МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОП С ЭНДОКРИНОЛОГИЕЙ Предмет – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тема : Отечный синдром Рассмотрено и рекомендовано на Кафедральном заседании «_______» _____________2008г., протокол №_______ Ташкент -2008 Тема : Отечный синдром. Дифференциальная диагностика при отеках разной этиологии. Местные (аллергические, сосудистые, воспалительные). Общая недостаточность кровообращения(почечные, эндокринные, голодные). Тактика ВОП. 1. Место проведения занятия, оснащение -кафедра внутренных болезни по подготовке ВОП -тематическая учебная комната.палаты в отделениях общей терапии, кардиологии -кабинеты ЭКГ, рентген -тематические больные. Слайды, таблицы, раздаточные материалы, анализы, ответы результатов рентгеноскопии, ЭКГ. Ситуационные задачи. Обучающеконтролирующая программа, алгоритмы действий по выполнению практической работы. 2.Продолжительность занятий: Количество часов-6 часов. 3.Цель занятий: -овладение теоретическими занятиями и их укрепление при Общей нед остаточности кровообращения и почечных отеках -овладение практическими навыками при этих заболеваниях -применение в практике усвоенных знаний и навыков -формирование степени деонтологического воспитания -коммуникация и воспитание моральной ответственности в практике -формирование интереса к специальности и ответственных чувств -формирование гуманности, чувств доброты и милосердия -воспитание интереса для расщирения круга своих знаний -формирование чувствовать ответственность, точность и осторожность при выполнение практической работы -вырастить способность мышления у студентов -направление студентов подходить творчески при изучение темы -формирование самостоятельного мышления у студентов -развивать логическое мышления у студентов Задачи 7.1 Студент должен знать: -дифференциальную диагностику отеков -критерии диференциального диагноза отеков -тактику ВОП 7.2 Студент должен уметь: -осуществить профециональный расспрос и осмотр по органам и системаопределить ЧД, пульс, АД -интерпретировать данные:клинических и биохимических, бактериологических методов исследований -интерпретировать данные: рентгенологических картин, эндоскопических исследований -поставить предварительный и окончательный диагноз -оформить необходимую документацию(историю болезни, направление) -выполнить п\к, в\м, в\в инъекции -пропаганда здорового образа жизни 4.Мотивация Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций органов и тканей. Причины отечного синдрома могут быть: заболевание сердца, почек, сосудов, аллергический, заболевание печени,идиопатические. В связи с этим проведение дифференциальную диагностику отеков, обучение к тактике ВОП (направление на обследование и на госпитализацию) является необходимым для студентов при дальнейшем изучении. 5. Межпредметные и внутри предметные связи. Преподование данной темы базируется на знании студентами основ биохимии, анатомии, нормальной физиологии, пат. Физиологии тканей.Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении других специальностей как хирургии, гастроентерологии и гинекологии. 6. Содержании занятии Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей. Отек - симптом, который может сопровождать различные заболевания. Отек может быть кахексический, связанный с заболеванием сердца, почек, сосудов, аллергический, связанный с заболеваниями печени, идиопатический, и др. Определение вида отека является важным для дифференциально-диагностического поиска причин данного симптома. Необходимо обращать внимание на многие факторы, которые помогут отдифференцировать вид отека. При периферических отеках замечается увеличение в объеме конечности или части тела, набухание кожи и подкожной клетчатки, уменьшение их эластичности. При пальпации ощущается тестообразная консистенция кожных покровов, после надавливания пальцем на кожу остается ямка. При отсутствии воспалительных осложнений цвет кожи в области отека бледный или цианотичный. При резко выраженных отеках на растянутой блестящей коже могут возникать трещины, из которых сочится отечная жидкость. Факторами, способствующими развитию отеков, являются: коллагеном с повышением ее рыхлости, например, при освобождении гиалуронидазы, что наблюдается пр. воспалительных и токсических отеках - низкое давление в плевральной полости облегчает развитие гидроторакса при общих отеках у больных с недостаточностью кровообращения. -положительных водный баланс организма имеет в своей основе избыточную задержку почками натрия. Возникающая гиперосмия внеклеточного пространства вызывает повышение секреции вазопрессина, который усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах и ведет к избыточной задержке ее в организме. Реже в основе отеков лежит первичная гиперсекреция вазопрессина. Главной причиной накопления натрия при отечном синдроме считается гиперсекреция альдостерона, вызванная гиповолемией или снижением сердечного выброса. Связанное с этим уменьшение почечного кровотока усиливает секрецию ренина почками, повышает образование ангиотензина II, который возбуждает секрецию альдостерона. В результате реабсорбции натрия в дистальном отделе нефрона возрастает, повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, вторично усиливается секреция вазопрессина и избыточно абсорбируется вода. Таким образом, основные факторы, ведущие к нарушению местного баланса воды могут быть следующие: 1. Повышение гидростатического давления в капиллярах. 