Ахмед Салех Ехья Саид ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

На правах рукописи
Ахмед Салех Ехья Саид
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АТИПИЧНО ТЕКУЩИХ
ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2007
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский
университет» Росздрава.
Научные руководители:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Фомичев Евгений Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор Яковлев Анатолий Трофимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лепилин
Александр Викторович, Саратовский государственный медицинский университет;
доктор медицинских наук, профессор Бизяев
Алексей Федорович, Московский государственный медико-стоматологический университет
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский
клинический институт
Защита состоится «____» октября 2007 г. в _____ часов на
заседании Диссертационного Совета Д.208.008.03 при Волгоградском
государственном медицинском университете по адресу:
г. Волгоград, 400131, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВолГМУ.
Автореферат разослан «_____» сентября 2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета, д.м.н.
Л.Д. Вейсгейм
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования:
Проблема разработки современных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, склонных к вялому, затяжному течению приобрела особую актуальность в связи с увеличением числа
таких больных, учащением местных и общих осложнений [Воложин А.И. с соавт., 1996; Агапов В.С. с соавт., 2001; Sisto J., 1997; Laskin D., 1998; Flynn T.R.,
2000; Wang J. et al., 2005; Flynn T.R. et al, 2006].
Атипично текущие флегмоны челюстно-лицевой области характеризуются длительным развитием, вялым торпидным течением, представляют значительные трудности для диагностики, что связано, прежде всего, с многообразием клинических проявлений и низкой эффективностью традиционной терапии [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1996; Фомичев Е.В., 1999; Wong T.Y.,
1999; Ariji Y. et al., 2002; Huang T.T. et al., 2004; Larawin V. et al., 2006].
Подобное клиническое течение флегмон наблюдается при гипергическом характере воспалительной реакции, что обусловлено изменениями таксономических свойств микробных возбудителей и различными нарушениями
реактивности организма [Воложин А.И. с соавт., 1995, 2001; Левенец А.А., Чугунов А.А., 2006; Har-El G. et al., 1994; Yoshii T. et al., 2001; Haug R.H., 2003].
Анализ показателей специфической резистентности показал, что в группе больных с гипергическим типом воспаления чаще встречаются лица с иммунодефицитным состоянием [Воложин А.И. с соавт., 1994, 1996; Воложин
А.И., 1996; Цымбалов О.В. с соавт., 2003].
В настоящее время данные об иммунном статусе организма при вялотекущих флегмонах челюстно-лицевой области достаточно разрозненны и противоречивы. Однако все исследования свидетельствуют о выраженных в различной степени иммунных нарушениях, обусловливающих атипичное течение
воспаления и сложность лечения [Царев В.Н., 1993; Фомичев Е.В., 1999; Робустова Т.Г., 2003; Фомичев Е.В., Робустова Т.Г., 2003; Цымбалов О.В., 2005].
Так как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными агентами, то применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления будет малоэффективным у лиц с пониженной функциональной активностью иммунной системы [Лабазанов А.А., 1999; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999; Дурново Е.А.,
2000, 2003; Flynn T.R., Halpern L.R., 2003; Laskin D.M., Strauss R.A., 2003].
Поэтому при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии
гнойно-воспалительных заболеваниях, необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы путем включения в комплексную терапию
иммуномодуляторов [Хаитов Р.М. с соавт., 1998; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.,
2000; Пинегин Б.В., Латышева Т.В., 2001; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2003].
4
Таким образом, иммунокоррекция является важным компонентом патогенетической терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области,
однако для их эффективного лечения необходимо иметь четкое представление
о характере и методах коррекции иммунологических нарушений у этих пациентов.
Цель работы:
Повышение эффективности лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области путем включения в комплексную терапию
иммуномодулятора полиоксидония.
Задачи исследования:
1. Дать клиническую характеристику больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
2. Провести исследование местного иммунитета полости рта и общего иммунитета у данных пациентов.
3. Провести иммунологический мониторинг у больных с атипично текущей
флегмоной челюстно-лицевой области в процессе традиционного лечения.
4. Изучить динамику иммунного статуса у данных пациентов при включении в комплексную терапию полиоксидония.
5. Провести анализ клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстнолицевой области.
Научная новизна:
Впервые предполагается изучить и сопоставить местный иммунитет полости рта и общий иммунитет у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Результаты данной работы впервые позволят выяснить динамику иммунного статуса у данных пациентов в процессе традиционного лечения и с
применением иммуномодулятора полиоксидония, а также определить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с атипично
текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Практическая значимость работы:
Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении
атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области. Иммуномодулирующая терапия позволит сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение этих пациентов.
