МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Тема занятия Курс Факультет Акушерство и гинекология 4 11 Методы обследования гинекологических больных. 6 Медицинский № 1 Учебный предмет - акушерство и гинекология VI курс, медицинский факультет продолжительность занятия – 6 час Методическую разработку составила: доц.Буртяк Н. Г. 1.Актуальность темы Этап правильного обследования женщины является весьма важным на пути 1 к установлению корректного диагноза с целью в дальнейшем определить тактику лечения той патологии, которая действительно присутствует в определенном конкретном случае. Поэтому, такие знания необходимы врачу для четкого ориентирования при обследовании женщины, а также во время проведения оперативных вмешательств. При изучении данной темы нужно обращать внимание студентов на важность правильного выбора из большого количества различных видов обследований в акушерстве и гинекологии, необходимые пациенту и существенно значимыми для дифференциации заболеваний. Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия, помнить о возможных проблемах при осмотре женщин, а также о психике женщины и ее реакцию на обследование и учитывать такие аспекты. 2. Конкретные цели 2.1 Студент должен знать 1) Особенности строения женских половых органов. 2) Методы сбора жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни. 3) Знать методы объективного исследования больного. 4) Техника выполнения гинекологических обследований женщины (внешнего осмотра, зеркального, бимануального, ректального исследований) 5) инструментальные методы обследований в гинекологии. 6) Рентгенологические методы обследований в гинекологии. 7) Эндоскопические методы обследований в гинекологии. 8) Аппаратные методы обследований в гинекологии. 9) Методы для определения проходимости маточных труб. 10) Гормональные методы обследований. 11) Тесты функциональной диагностики (симптом натяжения слизи, «зрачки», измерение базальной температуры) 12) Степени чистоты влагалища. 13) Пробы с гормонами. 2.2 Студент должен уметь 1) Собрать жалобы, анамнез болезни и жизни, специальный анамнез. 2) На фантоме отработать методы зеркального, бимануального и ректального исследований. 3) На фантоме отработать основные инструментальные методы исследования больного (пункция заднего свода, зондирование полости матки, фракционное диагностическое выскабливание) 4) Оценить рентгенологические изменения женских половых органов. 5) Оценить результаты эндоскопических и ультразвуковых исследований. 6) Оценить данные гормонального исследования и тесты функциональной 2 диагностики. 7) определять по мазками степени чистоты влагалища. 8) Оценить результаты онкомаркеров, проведения проб с гормонами. 3. Базовий уровень подготовки Название предыдущей дисциплины 1. Нормальная анатомия 2. Нормальная физиология 3. Патологическая физиология 4. Патологическая анатомия 5. Терапия 6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия 7. Рентгенология 8. Хирургия Полученные навыки Определить кровоснабжение, иннервацию, особенности строения женских половых органов Физиологические условия нормального развития женского организма Патофизиологический механизм нарушения нормального формирования женских половых органов и костей таза Применение знания анатомических изменений, что является причиной нарушения формирования нормального менструального цикла Сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни, объективный осмотр больного Техника оперативных вмешательств на женских половых органах Рентгенологическая оценка женских половых органов Эндоскопические методы исследования 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1 Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию № Термин 1 Биопсия Определение Иссечение и микроскопическое исследование 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 кусочка ткани с диагностической целью Инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическим образованием Инструментальное удаление слизистой оболочки шейки и полости матки Диагностическое выскабливание полости матки Фракционное диагностическое выскабливание полости матки Гистеросальпингография Контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии Ангиогистеро Одновременное контрастирование сосудов сальпингография таза, полости матки и маточных труб Лимфография Определение состояния лимфатической системы путем использования рентгеноконтрастных веществ Флебография Определение состояния венозной сетки малого таза путем использования контрастных веществ Компьютерная Метод с помощью которого получают топография изображение поперечного сечения тела без наложения объектов Ультразвуковой метод Основан на способности тканей различной плотности по разному отражать или поглощать ультразвуковую энергию Эндоскопия Это исследование полости внутренних органов путем осмотра их с помощью специальных приборов с осветительным устройством Кольпоскопия Осмотр шейки матки и слизистой оболочки влагалища с помощью оптического прибора кольпоскопа Цервикоскопия Обзор канала шейки матки с помощью цервикоскопа через кольпоскоп Гистероскопия Метод осмотра полости матки с помощью гистероскопа Лапароскопия Осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических инструментов Цистоскопия Осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа 4.2 Теоретические вопросы к занятию 1. Жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, специальный анамнез в 4 гинекологической больной. 2. Особенности объективного осмотра в гинекологической больной. 3. Основные методы гинекологического обследования женщины (внешний осмотр ЖПО, зеркальное, бимануальное, ректальное обследование). 4. Инструментальные методы исследования в гинекологии. 5. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. 6. Рентгенологические методы исследования в гинекологии. 7. Аппаратные (УЗИ, компьютерная топография) методы исследования в гинекологии. 8. Методы обследования по проходимости маточных труб. 9. Гормональные методы обследования. 10. Тесты функциональной диагностики (симптомы зрачка, папоротника, натяжения слизи, измерение базальной температуры). 4.3 Практические задания, которые выполняют на занятии 1. Соберите жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни в гинекологической больной. 2. Соберите специальный анамнез в гинекологической больной. 3. Проведите объективное исследование гинекологической больной. 4. Оцените состояние молочных желез и оволосения у гинекологических больных. 5. Проведите внешний осмотр ЖПО, зеркальное, бимануальное, ректальное исследование у гинекологических больных (с преподавателем). 6. Оцените общеклинические, биохимические показатели состояния гинекологической больной. 7. Оцените результаты мазка по UVC, цитологии в гинекологической больной. 8. Оцените результат УЗИ исследования. 9. Оцените результаты рентгенологических методов исследований. 10. Проведите инструментальные методы исследования гинекологических больных фантоме. 11. Определите гормональное состояние женщины по результатам анализов на гормоны в крови. 12. Проведите оценку тестов функциональных исследований (симптом папоротника, зрачки, натяжения слизи). 13. Оцените результаты измерения базальной температуры. 5. Содержание темы Современные методы обследования гинекологических больных. Лабораторные методы исследования. 5 Обследование гинекологических больных состоит из анамнеза, объективного обследования, гинекологического общего, специального и других дополнительных методов. Анамнез. Исследование начинается с анамнеза, который имеет чрезвычайно большое значение в гинекологии. Тщательно собранный анамнез помогает предварительно установить диагноз. Сбор анамнеза должно быть систематизированным и проводиться по следующей общей схеме: 1. паспортные данные; 2. жалобы; 3. анамнез заболевания; 4. анамнез жизни; 5. гинекологический анамнез, включающий данные о менструальную, сексуальную, генеративную и секреторную функции женщины. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество. Возраст женщины имеет большое значение. В климактерическом возрасте, постменопаузе, а также у молодых женщин и девушек, не живущих половой жизнью, можно сразу исключить заболевания, связанные с беременностью. Воспаление придатков матки в гинекологических больных наблюдаются редко. Одни и те же симптомы имеют разное значение в зависимости от периодов жизни женщины (кровотечение в детородный и постклимактерический периоды, отсутствие менструации у молодой женщины и у женщины в климактерическом возрасте). Семейное положение: девушка, замужняя женщина, разведена, вдова. Национальность. У девочек южных местности менструации начинаются в 10-12, в европеек - в 12-14 лет, а у девочек северных народностей - несколько позже. Профессия и условия труда. Профессия женщины часто указывает на различные вредные воздействия: постоянное охлаждение, вибрацию, поднятие тяжестей, лучевую действие, напряженную умственную работу, работу с тяжелыми металлами и ядовитыми веществами. Все эти вредные факторы негативно влияют на детородную, менструальную функции женщины. Условия быта. Жилищные условия (переохлаждение, повышенная влажность, сквозняки) могут стать причиной воспалительных процессов, а неполноценное питание девочек- подростков - причиной инфантилизма. Жалобы. Необходимо точно выяснить характер и суть жалоб больного, длительность и изменение симптомов. Кроме основной жалобы, нужно выделить и сопровождающие, которые можно обнаружить в процессе опроса. Чаще всего больные жалуются на боль, кровотечения, белые, нарушения менструации и функции смежных органов. Боль. Характер боли помогает предсказать заболевания: ноющая боль бывает при неправильных положениях матки, хронических воспалительных процессах в придатках матки; схваткообразные - при маточном, трубном 6 абортах, рождении субмукозного фиброматозного узла. При нарастании интенсивности воспаление, сопровождающееся раздражением брюшины, а также при внематочной беременности, боль бывает колючим и режущим. Постоянным и длительным он становится при запущенных злокачественных опухолях органов малого таза. Локализация боли также разнообразна: при воспалительных процессах в матке и мочевом пузыре - в нижнем отделе живота по средней линии, при заболевании приложений - в боковых отделах нижней части живота, при ретрофлексии матки, параметрите, периметриты - в крестце и пояснице. Боль иррадиирует в поясницу, внутренние поверхности бедер (зоны Захарьина Геда) Нарушение менструации: нарушение менструальной кровопотери при сохраненном цикле, изменение продолжительности, интенсивности, болезненность при менструациях; ациклические кровотечения задержка или отсутствие менструации, появление кровотечения после полового акта и др. Кровотечения могут быть проявлением нарушений менструального цикла, злокачественных опухолей, прерывания беременности и др. Белые - выделения из влагалища. Для диагностики имеют значение количество, характер, запах, цвет и условия их появления. В вагине здоровой женщины имеется небольшое количество белей (примерно 0,5-1 мл.). Повышенное количество выделений появляется при воспалительных процессах в половых органах, неправильном положении матки, опухолях. Необходимо расспросить гинекологическую больную о расстройствах функций смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки) и общее самочувствие. Анамнез заболевания. Нужно расспросить пациентку о начале заболевания, о том, где и сколько времени она лечилась, медикаменты принимала, выяснить причины, которые привели к данному заболеванию (травма, физическое перенапряжение, половой акт, переохлаждения, перенесенные роды или аборт), а также первые проявления болезни. Если заболевание хроническое, необходимо уточнить, когда было последнее обострение. Анамнез жизни. Наследственность. Данные о родителях (здоровье и болезни родителей, причина их смерти), братьев и сестер, мужа. Необходимо выяснить, были ли у близких родственников случаи заболевания туберкулезом, сифилисом, психические болезни, злокачественные опухоли и др. При оценке полученных данных следует учитывать возможность наследственной предрасположенности к заболеванию. Детство. Необходимо выяснить условия, в которых жила девушка с раннего 7 возраста, характер питания и общий ее развитие. Перенесенные заболевания. Важное значение для определения характера гинекологического заболевания имеют данные о перенесенных соматические болезни, их течение, оперативные вмешательства по поводу акушерско гинекологической и экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется инфекционным болезням, на которые женщина болела в детстве или в период полового созревания (корь, скарлатина, паротит, дифтерия, грипп). Они негативно влияют на процесс становления центров, регулирующих функции репродуктивной системы, вызывают расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, которые женщина должна в зрелом возрасте, особенно с затяжным и рецидивирующим течением (хронический тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпесинфекции, хронические инфекции), могут вызвать изменение функции яичников, нарушения менструальной функции. Важно знать об оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, травмы. Особое значение имеет аллергологический анамнез, а также вредные привычки женщины (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания). Специальный гинекологический анамнез включает в себя половую, секреторную, репродуктивную и менструальную функции женщины. Гинекологическое исследование. Все методы гинекологического исследования разделяют на основные и дополнительные. К основным методам исследования гинекологических больных относятся: 1. Осмотр наружных половых органов. 2. Осмотр с помощью зеркал. 3. Влагалищное исследование. 4. Двуручное влагалищное исследование (вагинально - абдоминальное, ректально - абдоминальное). К дополнительным методам исследования гинекологических больных относятся: I. Инструментальные: 1. Зондирование матки. 2. Фракционное выскабливание слизистой оболочки матки. 3. Биопсия. 4. Пункция заднего свода. II. Эндоскопические: 1. Кольпоскопия. 2. Лапароскопия. 3. Гистероскопия. III. Аппаратные методы (УЗИ надпочечников, матки и придатков, компьютерная томография). 8 IV. Рентгенологические методы исследования (Rö турецкого седла, гистеросальпингография). V. Гормональное исследование (гормоны крови, тесты функциональной диагностики). Основные методы исследования. Исследования гинекологической больной проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполненного кишечника в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Исследование проводят в стерильных перчатках. Осмотр наружных половых органов. Осмотр наружных половых органов начинают с лобка. Обращают внимание на его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер оволосения (женский, мужской или смешанный тип). Одновременно осматривают внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на гиперемию, пигментацию, экзему, кондиломы и варикозное расширение вен. Потом осматривают большие и малые половые губы - их величину, пигментацию, наличие отека, опухолей, язв, варикоза. Обращают внимание на степень замыкания половой щели, предлагают женщине потужиться (определяют, есть ли опущение или выпадение стенок влагалища и матки.) Оценивают состояние промежности - наличие старых разрывов, рубцов. Далее проводят осмотр анального отверстия с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки). Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки. Проводят осмотр клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, внутренней поверхности малых и больших половых губ, девственной плевы. Одновременно обнаруживают признаки инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). После завершения осмотра наружных половых органов проводят осмотр зеркалами. Осмотр зеркалами. Исследование с помощью зеркал проводят после осмотра наружных половых органов. Для этого используют вагинальные зеркала ложкообразный зеркало Симса с подъемником, двустворчатое зеркало Куско. Определяют состояние слизистой оболочки стенок влагалища, цвет, наличие язв, опухолей, разрастаний, характер выделений, своды и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая, форма наружного зева круглая, щелевидная, различные патологические состояния - старые разрывы, эрозии, эпителиальные дисплазии, эндометриоз). Влагалищное исследование. 9 По окончании осмотра зеркалами проводят влагалищное исследование. Его проводят с помощью введенных в вагину пальцев, двумя руками. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы, средний и указательный палец правой руки вводят во влагалище, оценивают чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость ее стенок, состояние слизистой оболочки, наличие опухолей, перегородки. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму, величину, форму наружного зева, наличие рубцов, разрывов после родов, опухолей. Вагинально - абдоминальное исследование. Затем проводят двуручное (бимануальное) комбинированное вагинально абдоминальное исследование. Это основное гинекологическое исследование, поскольку позволяет оценить положение, величину, форму матки, определить состояние приложений, тазовой брюшины и клетчатки При бимануальном обследовании ткани и органы пальпируют НЕ кончиками пальцев, а, по возможности, всей поверхностью пальцев. Бимануальное обследование - это продолжение вагинального обследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (внешняя) - над лоном. Исследование начинают с матки. В норме матка расположена по средней линии малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в передне - заднем направлении, поверхность ее ровная. При осмотре матка безболезненная, подвижная во всех направлениях, ее консистенция в норме тугоэластической. После обследования матки пальпируют Придатки (яичники и маточные трубы). В норме они не пальпируются. Трубы, связки, клетчатка в норме не определяются. Ректально - абдоминальное обследование. Если осмотр через влагалище невозможно (у девушек, при атрезии влагалища, опухолевых образованиях), проводят ректальное комбинированное исследования. Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой стерильной перчатки, которая смазана вазелином. Предварительно нужно назначить очистительную клизму. Комбинированное ректально - вагинально - абдоминальное обследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища или прямой кишке. Для этого во влагалище вводят указательный палец, в прямую кишку - средний палец правой руки, а левой рукой пальпируют тазовые органы через брюшную стенку. В настоящее время обследуют всех женщин для исключения рака прямой кишки. Дополнительные методы исследования используют для уточнения диагноза гинекологических больных, особенно женщин, которые проходят 10 профилактические осмотры. Инструментальные методы исследования В гинекологической практике чаще всего используют следующие инструменты: ложкообразные зеркала, двустворчатые зеркала, подъемники, пулевые щипцы, зонды, кюретки, расширители Гегара. Исследования с помощью пулевых щипцов помогает определить происхождение опухоли - из матки или придатков. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пинцет, пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают 70 % этиловым спиртом, захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу (при необходимости другими щипцами захватывают заднюю губу), зеркала вынимают. Проводят бимануальное исследование, левой рукой через брюшную стенку смещают опухоль вверх, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки щипцы смещаются больше, чем при опухоли придатков. Можно использовать другой прием. Правой рукой проводят бимануальное исследование, а левой через переднюю брюшную стенку смещают опухоль вверх. Одновременно помощник оттягивает вниз пулевые щипцы. При этом ножка опухоли натягивается и становится доступной для пальпации. Зондирование матки проводят для определения проходимости цервикального канала, положение и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. Его используют не только с диагностической целью, но и перед некоторыми операциями (выскабливание стенок полости матки, ампутация шейки матки и др.). Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. Зонд - металлический гибкий инструмент длиной 20-30 см. На одном его конце утолщение в виде пуговицы, другой конец сделано в виде плоской рукоятки. На поверхности зонда является сантиметровые деления. Зондирование проводят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Шейку матки обнажают зеркалами, протирают спиртом, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, вынимают подъемник, подтягивают шейку ко входу во влагалище, выпрямляют цервикальный канал. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки (у перешейка матки ощущается небольшое сопротивление), далее без применения силы - в полость до дна матки. При этом по шкале зонда определяют длину полости матки. Направление движения зонда определяет положение матки: в положении anterflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio 11 кзади. Скользя по всем стенкам матки, определяют форму полости матки, наличие в ней опухолей, перегородок, полипов. При зондировании могут возникнуть следующие осложнения: перфорация матки, кровотечение, инфицирование. Противопоказаниями к зондированию матки являются острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, подозрение на маточную и внематочную беременность, наличие опухоли на шейке матки Биопсия - это иссечение и микроскопическое исследование кусочка ткани с диагностической целью. Чаще материал берут с влагалищной части шейки матки при дисплазии, которая не лечится консервативно, папилломах, язвах, опухолях и др. Применяют следующие инструменты: ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, пинцет, иглодержатель, шовный материал. Биопсию необходимо проводить только после кольпоскопического исследования, так как это позволяет точно определить участок шейки матки для исследования. Шейку матки обнажают зеркалами, дезинфицируют, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем или конхотомом высекают часть участка шейки матки с окружающими тканями на границе здоровой и патологически измененной ткани. Полученный материал заливают 10 % раствором формалина, направляют на гистологическое исследование. При необходимости накладывают 1-2 кетгутовых шва. Диагностическое выскабливание стенок полости матки - это инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями. Его проводят при маточных кровотечениях, дисфункциональных нарушениях менструального цикла, подозрении на злокачественные опухоли матки, плацентарный и децидуальный полипы, гиперплазии и полипозе слизистой полости матки, неполном выкидыше и др. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток, пинцет. Операцию выполняют в стационаре с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, под общим или местным обезболиванием. Шейку матки обнажают в зеркалах, дезинфицируют спиртом, увлекают за переднюю губу пулевыми щипцами. Если матка в положении retroflexio, лучше захватить шейку за заднюю губу. Проводят зондирование матки и расширения канала шейки расширителями Гегара в № 9-10 Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. После расширения канала шейки вводят кюретку. Сначала проводят выскабливание цервикального канала. Затем кюретку осторожно вводят до дна матки, скользящими движениями от дна к каналу шейки матки постепенно выскабливают и удаляют слизистую оболочку. Выскабливание осуществляют в определенном порядке: сначала соскабливают переднюю 12 стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. При выскабливании задней стенки, не вынимая кюретку из полости матки, осторожно поворачивают ее на 180о. Углы матки выскабливают наименьшей кюреткой. Полученный материал собирают в пробирку с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. Противопоказаниями к проведению выскабливание стенок матки являются острые воспалительные процессы в половых органах. Пункция брюшной полости через задний свод - это ближайший и самый удобный доступ в полость малого таза (пространство Дугласа), где при разных патологических процессах накапливается жидкость (кровь, гной, экссудат), чаще гинекологического происхождения. Этот метод используют для диагностики нарушенной внематочной беременности, пельвиоперитонита. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, пинцет. Пункцию заднего свода проводят в условиях стационара с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Шейку матки обнажают зеркалами, дезинфицируют спиртом и 5% раствором йода, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу и подтягивают ее к лобку. При этом задний свод влагалища растягивается. Прокол иглой делают строго по средней линии, отступая на 1 см от места перехода свода в влагалищную часть шейки матки. При растянутом своде тазовая брюшина прилегает к стенке влагалища, поэтому достаточно ввести иглу в брюшную полость на 1-2 см, чтобы получить пунктат. При проколе своды ощущается проваливания иглы в пустоту. После этого нужно оттянуть поршень шприца на себя. Пунктат набирается в шприц. Его осматривают, определяют характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование материала. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография (метросальпингография) - это контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Данный метод используют для определения проходимости маточных труб, пороков развития матки, эндометриоза, туберкулеза маточных труб, наличия подслизистых фиброматозных узлов, синехий, полипов. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, шприц Брауна, контрастное вещество (веротраст, уротраст, верографин, диодин, кардиотраст, кардиотрасил и др.). Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают дезинфицирующим раствором, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, в полость матки с 13 помощью шприца Брауна медленно вводят 4-5 мл контрастного вещества, делают первый рентгеновский снимок. На снимках отчетливо видны внутренние контуры матки, полость ее в норме имеет треугольную форму. При проходных трубах контрастное вещество проникает в брюшную полость. Если контрастное вещество не попала в трубы, то через 15-20 минут делают второй снимок. Когда она заполнила всю полость труб, а в свободную брюшную полость не попала, через 1 сутки делают контрольный снимок. Противопоказаниями к метросальпингографии есть общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные процессы в женских половых органах, беременность и подозрение на беременность. Гинекография (пневмопельвиография). Для выявления контуров внутренних половых органов необходимо ввести в брюшную полость газ (кислород, углекислый газ, закись азота), на фоне которого делают рентгеновский снимок. Этот метод используют для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза, распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях гениталий, для диагностики аномалий развития половых органов. Газ вводят путем пункции брюшной полости в положении больного на спине в рентгенодиагностическом кабинете с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума. Как правило, медленно вводят около 800-1500 мл газа, в зависимости от массы тела, под контролем манометра. После создания пневмоперитонеума больную кладут на рентгенологический стол животом вниз. Затем рентгеновский стол переводят в положение Тренделенбурга. При этом петли кишечника отходят к диагфрагмы, хорошо видно органы малого таза. Делают рентгеновский снимок, на котором четко видны контуры матки, связь, придатков. Противопоказаниями к пневмопельвеографии являются сердечно сосудистые заболевания с декомпенсацией и нарушением кровообращения, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, грыжи, тяжелые экстрагенитальные заболевания. Ангиогистеросальпингография - это одновременное контрастирования сосудов таза, полости матки и маточных труб. Применяют для дооперационной дифференциальной диагностики опухолей матки и ее придатков. Исследование выполняют с помощью универсальной ангиографической аппаратуры. После очистительной клизмы и премедикации в канал шейки матки вводят мягкий наконечник для гистеросальпингографии, соединяют его с системой для ввода рентгеноконтрастных растворов в полость матки. Далее катетеризуют брюшную часть аорты по методу Сельдингера, верхушка катетера размещается над бифуркацией аорты. Раствор верографина или 14 урографина одновременно вводят в брюшную часть аорты (45-50 мл.) И в полость матки (4-8 - мл.), Затем делают 10 рентгенографических обследований и оценивают результат. В основе лимфографии лежит способность лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и коллоидные рентгеноконтрастные вещества, которые вводят парентерально. Этот метод применяют для диагностики рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, при необходимости - для уточнения стадии распространения опухолевого процесса, контроля по радикальности проведенной операции, при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после проведенного лечения, для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии. Флебография (венография) - это наполнение контрастным веществом венозной сетки малого таза. Данный метод применяют для диагностики заболеваний нижней полой вены, тазовых вен и вен нижних конечностей, для дифференциации опухолей матки и ее придатков от опухолеподобных образований воспалительного характера, а также для исключения урологических заболеваний. Для введения контрастного вещества в венозную систему таза используют три пути: внутривенный, внутрикостный, внутриорганный. Радиоизотопную диагностику все чаще применяют в гинекологической практике для изучения функционального состояния маточных труб при бесплодии, наличия опухолей половых органов, особенно злокачественных. Метод основан на способности злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор интенсивнее, чем окружающие здоровые ткани. Компьютерная томография - это рентгенологический метод, с помощью которого получают изображение поперечного сечения тела без наложения объектов. Принцип компьютерной томографии базируется на получении тонкого среза при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациента. Преимущество метода заключается в том, что полученные структуры не накладываются друг на друга, изображение передает только те детали, которые находятся в плоскости определенного слоя. Кроме того, изображение несет количественную информацию о плотности структур слоя, что позволяет сделать вывод о характере поражения. Диагностика с помощью компьютерной томографии основана на рентгенологических симптомах: локализации, форме, размерах, плотности опухолевых образований, а также сжатии или прорастании опухолью окружающих тканей, состояния лимфатических узлов. Этот метод выявляет опухоль диаметром около 2 см, проводит топической диагностике опухолей матки и ее придатков, позволяет отдифференцировать солидные образования яичников от кистозных, регистрировать экстракапсулярной рост. Термография - это регистрация инфракрасного излучения человеческого тела. С помощью данного метода возможна ранняя диагностика патологического процесса или признаков улучшения. Его применяют при динамическом наблюдении за больным, массовых диспансерных осмотрах в 15 группах повышенного риска как вспомогательный метод, а также для диагностики воспалительных заболеваний гениталий, контроля за эффективностью противовоспалительного лечения, диагностики туберкулеза женских половых органов. Результаты исследования фиксируют на термограммах. Ультразвуковой метод исследования (эхография) - наиболее простой и безопасный. Он основан на способности тканей различной плотности по разному отражать или поглощать ультразвуковую энергию. С помощью ультразвука можно получить отражение образований недоступном для рентгенологического исследования через небольшую плотность. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать органы малого таза с помощью различных датчиков: абдоминальных, вагинальных, ректальных. Ультразвук в гинекологической практике используют для дифференциации новообразований матки и яичников, диагностики внематочной беременности. Преимущество метода заключается в его высокой информативности, правильном установлении диагноза, простоте исследования и отсутствии противопоказаний. Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводят с наполненным мочевым пузырем после очистительной клизмы. С целью диагностики проходимости маточных труб проводят ультразвуковое исследование с применением 20% раствора галактозы (эховист). ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопия - это исследование полости внутренних органов путем осмотра их с помощью специальных оптических приборов с осветительным устройством. В гинекологии применяют лапароскопию, гистероскопию, кульдоскопию, кольпоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, диафоноскопию и др. Кольпоскопия - это осмотр шейки матки и слизистой оболочки влагалища с помощью оптического устройства кольпоскопа, который дает увеличение в 10-30 раз. Этим методом можно выявить изменения эпителия шейки матки, предраковые состояния, выбрать участок ткани для биопсии, а также наблюдать динамику изменений при тех или иных методах лечения шейки матки и влагалища. Необходимые инструменты и оборудование: гинекологическое кресло, кольпоскоп, зеркала, гинекологический длинный пинцет, раствор Люголя, 34% раствор уксусной кислоты, все, что нужно для проведения биопсии. Кольпоскопию проводят до бимануальном обследования, а ложкообразные 16 зеркала вводят очень осторожно. Осматривают выделения шейку матки, протирают ее марлевым тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 20-25 см от поверхности, которую изучают. Пучок света приводят на шейку матки. Врач, глядя в очки кольпоскопа, устанавливает объективы так, чтобы получить четкое изображение слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, стенок влагалища или наружных половых органов. Шейку матки осматривают по часовой стрелке или по зонам, которые выделяют условно. Обращают внимание на форму и величину шейки матки, ее внешний зев, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителиев, особенности эпителиальных и сосудистых тестов. Первый осмотр через кольпоскоп проводят