2. Снижение онкотического давления плазмы крови. 3. Повышение онкотического давления интерстициальной жидкости. 4. Снижение тканевого механического давления. 5. Повышение проницаемости капилляров. 6. Нарушение оттока лимфы. Различают отек местный (локализованный), связанный с задержкой жидкости в ограниченном участке тканей тела или органа, и общий (генерализованный) - проявление положительного водного баланса организма в целом. К генерализованным отекам относят отеки при сердечной недостаточности, циррозах печени, нефротические и нефритические, водянка беременных, кахексические и идиопатические, а также в результате хронических потерь организмом калия при злоупотреблении приемом слабительных средств. Способствовать появлению отеков или ускорять их развитие могут: финилбутазон, производные пирозолона, минералокортикоиды, андрогены, эстрогены, препараты корня солодки. К локализованным отекам относят: отек мозга, отек легких, отек конечностей. Локальный отек развивается при отсутствии общих нарушений водно-элеетролитного обмена и связан с наличием местных расстройств гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма. Если после надавливания пальцем на отечную кожу не остается ямки, то отек можно отнести к ложному. Такие отеки встречаются при микседеме, склеродермии, ожирении. Для дифференциальной диагностики отеков нижних конечности при венозной недостаточности с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, следует измерять венозное давление в локтевой вене. Отек при поражении вен мягкий или умеренной плотности, отечная кожа теплая. При лимфостазе нередко возникают необратимые подкожные уплотнения. Для распознавания гидроторакса и асцита могут понадобиться как основные, так и дополнительные методы обследования (рентгенологическое, лабораторий анализ внутриполостной жидкости и др.). При объективном обследовании при гидротораксе отмечают ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, тупой перкуторный звук над жидкостью, а над верхней ее границей притупленно-тимпанический. Дыхание над областью притупления ослаблено или отсутствует, над верхней границей притупления может выслушиваться бронхиальное дыхание вследствие сдавления легкого. Рентгенологически при гидротораксе определяется гомогенное характерное затемнение в нижнем отделе легочного поля. При пробной плевральной пункции получаем транссудат, который характеризуется низким удельным весом (менее 1015), содержание белка менее 3%, скудным клеточным составом. При наличии жидкости в абдоминальной полости живот выпуклый, несколько отвисает в положении больного стоя и расширяется в боковых отделах в положении больного лежа (лягушачий живот). Область пупка выпячается, кожа брюшной стенки гладкая, блестящая, иногда с розовыми полосками. При перкуссии живота в положении больного на спине определяется тупой звук в боковых отделах живота. При перемене положения тела локализация тупости изменяется: если больной на правом боке - тупость только справа, если больной стоит - тупость внизу живота и т.д. Перкеторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 - 2 л жидкости. При малом количестве жидкости иногда удается получить тупой звук в области пупка, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в коленно-локтевом положении больного. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука также как и изменение его, при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишой между собой и с брыжейкой и осумкования жидкости. Диагностике асцита способствует появление флюктуации: при прикладывании руки к одной стороне живота и постукивании по брюшной стенке с дугой стороны ощущаются колебания (флюктуация жидкости). Для исключения вибрации брюшной стенки помощнк прикладывает ладонь локтевым краем по средней линии живота. Для нефротического отека характерно постепенное начало. Отеки локализуются не только на лице, особенно в области век (отечность лица более выражена по утрам), но и на ногах, пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Отеки довольно быстро смещаются при перемене положений тела. Отечная кожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая. Часто возникает асцит, реже - гидроторакс. Одышка, как правило, не возникает. При нефритическом отеке быстрое (раннее) начало. Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры. Отеки локализуются преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях. Иногда гидроторакс, гидроперикард. Отеки при циррозе печени - обычно возникают в поздней стадии заболевания. Проявляются преимущественно асцитом, который бывает более выражен, чем отеки на ногах. Иногда выявляется гидроторакс (обычно правосторонний). Отечная кожа плотноватая, теплая. При обследовании клинические и лабораторные признаки основного заболевания. Кахиктический отек - возникает при общем голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник (экссудативные формы гастроэнтрита, язвенный колит, лимфангиэктазии при опухолях кишечника). Тяжелые авитаминозы, алкоголизм. Отеки обычно небольшие, локализуются на голенях и стопах, часто сопровождаются одутловатостью лица. Если отек всего тела, то он очень подвижен. Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Характерно общее истощение, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Отек у беременных может быть обусловлен сердечной недостаточностью, обострением хронического гломерулонефрита, поздним токсикозом беременной. Водянка беременных обнаруживается после 30 недели, редко после 25 недели беременности. Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отек сначала появляется на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, передней стенке грудной клетки, пояснице, спине, лице. Асцит и гемоторакс обнаруживаются редко. Идиопатический отек. Наблюдается главным образом у женщин детородного возраста, склонным к ожирению и вегетативным нарушениям. У мужчин возникает редко. Иногда после психических травм и нейроинфекций. Отек мягкий, локализующийся главным образом на голенях, нарастает в течение дня и в жаркое время года. Отеки нередко обнаруживаются на веках и пальцах рук. Кожа на ногах нередко цианотичная. Иногда отмечается кожная гиперестезия. Нефротический синдром характеризуется низким содержанием белка в сыворотке крови, притеинурией, повышение воздержания липидов в крови, отеками. В основе патологического процесса лежат дистрофические, дегенеративные процессы в почках. Нефротический синдром развивается вторично, являясь составной частью многих заболеваний почек, протекающих с поражением клубочков. К ним относят хронических гломерулонефрит, гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоз, сахарный диабет, поражение почки вследствие сенсибилизации аллергенами. Больные с нефротическим синдромом обращаются в связи с появлением у них отеков, при отсутствии отеков нефротический синдром можно обнаружить по значительной протеинурии. Отек постепенно увеличиваются, захватывают подкожную клетчатку всего тела (анасарка). Жидкость может скапливаться в области плевры, перикарда, брюшной полости. Мочи малое количество, иногда до 300 мл/сут, иногда темная, мутная, удельный вес - 1030 - 1040 , белка 3-5 г/сут. В осадке мочи - клетки почечного эпителия, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры, лейкоциты. В крови белок снижен, количество холестерина повышено, СОЭ ускорено. При сердечных отеках - отек нарастает постепенно, обычно после предшествующей одышки. Одновременно с наличием отека - набухание шейных вен и застойное увеличение печени являются признаками правожелудочковой недостаточности. Отечная кожа при сердечных отеках довольно эластичная, а при дистальном отеке - уплотненная, может быть огрубевшей, обычно холодная, цианотичная. Сердечные отеки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках, голенях у ходячих больных, тканях поясничной области и спине. Нередко встречается массивный асцит. Используемые на данном занятии новые педагогические технологии Использование метода Ролевая игра Ролевая игра – это метод обучения, при котором участники разыгрывают ситуацию, связанную с целями занятия. Два участника в вашей группе согласятся участвовать в исполнении ролей. Один будет медицинским работником, другой – пациентом. Каждый участник, принимающий участие в ролевой игре, должен в течение нескольких минут ознокомиться с разыгрываемой ситуацией и подготовиться к игре. Участники которые будут наблюдать игру, также должны прочитать исходную информацию, чтобы иметь возьожность участвовать в дискуссии в малых группах, проводимой после ролевой игры. Роли участников Медицинский работник: Врач сбольшим опытом рабрты, терапевт. В клинику пришел первый раз и никогда ранее не работал с персоналом этой клиники. Пациент: 70 летный мужчина страдающий сердечным заболеванием, он раньше не обрашался в клинику, переживает, неудовлетворен консультацией. Содержание ролевой игры: Ролевая игра фокусируется на взаимодействие врача и пациента. Врач должен проконсультировать и успокоить пациента. Пациент переживает до тех пор пока врач не подберет соответствуюшие слова и выражения, которые дадут ему необходимую информацию и успокоят его. Вопросы для дискуссии: 1.