5
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы № 1 г.
Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского
университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Современное течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений. Наряду с прогрессирующими распространенными формами
гнойного воспаления наблюдается неуклонный рост торпидных атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.
2. В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, что явилось основанием для включения в схему комплексного лечения атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области иммуномодулятора полиоксидония.
3. Включение полиоксидония в комплексную терапию пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало
оптимизации раневого процесса, сокращению сроков гноетечения и
появления грануляций, нормализации общего состояния пациентов,
уменьшению болевого синдрома и сокращению сроков госпитализации больных.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Апробация:
Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в
научных статьях. Материалы диссертационного исследования докладывались
и обсуждались на научной конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2006 г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета постдипломной подготовки ВолГМУ 28 июня 2007 г.
6
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научнопрактические рекомендации и список литературы, включающий 156 источников на русском языке и 82 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 17
таблицами и 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для выполнения данной работы нами было проведено обследование и лечение 47 больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в
отделении челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической
больницы № 1. Обследованные больные были в возрасте от 18 до 53 лет; среди
них – 18 (38,3%) женщин и 29 (61,7%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 38,8±1,9 лет. У всех пациентов наблюдалось торпидное клиническое течение заболевания.
Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служило наличие клинически установленного диагноза «Одонтогенная
флегмона» и клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о торпидном течении заболевания. Все сопутствующие хронические заболевания,
имевшиеся у пациентов, включенных в исследование, были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев.
По характеру проведенной терапии обследованные больные были разделены на 2 группы: первую (контрольную) – 22 человека (средний возраст
39,3±2,2 года), лечение которых проводилось традиционными общепринятыми
методами, и вторую (основную) – 25 человек (средний возраст 38,1±2,4 лет), в
схему комплексного лечения которых дополнительно включали иммуномодулятор полиоксидоний. Распределение пациентов по клиническим группам проводилось с помощью метода простой рандомизации.
Для определения региональных показателей нормы исследовавшихся показателей было обследовано 20 практически здоровых лиц – добровольцев, возраст которых составлял от 19 до 59 лет (средний возраст 35,8±2,1 года). Доноры
с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались.
Программа обследования пациентов, поступивших в стационар с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области, была стандартизирована и
включала в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку динамики отдельных
клинических проявлений и комплекс лабораторных исследований.
Изучение стоматологического статуса осуществляли по методике, рекомендованной ВОЗ (1995). Осмотр полости рта больного проводили при искусственном освещении с помощью наборов стоматологических инструментов,
7
при этом оценивали следующие показатели: индекс гигиены (ИГ), интенсивность кариеса (КПУ), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA),
пародонтальный индекс (ПИ).
Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенографии челюстей, которая была выполнена всем больным.
Общепринятые лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, определение группы крови и Rh-фактора, исследования на маркеры
вирусного гепатита, ВИЧ, RW) выполнялись в клинической лаборатории Волгоградской областной клинической больницы №1. По показаниям определяли
уровень глюкозы в сыворотке крови, проводили ряд других исследований.
Комплексное иммунологическое обследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории Волгоградского кардиологического центра.
Исследование общего и местного иммунитета включало следующие тесты:
– определение уровня Т- и В-лимфоцитов в крови, %;
– определение классов и количества иммуноглобулинов в крови и слюне
(IgA, IgG, IgM, г/л);
– определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, г/л) в
сыворотке крови;
– определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, усл.ед.);
– определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов в слюне (Э:Н:Л, %).
Материалом для исследования служила кровь из локтевой вены и слюна
(ротовая жидкость).
Обследование практически здоровых лиц проводили однократно, иммунный статус больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области
изучали до начала лечения, на 3-и, 6-е и 10-е сутки лечения.
Всем больным c атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области проводилось комплексное лечение, включающее оперативное пособие,
общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Хирургическое вмешательство заключалось в широком рассечении и
дренировании гнойного очага. Операции проводили по общепринятой методике
под местным обезболиванием. Хирургическое вмешательство, как правило, сопровождалось удалением «причинного» зуба, послужившего источником инфекции. В послеоперационном периоде рану ежедневно промывали растворами
диоксидина, натрия гипохлорита 0,06%, протеолитическими ферментами.
Больные получали традиционное медикаментозное лечение, включавшее
в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую
терапию и коррекцию водно-электролитного баланса. В комплекс традиционных лечебных мероприятий входило физиотерапевтическое лечение.
