за фонового воспаления неповрежденная кожа в области дерматита может ощущаться как более теплая и плотная, чем кожа на соседних здоровых участках. Могут наблюдаться такие поражения, как пузырьки или волдыри, папулы или пустулы. Повреждения эпидермиса могут распространяться на различную глубину; в некоторых случаях наблюдается эрозия всего эпидермиса с влажной, мокнущей дермой. Больные, страдающие контактным дерматитом, вызванным недержанием мочи и/или калом, могут испытывать дискомфорт, боль, жжение, зуд или покалывание на поврежденных участках. Боль может ощущаться даже тогда, когда эпидермис не поврежден. Кроме того, развитие дерматита может привести нарушению деятельности и/или сна. В настоящем Протоколе устанавливается следующую классификацию дерматита, вызванного недержанием мочи и/или кала в зависимости от уровня и степени тяжести повреждения кожи: Категория 0 – покраснение отсутствует, кожи чистая (наличие риска развития дерматита вызванного недержание мочи и/или кала. Категория 1 – покраснение, но кожа чистая (средняя степень тяжести). Категория 2 – покраснение с повреждением кожи (пузырьки/эрозия кожи; нарушение целостности кожи; может быть вторичная кожная инфекция) (средняя/ тяжелая степень тяжести). Крайне важно проводить дифференциальную диагностику между контактным дерматитом и пролежнями I-II стадии. Таблица 1 – Различия между контактным дерматитом ассоциированным недержанием мочи и/или калом и пролежнями I - II стадия Параметр Причина Локализация 10 Контактный дерматит ассоциированный недержанием мочи и/или калом Химическое и биологическое раздражение вызванное недержанием мочи и/или кала приводит к повреждению поверхностного слоев кожи Промежность, паховые складки, надлобковая область, ягодицы, ягодичная складка, внутренние поверхности бедер, задние Пролежни I - II стадия Воздействие давления/сдвига в глубоких тканях приводит к изменениям в мягких тканях и слоях кожи Обычно на костных выступах ГОСТ Р -201_ Симптомы поверхности бедер, кресцовокопчиковая область Боль, жжение, зуд, покалывание Боль, жжение, зуд Форма (края) Расплывчатые границы поражения Четкие границы поражения Вид (глубина) Эритема Везикулы или пузыри Эрозии Воспалительная инфильтрация кожи Шелушение Трещины Эритема или бледность Везикулы или пузыри Эрозии Воспалительная инфильтрация кожи Шелушение Трещины Некроз Другое Возможно присоединение вторичной инфекции поверхностных слоев кожи (например, кандидоз) Возможно присоединение вторичной инфекции мягких тканей Больные с дерматитом, вызванным недержанием мочи и/или кала, подвержены вторичным кожным инфекциям, как бактериальной, так и грибковой этиологии. Кандидоз является одной из наиболее распространенных вторичных инфекций, связанных с дерматитом данного вида. Диагностика инфекции при контактном дерматите вызванным недержанием мочи и/или кала проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. По данные зарубежных исследований у 32 % пациентов с дерматитом, вызванным недержанием мочи и/или кала имеется сыпь, указывающая на грибковую инфекцию. Она, как правило, появляется в виде ярко-красной сыпи, распространяющейся от центральной области. Сопутствующие повреждения (т. е. точечные папулы или пустулы) появляются на границах сыпи, распространяющейся на здоровую кожу. В темном цвете кожи или при длительной инфекции центральный участок кожи, пораженной кандидозом, может потемнеть. Грибковая сыпь может также присутствовать в качестве неспецифических сливающихся папул, которые трудно диагностируются клинически. В ряде случаев для диагностики и назначения лечения необходимо провести микробиологические исследования. Инфекции при контактном дерматите вызванным недержанием мочи и/или калом, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции. В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при 11 ГОСТ Р -201_ обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере дерматите вызванным недержанием мочи и/или калом регистрируются в медицинской карте больного. 