Зражевский С.А. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи УДК 616.314-76-089.843 Зражевский Сергей Александрович СТОМАТОЛОГИЧЕСАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЪЁМНЫХ ПРОТЕЗОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ 14.01.14 - «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Малик Мария Васильевна Официальные оппоненты: Олесова Валентина Николаевна заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, (ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России» профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии) Широков Юрий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России», заведующий кафедрой материаловедения) Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится « » ___________ 2012 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданном на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ Минсоцздравразвития России» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор « » __ 2012 г. Ю.А. Гиоева 2 Введение В последние годы значительно возросло внимание специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей, что обусловлено демографическими тенденциями, увеличением продолжительности жизни и, следовательно, количества лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах (Борисова Е.Н., 2000; Воронов А.П. с соавт., 2006; Леонтьев В.К. 1998; Kronstrom М. et аl., 2001). Таким образом, несмотря на успехи в современной стоматологии можно ожидать, что для населения в целом не предполагается снижения заболеваемости и распространённости полного отсутствия зубов, а следовательно, в ближайшем будущем ожидается увеличение общего числа пациентов, нуждающихся в протезировании беззубых челюстей (Иванов С.Ю. с соавт., 2003; Douglass C.W. et al., 2002; Guyer B. et al., 2000). Традиционные съёмные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное воздействие на социальный и психологический статус, что существенно снижает уровень качества жизни (Борисова Е.Н., 2001; Трезубов В.Н. с соавт., 1998). Важно понимать- всё больше пожилых людей сохраняют работоспособность, что ведёт к улучшению их экономического состояния, а также более высоким эстетическим и функциональным требованиям к ортопедической конструкции. Тем самым, вопросы геронтологии в современной стоматологии принимают всё большее значение. За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты при ведении пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов остаются не до конца решёнными (Параскевич В.Л., 2008; Branemark P.I. et al., 1999; Cooper L.F. et al., 1999). Методика протезирования при полном отсутствии зубов нижней челюсти с применением дентальных имплантатов 3 позволяет врачу-ортопеду решить наиболее важную проблему – нормализовать функцию зубочелюстной системы за счёт фиксации и стабилизации протезов и, как следствие, повысить качество жизни пациента (Миргазизов М.З., 2003; Параскевич В.Л., 2008; Шашмурина В.Р., 2008). Использование несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у лиц с полным отсутствием зубов требует установки большого числа имплантатов, что сопряжено с необходимостью увеличения костного объема челюсти и значительному удорожанию лечения (Шашмурина В.Р., 2008; Engstrand P., 2003; Chiapasco M., 1997). В то же время изготовление съемных покрывных конструкций, частично опирающихся на слизистую оболочку и подлежащую костную ткань, требует меньшее число имплантатов, для которых практически всегда имеется необходимое количество кости в межментальной области нижней челюсти. (Misch C.E., 1999). Использование этих конструкций значительно расширяет возможности успешного лечения пациентов с неравномерной атрофией, недостаточным количеством кости в боковых участках, неблагоприятным межчелюстным соотношением, противопоказаниями к костной пластике (Klar A. Ztm., 2001). Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста является наиболее рациональным методом их эстетической и функциональной реабилитации. Однако вопросы дентальной имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достойного отражения. При разработке научных направлений лечения с применением дентальных имплантатов необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебной тактики и разработать комплексный методический подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов. Это позволит сократить риски осложнений и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп. 4 В то же время остаются нерешёнными вопросы об изменении уровня качества жизни и жевательной способности беззубых пациентов при протезировании различными покрывными протезами нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты, а также воздействие этих конструкций на динамику стабильности имплантатов. Цель исследования Повышение эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов с полной утратой зубов на нижней челюсти с применением метода дентальной имплантации. Задачи исследования 1. Оптимизировать этапы ортопедического лечения пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов нижней челюсти при изготовлении покрывных съёмных конструкций с опорой на имплантаты. 2. Изучить в сравнительном аспекте стабильность имплантатов методом резонансно-частотного анализа сразу после наложения различных покрывных съёмных протезов и через 1 год пользования. 3. Дать сравнительную оценку жевательной способности пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов при применении различных конструкций покрывных съёмных протезов нижней челюсти с опорой на имплантаты. 4. Оценить при помощи анкеты-опросника OHIP-14 результаты ортопедического лечения двух груп пациентов с полным отсутствием зубов при применении двух различных покрывных съёмных конструкций с опорой на дентальные имплантаты. 