без обработки шейки матки (простая кольпоскопия). Затем шейку матки смазывают 3% раствором уксусной кислоты (расширенная кольпоскопия). При этом эктопии, мозаика, участки дисплазии видно четче, так как под действием уксусной кислоты сужаются капилляры, исчезает слизь с поверхности шейки матки. При расширенной кольпоскопии проводят пробу Шиллера. Под действием 20 % водного раствора Люголя нормальный зрелый многослойный плоский эпителий шейки матки, богатый гликогеном, закрашивается в темно коричневый цвет (положительная проба Шиллера). Все патологически измененные участки раствором Люголя НЕ окрашиваются или окрашиваются в светло- желтый цвет. Таким образом, проба Шиллера позволяет выявить патологически измененные участки и границы поражения. После кольпоскопии при необходимости проводят биопсию. В настоящее время применяют кольпомикроскопию, при которой исследуемый участок поверхности осматривается при увеличении в 160-280 раз. Тубус кольпомикроскопа вводят во влагалище, объектив подводят к слизистой оболочки шейки матки. Исследование проводят только после предварительной окраски шейки матки 1% раствором толуидина синего или гематоксилином. Изучают особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностного эпителия, эктопические островки, сосуды. Кольпомикроскопия дополняет раннюю диагностику предраковых состояний и рака шейки матки. Цервикоскопия - это обзор канала шейки матки с помощью специальных приспособлений (цервикоскопа) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). Гистероскопия - это метод осмотра полости матки с помощью гистероскопа, который имеет оптическую и осветительную системы. Ее проводят для диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения, перед выполнением оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Метод используют при дисфункциональных маточных кровотечениях, кровотечениях в период менопаузы, подозрении на фибромиому матки, аденомиоз и рак эндометрия, аномалиях развития матки. 17 Гистероскопию применяют для проведения полипэктомии, иссечение перегородок и синехий в полости матки, удаление инородных тел и внутриматочных спиралей из полости матки. Противопоказания к проведению гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больного при заболеваниях сердечно сосудистой системы, паренхиматозных органов, III-IV степени чистоты влагалищного секрета, острые воспалительные заболевания женских половых органов. В настоящее время широко применяют контрастную, газовую или жидкостную гистероскопию. При всех методиках гистероскопии исследования начинают с общего осмотра стенок полости матки. Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, эндометрия, осматривают устья маточных труб. При необходимости проводят биопсию, пересечения синехий и перегородок, катетеризацию и бужирование маточных труб. После удаления гистероскопа из полости матки осматривают канал шейки матки. Лапароскопия - это осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических инстументов, введенных через разрез передней брюшной стенки. При использовании разреза через задний свод применяют кульдоскопия. Лапароскопию и кульдоскопию проводят для дифференциальной диагностики опухоли матки и ее придатков, при подозрении на склерокистоз, внутренний эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, туберкулез, внематочную беременность, а также для уточнения причин бесплодия и боли неясной этиологии. Противопоказания к проведению лапароскопии: легочная недостаточность, инфекционные болезни, гипертония, острые воспалительные процессы половых органов, менструация, беременность, выраженные спайки в брюшной полости. К лапароскопии больного готовят так, как к полостной операции. Необходимый инструментарий: лапароскоп, который состоит из троакара с боковым каналом для ввода воздуха и оптической системы с осветительным устройством. Троакар и мандрен стерилизуют. Оптическую систему обрабатывают спиртом. Необходимые стерильные инструменты и лекарственные средства: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, хирургическая игла с иглодержателем, шприц с иглами, 200-500 мл 0,5-0,25 % раствора новокаина, щипцы- кусачки для биопсий и др. Лапароскопию проводят в операционной. После обработки кожи обычным способом на месте разреза осуществляют инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Перед лапароскопией необходимо наложить пневмоперитонеум, чтобы создать пространство для обзора. В брюшную полость вводят до 2 л кислорода, углекислого газа или закиси азота. Брюшная полость должна сильно заполниться газом, чтобы при введении троакара исключить опасность травмирования органов брюшной полости. 18 Затем больного переводят в положение Тренделенбурга. Скальпелем надрезают кожу до 0,5 см, в брюшную полость вводят троакар, который легко проходит через мышечную стенку и брюшину. При прохождении всех слоев брюшной стенки отмечается симптом " провала". После прокола брюшной стенки троакар удаляют из футляра. Стерильный и нагретый до температуры тела оптический прибор вводят через футляр троакара в брюшную стенку и проводят осмотр органов малого таза. Для правильной ориентации в брюшной полости сначала находят матку, далее осматривают яичники, маточные трубы, сальник, кишечник. При необходимости выполняют определенные манипуляции и операции: биопсию, пункцию, электрокоагуляцию спаек, стерилизацию маточных труб, кистэктомию, резекцию яичников и др. По окончании осмотра прибор удаляют, газ выпускают через футляр троакара. После удаления футляра троакара на разрез кожи накладывают шов. При лапароскопии возможные осложнения: ранения сосудов передней брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и стенки кишки. В таких случаях рекомендуется операция. Кульдоскопия проводят с помощью лапароскопа, введенного через небольшой разрез в области заднего свода влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища дезинфицирующими растворами и парацервикальной анестезии больного переводят в коленно - локтевое положение. В вагину вводят ложкообразное зеркало, обнажают шейку матки. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, в центре заднего свода иглой делают прокол. При этом спонтанно создается пневмоперитонеум. Затем за ходом иглы разрезают задний свод влагалища до 0,3-0,5 см, через разрез вводят троакар, мандрен удаляют и оставляют оптическую систему лапароскопа. При осмотре хорошо видно заднюю поверхность матки, яичники и трубы, осмотр органов брюшной полости ограничен по сравнению с лапароскопией. Диафаноскопия - это исследование тонкостенных органов с помощью просвечивания их полости изнутри. В гинекологической практике применяют везиковагинальную диафаноскопию, т.е. просвечивания стенок мочевого пузыря после введения цистоскопа. Этот метод используют для изучения границ мочевого пузыря при мочеполовых свищах и при выпадении передней стенки влагалища, для определения наличия цистоцеле, а также для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза. Исследования проводят на гинекологическом кресле. Мочевой пузырь наполняют 250-300 мл 3 % раствора борной кислоты, затем в него вводят цистоскоп и включают осветительное устройство. При кистомах, прилегающих к стенке мочевого пузыря, опухоль слабо просвечивается, имеет сетчатый рисунок. Плотные опухоли с густым содержимым 19 (фибромиома, густой коллоид и т.