Электрическое, механическое и структурное
advertisement
Третий всемирный виртуальный симпозиум по фибрилляции предсердий Третий всемирный виртуальный симпозиум по фибрилляции предсердий Ингибиторы АПФ и ФП F. Lombardi. Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Osp. San Paolo, University of Milan, Italy. Предсказание количества пациентов с ФП Возраст ассоциируется с повышением частоты встречаемости ФП Go et al, JAMA 2001 Показана ограниченная ААП для эффективность обычных ААП предотвращения ФП после кардиоверсии Систематический обзор РКИ РКИ включенные в анализ В общем К-во пациентов 44 Class IA Class IC Metoprolol Class III 11322 Контроль плацебо 25 Активное сравнение 14 Персистирующая ФП 38 (60% п-тов) ПФП/недавнее начало 6 ФВ > 50% 41 Идиопатическая ФП 1 Следование 1 год Рецидивы ФП Amio Dofetilide Sotalol Q vs Class I Q vs Sotalol Amio vs Class I Amio vs Sotalol Sotalol vs Class I 0 0.5 1 1.5 2 Отнош шансов (95% ДИ Lafuente-Lafuente C, et al. Arch Intern Med. 2006;166:719-728. Ограниченная эффективность антиаритмических препаратов и лучшее понимание механизмов предсердного ремоделирования определяют интерес к проаритмической роли ренин-ангиотензинальдостероновой системе и возможной антиаритмической эффективности ингибиторов АПФ. В этой презентации представлены экспериментальные и клинические доказательства этой гипотезы. Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ Каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Растяжение Сокращаемость Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо Структурное ремоделирование Ca++ Каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Растяжение Сокращаемость Структурное Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Растяжение Сокращаемость Структурное Коннексины? Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Растяжение Сокращаемость Структурное Коннексины? Фиброз? Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Зиг-заг РастяжениеСтруктурноепроводимость ? Сокращаемость Коннексины? Фиброз ? Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Зиг-заг Растяжение проводимость ? Сокращаемость Структурное Коннексины ? Фиброз ? Анизотропия ? Структурное ремоделирование Электрическое, механическое и структурное ремоделирования – это 3 основные компоненты предсердных изменений, индуцированных ФП. Структурное ремоделирование необратимо. Ca++ каналы Модифицировано из Allessie, 2004 Электрическое WL ФП Анатомические барьеры ? Зиг-заг Растяжение проводимость ? Сокращаемость Структурное Коннексины ? Фиброз ? Анизотропия ? Важнейшая роль ангиотензина 2 в отношении оксидативного стресса, воспаления, эндотелиальной дисфункции и тканевого ремоделирования. Большинство из этих факторов нарушают свойства предсердий и способствуют инициации и поддержанию ФП. Schmieder et al, 2007 Схема возможных механизмов с помощью которых РААС LVH может оказывать свое проаритмическое воздействие, влияя на электрическое, Diastolic dysfunction механическое и структурное ремоделирование. Systolic dysfunction Нейрогуморальная активация ↑ размеров предсердий ↑ давления в предсердиях Сниженная регуляция кальц. тока типа L РААС Снижение предс. сокращаемости Фиброз и структурн. предс. нарушения Предсердная электрическая нестабильность Пароксизмальная Персистирующая Постоянная ФП Гипертензия Сердечная недостаточность Возраст Электрическое Механическое Структурное Ремоделирования Экпериментальное доказательство более выраженной экспрессии АТ1 в предсердии 1 пациентов с ФП, по сравнению 2 с пациентами с синусовым ритмом. Western blots for human AT and AT Основные разницы в экспрессиях и соотношениях AT1 и AT2 Boldt et al. 2004 Корреляция Влияния эналаприла на ангиотензин 2 и фосфорилированную между внеклеточную ангиотензином 2 и сигнал регулируемую протеин-киназу в контрольной группе P-ERK в у собак со стимуляцией экспериментальной модели с с сердечной недостаточностью и предсердным растяжением. Li et al, Circulation 2001 и У собак леченных эналаприлом количество соединительной ткани (голубой цвет) снижено. Li et al, Circulation 2001 Ремоделирование предсердного экстраклеточого матрикса и поддержание ФП Доказательство повышенного содержания коллагена I типа у пациентов с ДКМП в зависимости от наличия или отсутствия у ниху пациентов Ткани