Лекция Аллергические заболевания. Современные подходы к лечению

Лекция
Аллергические заболевания.
Современные подходы
к лечению
Лектор: доц. Н.И. Рега
Аллергические заболевания
Аллергические заболевания – это заболевания,
обусловленные повышенной чувствительностью организма к
воздействию таких факторов как: пыльца растений, микрофлора
жилых и служебных помещений, пищевые продукты, шерсть
животных и пр.
Распространенность аллергических заболеваний постоянно растет.
Способы лечения аллергических заболеваний
 Элиминационная терапия;
 Неспецифическая гипосенсибилизация;
 Специфическая гипосенсибилизация
Вопросы к пациенту
• Страдает ли больной аллергией и на какие вещества
• Получал ли больной ранее лекарственные препараты,
какие у него были аллергические реакции и через какое
время после приема лекарства они проявлялись.
• Возникали ли аллергические реакции от применения
лечебных мазей (т.к. они могут быть вызваны как
лекарственными препаратами, так и основой мази,).
• Вводились ли больному иммунные сыворотки и вакцины,
и какие при этом были осложнения.
• Какие кожные болезни были или есть у пациента
• Имеется ли повышенная чувствительность к бытовым,
косметическим или пыльцовым аллергенам.
Элиминационные мероприятия являются
базисными при терапии АР
 накрыть матрасы, подушки и одеяла чехлами, материал
которых не пропускает аллергены;
 поменять старые подушки и одеяла на синтепоновые;
 постельное белье стирать в горячей (не ниже 70°С) воде
не реже 2 раз в неделю;
 поддерживать в квартире влажность не выше 50%;
 убрать ковровые покрытия, прежде всего в спальне;
 не укладывать спать на мягкой мебели;
 убрать из комнаты «вещи-пылесборники», в том числе
книги;
 проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю.
Больным, страдающим гиперчувствительностью
к пыльцевым аллергенам
 уменьшить время пребывания вне помещения;
 ограничить или исключить выезды на природу, на дачу;
 занавесить форточки марлей, которую необходимо
регулярно смачивать;
 не открывать окна при поездке в автомобиле;
 ежедневно проводить влажную уборку помещения;
 исключить употребление в пищу продуктов растительного
происхождения, вызывающих перекрестные
аллергические реакции с аллергенами деревьев и трав.
Группы препаратов для проведения
неспецифической
гипосенсибилизации
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ;
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;
Стабилизаторы мембран тучных клеток;
Антилейкотриены;
Анти-Ig E препараты;
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
 иммунодепрессивное свойство (подавление
роста и дифференцировки иммунных клеток
- лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение
продукции антител);
 предупреждение
дегрануляции
тучных
клеток и выделения из них медиаторов
аллергии;
 уменьшение
проницаемости
сосудов,
повышение
артериального
давления,
улучшение бронхиальной проходимости
Побочные действия
системных
глюкокортикостероидов
•
•
•
•
артериальная гипертензия,
возбуждение,
аритмия,
язвенные кровотечения
Противопоказания к введению
глюкокортикоидов
• язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки в стадии обострения,
• тяжелая форма артериальной
гипертензии,
• почечная недостаточность,
• повышенная чувствительность к
глюкокортикоидам в анамнезе
Абсолютные показания для
применения глюкокортикоидов
• Генерализованная крапивница
• Отек Квинке
• Анафилактический шок ( в комбинации
с другими препаратми)
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
• Классические (хлоропирамин (супрастин) и
дифенгидрамин (димедрол), тавегил
(клемастин) - дешевы, имеют
парентеральную форму, короткая
продолжительность действия, но много
побочных эффектов
• нового поколения – 2 поколения
• 3 поколение – активные метаболиты
препаратов 2 поколения
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ (Н1 БЛОКАТОРОВ)
1 поколение
2 поколение