общался ли врач с пациентом в успокаивающей манере? 2.Оказал ли подход врача запланированный эффект на пациента? 3.Какие другие подходы могли бы быть эффективны? 4.Были ли избежать этой проблемы? 5.Как можно избежать данной проблемы? Использование метода разбор клиническогослучая Разбор клинических случаев является методом обучения, при котором используются реальные ситуации, касаюшейся определенных вопросов темы или проблемы. Во время дискуссии участники читают, изучают и высказывают свое мнение писменно или устно по поводу данного им клинического случая. Преимущества разбора клинических случаев: -вовлекает участника в процесс обучения и пооширяут их взаимодействие между собой -рассматривают реальные и конкретные ситуации, которые связаны между собой. -дискуссии дают различные взгляды и пути решения проблемы -помогает участникам в развитии навыков решения проблемы Клинические случаи могут быть разработаны преподавателем или самим участником -из клинического опыта с заболеваниями протекающие с отеками, истории болезни больных с отечным синдромом, медицинские карты, справочники, медицинские журналы. -из опыта клинического персонала, участников или больных с отечным синдромом. После завершения разбора случая участриком дается возможность высказать свои взгляды на эту проблему. Вырабатывают своу мнение данному случаю в виде: -отчета, индивидуально или группой -ответы на вопросы о разборе клинического случая -ролевые игры -рекомендации, индивидуально или группой Преподаватель должен подвести итоги разбора данного клинического случая прежде, чем перейти к следующей теме. 6.2 Аналитическая часть Ситуационные задачи Мужчина 70 лет, обратился к ВОП с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, боли в правой подреберье и в области сердца, отеки на ногах к вечеру. Болен в течение многих лет. Объективно: состояние средней тяжести, на фоне бледности кожных покровов отмечается цианоз. В легких жесткое дыхание, границы сердца увеличены за счет левой половины. Аускультативно – тоны приглушены, тахикардия 106 уд. Печень увеличено, диурез снижен, запоры. 1. Предварительный диагноз ИБС 1I.Лабараторно-инструментальные исследования для диф. диагностики: ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки 111. Тактика ВОП Сердечные гликозиды, диуретики 6.3 Практическая часть № этапа Итого Показатели интерпретации Курация больных Общий анализ крови Биохимическая анализ крови Экг ЭхоКС Рентген грудной клетки Консул-я кардиолога Диф-диагностика Обоснование диагноза Назначение лечения Рекомендации Не выполнено Выполнено польностью 0 0 0 0 0 50 20 10 10 10 100 7. Формы контроля знаний , навыков и умений - устный - письменный \ - решение ситуационных задач - демонстрация освоенных практических навыков 8. Критерии оценки текушего контроля 9. Хронологическая карта одного дня занятий № Этапы занятий 1 Вступительное слово преподователя , обоснования темы , перекличка Обсуждение темы занятия Приём больных вместе с врачом, педагогом Осмотр больных на дому с врачами или самостоятельно 2 3 4 5 6 7 8 Обсуждение выпольненых вызовов Разбор тематического больного Обсуждение самостоятельной работы студента и объявление оценок Задание на дом Форма занятия Продолжительность 315 мин 5 Опрос, объяснение Осмотр пациента 30 60 Работа с 120 пациентами ,амбулаторной картой Опрос, 30 объяснение Прием 45 больного .Обсуждение Выступление 20 студента . Обсуждение , резюме педагога 15 10.Контрольные вопросы - как можно поставить диагноз ИБС ? - с какими заболеваниями необходима проводить диф-диагностику болезни ИБС - симптомы - как можно прогнозировать -какая лечебная тактика ВОП - 11 Литература 11.1. Основная . Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Москва 1998. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2 - х томах. Пер. с анг. /Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. -Мир, 1997. 3. Внутренние болезни под редакцией С.Н.Бободжанова, Т., 1997,614 С. 4. Ички касалликлар, под редакцией У.Б.Шарапова, Т., 1994,407 С. 5. Ички касалликларни аниклаш ва даволаш, под редакцией С.Ю.Турсунова, Н.С.Мамасолиева, в 2х томах. Андижан, 1997, 385 С. 11.2. Дополнительная 1. Р.Хэгглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Москва, 1997. 2. Справочник врача общей практики. Н.П. Бочков, В. А. Насонова и др. В 2 томах - М., 2000. 3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета под ред М.Вудли, перевод с анг., М., 1995. 4. Усманов Р.И., Е.Б.Зуева, В.М.Кожинский Современные рекомендуемые Правила лечения терапевтических больных. Метод, рекомендации, Т., 1999. 5. Алгоритмы диагностики и лечения основных синдромов для подготовки ВОП. Под редакцией профессора Р.И.