Клинические проявления фибрилляции

Клинические проявления
фибрилляции предсердий
в различных диапазонах
продолжительности
интервала QTc
Кулик В.Л., Яблучанский Н.И.
Кафедра внутренних болезней медицинского факультета
Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина, г. Харьков
Предпосылки исследования

Укорочение интервала QT менее 358 или удлинение более 437
мс связывают с увеличением риска развития фибрилляции
желудочков и внезапной сердечной смерти

Второй генотип врожденного синдрома укороченного QT связан с
высоким риском развития фибрилляции предсердий

Отсутствие исследований, посвященных взаимосвязи QTс и
клинических показателей у пациентов с ФП
Цель исследования

Изучить связь между продолжительностью корригированного
интервала QT и клиническими показателями у пациентов с
фибрилляцией предсердий для разработки предложений по
повышению качества ее диагностики и лечения
Объект исследования
Группа наблюдений
98 пациентов (67 мужчин и 31 женщина) в возрасте 64±10
лет с фибрилляцией предсердий давностью 65±5 лет
Причина фибрилляции предсердий:
 ИБС (36 пациентов)
 АГ (83 пациента)
 ИБС+АГ (32 пациента)
Соотношение форм ФП
(пароксизмальная:персистирующая:постоянная) – 1:4:11
Объект исследования
Классифицирующие признаки









Пол: мужской, женский
Возраст
– зрелый (мужчины 45-60 лет, женщины 45-55 лет)
– пожилой (мужчины 61-74 года, женщины 56-74 года)
– старческий (мужчины и женщины 75-87 лет)
Параметры ФП
– давность (до и более 10 лет)
– форма (пароксизмальная и персистирующая, постоянная)
– класс частоты сердечных сокращений (ЧСС)
- бради- (менее 60 уд/мин),
- нормо- (60-90 уд/мин)
- тахисистолическая (более 90 уд/мин)
Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН): I, II,III
Фракция выброса (ФВ, %) левого желудочка (ЛЖ)
– 20-43
– 44-66
– 67-88
Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии напряжения: І, II, III
Уровень систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД)
– нормальное АД (САД менее 140 мм рт. ст., ДАД менее 90 мм рт. ст.)
– мягкая АГ (САД 140-159 мм рт. ст., ДАД 90-99 мм рт. ст.)
– умеренная АГ (САД 160-179 мм рт. ст., ДАД 100-109 мм рт. ст.)
– тяжелая АГ (САД 180 и более мм рт. ст., ДАД 110 и более мм рт. ст.)
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Объект исследования
Критерии включения и исключения
Критерии включения
 Фибрилляция предсердий
 ИБС (стабильная стенокардия I-III ФК)
 Артериальная гипертензия
 Эндокардит, миокардит, перикардит
 Клапанные пороки сердца
 Экстрасистолическая аритмия
 Нарушения проведения
 ХСН (I-III ФК)
Критерии исключения
 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК
 Острые коронарные синдромы
 Сердечная недостаточность IV ФК
Приборы, оцениваемые параметры
Компьютерный электрокардиограф CardioLab+
Оцениваемые параметры
 Интервал QT (мс)
 ЧСС (уд/мин)
Аппарат УЗИ Sim 5000 plus
Оцениваемые параметры
 Фракция выброса левого желудочка (%)
Ручной механический тонометр Microlife
 САД (мм рт. ст.)
 ДАД (мм рт. ст.)
Методика измерения и нормирования QT

Измерения продолжительности интервала QT в трех
последовательных комплексах от начала зубца Q до
возврата нисходящего отрезка зубца T к изолинии в
отведениях II, V5 и V6, с последующим выбором
максимального измеренного значения

Вычисление корригированного QT (QTc) по формуле
QTс = QT + 0.154×(1000 − RR) Фермингемского
исследования для пациентов с ФП*
* - Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengston JR, Levy D. "An improved method for adjusting the QT
interval for heart rate (the Framingham Heart Study)". Am J Cardiol 70 (7): 797–801, 1992.
Выделение классов продолжительности
QTc

