На правах рукописи Гаева Динара Беталовна

На правах рукописи
Гаева Динара Беталовна
Влияние медикаментозной коррекции депрессии на качество жизни
пациентов, страдающих гипертонической болезнью, осложненной
хронической сердечной недостаточностью (при сохранной систолической
функции)
14.01.05 – кардиология
14.01.06 – психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
Люсов Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук,
профессор
Тювина Нина Аркадьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Баранов Анатолий Петрович
доктор медицинских наук, профессор
Аведисова Алла Сергеевна
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Защита состоится «28» марта 2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «27» декабря 2010 г.
2
Учёный секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
А.К.Рылова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы:
По данным многочисленных исследований регистрируется неуклонный
рост числа сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам исследования
«Эпоха-О-ХСН»
распространенность
хронической
сердечной
недостаточности среди населения составила 5,6%, при этом значительная
часть больных (56,8%) имела фракцию выброса, превышающую 50%, а у
85,6% пациентов фракция выброса левого желудочка превосходила 40%
(Ф.Т. Агеев
и др. 2004). Важность изучения проблемы диастолической
сердечной недостаточности также связана с тесной корреляцией между
показателями диастолической дисфункции, инструментальными маркерами
декомпенсации и качеством жизни больных хронической сердечной
недостаточностью (J.G. Cleland et al. 2003).
С другой стороны, результаты ряда исследований свидетельствуют о
высокой заболеваемости населения аффективными расстройствами (М.Ю.
Дробижев и др. 2008, B.И. Козырев 2000). Согласно результатам
исследования «КОМПАС» данные состояния обнаружены у 52% больных
гипертонической болезнью
и 61% больных
хронической сердечной
недостаточностью страдает депрессиями (Р.Г. Оганов и др. 2004).
Сочетание
сердечно-сосудистых
заболеваний
и
аффективных
расстройств ухудшает клинический статус и прогноз больных (A. Anyо et al.
2005, R.M. Carney 2005, J.L. Januzzi 2005). Однако, на практике депрессии,
часто
сопутствуя
хронической
сердечной
недостаточности,
остаются
нераспознанными и, соответственно, не лечатся. Вместе с тем, адекватная
терапия депрессивных расстройств может привести не только к редукции
психопатологических показателей, но и к повышению эффективности
3
лечения основного заболевания, а, следовательно, и улучшению качества
жизни больных в целом.
Цель исследования:
Изучить влияние депрессии на соматическое состояние и качество жизни
пациентов, страдающих гипертонической болезнью (ГБ), осложненной
хронической
сердечной недостаточностью с сохранной систолической
функцией.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность депрессивных расстройств среди больных
хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической
функцией.
2. Изучить влияние депрессии на соматическое состояние пациентов,
страдающих гипертонической болезнью, осложненной диастолической
сердечной недостаточностью.
3. Изучить влияние депрессивных расстройств на морфофункциональные
параметры сердца больных гипертонической болезнью, осложненной
диастолической сердечной недостаточностью.
4. Изучить взаимосвязь депрессии с показателями качества жизни
пациентов, страдающих гипертонической болезнью, осложненной
диастолической сердечной недостаточностью.
5. Изучить влияние комбинированной психотропной и базисной терапии
на клиническое состояние, выраженность депрессивного синдрома и
качество жизни пациентов, страдающих гипертонической болезнью,
осложненной хронической сердечной недостаточностью с сохранной
систолической функцией.
Научная новизна:
4
Впервые изучено влияние сопутствующего депрессивного расстройства на
соматическое состояние пациентов, страдающих гипертонической болезнью,
осложненной
диастолической сердечной недостаточностью. Показано
негативное влияние депрессий на результаты теста шестиминутной ходьбы, а
также отсутствие значимого влияния депрессий на морфофункциональные
параметры сердца.
Изучена взаимосвязь сопутствующих депрессивных расстройств с
показателями
качества
жизни
больных
гипертонической
болезнью,
осложненной диастолической сердечной недостаточностью.
Установлено, что включение психотропных препаратов в комплексную
терапию больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной
систолической функцией сопровождается нормализацией их психического
статуса, улучшением клинического состояния больных, повышением уровня
качества жизни.
Практическая значимость работы:
Доказанное негативное влияние депрессий на течение хронической
сердечной недостаточности указывает на необходимость своевременной
диагностики
и
гипертонической
недостаточностью.
лечения
эмоциональных
болезнью,
осложненной
Выявленное
расстройств
у
диастолической
положительное
влияние
больных
сердечной
терапии
с
включением пиразидола на клиническое состояние, а также на показатели
качества жизни пациентов позволяет рекомендовать данный препарат для
лечения больных хронической сердечной недостаточностью, развившейся на
фоне гипертонической болезни.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных гипертонической болезнью, осложненной диастолической
сердечной
недостаточностью,
сопутствующие
депрессивные
расстройства ухудшают течение соматического заболевания, снижая
5
толерантность пациентов к физическим нагрузкам, но не оказывает
влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца.