3.5 Общие подходы к профилактике Общие подходы к профилактике контактного дерматита при инконтиненции основываются на следующих положения: - у каждого больного с недержанием мочи и/или кала должна быть оценена степень риска развития контактного дерматита; - профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; - проводить профилактику следует до тех пор, пока сохраняется риск развития контактного дерматита. Профилактические мероприятия должны быть направлены на: лечение недержания мочи и/или кала для выявления и лечения обратимых причин (например, инфекция мочевых путей, запоры, диуретики), чтобы уменьшить или исключить контакт кожи с мочой и/или калом. применение системного подхода к уходу за кожей, чтобы защитить кожу воздействию мочи и/или кала и помочь восстановить эффективную барьерную функцию кожи. 4. Модель пациента Раздел Наименование Клиническая ситуация Профилактика контактного дерматита при инконтиненции Группа заболеваний Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы 12 ГОСТ Р Профиль подразделения, медицинской организации Амбулаторно: выездная кабинет патронажная паллиативной служба -201_ медицинской паллиативной помощи, медицинской помощи. Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии, сестринского ухода, общей хирургии, паллиативной медицинской помощи. Хоспис. Дома (больницы) сестринского ухода. Домашние условия. Функциональное подразделения, назначение Лечебно-диагностическое медицинской организации Код по МКБ-10 Нет 4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента В данную модель могут быть включены пациенты страдающие недержанием мочи, недержанием кала, недержанием мочи и кала. 4.2 Перечень дополнительного медицинских ассортимента для услуг основного и этапа профилактики в амбулаторных (в том числе на дому) и стационарных условиях Перечень медицинских услуг (МУ) согласно [1] для профилактики в амбулаторно-поликлинических (в том числе на дому) и стационарных условиях представлен в таблице 2. Таблица 2 – Профилактика амбулаторная (в том числе на дому) и стационарная Код МУ Наименование МУ А13.31.001 Обучение самоуходу А13.31.004 А14.01.001 А14.19.001 Частота предоставле ния 1 Обучение близких уходу за тяжелобольным Уход за кожей тяжелобольного пациента 1 Пособие больного 1 при дефекации тяжелого 1 Кратность выполнения Ежедневно однократно и потребности Однократно и потребности Ежедневно потребности Ежедневно потребности по по по по 13 ГОСТ Р -201_ Код МУ Наименование МУ А14.28.001 А14.31.001 Пособие при мочеиспускании тяжелого больного Перемещение тяжелобольного в постели А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели 1 А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному 1 А14.31.006 Пособие по смене тяжелобольному одежды 1 А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных 1 А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 белья и Частота предоставле ния 1 1 Кратность выполнения Ежедневно по потребности Ежедневно по потребности Ежедневно по потребности По мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней По мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней По потребности, но не менее 2 раз в день По потребности 4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения немедикаментозной помощи при данной модели пациента 4.3.1 Особенности ухода за кожей пациента Уход за кожей включает два основных этапа: Очищение - удаление мочи и/или кала, то есть источников раздражения, которые вызывают контактный дерматит. Защита - позволяет избежать или свести к минимуму воздействие мочи и/или кала и трения. Кроме того дополнительным этапом при необходимости может быть восстановление кожи с помощью несмываемого средства по уходу за кожей для поддержания барьерной функции кожи. Перед применением любого средства по уходу за кожей назначенного больному с недержанием мочи и/или кала необходимо убедиться, что он не содержит какого-либо вещества, к которому пациент чувствителен или имеет аллергию. Использование средств по уходу за кожей, который включает нежное очищение и применение средств защиты кожи, уменьшают частоту возникновения 14 ГОСТ Р -201_ дерматита, вызванного недержанием мочи и/или кала (уровень убедительности доказательств В). Это также может быть связано с сокращением частоты пролежневых язв 1 категории/стадии (уровень убедительности доказательств С). 1. Очищение кожи 1.1. Очищение кожи проводить один раз в день или после каждого эпизода недержания кала и после каждой смены .герметичных впитывающих (абсорбирующих) средств. 1.2. Очищение кожи проводить без трения и обычного (щелочного) кускового мыла, используя для этого профессиональные средства для ухода за кожей (с нейтральным рН). Например, моющий лосьон, пена, влажные очищающие салфетки (предназначенные для ухода при недержании мочи и/или кала), и др. Можно использовать мягкую одноразовую салфетку из нетканого полотна (убедительность доказательства С). 1.3. Если очищающие средства для кожи недоступны, можно воспользоваться мягким мылом и водой. Если моющее средство с нейтральным рН не доступно, предпочтительно очищение чистой водой. 