взяты ФП с ДКМП. Характерные изображения при иммунофлюоресцентном окрашивании коллагена I типа (зеленый) в ЛП. Столбики указывают на % коллагена I типа. Xu et al, Circulation 2004 Ангиотензин 2 может оказывать свое проаритмическое воздействие путем повышения возбудимости очагов легочных вен. Генотип ACE I/D модулирует ответ на антиаритмическую терапию у пациентов с идиопатической ФП – это еще один механизм влияния ангиотензина 2 на ФП. Все п-ты с ФП П-ты с идиоп. ФП Heart Rhythm, 2007 У пациентов с перисистирующей ФП после электрической кардиоверсии ирбезартан оказывал положительный эффект на предсердные механические свойства. Dagres et al, EHJ 2006 Клинические данные по блокаде РААС и фибрилляции предсердий • Развитие ФП недавнего начала (важно помнить, что большинство результатов получены при анализе post-hoc) • Рецидивы ФП после электрической кардиоверсии. Это первое исследование, Трандолаприл снижает частоту возникновения ФП у показавшее возможность сниженияпациентов ингибиторами после ОИМ с нарушенной функцией ЛЖ АПФ частоты приступов (Pedersen et al, Circulation 1999). ФП у пациентов после ФП со сниженной функцией ЛЖ. TRACE: 1577 пациентов после ИМ с ФВ ЛЖ<36% были рандомизированы на трандолаприл или плацебо. В течении периода следования ФП возникла, соответственно, у 22 и 42 пациентов. В исследовании Val-Heft валзартан снижал частоту возникновения ФП. Валзартан снижает частоту возникновения ФП у пациентов с сердечной недостаточностью (Val-Heft Study) Maggioni et al, 2005 При сравнении с атенололом блокада рецепторов ангиотензина 2 снижает частоту возникновения ФП и инсульта В исследовании LIFE (пациенты с АГ) лозартан снижал количество новых случаев ФП и инсульта. Исследование LIFE Wachtell et al, 2005 В этом исследовании комбинирование лозартана или периндоприла с амиодароном снижало рецидивы ФП и размеры левого предсердия. Amiodarone+losartan Amiodarone+perindopril Amiodarone Amiodarone+losartan Amiodarone Amiodarone+perindopril Yin et al, EHJ 2006 Использование ирбезартана для поддержания синусового ритма у пациентов с длительной персистирующей ФП Это первое рандомизированное проспективное испытание, которое показало снижение рецидивов ФП после электрической кардиоверсии при комбинированном лечении ирбезартаном и амиодароном. Madrid et al, 2002 Лечение ирбезартаном значительно снижало рецидивы ФП. 80 Поддержание синусового ритма P= 0.008 P= 0.007 68 70 AMIO+IRBE 66 60 50 AMIO 42 39 40 Log Rank p= 0.007 30 20 10 0 2 mesi AMIO termine del FU Следование, дней AMIO+IRBE Madrid et al, 2002 В трех проспективных рандомизированных испытаниях была показана эффективность ингибиторов АПФ или блокаторов АТ1 в снижении рецидивов ФП после электрической кардиоверсии. Метаанализ опубликованных испытаний по предотвращению ФП с помощью ингибиторов АПФ (в верхней части) или блокаторов рецепторов АТ1 (в нижней части). Метаанализ опубликованных испытаний по предотвращению ФП с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ1 в отношении структурного заболевания сердца. Исследование GISSI-AF 1402 пациента Disertori et al, JCM 2006 Рандомизиорованное исследование блокатора рецепторов ангиотензина валзартана в профилактике рецидивов ФП GISSI-AF Investigators* Результаты GISSI-AF не показали положительного эффекта валзартана на рецидивы ФП при 1летнем периоде следования. Disertori et al. NEJM 2009 Ни в одной из подгрупп валзартан не был лучше, чем плацебо. Disertori et al. NEJM 2009 Выводы: • Имеются противоречивые данные в отношении антиаритмического эффекта ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ1 при ФП. • Это частично объясняется гетерогенностью исследований в отношении определений первичных точек, способов оценки рецидивов ФП и характеристик пациентов (аритмический анамнез и структурное заболевание сердца). • Однако экспериментальные данные указывают на то, что блокада РААС может положительно влиять на структурное ремоделирование, ограничивая предсердный фиброз. Возможным объяснением недавних отрицательных результатов может быть тот факт, что установившееся структурное ремоделирование является практически необратимым. Поэтому, наши попытки модифицировать такой аритмогенный субстрат с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ1 могут быть безуспешными.