2. Наличие сопутствующего депрессивного состояния снижает уровень
качества жизни данных больных.
3. Включение пиразидола в схему терапии приводит к редукции
депрессивной
симптоматики,
улучшению
результатов
теста
шестиминутной ходьбы, повышению качества жизни пациентов.
Внедрение в практику:
Полученные
результаты
кардиологических отделений
внедрены
в
клиническую
практику
ГКБ№60 г. Москвы. Результаты исследования
используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1
лечебного факультета РГМУ.
Публикации и апробация работы:
По
теме
диссертации
опубликованы
2
статьи
в
изданиях,
рекомендованных ВАК РФ. Основные результаты исследования доложены на
совместном заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного
факультета РГМУ и сотрудников 15 городской клинической больницы им.
О. М. Филатова г. Москвы 31 августа 2010 года.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит
из
введения,
обзора
литературы,
описания
материалов
и
методов
исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений,
клинических
примеров,
выводов,
практических
библиографического списка. Работа иллюстрирована
рекомендации
и
16 таблицами, 5
рисунками. Список литературы содержит 185 источников, из них 74
отечественных и 111 зарубежных.
6
Материалы и методы исследования
В исследование, на условиях добровольного согласия, включено 76
пациентов (6 мужчин и 70 женщин) с диагнозом гипертонической болезни,
осложненной хронической сердечной недостаточностью с сохранной
систолической функцией (ФВ>45%). Обследовались пациенты методом
случайной выборки. Госпитализировались пациенты планово, с целью
коррекции либо подбора терапии. При поступлении в отделение больным с
целью
диагностики
депрессий
предъявлялась
шкала
самооценки
(Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии - the Hospital Anxiety and
Depression Scale, HADS), При выявлении таковых, с письменного согласия,
пациент направлялся на консультацию к психиатру. Для количественной
оценки динамики депрессивной симптоматики использовалась шкала
Монтгомери-Асберга
(Montgomery-Asberg
Depression
Rating
Scale
-
MADRS).
Основную группу составили 48 пациентов, соматическому заболеванию
которых сопутствовали депрессивные расстройства. В группу сравнения
вошли 28 пациентов без аффективных нарушений. Средний возраст
пациентов составил в основной группе: 68±7 лет, в группе сравнения: 70±9
лет. Депрессии были обнаружены у 48 пациентов (63,2%), из них 5 (10,4%)
мужчин и 43 (89,6%) женщины. Подавляющее большинство пациентов
составили женщины - 70 больных (92%).
Пациентам основной группы, по рекомендации психиатра, в дополнение к
препаратам базисной терапии был назначен антидепрессант группы
обратимых ингибиторов моноаминооксидазы типа А – пиразидол в дозе 50
мг/ сутки в два приема (утром и вечером) сроком на 12 недель.
Из исследования были исключены пациенты с другими заболеваниями,
приведшими к развитию хронической сердечной недостаточности, с
тяжелыми психическими расстройствами, с выраженными проявлениями
соматических заболеваний, а также пациенты, неспособные выполнить тест
6-минутной ходьбы из-за декомпенсации состояния или сопутствующих
7
заболеваний,
пациенты,
принимавшие
антидепрессанты
или
транквилизаторы до исследования и больные с постоянной формой
фибрилляции предсердий в связи с отсутствием общепринятых подходов к
оценке диастолической функции левого желудочка.
По уровню артериального давления пациенты основной группы в 28
(36,8%) случаях имели III степень гипертонической болезни, в 20 (26,3%)
случаях II степень гипертонической болезни. Пациенты группы контроля в
19 (25%) случаях имели гипертоническую болезнь III степени тяжести, в 9
(11,8%) случаях гипертоническую болезнь II степени тяжести.
Степень тяжести хронической сердечной недостаточности оценивалась
в соответствии с Нью-Йоркской классификацией хронической сердечной
недостаточности. У пациентов основной группы II функциональный класс
хронической сердечной недостаточности – у 27 пациентов (56,3%), III
функциональный класс хронической сердечной недостаточности – у 21 (43,7
%) пациентов. В контрольной группе II функциональный класс хронической
сердечной недостаточности был диагностирован – у 13 пациентов (46,4 %),
III функциональный класс хронической сердечной недостаточности у 15
(53,6 %) пациентов (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика больных в исследованных группах
Показатели
Основная группа
Контрольная группа
Число наблюдений
n=48
n=28
Мужчины/Женщины
5 (10,4%) /43 (89,6%)
1(3,6%) /27 (96,4%)
Возраст, годы
68±7
70±9
ГБ II степени
20 (41,7%)
9 (32,1 %)
ГБ III степени
28 (58,3%)
19 (67,9 %)
ХСН II ФК
27 (56,3%)
13 (46,4%)
ХСН III ФК
21 (43,4%)
15 (31,2%)
8
Комбинированную
гипотензивную
терапию
до
поступления
в
стационар получали 45 (93,8%) пациентов основной группы, а также 26
(92,9%) пациентов группы контроля. Нерегулярно лечились (принимали
препараты только при повышении АД - нифедипин, капотен) 3(6,25%)
пациента основной группы, 2 (7,1%) пациента группы контроля.