Классы продолжительности QTc
– Классифицированный укороченный (менее 320 мс)
– Нормальный (320-440 мс)
– Классифицированный удлиненный (более 440 мс)

Разбиение интервала значений QTc с шагом 30 мс
Обработка результатов



База пациентов в формате Microsoft Excel
Cтатистическая обработка данных с
использованием параметрических методов
Построение графиков распределения
продолжительности QTc по выделенным
группам
Распределение продолжительности
QTc по всей группе пациентов с ФП
30
25
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
Основная часть пациентов концентрируется в диапазоне 381-470 мс
Наиболее частая продолжительность QTc – 381-410 мс
Более трети пациентов приходится на классифицированный удлиненный
QTc
QTс и пол
мужчины
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
470
500
530
560
QTc (мс)
женщины
10
8
6
4
2
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
Частотное соотношение мужчин и
женщин – 2:1
Диапазон продолжительности
QTс у мужчин больше чем у женщин
Соотношение в интервалах 381-410 и
441-470 мс у мужчин и женщин одинаковое
QTс и возраст у мужчин
мужчины 45-60 лет
мужчины 75-89 лет
12
5
10
4
8
3
6
2
4
1
2
0
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
5
4
3
2
1
0
380
410
440
QTc (мс)
380
410
440
470
500
530
560
С возрастом диапазон QTc смещается в
сторону больших значений
6
350
350
QTc (мс)
мужчины 61-74 лет
320
320
470
500
530
560
QTс и возраст у женщин
женщины 45-55
женщины 75-89 лет
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
350
380
410
440
470
500
QTc (мс)
5
4
3
2
1
0
410
440
QTc (мс)
410
440
470
500
С возрастом диапазон QTc смещается в
сторону больших значений
6
380
380
QTc (мс)
женщины 56-74 лет
350
350
470
500
QTc и течение ФП
пароксизмальная и персистирующая ФП
15
10
5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
500
530
560
QTc (мс)
постоянная ФП
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
Частотное соотношение подгрупп ФП
персистирующая и пароксизмальная:
постоянная – 1:2
Диапазон продолжительности QTс в
сравниваемых подгруппах примерно
одинаковый
QTc и частотные формы ФП
тахи ФП
бради ФП
15
5
4
10
3
2
5
1
0
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
15
10
5
0
350
380
410
440
QTc (мс)
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
нормо ФП
320
320
470
500
530
560
Частотное соотношение пациентов в
подгруппах тахи:нормо:бради – 13:6:1
При тахи- форме – распределение QTc по
всему частотному диапазону
Со снижением класса ЧСС диапазон
продолжительности QTc уменьшается
При бради- форме – смещается в сторону
больших значений
QTс и давность ФП
Частотное соотношение в подгруппах
до и более 10 лет – 4:1
В подгруппе до 10 лет диапазон
продолжительности QTс шире,
в подгруппе более 10 лет – уже
давность ФП менее 10 лет
25
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
500
530
560
QTc (мс)
давность ФП более 10 лет
6
5
4
3
2
1
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
QTс и фракция выброса левого
желудочка
ФВ 20-41%
ФВ 64-86%
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
12
10
8
6
4
2
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
15
10
5
0
380
410
440
QTc (мс)
380
410
440
470
500
530
560
Частотное соотношение пациентов в
Подгруппах ФВ ЛЖ
20-43%:44-66%:67-88% – 1:4:2
C уменьшением ФВ диапазон
продолжительности QTc расширяется
20
350
350
QTc (мс)
ФВ 42-63%
320
320
470
500
530
560
QTc и ФК стабильной стенокардии
напряжения (ССН)
ХСН I ФК
ХСН III ФК
5
12
4
10
8
3
6
2
4
1
2
0
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
QTc (мс)
10
8
6
4
2
0
380
410
440
QTc (мс)
380
410
440