Усманова, Ташкент, 2003, 149С, MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF UZBEKISTAN TASHKENT MEDICAL ACADEMY DEPARTMENT GPs with an endocrinologist Item - INTERNAL MEDICINE Subject: edematous syndrome Reviewed and recommended by the Episcopal meeting «_______» _____________2008g., protocol number _______ Tashkent -2008 Subject: edematous syndrome. Differential diagnosis of edema of various etiologies. Local (allergic, vascular, and inflammatory). The total circulatory failure (renal, endocrine, and hungry). The tactics of the SPM. 1. Venue lessons, equipment , Professor of internal medicine training of GPs -Thematic curriculum komnata.palaty the offices of general therapy, cardiology Classrooms, ECG, X-ray Case-patients. Slides, charts, handouts, tests, answers to the results of X-ray, ECG. Situational problems. Training-program controls, the algorithms of action to implement the practical work. 2.Prodolzhitelnost Occupation: Number of hours-6 hours. 3.Tsel Occupation: -Mastery of the theoretical studies and to strengthen them in general circulation and weeks of residual renal edema -Mastery of practical skills in these diseases -Use in the practice of learned skills and knowledge -Forming deontological education degree Communication and education of moral responsibility in practice -Formation of interest in specialty and critical sense -Formation of humanity, feelings of kindness and mercy -Education of interest to the circle of his knowledge rasschireniya -Formation to feel responsible, accurate and careful when doing practical work Grow-thinking ability of students The direction of students to be creative in the study subjects -Formation of independent thinking among students -Develop logical thinking in students Tasks 7.1 The student should know: -Differential diagnosis of edema Of the differential diagnosis criteria, edema GP-tactics 7.2 The student should be able to: Carry-profetsionalny inquiries and inspection by authorities, and the system is to determine the black hole, pulse, blood pressure -Interpret data: clinical and biochemical, bacteriological research methods -Interpret data: X-ray pictures, endoscopic -Put the preliminary and final diagnosis -Arrange the necessary documentation (medical history, direction) Run-n \ k, \ m, \ in the injection -Promoting healthy lifestyles 4.Motivatsiya Edematous syndrome - excessive accumulation of fluid in body tissues and serous cavities, shown an increase in tissues and serous cavities capacitance change, a change in physical properties and dysfunction of organs and tissues. Causes of edema syndrome may include: heart disease, kidney disease, vascular, allergic, liver disease, idiopathic. In this regard, the differential diagnosis of edema, learning the tactics of GPs (the direction of the examination and hospitalization) is necessary for students to further study. 5. Interdisciplinary and inter-subject communication. Teaching this topic is based on the knowledge bases of students of biochemistry, anatomy, normal physiology, U.S. Pat. Physiology tkaney.Poluchennye during classes will be used when passing other specialties as surgery, Gastroenterological and gynecology. 6. Content of the lesson Edematous syndrome - excessive accumulation of fluid in body tissues and serous cavities, shown an increase in tissues and serous cavities capacitance change, a change in physical properties and dysfunction of the swollen tissues and organs. Edema - a symptom that can accompany a variety of diseases. Edema can be kaheksichesky associated with heart disease, kidney disease, vascular, allergic, associated with liver disease, idiopathic, etc. Determination of the swelling is an important differential diagnosis to find the causes of the symptom. Pay attention to the many factors that will help differentiate the form of edema. If peripheral edema observed increase in the volume of a limb or part of the body, swelling of the skin and subcutaneous fat, reducing their elasticity. On palpation there is a pasty texture of the skin, after pressing a finger on the skin is a pit. In the absence of inflammatory complications in skin color pale or cyanotic edema. When pronounced swelling on the stretched skin may appear shiny cracks, which oozes out of edematous fluid. Factors contributing to the development of edema include: collagen, with an increase in its looseness, for example, during the liberation of hyaluronidase, which is observed Ave inflammatory and toxic edema - Low pressure in the pleural cavity facilitates the development of hydrothorax in general edema in patients with circulatory failure. Positive water balance is based on an excess of sodium retention by the kidneys. The resulting hyperospheresia extracellular space causes increased secretion of vasopressin, which increases the reabsorption of water in renal tubules and lead to