В период стационарного лечения
пациенты получали терапию,
включавшую ингибиторы АПФ (либо блокаторы рецепторов ангиотензина
II), β-адреноблокаторы, мочегонные препараты, антиагреганты, антагонисты
кальция (при неэффективном контроле артериального давления).
При
дислипопротеинемии в схему лечения включались статины. Подобранная в
стационаре терапия в течение последующих трех месяцев наблюдения не
корректировалась.
По данным
психометрических опросников депрессивные
расстройства легкой степени тяжести были выявлены у 26 (54,2%)
пациентов,
депрессивные
расстройства
умеренной
степени
тяжести
выявлены у 22 (45,8%) больных. В дальнейшем в зависимости от наличия и
тяжести депрессии, а также функционального класса хронической сердечной
недостаточности
все пациенты были распределены на 6 подгрупп
(таблица2).
Таблица 2.
Распределение
пациентов
в
зависимости
от
тяжести
депрессий
и
функционального класса хронической сердечной недостаточности
Выраженность депрессивных расстройств
II ФК
ХСН
III ФК
ХСН
Отсутствие депрессивных расстройств
13 (17,1%)
15 (19,7%)
Депрессивные расстройства легкой степени тяжести
15 (19,7%)
11(14,5%)
Депрессивные расстройства умеренной степени тяжести
12 (15,8%)
10 (13,2%)
9
Для коррекции депрессивных расстройств пациентам в дополнение к
стандартной терапии был назначен антидепрессант из группы обратимых
ингибиторов моноаминооксидазы-типа А пиразидол в дозе 25 мг 2 раза в
сутки сроком на 12 недель. Назначение препарата осуществлялось по
рекомендации психиатра. В период стационарного лечения производился
ежедневный контроль за состоянием пациентов.
Больные обследовались с использованием общеклинических методов
однократно при поступлении в кардиологическое отделение. Кроме того, в
начале исследования, а также через 12 недель от начала терапии
антидепрессантом оценивалось выраженность депрессивных расстройств, а
также функциональное состояние и качество жизни пациентов.
Исследование больных включало физикальный осмотр, проведение
рентгенографического
исследования
органов
грудной
клетки,
электрокардиографии в 12 отведениях, эхокардиографии.
По данным рентгенологического исследования у всех включенных в
исследование пациентов кардиоторакальный индекс превышал 50%, в
11(14,5%) случаях обнаружены признаки венозного застоя. Очаговых и
инфильтративных изменений по данным рентгенологического исследования
органов грудной клетки у обследованных пациентов выявлено не было.
Исследование
ЭКГ
проводили
в
покое
с
использованием
трехканального электрокардиографа Schiller (Switzerland) класса CF, версия S
с регистрацией 12 стандартных отведений.
Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате ALOKA
4000. При проведении эхокардиографии систолическую функцию миокарда
анализировали
по
усредненным
последовательных комплексах
в
данным,
полученным
в
4-х
B-режиме по методу Simpson.
Систолическая функция миокарда левого желудочка считалась сохранной
10
при фракции выброса превышавшей 45%. Размеры камер сердца были
вычислены из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка.
Диастолическую функцию исследовали по спектру трансмитрального
кровотока в импульсном допплеровском режиме при ЧСС<90 в мин.
Рассчитывалось время изоволюметрического расслабления левого желудочка
(IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения
левого желудочка (DT), соотношение скоростей раннего диастолического
наполнения и наполнения в систолу предсердий (E/A).
В качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке
использовали
6-минутный
выраженности
симптомов
(коридорный)
хронической
тест.
Балльную
сердечной
оценку
недостаточности
определяли с помощью «Шкалы оценки клинического состояния больного с
хронической сердечной недостаточностью» (модификация В.Ю. Мареева
2000).
Депрессивные расстройства выявляли с помощью Госпитальной Шкалы
Тревоги и Депрессии (HADS), а также с помощью шкалы МонтгомериАсберга (MADRS). Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии содержит две
подшкалы, выявляющих тревогу и депрессию. Каждая подшкала имеет по 7
вопросов
и
соответствующие
им
4
варианта
ответа,
отражающие
выраженность признака от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная степень).