Пациентам основной группы, помимо общепринятого лечения, в день
госпитализации, а затем на 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 9-й день после оперативного
вмешательства, вводили по 6 мг полиоксидония внутримышечно.
Полученные в процессе исследования сведения хранили и статистически
обрабатывали на компьютере IBM PC общепринятыми методами с использова-
8
нием программ «Microsoft Excel 2003» и «Primer of Biostatistics, Vers. 4.03» («Биостат»).
Цифровые данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее
арифметическое»  «стандартная ошибка средней» (M  m).
Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными признавали различия при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
В результате проведенного исследования было установлено, что у 17,3%
пациентов с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области наблюдалось
вялое торпидное течение заболевания с отсутствием корреляции между общими и местными признаками болезни и резистентностью к традиционной терапии.
Аналитическая оценка данных проведенного исследования выявила ряд
преморбидных факторов, которые оказывали влияние на атипичность клинического течения воспалительного процесса. У 34 (72,3%) пациентов были выявлены сопутствующие соматические заболевания, среди которых наиболее часто встречались хронические заболевания пищеварительной системы, ЛОРорганов и бронхолегочной системы.
Выяснение характера и особенностей торпидного течения флегмон позволило заключить, что немаловажную роль в их развитии играло неадекватное
и несвоевременно проведенное лечение. До госпитализации 17 (36,2%) пациентов за медицинской помощью не обращались и лечились самостоятельно, в том
числе бесконтрольно применяли различные антибактериальные препараты. На
амбулаторном лечении по месту жительства до госпитализации находились 30
(63,8%) пациентов. Им также назначались антибиотики, сульфаниламиды,
анальгетики, УВЧ, компрессы. Большинство пациентов эти препараты получали в неадекватных дозировках, неполным курсом. Продолжительность заболевания от первых клинических проявлений до госпитализации у большинства
(87,3%) пациентов составила более 5 дней.
У всех больных с атипичным течением флегмоны имелось от 3 до 7 кариозных зубов, в том числе с деструктивными формами периодонтита. Пломбированные и удаленные зубы также были выявлены у всех 100% больных. Определение индекса КПУ показало, что средняя интенсивность поражения кариесом составила 15,8±2,2 зубов в расчете на одного обследованного. Установлено,
что индекс гигиены полости рта у больных с атипично текущей флегмоной
имел наибольшее значение показателя (3,4±0,4 балла), что свидетельствовало о
плохом гигиеническом состоянии полости рта. Значительно повышенные индексы РМА и ПИ (45,3±2,4% и 2,9±0,1 балла соответственно) также показали
наличие болезней пародонта. Несомненно, что перманентное влияние множественных очагов одонтогенной инфекции обусловливало развитие сенсибилизации организма с ослаблением его защитных функций.
9
Характерные особенности были установлены при анализе образа жизни и
социального статуса пациентов. Около половины пациентов (23 – 48,9%) находились за чертой бедности, имели дефицит веса, обусловленный, прежде всего,
неполноценным и нерациональным питанием. Из 47 больных 14 человек
(29,7%) были безработными, 9 (19,1%) – без определенного места жительства.
Причём, 19 (40,4%) пациентов страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем.
Немаловажную роль в формировании особенностей клинического течения болезни сыграло проживание в экологически неблагоприятном и промышленно насыщенном регионе Нижнего Поволжья, что определяло изменения
иммунологической реактивности. Отмеченные преморбидные факторы оказали
негативное влияние на характер клинического течения болезни.
Общее состояние 22 (46,8%) пациентов при поступлении было оценено
как удовлетворительное, 25 (53,2%) пациентов – средней степени тяжести. Выраженная температурная реакция (свыше 38С) при поступлении в стационар
была отмечена лишь у 5 (10,6%) пациентов, у остальных 42 (89,4%) пациентов
наблюдалась нормальная или субфебрильная температура тела.
Результаты клинического анализа крови, полученные при госпитализации, также достаточно убедительно свидетельствовали об атипичном характере имеющегося у пациентов воспалительного процесса (табл. 1).
На момент госпитализации достоверных различий по всем показателям
гемограммы между клиническими группами выявлено не было.
Для 39 (82,9%) пациентов было характерным нормальное содержание
эритроцитов и лишь у 8 (17,1%) больных их количество было менее 4×10 12/л.
Содержание гемоглобина у 10 (21,3%) больных было менее 120 г/л, а у
остальных 37 (78,7%) пациентов находилось в пределах нормы.