д.) при диафаноскопии не просвечиваются. Цистоскопия - это осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Цистоскоп - это катетероподобный эндоскопический прибор с оптической системой и осветительным устройством. Показания к цистоскопии: заболевания мочевого пузыря (воспалительные процессы, полипы, камни, опухоли) и половых органов (рак матки и влагалища, хронические воспалительные процессы, смещение половых органов, мочеполовые свищи). Противопоказания к цистоскопии: узкий мочеиспускательный канал, слишком мутная моча (примеси крови, гноя, солей), острый уретрит и др. Исследования проводят на гинекологическом кресле. Перед цистоскопией мочевой пузырь заполняют 200-250 мл 0,5 % раствора борной кислоты. Если есть мочеполовые свищи, необходимо затампонировать вагину или использовать коленно - локтевое положение или положение и Тренделенбурга. Цистоскоп осторожно вводят в мочевой пузырь. Для полного обзора обследования проводят по определенному плану, ориентируясь на опознавательные пункты: внутренний сфинктер, треугольник мочевого пузыря, отверстия мочеточников, воздушный пузырек, который всегда есть в наполненном мочевом пузыре и занимает его высшую зону. Цистоскоп медленно поворачивают вокруг оси на 3600 и осматривают все стенки мочевого пузыря. При цистоскопии определяют локализацию патологического процесса (отек, язвы, туберкулезные бугорки, камешки, сифилитические папилломы, канцерозные массы и др.), характер секрета (слизистый, пленочный, дифтерический, пропитанный солями и др.). Часто патологические изменения в мочевом пузыре тесно связаны с состоянием половых органов (параметрит, рак шейки матки, мочеполовые свищи и др.), Поэтому цистоскопия является важным методом для диагностики гинекологических заболеваний, особенно, когда нужно уточнить стадию рака матки и диагностировать метастазирования его в мочевой пузырь. Ректоскопия и ректороманоскопия. Ректоскопия - это осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью специального прибора с системой зеркал и осветительным устройством (ректоскопа). При более глубоком введении ректоскопа можно исследовать нижний отдел сигмовидной кишки (ректороманоскопия). Взятие мазков на онкоцитологическое исследования, степени чистоты влагалища, гонорею, " гормональное зеркало". Для взятия любого мазка нужно иметь: • влагалищные зеркала; • ложечку Фолькмана; • пинцет; 20 • предметное стекло; • ватный шарик; • раствор антисептика; • бланк направления в лабораторию. Подготовка больного. • Положить больного гинекологическое кресло. • Провести туалет наружных половых органов. • Ввести гинекологическое зеркало во влагалище, вывести шейку матки в зеркалах. Онкоцитологическое исследование проводят с целью ранней диагностики онкологических заболеваний. Техника взятия мазка на Онкоцитологическое исследование: • Осторожно ватным шариком, зажатым в пинцете, снять остатки слизи из шейки матки; • материал для исследования берут из переднебоковой свода влагалища гинекологическим шпателем, а также щеткой или желобоватым зондом нужно сделать соскоб эпителия из цервикального канала; • нанести на предметное стекло; • вынуть зеркало; • написать направление в лабораторию. Массовое цитологическое обследование дает возможность выделить контингент женщин, которые требуют более детального обследования (биопсия, диагностическое выскабливание). Различают 6 типов мазков: I тип - неизмененный эпителий IIа тип - воспалительный процесс IIб тип - пролиферация, метаплазия IIIа тип - слабая умеренная дисплазия на фоне доброкачественных проявлений IIIб тип - выраженная дисплазия плоского эпителия на фоне доброкачествен ных процессов IV тип - подозрение на малигнизации, возможно внутриэпителиаль ный рак. V тип - рак VI тип - мазок неинформативен (материал взят неправильно). Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого дает возможность определить степень чистоты, микробную флору влагалища. Этот метод позволяет диагностировать воспалительный процесс. 21 Бактериологическое исследование: проводят с целью выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Материал для исследования может быть содержание цервикального канала, влагалища, уретры, пунктат. Этот материал сразу же после получения следует направить в бактериологическую лабораторию. В направлении необходимо указать дату и время, когда взят материал. Техника взятия мазка на UVC: • взять материал из уретры; • ввести во влагалище гинекологическое зеркало. Гинекологическим пинцетом или шпателем взять часть выделений из заднего свода влагалища и штрихоподобными движениями нанести на стекло; • взять материал из цервикального канала (щеточкой Браша) • вынуть зеркало из влагалища; • написать направление в лабораторию. Давая оценку мазке, лаборант определяет количество эпителиальных клеток, лейкоцитов, палочки Додерлейна. Согласно характера мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в большом количестве. Другая флора и лейкоциты - отсутствуют. II ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в значительном количестве. Лейкоциты - единичные. Сапрофиты в небольшом количестве. III ст. - Клетки плоского эпителия -в значительном количестве. Палочки Додерлейна - единичные или отсутствуют. Лейкоциты -в значительном количестве. Коков флора -в значительном количестве. IV ст. - Палочки Додерлейна - отсутствуют. Лейкоциты -в значительном количестве. Коки -в значительном количестве. Наличие специфического возбудителя - трихомонады, гонококки. Мазок на наличие гонореи. Материал берут из цервикального канала: из уретры, из прямой кишки. Мазок на гормональное зеркало. Материал берут легким прикосновением инструмента с верхней трети боковых сводов не ранее, чем через 2-3 дня после прекращения любых манипуляций во влагалище. Полученное содержимое наносят на предметное стекло. В направлении указывают возраст женщины, срок беременности. Этот метод можно использовать для диагностики угрозы прерывания беременности, нарушения менструального цикла. 22 Определение гормонов в крови I. I. Эстрадиол (пг/мл): Фолликулярная фаза: 12,5 - 166,0 Овуляционный фаза: 85,8 - 498,0 Лютеиновая фаза: 43,8 - 211,0 Пост менопауза: до 54, 7 беременность: I триместр: 215,0 - 4300,0 II триместр: 800,0 - 5760,0 III триместр: 1810,0 - 13900,0 II. II. ФСГ (мМЕ/мл): Фолликулярная фаза: 3,5 - 12,5 Овуляционный фаза: 4,7 - 21,5 Лютеиновая фаза: 1,7 - 7,7 Пост менопауза: 25,8 - 134,8 III. III. ЛГ (мМЕ/мл): Фолликулярная фаза: 2,4 - 12,6 Овуляционный фаза: 14,0 - 95,6 Лютеиновая фаза: 1,0 - 11,4 Пост менопауза: 7,7 - 58,5 IV. Прогестерон (нг/мл): IV. Фолликулярная фаза: 0,2 - 1,5 Овуляционный фаза: 0,8 - 3,0 Лютеиновая фаза: 1,7 - 27,0 Пост менопауза: 0,1 - 0,8 беременность: I триместр: 11,2 - 90,0 II триместр: 25,6 - 89,4 III триместр: 48,4 - 422,5 V. V. Пролактин (нг/мл): Женщины: 4,79 - 23,3 беременность: I триместр: 23,5 - 94,0 II триместр: 94,0 - 282,0 III триместр: 188,0 - 470,0 VI. VI. Тестостерон общий (нг/мл): 21 - 50 лет: 0,20 - 1,65 После 50 лет: 0,09 - 1,50 23 VII. VII. Свободный тестостерон (пг/мл): С нормальным менструальным циклом: 0 - 4,1 Пост менопауза: 0,1 - 1,7 Методы функциональной диагностики: • Свойства слизи шейки матки. Во время менструального цикла благодаря действию эстрогенов и прогестерона свойства шеечной слизи изменяются. Наибольшее её количество секретируется во время овуляции, наименьшее перед менструацией. • Симптом " натяжения слизи ". • Симптом " Зрачка ". • Симптом " папоротника". • Измерение базальной температуры. Тесты функциональной диагностики 1. Симптом зрачка: Основан на повышении количества слизи в цервикального канале в дни, предшествующие овуляции (эстрогенная насыщенность). С 8-9 дня цикла отверстие цервикального канала начинает расширяться и поэтому появляется прозрачная слизь. До 10-14 дня цикла расширяется, становится черным, блестящим и при освещении напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в цервикального канале снова уменьшается, а с 18-19 дня - отверстие закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка) 2. Симптом натяжения слизи: Отображает эстрогенную насыщенность организма. На середине цикла натяжение слизи более 6-8 см, дальше во II фазе уменьшается за счет действия прогестерона, который сгущает цервикальную слизь. 3. Базальная температура: • измеряется ректальным термометром утром, не вставая с постели, в одно и то же время, отдельным градусником в течение 7-10 мин; • измеряется температура по графику; • измеряется 2-3 месяца каждый день. Основан на действии половых гормонов на теплоцентр головного мозга (эстрогены снижают температуру тела, а гестагены повышают температуру 24 тела) Нормальный менструальный цикл имеет 2 фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 ° соответствует фолликулиновой фазе) и фаза относительной гипертермии (37,2 ° - 37,6 ° - отвечает лютеиновой фазе) В середине цикла на 12-14 день определяется односуточное еще более заметное снижение температуры, соответствующее максимальной насыщенности организма эстрогенами (наблюдается за день до овуляции). На следующий день (≈ с 14 дня) начинается вторая термическая фаза, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4 ° -0,8 ° (37,2 ° -37,6 °), температура удерживается с 14 по 25 -26 день цикла и отвечает за насыщение гестагенами. За 1-2 дня до менструации температура тела вновь снижается до 37 и ниже за счет гормональной недостаточности в конце цикла. Диагностическая ценность метода: 1. Определение продолжительности I и II фазы. 2. Определение наличия овуляции. 3. Определение гипопрогестеронемии. 4. При беременности до 12 недель (контроль уровня прогестерона и наличия угрозы самопроизвольного выкидыша). 