Оценка полученных данных осуществляется отдельно по каждой подшкале:
до 7
баллов - отсутствие патологии; 8-10 - субклинически выраженные
случаи; 11 и выше - клинически выраженные тревога или депрессия. Шкала
Монтгомери-Асберга для оценки депрессии состоит из 10 основных пунктов,
каждый из которых содержит краткое описание симптомов и оценивается по
6-балльной шкале от 0 до 6 в зависимости от их выраженности. Сумма
баллов от 0 до 15 соответствует отсутствию депрессивного эпизода, 16—25 малому, 26—30 - умеренному, 31 и выше - большому депрессивному
эпизоду.
11
Оценку качества жизни проводили с использованием общепринятых
методик, валидность которых точно установлена. В качестве общей
методики оценки качества жизни был выбран вопросник SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey). Вопросник SF-36 содержит 36
вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни:
физическое
функционирование, ролевые ограничения из-за физических проблем, боль,
восприятие общего состояния здоровья, жизнеспособность, социальное
функционирование, ролевые ограничения из-за эмоциональных проблем,
психическое здоровье. В результате расчетов получают показатели качества
жизни отдельно для каждой из 8 категорий, имеющие значение от 0 до 100,
причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень
качества жизни.
Для оценки болезнь-специфических аспектов качества жизни больных
с
хронической
сердечной
недостаточностью
применяли
вопросники
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Вопросник
состоит из 21 вопроса, которые охватывают различные аспекты качества
жизни больного с хронической сердечной недостаточностью. Вопросник
отражает качество жизни в течение последнего месяца. Он может заполняться самим пациентом. Вопросник не разделен на категории и в результате
его применения вычисляется общий показатель качества жизни, получающийся в результате простого суммирования показателей всех ответов.
Наихудшему качеству жизни соответствует общее значение 105, а
наилучшему - 0.
Статистическую
программы
"Биостат",
обработку
а
также
материала
с
проводили
помощью
с
помощью
программы
Microsoft
EXCEL.Изучаемые признаки в работе представлены в виде М±σ, где Мсреднее, σ-среднее квадратичное отклонение. Межгрупповые различия
независимых выборок изучались с использованием U критерия МаннаУитни, для анализа различия между связанными выборками применялся
12
критерий Вилкоксона, для анализа взаимной зависимости признаков
использовался метод ранговых корреляций Спирмена.
Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При
исходном
обнаружены у 48
исследовании
депрессивные
пациентов, из них 5 (10,4%)
расстройства
были
мужчин и 43 (89,6%)
женщины. У 29 (60,4%) из обследованных пациентов основной группы
преобладали тревожно-депрессивные расстройства, у 13 (27,1%) пациентов
ведущим был астено-депрессивный синдром. В 12,5% случаев (6 больных)
выявлены депрессивно-ипохондрические нарушения.
Депрессивные расстройства у обследованных больных были отнесены
к рубрике «Расстройства настроения» (F3) (согласно критериям МКБ 10). В
рамках данной диагностической рубрики были выделены:
F32.0 –
«депрессивный эпизод легкой степени тяжести» - 26 больных (54,2%), а
также F32.1 – «депрессивный эпизод умеренной степени тяжести» - 17
больных (35,4%),
F 33.3 – «реккурентное депрессивное расстройство»
(второй эпизод средней степени тяжести) – 5 больных (10,4%). По генезу
депрессивные расстройства были квалифицированы следующим образом:
помимо
реккурентного
депрессивного
расстройства
(10,4%);
60,4%
пациентов (29 больных) указывали на наличие психотравмирующей
ситуации
в прошлом (развод, смерть близкого человека, уход за
тяжелобольным,
факт
одинокого
проживания),
способствовавшей
формированию психосоматического заболевания. Данные депрессивные
состояния были квалифицированы как психогенные (невротические). В
небольшом числе случаев наблюдались соматогенные депрессии – 9 больных
(18,8%). В 10,4% случаев (5 больных) выявлены нозогенные депрессивные
реакции, формирование которых в большей степени определялось не
13
степенью тяжести соматического заболевания, а особенностями личности
пациентов, а также их реакцией на болезнь.
По данным психометрических опросников депрессивные расстройства
легкой степени тяжести были выявлены у 26 (54,2%) пациентов, из них 15
(31,3%) пациентов с II функциональным классом хронической сердечной
недостаточности,
хронической
11 (22,9 %) пациентов с III функциональным классом
сердечной
недостаточности.