Изменения в лейкограмме были достаточно разнообразными. У 25
(53,2%) больных количество лейкоцитов не выходило за пределы нормы, у 3
(6,4%) пациентов наблюдалась лейкопения менее 4×10 9/л и только у 19
(40,4%) больных отмечался лейкоцитоз более 10×10 9/л. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7-8%, а сегментоядерных нейтрофилов
до 70% было отмечено лишь у 20 (42,5%) больных. Это, на наш взгляд, также
является одним из признаков атипичного течения и хронизации воспалительного процесса.
Одновременно было установлено уменьшение содержание лимфоцитов
у всех пациентов: выраженная лимфопения (5-15%) была выявлена у 19
(40,4%) пациентов, у 8 (17,1%) больных отмечалось умеренное снижение их
содержания (до 20-30%). У 10 (21,3%) пациентов число лимфоцитов находилось на нижней границе нормы (от 15 до 20%), и лишь у 10 (21,2%) больных
содержание лимфоцитов находилось в пределах физиологических границ.
Снижение количества лимфоцитов с одновременно низким количеством
лейкоцитов, на наш взгляд, также является одним из признаков торпидного
течения воспалительного процесса.
10
Таблица 1.
Гематологические показатели у практически здоровых лиц и больных
с атипично текущей флегмоной при госпитализации
Здоровые лица
(п=20)
Контрольная
группа (n=22)
Основная
группа (n=25)
Эритроциты, (×1012/л)
4,64 ± 0,06
4,2 ± 0,08*
4,22 ± 0,1*
Гемоглобин, (г/л)
141,0 ± 1,7
123,5 ± 3,0*
124,9 ± 3,5*
Цветной показатель,
(у.е.)
0,91 ± 0,01
0,89 ± 0,01
0,89 ± 0,01
Лейкоциты, (×109)
5,88 ± 0,14
8,39 ± 0,68*
9,4 ± 0,7*
Базофилы, (%)
0,18 ± 0,08
0,18 ± 0,08
0,2 ± 0,08
Эозинофилы, (%)
2,05 ± 0,08
1,09 ± 0,2*
1,28 ± 0,27*
3,05 ± 0,29
4,36 ± 0,52*
5,0 ± 0,62*
61,18 ± 0,74
74,07 ± 1,34*
75,6 ± 1,09*
Лимфоциты, (%)
28,09 ± 0,6
14,59 ± 1,43*
12,68 ± 1,14*
Моноциты, (%)
5,45 ± 0,38
6,18 ± 0,53
5,24 ± 0,49
6,0 ± 0,6
31,9 ± 3,6*
30,5 ± 2,8*
Показатель
Палочкоядерные
нейтрофилы, (%)
Сегментоядерные
нейтрофилы, (%)
СОЭ мм/час
* – достоверные отличия от группы здоровых лиц (p<0,05).
Свидетельством низкой активности воспалительного процесса были показатели СОЭ, которая у 13 (27,5%) больных не превышала 20 мм/час, у 25
(53,2%) пациентов ее величина находилась в пределах 20-40 мм/час, и лишь у
9 (19,2%) больных была выше 40 мм/час.
При изучении местного иммунитета полости рта у больных с атипично
текущей флегмоной челюстно-лицевой области были выявлены значительные
иммунные сдвиги по сравнению с практически здоровыми лицами (табл. 2).
11
Таблица 2.
Показатели местного иммунитета полости рта у практически здоровых лиц и
больных с атипично текущей флегмоной при госпитализации
Здоровые лица
(п=20)
Контрольная
группа (n=22)
Основная
группа (n=25)
Э, (%)
46,5 ± 0,21
19,1 ± 0,65*
18,8 ± 0,41*
Н, (%)
51,2 ± 0,22
72,8 ± 0,59*
73,7 ± 0,8*
Л, (%)
2,21 ± 0,08
8,02 ± 0,27*
7,03 ± 0,56*
Ig A, (г/л)
0,46 ± 0,04
0,42 ± 0,22
0,46 ± 0,06
Ig G, (г/л)
0,55 ± 0,05
0,42 ± 0,04*
0,41 ± 0,04*
Ig M, (г/л)
0,006 ± 0,002
0,26 ± 0,01*
0,24 ± 0,01*
Показатель
* – достоверные отличия от группы здоровых лиц (p<0,05).