1.4. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С). 2. Защита кожи 2.1. Наносите защитное средство на кожу с частотой, соответствующей его эффективности, согласно инструкциям изготовителя. 2.2. Убедитесь, что защитное средство для кожи совместимо с любыми другими средствами по уходу за кожей, например используемыми очищающими средствами. 2.3.Нанесите защитное средство на весь участок кожи, который может оказаться в контакте с мочой и/или калом. Защитные средства для кожи выпускаются в виде кремов, паст, лосьонов или пленок (таблица 3). Кремы представляют собой эмульсии масел/липидных веществ и воды и могут значительно отличаться по составу. Для того чтобы крем выполнял защитную функцию, он должен содержать известный защитный компонент (например, вазелин, окись цинка, диметикон) отдельно или в сочетании. 15 ГОСТ Р -201_ Мази имеют полутвердую консистенцию, обычно на основе вазелина; они более жирные, чем кремы. Пасты представляют собой смесь абсорбирующего материала (например, карбоксиметилцеллюлоза) и мази; имеют более плотную консистенцию, так что они хорошо держатся на поврежденной коже, но их сложнее удалить с кожи. Лосьоны – жидкости, которые содержат суспензии инертных или активных ингредиентов. Пленки представляют собой жидкости, которые содержат полимер (например, на основе акрилата), растворенные в растворителе. При применении образует прозрачную защитную пленку на коже. Таблица 3 - Характеристика основных видов компонентов защитных средств кожи Основной компонент Описание Примечание Продукт переработки нефти. Смесь жидких и твердых углеводородов. Формирует окклюзионный слой, увеличивая увлажненность кожи. Может повлиять на поглощение жидкости впитывающими изделиями при недержании. защитного средства Вазелин Общая основа для мазей. Оксид цинка Диметикон Акрилатный терполимер Прозрачен при нанесении тонким слоем. Белый порошок смешивают с Трудно удаляются (например, основой с образованием густые, вязкие пасты). непрозрачного крема, мази или пасты. Непрозрачный, необходимо удалить для осмотра кожи. На основе силикона; также При нанесении тонким слоем известен как силоксан. не герметичен, не влияет на впитывающую способность средств, применяемых при недержании. Полимер образует прозрачную пленку на коже. Непрозрачный или становится прозрачным после нанесения. Не требует удаления. Прозрачный, позволяет осмотр кожи. Защитные средства для кожи используются для профилактики и лечения контактного дерматита, вызванного недержанием мочи и/или кала, образуя барьер 16 ГОСТ Р -201_ между роговым слоем и любой влагой или раздражающим воздействием. В дополнение к защите кожи от мочи и кала при наличии дерматита применение защитного средства помогает лечению дерматита и позволяет восстановить барьерную функцию кожи. Защитные средства также называются барьерами от влаги и обеспечивают защиту кожи от влаги и раздражителей, в зависимости от компонентов средства и общего состава. При не эффективности одного из вида защитных средств или при возникновении аллергической реакции, раздражения заменить его другим. 3. Восстановление кожи 3.1. Для поддержки и сохранения целостности кожного барьера при необходимости можно использовать несмываемые средства по уходу за кожей (увлажнителями). Средства по уходу за кожей разнообразны и могут содержать очень широкий спектр ингредиентов с различными свойствами. Как правило, они содержат липофильные вещества или масла (смягчающие вещества), но могут иметь и другой химический состав. Некоторые средства по уходу за кожей имеют в составе липиды, подобные тем, которые содержатся в здоровом роговом слое кожи и предназначены для уменьшения сухости и восстановления липидной матрицы. Другая категория компонентво – это увлажнители, которые способствуют всасыванию и удержанию воды в роговом слое - глицерин и мочевина. 