Депрессивные
расстройства
умеренной степени тяжести выявлены у 22 (45,8%) больных, из них 12 (25%)
Подгруппы
пациентов
II ФК ХСН легкие
депрессивные
расстройства
II ФК ХСН
умеренные
депрессивные
больных
со
II
Шкала тревоги
8,0±2,0
HADS
Шкала депрессии
8,6±0,8
8,3±1,2
11,2±0,6
функциональным
классом
MADRS
19,8±2,2
26,6±0,7
хронической
сердечной
недостаточности, 10 (20,8%) больных с III функциональным классом
хронической сердечной недостаточности. Исходные результаты пациентов
по данным опросников представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Выраженность депрессивных расстройств при исходном исследовании
14
расстройства
III ФК ХСН легкие
депрессивные
расстройства
III ФК ХСН
умеренные
депрессивные
расстройства
7,5±1,0
9,8±1,2
17,2±1,7
8,5±1,4
11,3±1,1
26,7±0,7
Полученные данные о широкой распространенности депрессивных
расстройств среди женщин пожилого возраста, больных гипертонической
болезнью, а также о сочетании тревоги и депрессии у данных пациентов
полностью согласуются с результатами работ других авторов (Г. В. Погосова
2004, Н. А. Тювина 2007, Л.М. Барденштейн 2008). Более того, А.Б.Смулевич
считает, что в «чистом» виде тревожные и депрессивные расстройства
встречаются крайне редко, их же сочетание следует считать за правило.
По
результатам
нашего
исследования,
исходно
выраженность
симптомов хронической сердечной недостаточности у больных с наличием
аффективных расстройств по шкале ШОКС не имела статистически
значимых различий с пациентами группы контроля и составило 6,2±1,5 балла
для пациентов с депрессивными расстройствами и 6,4±1,7 балла для
пациентов контрольной группы (р>0,05).
По результатам теста шестиминутной ходьбы статистически значимые
различия
(р<0,05)
выявлены
между
пациентами
без
депрессивной
симптоматики и больными умеренными депрессивными расстройствами 2 и
3
функционального
класса
хронической
сердечной
недостаточности.
Наиболее низкие средние значения по результатам теста шестиминутной
ходьбы наблюдались в группе пациентов с умеренными депрессивными
расстройствами (таблица 4).
Таблица 4.
Результаты теста шестиминутной ходьбы в зависимости от выраженности
депрессивных
расстройств
и
функционального
класса
сердечной недостаточности при исходном исследовании, метры
15
хронической
ФК ХСН
II ФК ХСН
(диапазон
значений)
III ФК ХСН
(диапазон
значений)
Основная группа
Легкие
депрессивные
расстройства
Контрольная
группа
Умеренные
депрессивные
расстройства
373±45
(302-424)
328±29*
(300-412)
360 ±43
(309-421)
211±48
(151-297)
185±43*
(154-293)
245±44
(159-297)
*-достоверное отличие от группы контроля (р<0,05).
Таким образом, умеренные депрессивные расстройства, сопутствуя
соматическому заболеванию, статистически достоверно (р<0,05) снижают
толерантность к физическим нагрузкам больных диастолической сердечной
недостаточностью. Это соотносится с данными других исследователей. Так,
И. В. Осипова (2007), О.А. Говоруха
неблагоприятном
влиянии
депрессивных
(2006) приходят к выводу о
расстройств
на
физические
возможности пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
16
Поскольку
все
пациенты
проходили
эхокардиографическое
исследование, была возможность оценить различия между группами по
основным показателям эхокардиографии. Все исследованные пациенты
имели диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка по первому
типу. Достоверных различий между группами по таким показателям, как
размеры полостей левого предсердия, правого и левого желудочка, конечный
систолический и диастолический объемы левого желудочка, толщина стенок
левого желудочка, фракции выброса, а также показателям диастолической
функции выявлено не было (таблица 5).
Таблица 5.
Показатели эхокардиографии основной и контрольной групп
Показатель
Группы пациентов
Основная
Контрольная
ЛП, мм
38,6±3,3
39,1±4,0
КДР ЛЖ, мм
48,5±4,0
50±3,1
КСР ЛЖ, мм
32,6±2,4
33,8±2,8
МЖП, мм
11,8±0,8
12,2±0,9
ЗСЛЖ, мм
11,6±0,9
11,7±0,9
КДО, мл
110,4±17,5
116,8±18,2
КСО, мл
42,9±8,5
46,6±9,4
УО, мл
67,4±9,9
70,2±10,3
Пик Е см/сек
49,5±8,5
53,9±9,9
Пик А см/сек
71,6±12,5
72,2±9,1
Е/А
0,7±0,1
0,7±0,1
DT
250,0±17,9
242,2±18
IVRT
114±16,7
117,9±7,2
ФВ
61,1±3,0
59,6±3,5
Пр
имечание:
17
Различия между показателями основной и контрольной групп недостоверны (p>0,05).
ЛП - левое предсердие, Ао - корень аорты, КДР ЛЖ – конечно - диастолический размер
левого желудочка, КСР ЛЖ- конечно-систолический размер левого желудочка, МЖПмежжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка, ПЖ -правый
желудочек, КДО – конечно - диастолический объем левого желудочка, КСО –конечносистолический объем левого желудочка, УО - ударный объем, Пик Е - максимальная
скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения
левого желудочка, Пик А - максимальная скорость трансмитрального кровотока в период
позднего диастолического наполнения левого желудочка,
DT – время замедления
кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка, IVRT – время
изоволюметрического расслабления левого желудочка.