В частности, в слюне происходило достоверное повышение концентрации IgM. Также наблюдались значительные изменения в соотношениях Э:Н:Л
– в 2 и более раз было снижено количество эпителиальных клеток и увеличено
количество нейтрофилов и лимфоцитов, т.е. в соответствии с классификацией
иммунного статуса это состояние можно было классифицировать как нейтрофильно-лимфоцитарный тип [Лебедев К.А., 1990].
У всех обследованных пациентов при поступлении в стационар были зарегистрированы значительные нарушения показателей общего иммунитета
(табл. 3).
Содержание Т-лимфоцитов было достоверно снижено и составляло в
контрольной группе больных 20,0±0,95% и в основной группе 20,2±0,53% при
норме 82,5±1,24%. Недостаточность Т-лимфоцитарной системы иммунитета
проявлялось торпидным затяжным течением воспалительного процесса.
У данных больных в обеих группах при госпитализации также было выявлено статистически достоверное увеличение количества В-лимфоцитов (до
80,0±2,56% и 79,8±0,52% соответственно, при норме 17,3±1,17%).
Концентрации иммуноглобулинов в крови при поступлении пациентов в
стационар также имели определенные сдвиги: уровни IgG и IgA были снижены, а уровень IgM был достоверно повышен.
12
Таблица 3.
Показатели общего иммунитета у практически здоровых лиц и больных
с атипично текущей флегмоной при госпитализации
Здоровые лица
(п=20)
Контрольная
группа (n=22)
Основная
группа (n=25)
Ig G, г/л
13,0 ± 0,44
12,29 ± 0,28
12,34 ± 0,44
Ig M, г/л
2,79 ± 0,31
5,88 ± 0,41*
6,16 ± 0,38*
Ig A, г/л
4,18 ± 0,35
3,13 ± 0,69
3,16 ± 0,65
T-лимфоциты, %
82,5 ± 1,24
20,0 ± 0,95*
20,2 ± 0,53*
B-лимфоциты, %
17,5 ± 1,17
80,0 ± 2,56*
79,8 ± 0,52*
ЦИК, г/л
50,7 ± 1,48
57,0 ± 0,31*
57,4 ± 0,27*
ЛИИ, усл.ед.
0,67 ± 0,03
3,02 ± 0,47*
3,19 ± 0,42*
Показатель
* – достоверные отличия от группы здоровых лиц (p<0,05).
Одним из показателей наличия гуморальных сдвигов явилось повышение уровня концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Так,
если в группе здоровых лиц концентрация ЦИК составляла 50,7±1,48 г/л, то у
больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области при госпитализации уровень ЦИК был выше 57,0 г/л.
Повышение уровня ЦИК у пациентов с атипично текущей флегмоной
челюстно-лицевой области свидетельствовало о том, что организм осуществляет иммунный ответ на антигены пораженных тканей и микроорганизмов,
постепенно поступающих в кровь и ротовую жидкость.
Выявление в крови повышенного уровня ЦИК следует расценивать как
возможность развития и прогрессирования иммунопатологического процесса.
Нами был проанализирован лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ), как один из факторов оценки степени воспалительного процесса. Полученные результаты показали достоверное увеличение ЛИИ в обеих группах
более чем в 4,5 раза (3,02±0,47 усл.ед. и 3,19±0,42 усл.ед., при норме 0,67±0,13
усл.ед., p<0,05). Такие высокие показатели характеризуют реакцию организма
на тяжелое повреждение и развитие гнойно-воспалительного процесса.
13
Таким образом, полученные нами данные свидетельствовали о значительных изменениях иммунного статуса у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
В процессе традиционной терапии улучшение общего состояния у 15
(68,2%) больных было отмечено на 4-5 сутки после операции, у 7 (31,8%) пациентов – на 5-6 сутки. Уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем
на 5-6 сутки. Несмотря на слабо выраженную воспалительную реакцию и проводившееся лечение, тенденции к ограничению процесса у данной группы пациентов длительное время не наблюдалось. При этом у 17 (77,3%) пациентов
уменьшение гноетечения отмечали на 7-8 сутки, появление скудных, вялых
грануляций на 9-10 сутки. Средний срок пребывания в стационаре данных пациентов контрольной группы составил 15,21±1,3 суток. У 5 (22,7%) пациентов
выздоровление заняло более длительное время. Было отмечено гноетечение на
фоне уже образовавшейся грануляционной ткани, до 8-9 дня сохранялась инфильтрация краев раны. Уменьшение гноетечения наблюдали на 9-10 сутки,
вялые мелкозернистые, серые грануляции появлялись на 10-11 сутки, полное
очищение раны и краевая ретракция были отмечены на 15-16 сутки. Средний
срок пребывания в стационаре данных больных составил 18,34±1,1 суток.