5. Для контрацепции. Пробы с гормонами I. Проба с гестагенами В течение 6 дней в/м вводят 1% 1 ml прогестерона (или 10 дней таблетированные - дюфастон) Показания: • Олигоменорея, аменорея • Подозрение на маточную форму аменореи Оценка: • Проба считается положительной при появлении через 2-4 суток после отмены препарата менструалоподобного кровотечения, что свидетельствует о недостаточности гестагенов. • Отрицательная проба (менструалоподобная реакция отсутствует) свидетельствует об эстрогенной недостаточности или о маточной форме аменореи). II. Проба с эстрогенами и гестагенами Последовательно назначают этинилэстрадиол (микрофолин) в дозе 0,1 мг 1014 дней, далее прогестерон (как в предыдущей схеме). Показания: • Аменорея, олигоменорея 25 • Подозрение на маточную форму аменореи Оценка: • При положительной пробе через 2-4 дня после окончания возникает менструалоподобное кровотечение, что указывает на эстрогенную недостаточность. • Отрицательная реакция свидетельствует о наличии органических изменений эндометрия или отсутствие матки. III. Проба с дексаметазоном Проводится для дифдиагностики надпочечниковой и яичниковой гиперандрогенэмии. Проба основана на способности глюкокортикоидов подавлять секрецию АКТГ передней доли гипофиза, что приводит к уменьшению образования андрогенов корой надпочечников. Дексаметазон по 0,5 мг 4 раза в сутки. За несколько дней до пробы определяют тестостерон и ДЭА в крови. После двухсуточного приема дексаметазона проводят анализы Показания: • Гиперандрогенэмия невыясненного генеза Оценка: • Проба положительная, если указанные показатели снижаются на 30 % и более, что свидетельствует о надпочечниковом генезе образования андрогенов. • Проба отрицательная, если снижение показателей на 25-30 %, что свидетельствует об автономной или овариальной гиперандрогении. При высоком фоновом уровне андрогенов и отрицательной пробе с дексаметазоном проводят большую дексаметазонового пробу (по 2 мг. 4 раза в сутки в течение 3 дней), далее определяют уровень андрогенов. Наличие отрицательной пробы свидетельствует о вирилизирующей андробластоме надпочечников, которая автономно производит андрогены. Цитологическое исследование влагалищных мазков. Определяют следующие показатели: • индекс созревания - соотношения поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток; • кариопикнотический индекс - соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. • эозинофильный индекс - соотношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой, выраженная в процентах. 26 6. Материалами к самоконтролю. Тестовые задания 1. С помощью какого метода диагностируется проходимость труб? A. Ультразвукового исследования. B. Кольпоскопии. C. Метросальпингографии. D. Бимануального обследования. 2. Температурный тест позволяет: А Выявить однофазный менструальный цикл В Определить длительность фаз менструального цикла С Установить характер нарушения менструального цикла D Определить время овуляции Е Все вышеперечисленное верно 3. Из тестов функциональной диагностики позволяет определить двухфазность менструального цикла: А Симптом зрачка В Кариопикнотический индекс С Базальная термометрия D Симптом папоротника Е Все вышеперечисленное 4. Какие тесты функциональной диагностики отражают эстрогенную насыщенность организма: А Симптом зрачка В Кариопикнотический индекс С Симптом кристаллизации шеечной слизи D Базальная температура 5. Какие осложнения возможны при проведении гистеросальпингографии: A. Перфорация матки B. Анафилактический шок C. Острое воспаление матки и ее придатков D. Ранения внутренней подвздошной артерии 6. О наличии овуляции можно судить по результатам всех нижеперечисленных исследований, кроме: А. Анализа графика базальной температуры; В. Фолликулограммы; С. Гистологического исследования соскоба эндометрия; D. Лапароскопии (выявление стигм на поверхности яичников); 27 E. Определения концентрации половых стероидных гормонов в крови на 1214 день менструального цикла. 7. Какие дополнительные исследования необходимо использовать для уточнения генеза аменореи: А. УЗИ внутренних половых органов; В. Обследование по тестам функциональной диагностики; С. Краниографии; D. Функциональные гормональные пробы; E. Все вышеперечисленные. 8. Какой из методов обследования наиболее информативный в диагностике трубно - перитонеального бесплодия: A. Кимопертубация; B. Гистеросальпингография; C. Трансвагинальная эхография; D. Лапароскопия с хромосальпингоскопиею; 9. Больная 27 лет обратилась с жалобами на бесплодие протяжении 4 лет. В анамнезе: искусственный аборт, который осложнился воспалением придатков матки. Менструальный цикл не нарушен. Базальная температура 2 - х фазная. При УЗИ: матка, яичники без патологических изменений. Спермограмма мужа в пределах нормы. Какое исследование наиболее целесообразно для установления диагноза? А. Метросальпингография. B. Кольпоскопия. C. Рентген черепа. D. Пункция через задний свод влагалища. 10. На прием к гинекологу обратилась женщина, страдающая бесплодием с задержкой менструации. Какой тест на беременность будет более надежен в ранних сроках? A. Исследования хорионического гонадотропина в крови. B. Исследование концентрации эстрогенов в крови. C. Иммунный тест торможения гемагглютинации. D. Реакция 11. Больная, 55 лет, поступила в гинекологическое стационара с жалобами на незначительное кровотечение из половых путей в течение последние трех месяцев. Последняя менструация была 3 года назад. При объективном исследовании обращает на себя внимание ожирение 1-2 степени, артериальное давление - 160 \ 100 мм рт.ст. Бимануально: шейка матки укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, безболезненное, подвижное. Придатки матки не 28 пальпируются. Выделения из влагалища - кровянистые, незначительны. Что с перечисленного является наиболее целесообразным действием для постановки окончательного диагноза? A. Выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба B. Зондирование полости матки C. Рентгенография D. Биопсия шейки матки 12. В гинекологический стационар госпитализирован больная 33 лет с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, повышение температуры до 38 ° С, выделения из влагалища гноевидного характера. Родов и абортов не было. Половая жизнь беспорядочная. При бимануальном исследовании: шейка матки конической формы, зев закрыт. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки - увеличены, болезненные с обеих сторон. Своды влагалища безболезненны. Выделения из влагалища значительные, гноевидные. Что целесообразнее сделать для установления диагноза? A. Бактериологическое исследование флоры влагалища B. Зондирование матки C. Кольпоскопию D. Пункцию брюшной полости через задний свод 13. Больная 45 лет. Во время проведения кольпоскопии и пробы Шиллера было выявлено наличие йод - негативного участка на передней губе шейки матки. Предполагаемый диагноз? A. * Рак шейки матки. B. Полип цервикального канала. C. Синильной кольпит. D. Эрозия шейки матки. E. Лейкоплакия. 14. Наличие в мазке палочек Додерлейна в большом количестве, эпителиальных клеток и кислой среды соответствуют какой степени чистоты влагалища? A. *I B. II C. III D. IV 15. Наличие в мазке умеренного количества палочек Додерлейна, эпителиальных клеток, единичных лейкоцитов и слабокислой среды соответствуют какой степени чистоты влагалища? A. *II B. I C. III 29 D. IV 16. Наличие в мазке большого количества лейкоцитов и специфического возбудителя соответствуют какой степени чистоты влагалища? A. *IV B. II C. III D. I 17. При проведении пробы Шилера патологически неизменённая ткань шейки матки окрашивается в цвет? A. *Бурый. B. Синий. C. Красный. D. Не изменяет цвет. 18. Симптом зрачка + + + перед месячными свидетельствует о: A. *Гиперэстрогении. B. Наличие гирсутного синдрома. C. Инфантилизме. D. Гипоэстрогении. 19. Симптом зрачка + на середине цикла свидетельствует о: A. *Гипоэстрогении. B. Гиперэстрогении. C. Наличии гирсутного синдрома. D. Инфантилизме. 20. Симптом натяжения слизи 8 см. перед месячными свидетельствует о: A. *Гиперэстрогении. B. Наличие гирсутного синдрома. C. Инфантилизме. D. Гипоэстрогении. 21. Симптом натяжения слизи 4 см. на середине цикла свидетельствует о: A. *Гипоэстрогении. B. Гиперэстрогении. C. Наличии гирсутный синдрома. D. Инфантилизме. 22. При аменорее наличие кровянистых выделений после проведения пробы с прогестероном обозначает недостаточность у женщины: A. *Прогестерона. B. Эстрогена. 30 C. Эстрогена и прогестерона. D. Тестостерона. 23. При аменорее отсутствие у женщины кровянистых выделений после проведения пробы с эстрогенами и прогестероном означает наличие: A. *Маточной формы аменореи. B. Инфантилизма. C. Недостаточности прогестерона. D. синдрома Бабинского - Фрелиха. 