В отношении влияния депрессий на морфофункциональные параметры
сердца данные литературы противоречивы. Так, в работе О.А. Говорухи
(2006)
проведенный
корреляционный
анализ
выявил
статистически
достоверную обратную связь средней силы между уровнем депрессии и
фракцией выброса. В своем исследовании А.В. Антипенок (2005) приходит к
выводу, что наличие депрессивных расстройств, независимо от степени
выраженности
и
функционального
класса
хронической
сердечной
недостаточности, не оказывает влияния на функциональное состояние
миокарда и геометрию сердца больных, что сопоставимо с результатами
нашего исследования. Отсутствие корреляций между выраженностью
депрессии и фракцией выброса левого желудочка отмечается также в работt
M.A. Kenneth (2002). Данные исследователи считают, что подобные
результаты могут быть связаны с тем, что депрессия ограничивает социальную
или физическую активность самостоятельно, независимо от выраженности
сердечной недостаточности.
Общеизвестно, что больные хронической сердечной недостаточностью
имеют сниженные показатели качества жизни. Это согласуется с данными
нашего исследования, по результатам которого качество жизни пациентов
основной группы оказалось невысоким. Их возможности функционирования
18
были ограничены как физическим, так и эмоциональным состоянием и
существенно уступал по всем пунктам шкалы SF-36, а также по данным
Миннесотского опросника пациентам группы сравнения (таблица 6).
Таблица 6.
Качество жизни пациентов при исходном исследовании
Методы оценки качества жизни
Основная
Контрольная
р
группа
группа
56±12,5
38,4±16,0
р<0,001
из-за 54,5±11,9
29,7±18,3
р<0,001
47,4±11,8
38,6±13,0
р<0,05
состояния 49,3±9,6
31,2±13,1
р<0,001
Жизнеспособность
52,8±6,3
37,2±11,0
р<0,001
Социальное функционирование
56,3±8,6
42,7±13,6
р<0,001
32,6±18,8
р<0,001
41,3±9,8
р<0,001
SF-36
Физическое функционирование
Ролевые
ограничения
физических проблем
Боль
Восприятие
общего
здоровья
Ролевые
ограничения
из-за 71,4±17,5
эмоциональных проблем
Психическое здоровье
57,3±5,6
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).
Данные
34±10,2
48,7±10,9
р<0,001
Качество жизни пациентов с аффективными нарушениями снижалось
не только по мере выраженности депрессивной симптоматики, но и по мере
роста значений ШОКС и снижения толерантности к физическим нагрузкам.
Так, корреляционный анализ выявил статистически достоверную прямую
связь между значениями ШОКС и результатами
коэффициент
ранговой
корреляции
Спирмена
MLHFQ (р=0,05,
0,404),
статистически
достоверную обратную связь между значениями теста шестиминутной
ходьбы и результатами
MLHFQ (р=0,007, коэффициент ранговой
19
корреляции Спирмена -0,388), а также статистически достоверную прямую
связь между значениями MADRS и результатами MLHFQ (р<0,001,
коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,706).
Подобные результаты получены в ряде исследований других авторов:
И.А. Тыщенко (2008), Я.В. Соколова (2008), А.В. Егорова (2004).
Отрицательная роль депрессии иллюстрируется тем фактом, что в начале
исследования и перед выпиской, несмотря на отсутствие различий в выраженности
симптомов хронической сердечной недостаточности у больных с депрессией,
выявленной на тот момент, и больных без депрессии, имелась достоверная разница в
уровне качества жизни. Кроме того, даже самые низкие показатели качества жизни
больных хронической сердечной недостаточностью без депрессии, отмечавшиеся в
начале исследования, оказались выше самых лучших показателей качества жизни
больных с наличием исходной депрессии.
Пациентам основной группы в дополнение к базисной терапии был
назначен
антидепрессант
группы
обратимых
ингибиторов
моноаминооксидазы типа А – пиразидол в дозе 50 мг/ сутки в два приема
(утром и вечером) сроком на 12 недель. Включение антидепрессанта в схему
лечения больных с хронической сердечной недостаточность с сохранной
систолической функцией с сопутствующими депрессивными расстройствами
оказалось эффективным и безопасным. В ходе терапии побочных эффектов,
требовавших
отмены
препарата,
выявлено
не
было.
Несмотря
на
сохраняющиеся отдельные симптомы аффективных расстройств у 5 (10,4%)
пациентов, по данным опросника MADRS суммарный балл значительно
снизился во всех подгруппах с депрессией (рисунок 1). У 5 (10,4%)
пациентов с сохранившимися аффективными расстройствами через 3 месяца
от начала терапии антидепрессантом отмечается редукция депрессий от
умеренных до уровня депрессий легкой степени тяжести (по данным
опросника MADRS 16,4±0,9 баллов).