Динамика клинических проявлений у больных основной группы была
более выражена (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика клинических показателей у больных
с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области
Показатель
Улучшение общего состояния,
(сут.)
Уменьшение болевого синдрома,
(сут.)
Уменьшение гнойного отделяемого, (сут.)
Контрольная группа Основная группа
(n=22)
(n=25)
5,7 ± 0,6
4,4 ± 0,7
6,2 ± 0,4
5,5 ± 0,8
9,2 ± 0,7
6,4 ± 0,6*
Появление грануляций, (сут.)
10,5 ± 0,9
7,2 ± 0,5*
Очищение раны, (сут.)
15,2 ± 0,8
10,2 ± 0,7*
Койко-день, (сут.)
16,7 ± 1,2
11,5 ± 0,6*
* – статистически достоверные отличия от контрольной группы (p<0,05).
14
Улучшение общего состояния у 19 (76%) больных основной группы было отмечено на четвертые сутки после операции, у 6 (24%) пациентов – на 5-6
сутки, уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем на 4-5 сутки.
У 18 (72%) пациентов основной группы прекращение гноетечения было
отмечено на 4-5 сутки, появление грануляций – на 5-6 сутки, а полное очищение раны – на 9-10 сутки. У 7 (28%) пациентов сроки заживления послеоперационной раны были более продолжительными: прекращение гноетечения у
них было отмечено к 6-7 суткам, появление грануляций – к 7-9 суткам, полное
очищение и краевая ретракция раны – к 11-13 суткам.
Все пациенты полиоксидоний переносили хорошо, каких-либо осложнений при его применении нами выявлено не было. Средний срок пребывания
пациентов основной группы в стационаре составил 11,5±0,6 суток, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе (p<0,05).
Включение иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию
атипично текущих одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области приводило к более выраженным изменениям гемограммы, чем у пациентов контрольной
группы (рис. 1).
225
Здоровые лица
При госпитализации
Традиционное лечение
Основная группа (применение полиоксидония)
175
% 125
75
СОЭ_
Моноциты _
Лимфоциты _
Сегментоядерные
_
Палочкоядерные
_
Эозинофилы _
Лейкоциты _
Гемоглобин _
Эритроциты _
25
Рис. 1. Сравнительная характеристика изменений показателей гемограммы
у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в процессе лечения (показатели здоровых лиц приняты за 100%).
15
Нормализация большинства гематологических показателей в основной
группе происходила в более ранние сроки, в частности, количество эритроцитов в периферической крови в процессе лечения на 9-10 сутки существенно не
отличалось от уровня здоровых лиц, и было достоверно выше (р<0,05), чем у
пациентов контрольной группы. Изменения концентрации гемоглобина и величины цветного показателя в обеих клинических группах в процессе лечения не
носили статистически достоверного характера.
На фоне традиционного лечения содержание лейкоцитов в периферической крови у пациентов контрольной группы имело некоторую тенденцию к
снижению, но нормализация данного показателя происходила лишь через 9-10
суток. У больных основной группы содержание лейкоцитов на 9-10 сутки составляло 5,78±0,39×109/л, что на 30% ниже количества лейкоцитов при поступлении и существенно ниже соответствующего показателя для контрольной
группы (6,36±0,22×109/л).
В процессе традиционного лечения происходило постепенное повышение количества лимфоцитов в периферической крови и к 10 суткам их среднее
содержание достигало 19,91±0,95%, что, тем не менее, оставалось достоверно
ниже показателя в группе здоровых лиц (р<0,01).
У пациентов основной группы наблюдали более быстрое снижение числа
нейтрофильных лейкоцитов и повышение содержания лимфоцитов с достоверными отличиями от исходного уровня (р<0,05).
Традиционная терапия приводила к постепенному снижению СОЭ, однако достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05) были отмечены лишь
к 10 суткам после начала лечения (18,5±1,2 мм/час). Применение полиоксидония приводило к более быстрой нормализации СОЭ у больных основной группы, к 9-10 суткам лечения ее величина достоверно не отличалась от значений в
группе здоровых лиц и составляла 10,0±1,6 мм/час (достоверные отличия от
контрольной группы, р<0,01).
Включение в комплексную терапию больных основной группы полиоксидония привело к более выраженным изменениям иммунологических показателей, чем у пациентов контрольной группы (рис. 2).