470
500
530
560
Соотношение ФК ССН I:II:III – 1:3:2
В подгруппах I и II ФК ССН диапазон QTc
концентрируется в пределах 351-470 мс
С увеличением ФК ХСН диапазон QTс
смещается в сторону больших значений
12
350
350
QTc (мс)
ХСН II ФК
320
320
470
500
530
560
QTс и систолическое артериальное
давление
САД <139 мм рт. ст.
САД 140-159 мм рт. ст.
14
12
10
8
6
4
2
0
8
6
4
2
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
320
350
380
410
QTc (мс)
440
470
500
530
560
500
530
560
QTc (мс)
САД 160-179 мм рт. ст.
САД >180 мм рт.ст.
10
5
8
4
6
3
4
2
2
1
0
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
500
530
560
320
350
380
410
440
470
QTc (мс)
Частотное соотношение пациентов в подгруппах нормальное САД:мягкая АГ:умеренная
АГ:тяжелая АГ – 5:3:2:1
С увеличением класса САД диапазон продолжительности QTс смещается в сторону
больших значений
В подгруппе тяжелой АГ диапазон продолжительности QTc сужен и концентрируется в
пределах 381-500 мс
QTc и диастолическое артериальное
давление
ДАД <89 мм рт. ст.
ДАД 90-99 мм рт. ст.
14
12
10
8
6
4
2
0
8
6
4
2
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
320
350
380
410
QTc (мс)
440
470
500
530
560
500
530
560
QTc (мс)
ДАД >110 мм рт. ст.
ДАД 100-109 мм рт. ст.
10
5
8
4
6
3
4
2
2
1
0
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
500
530
560
320
350
380
410
440
470
QTc (мс)
Частотное соотношение пациентов в подгруппах нормальное ДАД:мягкая АГ:умеренная АГ:
тяжелая АГ – 5:2:2:1
С увеличением класса ДАД диапазон продолжительности QTс смещается в сторону больших
значений
В подгруппе тяжелой АГ диапазон продолжительности QTc сужен и концентрируется в
пределах 381-470 мс
QTс и острый инфаркт миокарда в
анамнезе
Пациенты перенесшие ИМ
Частотное соотношение пациентов в
подгруппах с ОИМ и без ОИМ - 1:8
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
530
560
QTс (мс)
Пациенты без ИМ в анамнезе
25
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
500
Диапазоны продолжительности QTс в
подгруппах с и без ОИМ в анамнезе
примерно одинаковы
QTс и инсульт в анамнезе
Пациенты перенесшие инсульт
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
320
350
380
410
440
470
500
530
560
530
560
QTc (мс)
Пациенты без инсульта в анамнезе
25
20
15
10
5
0
320
350
380
410
440
QTc (мс)
470
500
Частотное соотношение пациентов в
подгруппах с инсультом и без инсульта
– 1:8
В подгруппе с инсультом в анамнезе
диапазон продолжительности QTс
меньше
Выводы













В изученной популяции диапазон продолжительности QTсоставил 290-560 мс
Частотное соотношение классов продолжительности QTc
классифицированный укороченный:нормальный:классифицированный
удлиненный – 1:16:7
Наиболее частая продолжительность QTс – 381-410 мс
Диапазон интервала QTс у мужчин больше чем у женщин
Диапазон продолжительности QTс подгруппах ФП персистирующая и
пароксизмальная, постоянная примерно одинаковый
Со снижением класса ЧСС диапазон продолжительности QTc уменьшается
В подгруппе длительности ФП до 10 лет диапазон продолжительности QTс
шире, в подгруппе более 10 лет – уже
C уменьшением ФВ ЛЖ диапазон продолжительности QTc расширяется
С возрастом, увеличением ФК ССН, увеличением класса САД и ДАД,
снижением класса ЧСС диапазон QTс смещается в сторону больших значений
Диапазоны продолжительности QTс в подгруппах с и без ОИМ в анамнезе
примерно одинаковы
В подгруппе с инсультом в анамнезе диапазон продолжительности QTс
меньше чем в без инсульта
В диагностике ФП важно учитывать продолжительность интервала QTc
Мерой эффективности врачебных вмешательств может служить
степень изменения продолжительности QTc