3 поколение
Супрастин
(хлоропирамин)
Димедрол
(дифенгидрамин)
Диазолин
(мебгидролин)
Тавегил (клемастин)
Пипольфен(дипразин)
Перитол
(ципрогептадин)
Кларитин (лоратадин)
Зиртек (цетиризин)
Аллертек (цетиризин)
Цетрин (цетиризин)
Кестин (эбастин)
Гисталонг (астемизол)
Семпрекс (акревастин)
Телфаст
(фексофенадин
Эриус, Фрибрис
(дезлоратадин)
Фармакологические эффекты Н1гистаминоблокаторов
• антихолинергическое действие (уменьшение
экзокринной секреции, повышение вязкости
секретов)
• центральная холинолитическая активность
(седативное и снотворное действие)
• усиление действия депрессантов ЦНС
• потенцирование эффекта катехоламинов (колебания
АД)
• местное анестезирующее действие
• антигистаминное действие (блокада рецепторов
гистамина)
Побочные эффекты АГП 1 поколения
• Нарушение координации движений, концентрации
внимания и атаксия (эффекты потенцируются алкоголем)
• Седативный и снотворный эффекты: сонливость, чувство
усталости или возбуждения, дрожь, нарушение сна
• Головокружение, головные боли, понижение давления
• Сухость во рту, онемение слизистой полости рта, боли в
желудке, запоры, тошнота, задержка мочи
(атропиноподобные эффекты)
• Кожные высыпания
• Бронхоспазм
• Кардиоваскулярные эффекты, тахикардия
• При парентеральном введении – транзиторное падение
артериального давления, периферическая вазодилатация.
Противопоказания к применению АГП
1поколения
• Заболевания: бронхиальная астма, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки с
пилородуоденальным стенозом, гиперплазия
предстательной железы, задержка мочеиспускания,
сердечно–сосудистые заболевания
• Работа, требующая психической и двигательной
активности, внимания
• Фармакологическая несовместимость со следующими
препаратами: холинолитиками, противосудорожными
препаратами, нейролептиками, трициклическими
антидепрессантами, ингибиторами МАО, средствами
для лечения паркинсонизма и диабета.
Антигистаминные препараты
нового поколения лишены
кардиотоксического действия,
конкурентно влияют на
гистамин, не
метаболизируются печенью и
не вызывают тахифилаксии.
Стабилизаторы мембран тучных
клеток
• Кромогликаты (кромолин-натрий, интал)
• Недокромилы (тайлед)
• Кетотифен (задитен)
Антилейкотриены
• Монтелукаст (Сингулар) (дети 6—14 лет: 5 мг
1 раз в сутки на ночь, > 15 лет и взрослые: 10 мг
1 раз в сутки на ночь)
• Зафирлукаст табл. 10 мг в день, курс лечения 612 недель, Пранлукаст
Анти-Ig E препараты
• Омализумаб (состоит из неафилактогенных
антител, которые связывают циркулирующие в
крови IgE) 1 раз в 2 недели п/к (доза зависит от
содержания Ig E)
Актуальность СИТ
Известно,что наиболее эффективным
патогенетическим методом лечения
аллергопатологии есть СИТ –
специфическая иммунотерапия
(специфическая аллерговакцинация
аллергенами)
Специфическая иммунотерапия
• Иммунотерапия – особый и ответственный
раздел терапии аллергических заболеваний
у детей. Современные виды специфической
вакцинации аллергии (СВА) используют
стандартные аллергены, Положительные
результаты СВА аллергоидами составляют
до 90% при поллинозе. Современная СВА по
значимости выходит на первое место в
терапии аллергических заболеваний верхних
дыхательных путей, так как начатая на
ранних стадиях, она способна
принципиально изменить характер
иммунного реагирования.
“Similia similibus curantur ”
“Подобное лечится подобным”
Клавдий Гален
130-200 гг.
Іммунологические эффекты СИТ:
 уровня общего и
специфических Іg-Е
алерген
LC
 синтез анти Іg-Е
антител класса Ig G4
SIT
IgE
IL-10
TNF-β
базофил
эозинофил мастоцит
Індукция IgG4,
IgA Супрессия IgE
 та переориентация
Тh-2 на Тh-1 тип
 неспецифической и
специфической
тканевой
гиперреактивности
 выделения
медиаторов алпергии
Для проведения СИТ чаще
всего отбираются такие
аллергопатологии:
бронхиальная астма (БА) – 82%:
БА + АР – 87%
БА + АР + АД – 13%
аллергические риниты (АР) –16%
атопические дерматиты (АД) – 2%.