Важным показателем местного иммунитета является соотношение эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (Э:Н:Л). При
лечении пациентов традиционными методами динамика нормализации количества клеточных элементов была достаточно длительной, и к 10 дню величина данного показателя (32,9±0,13 : 60,2±0,33 : 6,96±0,18) не достигала значений нормы.
У пациентов основной группы тенденция к нормализации этих показателей была отмечена уже с 6 суток после начала лечения и к 9-10 суткам показатели клеточного иммунитета достоверно приближались к нормальным физиологическим показателям Э:Н:Л – 40,5±0,16 : 56,8±0,48 : 2,67±0,07 при норме 46,6±0,21 : 51,2±0,22 : 2,21±0,08, соответственно.
Исходная концентрация IgG и IgA в слюне была снижена у всех больных, а концентрация IgM повышена.
16
Здоровые лица
При госпитализации
Традиционное лечение
Основная группа (применение полиоксидония)
225
175
% 125
ЦИК _
Т-лимфоциты _
IgA в крови _
IgM в крови _
IgG в крови _
IgG в слюне _
IgA в слюне _
Лимфоциты _ в
слюне
Нейтрофилы _
в слюне
25
Эпителиальные_
клетки
75
Рис. 2. Сравнительная характеристика изменений основных показателей
иммунного статуса у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в процессе лечения (показатели здоровых лиц приняты за 100%).
У пациентов контрольной группы эти изменения сохранялись до 9-10
суток, тогда как у больных основной группы они достигали границ нормы к 6
суткам, после назначения полиоксидония и к 9-10 суткам их уровень уже
находился в физиологических пределах. В то же время у пациентов этой группы концентрация IgA несколько превышала физиологический уровень, что
предполагает благоприятное клиническое течение и прогноз заболевания (рис.
3).
Иммунологические исследования крови пациентов контрольной группы
показали, что в процессе лечения IgG оставался на уровне исходно низкой
первоначальной концентрации до 9-10 суток, тогда как в основной группе,
начиная с 6 суток, регистрировалась тенденция к повышению его уровня (рис.
4).
Концентрация IgM у пациентов контрольной группы оставалась без особых изменений, а у больных основной группы было отмечено достоверное
снижение его концентрации к 9-10 суткам до 3,67±0,1 г/л (р<0,05).
17
Исходно низкий уровень IgA при традиционном лечении восстановился
только к 9-10 суткам, а у пациентов основной группы стабилизация концентрации IgА началась на 3-4 сутки после начала лечения (4,55±0,44 г/л).
Здоровые лица
Традиционное лечение
Основная группа (применение полиоксидония)
IgA в слюне
Эпителиальные кле тки (Э)
50
0,6
40
0,5
30
20
0,4
10
1 сутки
3 сутки
1 сутки
6 сутки 9-10 сутки
Нейтрофилы (Н) в слюне
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
IgG в слюне
0,6
80
70
0,5
60
50
0,4
1 сутки
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
1 сутки
Лимфоциты (Л) в слюне
9
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
IgM в слюне
0,3
8
7
0,2
6
5
0,1
4
3
2
0
1 сутки
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
1 сутки
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
18
Рис. 3. Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Здоровые лица
Традиционное лечение
Основная группа (применение полиоксидония)
ЦИК
IgG
17
60
16
57,5
15
55
14
52,5
13
50
12
1 сутки
3 сутки
1 сутки
6 сутки 9-10 сутки
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
Т -лимфоциты
IgM
80
6
70
5
60
50
4
40
3
30
2
1 сутки
3 сутки
6 сутки 9-10 сутки
20
1 сутки
IgA
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
ЛИИ
3,5
3
5
2,5
2
4
1,5
1
3
1 сутки
3 сутки
6 сутки 9-10 сутки
0,5
1 сутки
3 сутки
6 сутки
9-10 сутки
19
Рис. 4. Динамика основных показателей общего иммунитета у больных с
атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Уровень ЦИК у пациентов контрольной группы в процессе лечения
оставался повышенным, а у больных основной группы концентрация ЦИК достоверно снизилась к 9-10 суткам, составив 51,1±0,28 г/л (р<0,05), что связано,
по всей вероятности, со стимуляцией иммунной системы полиоксидонием.
Показатели клеточного иммунитета наиболее демонстративны для характеристики степени поражения и осложнений гнойно-воспалительных процессов лица и шеи.
В первую очередь это касается содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови пациентов.