3.2. Многие увлажняющие средства содержат смесь смягчающих веществ и увлажнителей, но не все способны восстановить кожный барьер. При гипергидрации кожи или при наличии мацерации не следует использовать средства для ухода за кожей, которые удерживают влагу или имеют состав, способствующий поглощению влаги. Пациент, или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен иметь информацию о: факторах риска развития контактного дерматита при инконтиненции; целях профилактических мероприятий; необходимости выполнения всей программы профилактики, в т. ч. манипуляций, выполненных пациентом или лицами, осуществляющими уход за ним; 17 ГОСТ Р -201_ последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т. ч. снижении уровня качества жизни. Пациент или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен быть обучен: основным принципам ухода за кожей больного страдающего недержанием мочи и/или кала. Дополнительная информация для лица, осуществляющего уход за пациентом или его законного представителя: области кожи, которые могут быть поражены контактным дерматитом, вызванным недержанием мочи и/или кала; диетический и питьевой режим; техника гигиенических процедур; наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи. 4.4 Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента Не предусмотрены. 4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств при данной модели пациента Не предусмотрена. 4.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента Не предусмотрены. 4.7 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Оптимизация пищевого и питьевого режима. 18 ГОСТ Р -201_ 4.8 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде в соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина консилиум решает - непосредственно консилиум, лечащий а при невозможности собрать (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации. План выполнения профилактических мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его законным представителем. Пациент и его законный представитель или лицо осуществляющего уход за пациентом получает всю необходимую информацию в Школе ухода за пациентом. 4.8.1 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи Памятка для пациента: Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование контактного дерматита вызванного недержанием мочи и/или кала, следует: - перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение; используйте вспомогательные средства; - принимайте активное участие в уходе за вами; - задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы. Памятка для лица, осуществляющего уход за пациентом или его законного представителя: При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области кожи, которые могут быть поражены контактным дерматитом вызванным недержанием мочи и/или кала. Не подвергайте уязвимые участки тела давлению, трению. Проводите 19 ГОСТ Р -201_ гигиенические процедуры: 1 раз в день обработка всего тела пациента, проблемных зон при сильном потоотделении, интимную гигиену каждый раз при смене подгузника. Используйте профессиональные (косметические) средства для ухода за кожей, например: гели, средства для мытья пациента в постели («мыло без мыла», системы «мытья без воды» и др.). В случае применения моющих средств, убедитесь, что моющее средство смыто, высушите кожу промакивающими движениями. Для высушивания кожи не используйте изделия из мохровой ткани. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим средством по уходу за кожей. Мойте кожу теплой водой, комфортной для Вашего подопечного. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.). Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. Регулярно проводить смену абсорбирующего белья (непромокаемые пеленки, подгузники, урологические вкладыши и др.). Выбор адсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 553702012 «Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекена». 4.9 Возможные исходы и их характеристика Возможные исходы контактного дерматита при инконтиненции при данной модели и их характеристика представлены в таблице 4. Таблица 4 – Возможные исходы контактного дерматита при инконтиненции и их характеристика Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Стабилизация (отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении) 10,0 Имеется покраснение, но кожа без повреждений 20 Ориентировочное время достижения исхода, сут. 3-5 Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Продолжение профилактики в любой организации, оказывающей медицинскую или социальную ГОСТ Р Прогрессировани е (нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании) Прогрессировани е (нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании) Отсутствие профилактируемо го заболевания (осложнения) 3,0 Появление пролежней I-II стадий; Более 5 3,0 Появление вторичной инфекции кожи Более 5 84,0 Отсутствие признаков контактного дерматита 1 – 365 -201_ помощь, имеющую возможность выполнить всю программу профилактики для данной модели настоящего Протокола Пациент ведется по соответствующему протоколу лечения Пациент ведется по соответствующему протоколу лечения Пациент ведется по настоящему протоколу 5 Графическое, схематическое представления протокола Потенциальные места развития контактного дерматита при недержании мочи и/или кала могут быть наглядно представлены в приложении. 