2% АД
АР
16%
82%
БА
42
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
АЛЛЕРГОПРОБЫ БЫВАЮТ
ЧАЩЕ ВСЕГО
бытовые аллергопробы– 78%
пыльца – 17,5%
епидермальные – 5,7%
пищевые – 10,9%
инсектные – 0,8%
Положительные бытовые
аллергопробы
микроклещи домашней пыли (91%)
перья (39%)
домашняя пыль разных серий (96%)
96%
91%
39%
КДП
перья
дом.
Пыль
Рrick-тест
Polycheck- панели (BioСheck GmbH, Germany)
При невозможности проведения кожных
аллергопроб, а также при обострении
аллергической патологии проводится
анализ крови на специфические IgE
методом иммуноблота.
Преимущества определения
СПЕЦИФИЧЕСКИХ IgE
можно применить при
обострении и ремиссии аллергопатологии
 обострении дерматита
 использовании антигистаминных средств
 невозможности установить аллерген
анамнестически
 негативизме к болезненным манипуляциям
 при системних аллергических реакциях на
кожные аллергопробы

Определение уровней
специфических
иммуноглобулинов (Ig) E
Включает 6 панелей, в частности
педиатрическую, состоящую из
20 показателей пищевых, бытовых,
эпидермальных грибковых аллергенов.
Единственный метод, разрешающий
в возрасте до 5-ти лет установить
причинный фактор аллергического
заболевания.
1
Фундук
1
Гречка
2
Арахис
2
Арахис
3
Грецкий орух
3
Какао
4
Миндаль
4
Сыр (голландский)
5
Молоко
5
Скумбрия
6
Белок куриного яйца
6
Помидор
7
Желток куринго яйца
7
Картофель
8
Казеин
8
Тунец
9
Картофель
9
Треска
10
Селера
10
Лосось
11
Морковь
11
Свинина
12
Помидор
12
Курятина
13
Треска
13
Телятина
14
Креветки
14
Смесь цитрусовых
15
Персик
15
16
Яблоко
Дрожжевая
выпечка
17
Соя
16
Пшеничная мука
18
Пшеничная мука
17
Рис
19
Кунжут/Сезам
18
Ячменная мука
20
Ржаная мука
19
Чеснок
Пищевая
панель два вида
1
Арахис
2
Молоко
3
Белок куриного яйца
4
Желток куриного яйца
5
Картофель
6
Морковь
7
Треска
8
Яблоко
9
Соя
10
Пшеничная мука
11
Пильца березы
12
Пильца тымофеевки полевой
13
Пильца полыни
14
Клещ D. pteronyssinus
15
Клещ D. farinae
16
Эпителий собаки
17
Эпителий кошки
18
Епителий лошади
19
Грибок Asp. Fumigatus
20
Грибок Cladosp herbarum
Педиатрическая
панель
1
Пильца березы
2
Пильца ольхи серой
3
Пильца лещины
4
Пильца дуба
5
Пильца тимофеевки полевой
6
Пильца ржи
7
Пильца полыни
8
Пильца подорожника
9
Клещ D. pteronyssinus
10
Клещ D. farinae
11
Эпителий собаки
12
Эпителий кошки
13
Эпителий лошади
14
Эпителий морской свинки
15
Эпителий хомяка
16
Эпителий кролика
17
Грибок Alt. Lenius
18
Грибок Asp. Fumigatus
19
Грибок Cladosp herbarum
20
Грибок Pen. Notalum
Ингаляционная
панель
Способы проведения СИТ
Інвазивные :
Подкожный:
классический,
ускоренный
Неинвазивные:
Сублингвальный
Классификация острых АЗ
Легкие –
• Аллергический ринит (круглогодичный или
сезонный),
• Аллергический конъюнктивит (круглогодичный
или сезонный),
• крапивница.