excessive delays in her body. Less commonly, the basis of edema is the primary hypersecretion of vasopressin. The main reason for the accumulation of sodium in edema is hypersecretion of aldosterone due to hypovolemia or decreased cardiac output. The associated reduction in renal blood flow increases the secretion of renin by the kidneys, increases the formation of angiotensin II, which stimulates the secretion of aldosterone. As a result of sodium reabsorption in the distal nephron increases, increases the osmotic pressure of extracellular fluid, increased secretion of vasopressin again and excessive water is absorbed. Thus, the main factors leading to disruption of local water balance may be the following: 1. Increased hydrostatic pressure in capillaries. 2. Reduced oncotic pressure of blood plasma. 3. Increased oncotic pressure of interstitial fluid. 4. Reduction of tissue mechanical pressure. 5. Increased permeability of capillaries. 6. Violation of lymph drainage. Distinguish local edema (localized), associated with fluid retention in the limited area of the body tissue or organ, and the total (generalized) - a manifestation of positive water balance in the body as a whole. To include generalized edema edema in heart failure, liver cirrhosis, nephrotic and nephritic, edema during pregnancy, and idiopathic kaheksicheskie, and as a result of chronic loss of body potassium by abusing laxatives. Contribute to the appearance of swelling or accelerate their development can: finilbutazon derived pirozolona, mineralocorticoids, androgens, estrogens, preparations of licorice root. To localized edema include: swelling of the brain, pulmonary edema, edema of the extremities. Local edema develops in the absence of common disorders of watereleetrolitnogo exchange and due to the presence of local disorders of hemo-and limfodinamiki, capillary permeability and metabolism. If, after pressing a finger on the skin swollen left no holes, the swelling can be attributed to false. Such swellings occur in myxedema, scleroderma, obesity. For the differential diagnosis of edema of the lower limbs with venous insufficiency with edema resulting from congestive heart failure, should be measured venous pressure in the cubital vein. Swelling of the veins in lesions soft or moderate density, edematous skin is warm. When lymphostasis often occur under the skin irreversible compaction. To recognize the hydrothorax and ascites may require both basic and additional methods of examination (X-rays, laboratory analysis of intracavitary fluid, etc.). An objective examination mark in hydrothorax limited mobility of the chest when breathing, voice jitter attenuation, dull percussion sound over the liquid, and above its upper boundary - a blunt-tympanic. Breathing over the area of blunting is weakened or absent, above the upper boundary of blunting can listen to bronchial breathing due to compression of the lung. Radiographically at hydrothorax is defined homogenous characteristic darkening in the lower lung fields. At the trial of pleural puncture obtain transudate, which is characterized by a low specific weight (less than 1015), protein content less than 3%, poor cell structure. In the presence of fluid in the abdominal cavity of the stomach bulging, a few droops with the patient standing and growing in the sides of the patient in the prone (belly frog). Vypyachaetsya navel, the skin of the abdominal wall is smooth, shiny, sometimes with pink stripes. For percussion abdomen in the patient's back is determined by the dull sound in the side of the abdomen. When change of body position changes the localization of stupidity: if the patient is on the right bokeh just stupidity on the right, if the patient is - stupidity in the abdomen, etc. Perketornoe definition of ascites may the accumulation of at least 1.5 - 2 liters of fluid. For a small amount of fluid can sometimes get a dull sound at the navel, if percuss bottom of the anterior abdominal wall into the knee-elbow position of the patient. When ascites inflammatory origin characteristic distribution of percussion as well as change it, change in body position, may not be observed due to fusion loop kishoy among themselves and with the mesentery and osumkovaniya fluid. Diagnosis of ascites contributes to the emergence of fluctuations: at applying her hands to one side of the abdomen and tapped on the abdominal wall with an arch of felt vibration (fluctuation of the liquid). To eliminate the vibration of the abdominal wall pomoschnk puts his hand on the ulnar edge of the midline of the abdomen. For nephrotic edema is characterized by gradual onset. Edema localized not only on the face, especially the eyelids (swelling of the face is more pronounced in the morning), but also on the feet, lower