6 Мониторирование протокола Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих медицинкую помощи в условиях стационара по профилю «хирургия» и «терапия», а также паллиативную медицинскую помощь больным (приложение Б). 6.1 Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских организаций, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование. Медицинские организации 21 ГОСТ Р -201_ информируют о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно. Мониторирование протокола включает в себя: - сбор информации о ведении пациентов, проходящих подготовку к хирургическим вмешательствам в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней; - анализ полученных данных; - составление отчета о результатах проведенного анализа; - представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти. Исходными материалами при мониторировании являются: - медицинская документация — карты пациента (приложение Б); - тарифы на медицинские услуги; - цены на лекарственные препараты. При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы. Карты пациента (Приложение Б) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартальное течение после последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока. Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год. В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят, критерии включения и исключения из протокола, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных средств, исходы заболевания, затраты на выполнение медицинской помощи по протоколу и др. В отделении________________(укажите отделение) областной (городской) больницы_____________________________________________________________. Выборка: все пациенты с ______________(укажите заболеванием), получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск 22 ГОСТ Р -201_ развития контактного дерматита при недержании мочи и/или кала, у которых на момент выполнения протокола отсутствует контактный дерматит вызванный недержанием мочи и/или кала. Оценка проводится по следующим позициям: 1. Общее количество пациентов с _____________(укажите заболеванием), госпитализированных в отделение в течение года________________. 2. Количество пациентов, имеющих риск развития контактного дерматита при недержании мочи и/или кала ________________? 3. Количество пациентов, у которых развился контактного дерматита при недержании мочи и/или кала ________________. 6.2 Принципы рандомизации В настоящем протоколе рандомизация (медицинских организаций, пациентов и т. д.) не предусмотрена. 6.3 Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в карте пациента (приложение Б). 6.4 Промежуточная оценка и внесение изменений в Протокол Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол проводится в убедительных данных о случае получения необходимости информации изменений при требований получении протокола обязательного уровня. 6.5 Порядок и исключения пациентов из мониторинга Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения карты (например, неявка на врачебный прием). В этом случае карта направляется в организацию, ответственную за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из протокола. 6.6 Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола 23 ГОСТ Р -201_ Оценка качества жизни пациента при выполнении настоящего протокола не предусмотрена. 6.7 Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по протоколу проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту. При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола. 6.8 Сравнение результатов При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола. 6.9 Порядок формирования отчета В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола. Отчет представляет в организацию, ответственную за мониторирование настоящего протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. 24 ГОСТ Р Приложение А -201_ (справочное) Карта сестринского наблюдения за пациентом с риском развития контактного дерматита вызванного недержанием мочи и/или кала 1. Ф.И.О. пациента 2. Отделение 3. Палата 4. Клинический диагноз 5. Начало реализации плана ухода: дата __________ час.___ мин. _____ 6. Окончание реализации плана ухода: дата ________ час.