24. Проходимость маточных труб можно определить с помощью: A. * Метросальпингографии. B. * Пертурбации. C. * Гидротубации. D. Гистероскопии. 25. К инструментальным методам обследования в гинекологии относят: A. * Пункцию заднего свода. B. * Диагностическое выскабливание полости матки. C. * Аспирационную биопсию и кюретаж. D. Кольпоскопию. 26. При каком методе исследования можно определить «синюшные глазки» на яичниках, брюшине при эндометриозе? A. *Лапароскопии. B. Гистероскопии. C. Метросальпингография. D. УЗИ. 27. Больная 33 г. жалуется на обильные менструации по 10-12 дней. Последняя менструация длится 3 недели. Из анамнеза: цикл нарушился 3 месяца назад. Родов -2, абортов -5. При вагинальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, глазок замкнутый. Матка и придатки без патологических изменений. Выделение кровянистые. Тактика врача? A. *Фракционное диагностическое выскабливание полости матки B. Криокоагуляция эндометрия. C. Метросальпингография. D. Пункция заднего свода. 28. У женщины 34 г. которая имела 4 беременности без заболеваний в анамнезе на 17 день цикла возникло маточное кровотечение. Какое из обследований наиболее важно в данном случае? A. *Диагностическое выскабливание полости матки. B. Гистеросальпингография. 31 C. Кольпоскопия. D. Кольпоцитологии. 29. Что такое «тройной тест» при обследовании молочных желез: A. *Клиническое обследование молочных желез, УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологией аспирата. B. Клинические обследования, аускультация, перкуссия. C. Пальпация, перкуссия, пункция. D. Пальпация, УЗИ, маммография. 30. Сколько степеней тяжести дисплазии, сколько типов цитологических мазков существует: A. *3-6 B. 3-7 C. 3-3 D. 4-6 31. В 30 летней женщины на шейке матки найдена багровое пятно размером до 1 см. которое не окрашивается раствором Люголя, при прикосновении не кровоточит. Какое дополнительное обследование нужно? A. *Кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием. B. Обследование не требуется. C. Бактериологический и бактериоскопический. D. Кольпоскопия. Ситуационные задачи Задача 1. Больная 25 лет жалуется на боль в правой подвздошной области в течение 10 дней. Задержка месячных 5-6 недель. Pv: матка и яичники не увеличены, болезненность в правом своде влагалища. Заподозрена правосторонняя внематочная беременность. Укажите оптимальный метод обследования. A. УЗИ с вагинальным датчиком B. Рентгенография таза C. Термография D. Метросальпингография Задача 2. Больная 18 лет жалуется на задержку месячных на 14 дней. Нарушение менструального цикла отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 72/мин. удовлетворительных свойств. При трансвагинальном УЗИ - подозрение на прогрессирующую трубную беременность. Какая тактика врача является 32 наиболее верной? A. Экстренная госпитализация, определение титра ХГ в динамике B. Определение ХГ мочи амбулаторно C. Рекомендуется повторно появиться через неделю для контрольного УЗИ D. Провести исследования по тестам функциональной диагностики Задача 3. Во время проведения искусственного аборта в течение 7 недель при расширении канала матки расширителем Гегара № 8 врач заподозрил перфорацию матки. Какая первоочередная тактика врача для подтверждения диагноза? A. Зондирование полости матки B. Бимануальное исследование C. Метросальпингография D.Лапароскопия Задача 4. Женщина 28 лет жалуется на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни. От беременности не предохранялась. При бимануальном исследовании патологии половых органов не выявлено. С какого метода следует начинать обследование этой пары? A. Спермограммы мужчины B. Гистеросальпингографии C. Тестов функциональной диагностики D. Бактериального посева Задача 5. Женщина 54 года обратилась с жалобами на кровотечение из половых путей после 2 -летней аменореи. При бимануальном и ультразвуковом исследованиях патологии со стороны гениталий не выявлено. Тактика врача? A. Фракционное выскабливание шейки и полости матки B. Кровоостанавливающие препараты C. Эстрогенный гемостаз D. Лапароскопия Задача 6. У больной 53 года постменопауза 12 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Pv: шейка матки без особенностей, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. Матка обычных размеров, Придатки не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза? A. Фракционное диагностическое выскабливание B. Лапароскопию C. Пункцию брюшной полости через задний свод 33 D. Расширенную кольпоскопию Задача 7. В 30 летней женщины на шейке матки найдено багровое пятно размерами до 1 см. которое не окрашивается раствором Люголя, при прикосновении не кровоточит. Какое дополнительное обследование нужно? A. Кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием B. Обследование не требуется C. Диагностическая эксцизия шейки матки D. Кольпоскопия Задача 8. У женщины 32 года при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружили гиперемию цервикального канала и влагалищной части шейки матки. С помощью какого метода можно установить патологию шейки матки? A. Кольпоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием B. кульдоскопия C. кольпоцитологии D. Ультразвуковое исследование Задача 9. Женщина 29 лет обратилась к врачу с жалобами на схваткообразные боли в животе, головокружение, слабость. АД 100 /60 мм. рт. ст. пульс 108/мин. ритмичный. Последняя менструация 1,5 месяца назад, температура тела 37,2 ° С. Гинекологом при осмотре заподозрена внематочная беременность. Какое обследование нужно провести для подтверждения диагноза? A. Пункцию заднего свода B. Лапароскопию C. Метросальпингографию D.Тесты функциональной диагностики Задача 10. Больная 32 года. Наблюдается по поводу вторичного бесплодия в течение 4 лет. При обследовании: муж - фертильный, маточные трубы - проходимые, менструальный цикл двухфазный. Объективно выявлено увеличение яичников. Какое дополнительное обследование показано в данной ситуации? A. УЗИ B. Диагностическое выскабливание C. Диагностическая лапароскопия D. Гистероскопия Ответы 34 Ситуационные задачи: 1- A, 2- A, 3- A, 4- A, 5- A, 6- A, 7- A, 8- A, 9- A, 10A. 7. Контрольные вопросы: 1. Жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, специальный анамнез в гинекологической больной. 2. Особенности объективного осмотра в гинекологической больной. 3. Основные методы гинекологического обследования женщины (внешний осмотр ЖПО, зеркальное, бимануальное, ректальное обследование). 4. Инструментальные методы исследования в гинекологии. 5. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. 6. Рентгенологические методы исследования в гинекологии. 7. Аппаратные (УЗИ, компьютерная топография) методы исследования в гинекологии. 8. Методы обследования проходимости маточных труб. 9. Гормональные методы обследования. 10. Тесты функциональной диагностики (симптомы зрачка, папоротника, натяжения слизи, измерение базальной температуры). 8. Практические задания: 1. Соберите жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни у гинекологической больной. 2. Соберите специальный анамнез у гинекологической больной. 3. Проведите объективное исследование гинекологической больной. 4. Оцените состояние молочных желез и оволосения у гинекологических больных. 5. Проведите внешний осмотр ЖПО, зеркальное, бимануальное, ректальное исследование у гинекологических больных (с преподавателем). 6. Оцените общеклинические, биохимические показатели состояния гинекологической больной. 7. Оцените результаты мазка по UVC, цитологии в гинекологической больной. 8. Оцените результат УЗИ исследования. 9. Оцените результаты рентгенологических методов исследований. 10. Проведите инструментальные методы исследования гинекологических больных фантоме. 11. Определите гормональное состояние женщины по результатам анализов на гормоны в крови. 12. Проведите оценку тестов функциональных исследований (симптом папоротника, зрачка, натяжения слизи). 13. Оцените результаты измерения базальной температуры. 9. Рекомендованная литература 35 Базовая 1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. 2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. 3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.618с. 4. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 М.О. 5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. Галина 7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с. 8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с. Дополнительная 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.36 Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 37