Об оказании ВМП - Министерство здравоохранения Пермского

Приложение 1
Карточка пациента
Наименование УЗ* __________________________________________________
№
п/п
1
2
3
4
5
6
параметры
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Документ, удостоверяющий личность
a. Код вида документа*
b. Серия документа*
c. Номер документа*
d. Кем выдан*
e. Когда выдан*
СНИЛС
Страховой полис ОМС:
a. Наименование страховой компании*
b. Серия полиса*
c. Номер полиса*
d. Дата выдачи*
2
7
8
9
10
11
12
13
Адресная информация:
a. Почтовый индекс*
b. Субъект Российской Федерации*
c. Район*
d. Населенный пункт*
e. Улица*
f. Дом*
g. Корпус
h. Строение
i. Квартира*
j. Контактные телефоны (домашний, рабочий (с кодом города), сотовый) *
Пол*
Дата рождения*
Дата регистрации пациента в Системе
Социальная группа (подчеркнуть)*:
a. дети с психоневрологическими заболеваниями
b. дети с онкологическими заболеваниями
c. дети с офтальмологическими заболеваниями
d. дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
e. дети с заболеваниями органов дыхания
f. дети с заболеваниями органов пищеварения
g. дети с заболеваниями эндокринной системы
Справка МСЭ (при наличии группы инвалидности):
a. Номер*
b. Дата выдачи*
c. Группа инвалидности*
d. Дата следующего освидетельствования (бессрочно)*
Фамилия, имя, отчество (полностью) сопровождающего лица (родителя, опекуна и т.д.), дата рождения, адрес проживания в соответствии с п. 7**.
* - поля обязательные к заполнению ** - заполняется в случае лечения с родителями
3
Приложение 2
Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 27.03.2009 г. № 138 н
В Министерство здравоохранения
Пермского края
Форма № 1-СКЛ
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя)
даю согласие учреждению здравоохранения субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения – Министерству
здравоохранения Пермского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения моему ребенку ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
__________________________________________________________________________________________________________
1. Дата рождения ________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4
________________________________________________________________________________________________________
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
________________________________________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания _________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактные телефоны)
________________________________________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования, дата выдачи
________________________________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________________________________________
5
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (свидетельство о рождении или Постановление об
опеке)
________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) _______________________
__________________________________________________________________________________________________________.
На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) ___________________________________________________________________________________________________.