20
Рис.1
Динамика выраженности депрессивных расстройств по данным опросника
MADRS за период наблюдения
Примечание:
*-достоверность различий между исходными и конечными результатами р<0,05
**-достоверность различий между исходными и конечными результатами р<0,001
Пациенты, у которых выявлялась депрессивные расстройства по
данным психометрических опросников, были повторно направлены на
консультацию к психиатру, который подтвердил наличие депрессий легкой
степени тяжести у 5 больных и рекомендовал данным пациентам продолжить
терапию пиразидолом. Остальным больным рекомендована отмена препарата
с постепенным (в течение 2-х недель) снижением дозы. У пациентов
основной группы по данным опросника HADS также отмечается улучшение
показателей как по шкале тревоги, так и по шкале депрессии (таблица 7).
21
Таблица 7.
Динамика выраженности депрессивных расстройств по данным опросника
HADS за период наблюдения
Подгруппы пациентов Шкала тревоги HADS
Шкала депрессии HADS
Исходно Повторно р
Исходно Повторно р
II ФК ХСН
субклинически
расстройства
8,0±2,0
6,1±1,0
р<0,05 8,6±0,8
5,6±1,1
р<0,05
II ФК ХСН
клинически
выраженные
расстройства
III ФК ХСН
субклинически
выраженные
расстройства
III ФК ХСН
клинически
выраженные
расстройства
8,3±1,2
6,1±0,9
р<0,05 11,2±0,6
6,9±1,1
р<0,05
7,5±1,0
6,1±1,4
р>0,05 9,8±1,2
5,8±1,2
р<0,05
8,3±1,2
6,3±0,9
р<0,05 11,2±0,6
7,0±1,5
р<0,05
р - различие между исходными и повторными данными.
На фоне терапии с включением антидепрессанта, наряду с редукцией
психопатологических
физического
состояния
показателей,
больных.
регистрировалось
Это
проявлялось
улучшение
уменьшением
функционального класса хронической сердечной недостаточности, значений
ШОКС, увеличением расстояния, пройденного за 6-минут.
Так, значения ШОКС достоверно уменьшились во всех группах и
составили для пациентов с депрессивными расстройствами при включении в
исследование - 6,2±1,5 балла, при повторном обследовании – 5,1±0,8 баллов
(р<0,05); для пациентов группы контроля исходно 6,4±1,7 баллов и 5,2±1,4
баллов при повторном обследовании (р<0,05). При повторном исследовании
количество пациентов основной группы с I функциональным классом
хронической сердечной недостаточности составило 5 (10,4%) больных, II
функциональным классом хронической сердечной недостаточности – 33
(68,8%) больных,
III функциональным классом хронической сердечной
22
недостаточности
произошли
и
–
в
функциональным
10
больных.
(20,8%)
контрольной
классом
группе.
хронической
Положительные
Количество
сердечной
изменения
больных
с
I
недостаточности
составило – 10,7% (3 пациента), со II функциональным классом хронической
сердечной недостаточности – 67,8 % (19 пациентов), а также 6 пациентов
(21,4%)
с
III
функциональным
классом
хронической
сердечной
недостаточности.
Через 3 месяца от начала исследования, также регистрировалось
увеличение толерантности к физическим нагрузкам, что отражено в
динамике изменения дистанции теста шестиминутной ходьбы с увеличением
показателя пройденной дистанции с 288±88 метров в начале исследования до
335±80 метров в конце исследования для пациентов основной группы
(р<0,001), и с 298±72 метров при включении в исследование до 319±75,5
метров при повторном исследовании для пациентов контрольной группы
(р<0,05). Исходно переносимость физических нагрузок пациентов с
депрессивными расстройствами умеренной степени тяжести была меньше,
чем у пациентов группы контроля (р<0.05). При сравнении результатов теста
шестиминутной
ходьбы
повторно
статистически
значимых
различий
выявлено не было (таблица 8).
Таблица 8.
Результаты теста шестиминутной ходьбы в зависимости от выраженности
депрессивных
расстройств
и
функционального
класса
хронической
сердечной недостаточности при повторном исследовании, метры
ФК ХСН
Основная группа
Легкие
депрессивные
расстройства
Умеренные
депрессивные
расстройства
II ФК ХСН
379±50
389±54
382 ±48
III ФК ХСН
267±61
280±74
264±45
23
Контрольная
группа
Через 3 месяца от начала исследования как по данным SF-36, так и MLHFQ,
отмечается повышение уровня качества жизни по всем пунктам у пациентов
основной группы, что, вероятно, связано с редукцией депрессивных
расстройств, улучшением как физического, так и психического состояния
больных (таблица 9).
Таблица 9.