Тяжелые –
• Генерализованная крапивница,
• Отек Квинке,
• Острый стеноз гортани,
• Обострение бронхиальной астмы,
• Анафилактический шок.
Анафилактический шок
Этиология
• Сыворотки
• вакцины
• лекарственные вещества (анестетики,
антибиотики - пенициллины,
цефалоспорины, сульфаниламиды)
• укусы насекомых
• бытовая химия
Смертность – 5-10%
Анафилактический
шок
Прекращение
поступления
аллергена
Наложение жгута,
обкалывание
адреналином места
инъекции или укуса
Противошоковые
мероприятия
Адреналин,
переливание
жидкостей
Противоаллергическая
терапия
Глюкокортикоиды
Способы прекращения поступления
аллергена в организм
• в случае реакции на лекарственный препарат,
введенный парентерально или при укусе
(ужалении) насекомых - наложение жгута выше
места инъекции на 25 мин (каждые 10 минут
необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты)
• к месту инъекции - лед или грелка с холодной
водой на 15 мин
• обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места
инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора
адреналина
лечение
• прекратить введение препарата, уложить больного на
кушетку, пол (голова ниже ног), голову повернуть в сторону,
выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные
протезы и другие инородные тела.
• Вызвать реанимационную бригаду.
• Ввести 0,1-0,5 мл раствора 0,1% эпинефрина
внутримышечно (можно в корень языка) с интервалом 5-10
минут. Максимальная доза эпинефрина 2 мл 0,1% раствора.
• преднизолон 60-150 мг внутривенно струйно
• Оптимизация уровня АД – после восполнения ОЦК –
растворы до 2000 мл (5% глюкозы, Na хлорид), затем
допамин 400 мг на 500 мл 5% р-ра глюкозы
Профилактика
• Анамнез (сбор)
• наличие противошоковой аптечки
• наблюдение за больным после
введения лекарственного вещества
• перекрестная аллергия
Крапивница
• Симметричные высыпания на коже и
слизистых : папулы, волдыри, пятна
• сопровождаются зудом
• сопутствует повышение температуры
• Чаще всего связана с приемом пищи
либо лекарственного вещества
Крапивница.
лечение
• Устранение аллергена
• Пероральные антигистаминные препараты
нового поколения
• при генерализованной крапивнице преднизолон 60-150 мг внутривенно, в
сочетании с отеком Квинке – бетаметазон
(дипроспан) 7-14 мг внутримышечно, в случае
рецидивирующего течения – добавление
антигистаминных препаратов нового
поколения
Отек Квинке
клиника
• Большой, белый, плотный, незудящий
инфильтрат
• при надавливании- нет ямки
• излюбленные места (рыхлая подкожная
клетчатка): губы, веки, мягкое небо,
язык, миндалины, мошонка, слизистая
оболочка ЖКТ
Отек гортани - 25% случаев
• Лающий кашель
• охриплость голоса
• затруднение дыхания, переходящее в
стридор
лечение
• Введение преднизолона 60-150 мг
внутривенно
• При сочетании с генерализованной
крапивницей – введение бетаметазона 7 – 14
мг внутримышечно
• При отеке гортани – введение ингаляционных
глюкокортикостероидов: будесонида 9001000 мкг через небулайзер
• госпитализация в реанимацию
Легкие аллергозы
• Аллергический ринит: затруднение носового
дыхания или заложенность носа, отек слизистой
оболочки носа, выделение обильного водянистого
слизистого секрета, чихание, чувство жжения в
глотке.
• Аллергический конъюнктивит: гиперемия, отек,
инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение,
светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели.
• Локализованная крапивница: внезапно
возникающее поражение части кожи с
образованием резко очерченных округлых
волдырей с приподнятыми эритематозными
фестончатыми краями и бледным центром,
сопровождающееся выраженным зудом.
Контактный дерматит
Аллергия на никель
Токсический эпидермальный
некролиз