back, genitals, abdominal wall. Swelling rapidly shifting when changing body positions. Edematous skin dry, soft, pale, sometimes brilliant. Often there is ascites, at least - hydrothorax. Shortness of breath usually does not occur. When nephritic edema fast (early) start. Edematous skin is pale, dense, normal temperature. Edema localized mainly on the face, as well as on the upper and lower extremities. Sometimes, hydrothorax, gidroperikard. Edema in cirrhosis of the liver - usually occur in late-stage disease. Manifested mainly ascites, which is more pronounced than the swelling of the legs. Sometimes revealed hydrothorax (usually right-handed). Edematous skin rather compact and warm. On examination - clinical and laboratory signs of underlying disease. Kahiktichesky edema - occurs when the total starvation or a sudden shortage of food protein, as well as in diseases involving the loss of protein through the gut (exudative form gastroentrita, ulcerative colitis, intestinal lymphangiectasia in tumors). Serious avitaminosis, alcoholism. Swelling usually small, localized on the legs and feet, often accompanied by puffiness face. If swelling of the entire body, he is very mobile. Edematous skin testovatoy consistence dry. Characterized by cachexia, hypoglycemia, gipoholesterinemiya, severe hypoproteinemia, hypoalbuminemia. Edema during pregnancy may be due to heart failure, exacerbation of chronic glomerulonephritis, toxemia of late pregnancy. Hydrops pregnancy is detected after 30 weeks, often after 25 weeks of pregnancy. Edematous skin is soft, vlazhnovataya. Edema first appears on the legs, then on the vulva, the anterior abdominal wall, anterior chest wall, back, back, face. Ascites and hemothorax are found rarely. Idiopathic edema. Observed mainly in women of childbearing age who are prone to obesity and autonomic disturbances. In men, is rare. Sometimes after the trauma and Neuroinfections. Swelling of the soft, localized mainly in the legs, increases during the day and in the hot season. Edema is often found on the eyelids and fingers. The skin on the feet are often cyanotic. Sometimes a skin hypersensitivity. Nephrotic syndrome is characterized by a low protein content in blood serum, priteinuriey, increased abstinence lipids in the blood, edema. The basis of the pathological process are dystrophic, degenerative processes in the kidney. Nephrotic syndrome develops secondarily, as a part of many renal diseases that occur with damage to the glomeruli. These include chronic glomerulonephritis, glomerulonephritis in systemic connective tissue diseases, amyloidosis, diabetes, kidney failure as a result of sensitization of allergens. Patients with nephrotic syndrome treated with the appearance of their edema, edema in the absence of nephrotic syndrome can be detected by significant proteinuria. Swelling gradually increasing, capturing the subcutaneous tissue of the body (anasarca). Fluid may accumulate in the pleura, pericardium, abdomen. Small amount of urine, sometimes up to 300 ml / day, sometimes dark, muddy, share - 1030 - 1040, protein 3-5 g / day. In the sediment of urine - renal cell, hyaline, granular, waxy cylinders, white blood cells. In the blood protein is reduced, the amount of cholesterol is increased, the ESR accelerated. In cardiac edema - swelling increases gradually, usually after the previous breath. Simultaneously with the presence of edema - swelling of the neck veins and stagnant liver enlargement are signs of right heart failure. Edematous skin with cardiac edema quite flexible, and at the distal edema - compacted, can be coarse, usually cold and cyanotic. Cardiac edema localized symmetrically, mainly on the ankles, legs walking in patients with lumbar tissues and back. Frequently encountered massive ascites. Used in this lesson, new educational technologies Using the Role-playing Role-playing - this is a training method, in which participants act out the situation related to the objectives of training. Two participants in your group will agree to participate in the performance of roles. One will be a health worker, the other - the patient. Each participant who takes part in role-playing game, due in a few minutes oznokomitsya enacted with the situation and prepare for the game. Participants will be watching the game, should also read the background information to be able to participate in the discussion vozozhnost in small groups, held after the role play. Participant roles Health professionals: physicians sbolshim rabrty experience, the therapist. In the clinic came for the first time and have never worked with the staff at this clinic. Patient: 70 year old man suffering from heart disease, he had not obrashalsya the clinic is experiencing dissatisfaction advice. The content of the role-play: Role play focuses on the interaction between doctor and patient. The physician should advise and reassure the patient. The patient experienced until the doctor did not pick up sootvetstvuyushie words and phrases that will give him the necessary information and to soothe him. Questions for discussion: 1.obschalsya a doctor with the patient in a soothing manner? 