Динамика показателей качества жизни пациентов основной группы за период
наблюдения
Методы оценки
качества Основная группа
жизни
Исходно
Повторно
р
38,4±16,0
52,0±13,9
р<0,05
физическое 29,7±18,3
52,1±15,3
р<0,05
SF-36
Физическое
функционирование
Ролевое
функционирование
Боль
38,6±13,0
49,2±8,4
р<0,05
Общее здоровье
31,2±13,1
43,8±9,5
р<0,05
Жизнеспособность
37,2±11,0
49,1±8,4
р<0,05
Социальное
42,7±13,6
58,1±9,5
р<0,05
65,9±16,1
р<0,001
функционирование
Ролевое
эмоциональное 32,6±18,8
функционирование
Психическое здоровье
41,3±9,8
53,3±7,8
р<0,05
Данные MLHFQ
48,7±10,9
32,8±5,6
р<0,001
Сравнительный анализ различных категорий качества жизни пациентов
основной и контрольной групп по данным опросника SF-36 при повторном
24
исследовании выявил статистически значимые различия (р<0,05) по шкале
«общее здоровье». По остальным пунктам шкалы SF-36 качество жизни
пациентов основной группы не имело различий с таковым пациентов
контрольной группы. Подобные результаты получены в ряде исследований
других авторов: И.А. Тыщенко (2008), Я.В. Соколова (2008). В своей работе
H.M. Krumholz (1997) пришёл к выводу, что включение в комплексное
лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аффективными
нарушениями современных препаратов, обладающих антидепрессивным и
анксиолитическим действием, но не оказывающих кардиотоксического
эффекта, приводит наряду со снижением выраженности депрессивных,
тревожных и других психопатологических показателей,
к улучшению
функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также к
повышению уровня качества жизни таких больных. Таким образом,
результаты настоящего исследования, а также данные литературы указывают
на благоприятное влияние комплексного подхода к терапии (с включением
антидепрессанта) как на психическое здоровье, так и на физическое
состояние
больных
хронической
сердечной
недостаточностью
с
сопутствующими депрессивными расстройствами, а также на уровень
качества жизни пациентов в целом.
Выводы:
1. Депрессивные расстройства выявляются у значительного числа
больных гипертонической болезнью, осложненной диастолической
сердечной недостаточностью (63,2%), наблюдаемых в стационаре.
Подавляющее большинство пациентов составили женщины - 70
больных (92%).
2. Депрессивные расстройства умеренной степени тяжести, сопутствуя
хронической сердечной недостаточности, статистически достоверно
снижают толерантность пациентов к физическим нагрузкам.
25
3. Наличие депрессивных расстройств, независимо от степени их
выраженности, не оказывает влияния на функциональное состояние
миокарда и геометрию сердца больных хронической сердечной
недостаточностью.
4. Наличие депрессии статистически значимо ухудшает качество жизни
больных
гипертонической болезнью, осложненной диастолической
сердечной
недостаточностью.
Корреляционный
анализ
выявил
статистически достоверную прямую связь между выраженностью как
депрессивных
расстройств,
так
и
хронической
сердечной
недостаточности и уровнем качества жизни.
5. Включение пиразидола в схему комбинированной терапии больных
гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной
недостаточностью
(с
сохранной
систолической
функцией)
с
сопутствующими депрессивными расстройствами сопровождается
купированием
депрессивной
симптоматики,
повышением
толерантности к физическим нагрузкам, а также улучшением качества
жизни пациентов.
Практические рекомендации:
1. В связи с широкой распространенностью депрессивных расстройств
среди больных гипертонической болезнью, осложненной хронической
сердечной недостаточностью (с сохранной систолической функцией)
необходимо включение в схему обследования данной категории
пациентов скрининговых опросников для диагностики аффективных
расстройств.
2. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени
тяжести у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной
диастолической
сердечной
недостаточностью,
при
отсутствии
сопутствующих тяжелых форм психической патологии, целесообразно
26
назначение современных антидепрессантов по стандартным схемам.
Рекомендовано назначение пиразидола в дозе 50мг/сутки сроком не
менее 3 месяцев.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:
1. Молчанов С.Н., Гаева Д.Б. Аффективные расстройства и качество
жизни
пациентов,
осложненной
страдающих
диастолической
артериальной
сердечной
гипертонией
недостаточностью.//
Российский кардиологический журнал, 2009, №5, с.84-91.
2. Люсов В.А., Молчанов С.Н., Гаева Д.Б., Лукашев А.М. Аффективные
расстройства у больных с диастолической хронической сердечной
недостаточностью.// Российский кардиологический журнал, 2010, №3,
с.41-46.
Список сокращений:
ГБ - гипертоническая болезнь
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ШОКС - шкала общего клинического состояния
HADS –Госпитальная шкала тревоги и депрессии
MADRS- шкала выявления депрессии Монтгомери-Асберга
MLFHQ - Миннесотский опросник качества жизни
SF-36 - опросник качества жизни
27