___ мин. ____ I. Согласие пациента на предложенный план ухода Пациент_________________________________________________ (ФИО пациента или его законного представителя) получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике контактного дерматита при инконтиненции; получил информацию: о факторах риска развития, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики. Пациенту предложен план ухода в соответствии с «Клиническими рекомендациями (протоколом лечения). Профилактика контактного дерматита при инконтиненции». Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием контактного дерматита при инконтиненции. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы. Беседу провела медсестра_________________(подпись медсестры) «____»_______________20__г. 25 ГОСТ Р -201_ Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента) или за него расписался (законный представитель) ___________________________(подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________(подпись медсестры) ___________________(подпись свидетеля) Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента или подпись законного представителя) или за него расписался (согласно пункту 4.8 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика контактного дерматита при инконтиненции») ____________________________( подпись, Ф.И.О). 26 ГОСТ Р -201_ Приложение Б (рекомендуемое) Форма карты пациента ____________________________________ Наименование Медицинской организации ________________________ Наименование отделения История болезни № ___________ (при переводе указать — из ________________ в ______________________ Фамилия, инициалы пациента _____________________________________________________________ Дата рождения __________________ Пол Муж Жен Дата начала заболевания ________ Дата окончания наблюдения________ Общее число дней __ Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) ______________________________________________ Направлен Диагноз (указывается полностью). основной осложнение основного сопутствующий Модель пациента при инконтиненции; Группа заболеваний: *Заболевания, требующие профилактики контактного дерматита * Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы. ДАННЫЕОСМОТРА Симптомы Дата Примечание 27 ГОСТ Р Код услуги -201_ Наименование услуги ОБСЛЕДОВАНИЕ Дата Примечание ПРОФИЛАКТИКА ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА (заполняется исключении пациента из модели) при Применяемые средства по уходу за кожей 28 Дата ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИМЕЧАНИЕ Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности да/нет да/нет да/нет да/нет Проведены беседы: о питании да/нет о режиме да/нет об уходе за кожей Осложнения заболевания (указать, какие именно): _______________ _______________ _______________ _______________ Лекарственные осложнения да/нет да/нет да/нет да/нет Наименование средства, их вызвавшего Проявления Дата проявления да/нет да/нет да/нет да/нет ГОСТ Р -201_ Дата купирования ИСХОД: Продолжения профилактики: Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее протокол профилактики контактного дерматита при инконтиненции: (дата) ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ Полнота выполнения требований обязательного перечня услуг Выполнение сроков выполнения услуг Соответствие профилактики требованиям протокола по срокам/продолжительности да нет да да нет нет Примечание Комментарии: ________________ (дата) __________________________________________________ (подпись) __________ 29 ГОСТ Р -201_ Библиография [1] Номенклатура медицинских услуг (Министерство социального развития Российской Федерации, 2011г.) 30 здравоохранения и ГОСТ Р УДК 616-08:006.354 ОКС 11 160 Р24 -201_ ОКП 94 4000 Ключевые слова: стандарты, клинические рекомендации (протоколы лечения), контактный дерматит при инконтиненции, недержание мочи и/или кала. Руководитель организации-разработчика Некоммерческое партнерство «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием» Генеральный директор должность А.В.Пьяных личная подпись инициалы, фамилия Руководитель разработки Руководитель РГ должность А.В.Пьяных личная подпись Ответственный исполнитель должность инициалы, фамилия Ю.В.Бурковская личная подпись инициалы, фамилия 31 ГОСТ Р -201_ Разработчики протокола: Пьяных А.В., Бурковская А.В., Двойников С.И., Тюрина И.В., Лутиков А. С., Косцова Н.Г., Богатырева Н.В., Самохина О.В., Николаева Н.С., Лесничая Л.А., Аджимурадова Р.У., Широкова Н.В., Цыганова А.А., Ефремова В.Е., Коструб А.А., Гришина Е.В., Федорец Н.В., Шибаева Е.Г., Глебова И.Г., Акулова А.А., Гармашова М.В., Соина А.Ю., Филиппова Н.А., Дрожжина Л. В., Субботин С.А., Дрозденко Е.А. 32