2.Okazal the approach the doctor scheduled an effect on the patient? 3.What other approaches could be effective? 4.Byli I avoid this problem? 5.What can avoid this problem? Using the method of analysis klinicheskogosluchaya Analysis of clinical cases is a training method that uses real-life situations, kasayusheysya specific questions or issues. During the discussion, participants read, learn and express their views orally or in written form about this to them of the case. The advantages of clinical cases of parsing: -Involves a participant in the learning process and pooshiryaut their interaction -Consider the real and specific situations that are related to each other. Discussion, provide different views and ways of solving problems , Helps participants develop skills in problem solving Clinical cases can be developed by a teacher or member of -From clinical experience with diseases occurring with edema, history of the disease in patients with edema, medical records, reference books, medical journals. -From the experiences of clinical staff members or patients with edema. After completing the analysis of the case uchastrikom given the opportunity to express their views on this issue. Produce svou view this case as: -Report, individually or in group And answers to questions about the analysis of clinical case -Role play -Recommendations, individual or group The teacher should summarize the disposition of the case report before we proceed to the next topic. 6.2 Analytical part Situational problems Male 70 years old, turned to the GP complaining of shortness of breath with little exertion, pain in the right upper quadrant and in the heart, swelling of the legs in the evening. Ill for many years. Objectively: the state of medium gravity, against the pallor of the skin marked cyanosis. In the lungs, breathing hard, the boundaries of the heart increased from the left half. Auscultatory - muted tones, tachycardia 106 bpm. The liver is enlarged, reduced urine output, and constipation. 1. Preliminary diagnosis CHD 1I.Labaratorno instrumental study for differentiation. diagnosis: ECG, chest x-ray 111. Tactics GPs Cardiac glycosides, diuretics 6.3 The practical part № Phase Indicators Not done Done interpret fully Supervision of patients Total blood Biochemical analysis of blood ECG EhoKS Chest X-ray Consul-I cardiologist 0 50 Differential diagnosis 0 20 Rationale for the diagnosis of 0 10 Purpose of treatment 0 10 Recommendation 10 Total 0100 7. Forms of control knowledge, skills and abilities - Oral - Written \ - Decision situational problems - Demonstration of skills mastered 8. Criteria for assessing control Yahoo 9. Chronological map of one day training № stage of training sessions Form Length 315 min 1 Introduction tutors, study topics, roll 5 2 Discussion topics classes Poll explanation 30 3 Receiving patients with a doctor, teacher, examination of the patient 60 4 visits patients at home with doctors or self-study with patients, hospital records 120 5 Discussion vypolnenyh Call poll, 30 explanation 6 Analysis of case-patients receive a patient. Discussion 45 7 Discussion of student self-assessments and the announcement speech of the student. Discussion, a summary of the teacher 20 8 Set for House 15 10.Control questions - How to diagnose coronary artery disease? - With which diseases need to carry out differential diagnosis of coronary disease - Symptoms - How can you predict -What medical tactics GPs 11 References 11.1. Main . John Murtha. Directory of GP. Moscow 1998. 2. Manual Medicine. Diagnosis and Therapy. In the 2 - vols. Trans. with Eng. / Ed. Berkou R., and E. Fletcher. -Mir, 1997. 3. Internal Medicine, edited by S. Bobodzhanova, T., 1997.614 S. 4. Ichki kasalliklar, edited by William B. Sharapova, T., 1994.407 S. 5. Ichki kasalliklarni aniklash davolash Islands, edited by J. S. Tursunov, NS Mamasolieva, in 2 volumes. Andijan, 1997, 385 S. 11.2. More 1. R. Hegglin. Differential diagnosis of internal diseases. Moscow, 1997. 2. Directory of GP. NP Bochkov, VA Nasonova, etc. In two volumes - Moscow, 2000. 3. Therapeutic Guide University of Washington, ed M. Woodley, translated from English., Moscow, 1995. 4. Usmanov RI, EB Zuev, VM Kozhinsky Current recommended therapeutic treatment of patients with rules. The method recommends, T., 1999. 5. Algorithms for diagnosis and treatment of major syndromes for training GPs. Edited by Professor RI Usmanov, Tashkent, 2003, 149S,