В наших наблюдениях соотношение Т- и В-лимфоцитов у пациентов
обеих групп при поступлении в стационар было дестабилизировано весьма
значительно. При этом изменения сохранились до конца наблюдения в обеих
группах. Однако у пациентов основной группы после назначения полиоксидония восстановление показателей шло быстрее, чем у пациентов, получавших
только традиционное лечение. У пациентов основной группы к 9-10 суткам
содержание Т- и В-лимфоцитов было ближе к физиологическому – 40,9±0,62%
и 59,1±0,71% и 79,0±0,04% соответственно, что в свою очередь приводило к
нормализации гуморального иммунитета в виде восстановления уровней IgG,
IgM и IgA в крови.
Косвенным индикатором такого положительного сдвига является лейкоцитарный индекс интоксикации. У пациентов контрольной группы ЛИИ оставался на высоком уровне до конца наблюдения (1,66±0,18 усл.ед.). У больных
основной группы после назначения полиоксидония тенденция к снижению
ЛИИ начинает прослеживаться уже с 6 суток лечения (1,68±0,13 усл.ед.), что
говорит о нормализации саморегуляторных механизмов, восстанавливающих
иммунный статус организма.
Очевидно, что полиоксидоний оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, благодаря воздействию на ключевое звено патогенеза атипично текущих одонтогенных флегмон. Блокируя это звено и восстанавливая
эффективный антибактериальный иммунитет, полиоксидоний устраняет основные условия для развития и дальнейшего распространения воспалительного процесса в мягких тканях.
Таким образом, комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое исследование общего и местного иммунного статуса показало, что
включение в схему традиционного лечения больных с атипично текущей
флегмоной челюстно-лицевой области полиоксидония позволяет стабилизировать состояние общего и местного иммунитета, вследствие чего заметно
улучшается общее состояние больных, повышается эффективность лечения и
сокращается срок пребывания пациентов в стационаре.
20
ВЫВОДЫ
1. У больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области в 17,3%
наблюдается атипичное торпидное течение воспалительного процесса без
ярких клинических проявлений, с отсутствием корреляции между общими
и местными симптомами, угнетением процессов репарации и характеризующееся рефрактерностью к традиционной терапии.
2. В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, выявленная у всех больных с атипично текущей флегмоной. Изменения иммунного статуса у данных пациентов характеризуются высокой активностью местного звена иммунитета по
нейтрофильно-лейкоцитарному типу и несколько слабой активацией общего иммунитета с недостаточностью Т-лимфоцитарной системы.
3. Традиционное лечение не устраняло нарушений в системе общего иммунитета и при выписке у больных контрольной группы количество Тлимфоцитов оставалось значительно сниженным (31,4±0,44%), при высоком содержании В-лимфоцитов (68,6±0,42%). Восстановление уровней иммуноглобулинов и количества клеточных элементов в слюне имело недостаточно активную динамику и выявленные нарушения сохранялись до
конца наблюдения.
4. Патогенетическая роль иммунологической недостаточности в атипичном
торпидном течении одонтогенных флегмон обусловила необходимость
включения в комплексную терапию данных заболеваний иммуномодулятора полиоксидония. Это способствовало стабилизации состояния общего
иммунитета, прежде всего Т-лимфоцитарного звена, количества циркулирующих иммунных комплексов и содержания клеточных элементов слюны,
как важного индикатора местного иммунитета.
5. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных с атипично
текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало более
быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, что проявлялось в сокращении сроков гноетечения
на 3 дня, появления грануляций на 3-4 дня, полного очищения и краевой
ретракции раны на 4-5 дней, а также в сокращении сроков госпитализации
более чем на 5-6 дней (до 11,5±0,6 суток).
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
21
1. Пациентам с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области
необходимо проводить исследование иммунного статуса для определения
прогноза заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.
2. Для оптимизации заживления раны и сокращения сроков стационарного
лечения в комплексную терапию больных с атипично текущей флегмоной
челюстно-лицевой области необходимо включать иммуномодулятор полиоксидоний. Оптимальный режим введения полиоксидония по 6 мг внутримышечно на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й день после оперативного вмешательства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Современные особенности этиопатогенеза и клиники гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Вестник
ВолГМУ. – 2007. – №2(22). – С.17-20. (соавт. Е.В. Фомичев, М.В. Кирпичников, Д.Е. Фомичев, Е.В. Ефимова).
2. Состояние иммунного статуса больных с атипично текущей флегмоной
челюстно-лицевой области. // Бюлл. Волгоградского научного центра
РАМН. – 2007. – №1. – С.42-43. (соавт. Е.В. Фомичев, А.Т. Яковлев).