5. Предложить оптимальную конструкцию покрывного съемного протеза нижней челюсти с опорой на внутрикостные имплантаты для лиц старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов с позиции долговременного 5 эффекта. Научная новизна Усовершенствован алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста при протезировании нижней челюсти покрывными съёмными протезами на имплантатах, включающий изготовление рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов. Впервые прослежено изменение показателей жевания и качества жизни пациентов в динамике в течение первого года пользования покрывными протезами с опорой на дентальные имплантаты при применении двух протоколов лечения (2 имплантата и локаторы и 4 имплантата и балка). Впервые проведено исследование влияния данных конструкций на стабильность имплантатов в течение года пользования и показано отсутствие корреляции между стабильностью имплантатов и возрастом пациентов. Доказано отсутствие корреляции между показателями объективной клинической оценки эффективности жевания и субъективной его оценки пациентом при пользовании покрывными съемными конструкциями нижней челюсти с опорой на имплантаты. Практическая значимость исследования Практическая значимость исследования заключается в определении ранних (1 месяц) и поздних (12 месяцев) изменений наиболее важных показателей успешности ортопедического лечения (эффективности жевания и качества жизни) пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов при переходе от протезирования нижней челюсти традиционными полными съёмными протезами к протезированию покрывными съёмными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты. Усовершенствован алгоритм ведения пациента с полным отсутствием зубов с применением рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов. Получены высокие функциональные, эстетические и 6 социальные результаты лечения пациентов с применением данного алгоритма. Основные положения, выносимые в защиту: Усовершенствованный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов при протезировании покрывными съёмными конструкциями на дентальных имплантатах с применением рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов облегчает проведение хирургического и ортопедического протоколов лечения, улучшает качество жизни пациентов. При протезировании пациентов с полным отсутствием зубов покрывными съемными конструкциями с опорой на имплантаты функциональная нагрузка, вне зависимости от вида супраструктуры (балка или локаторы), вида замкового крепления (жёсткое или лабильное) и числа имплантатов (2 или 4), не приводит в течение первого года пользования к уменьшению их стабильности по данным частотно-резонансного анализа. На основании комплексной оценки состояния жевательной функции пациентов с полной утратой зубов установлено, что после протезирования покрывными съёмными протезами с опорой на имплантаты, улучшаются результаты основных показателей жевания. Использование имплантатов в качестве дополнительных опор протеза нижней челюсти оказывает существенное влияние на показатели качества жизни пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов. Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на следующих научно-практических конференциях: на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2012). Диссертация апробирована 3 февраля 2012 на совместном заседании 7 кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Личный вклад Автором лично проведено обследование и протезирование покрывными протезами нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты 30 пациентов с полным отсутствием зубов. На основании критериев включения, не включения и исключения сформированы две группы из добровольцев, проведено их комплексное клиническое обследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы выполнено 240 клинических исследований и проведено анкетирование пациентов (90 анкет). Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась при помощи статистических методов математического анализа. Полученные результаты представлены в виде таблиц и диаграмм. Внедрение результатов диссертации в практику Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в учебный процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (из них 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ). Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 312 работ, из них 55 работ отечественных и 257 8 иностранных авторов, диссертация дополнена приложениями. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 18 диаграммами и 12 рисунками. Основное содержание работы Клинические исследования проведены в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ. Отобраны 30 пациентов в возрасте от 50 до 76 лет (9 мужчин и 21 женщина) с полным отсутствием зубов верхней и нижней челюсти, с соотношением челюстей по ортогнатическому типу с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза и затруднения при пережёвывании пищи, которые ранее уже пользовались полными съёмными протезами верхней и нижней челюсти сроком более одного года. В исследование не включались пациенты, которые не смогли или не захотели совершить все необходимые визиты к врачу, связанные с обследованием и лечением с использованием дентальных имплантатов; пациенты, имеющие противопоказания к имплантации по общему состоянию здоровья и по состоянию полости рта, а также пациенты с наличием в анамнезе тяжёлых хронических заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной систем, коллагенозов, заболеваний слюнных желёз и височно- нижнечелюстных суставов, кандидоза, хронического тонзиллита, невралгии тройничного нерва, новообразований и хронических заболеваний слизистой оболочки. Из исследования исключались пациенты, у которых выявлялись противопоказания к каким-либо видам обследования, при отсутствии таковых на этапе предварительного отбора, а также пациенты несостоятельные в поддержании необходимого гигиенического состояния полости рта и имеющихся ортопедических конструкций в процессе обследования и лечения. По виду изготавливаемого покрывного съемного протеза на нижнюю челюсть с опорой на дентальные имплантаты пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: группа-1 (12 чел.) — пациенты, которым изготавливали протезы с кнопочными фиксаторами (локаторы) с 9 опорой на 2 имплантата; и группа-2 (18 чел.) — пациенты, которым изготавливали протезы на балке с замками МК1 с опорой на 4 имплантата. Контрольной группой считались пациенты с полными съемными протезами нижней челюсти в период до установки имплантатов в обеих группах (30 чел.). Антагонистами у всех пациентов были полные съемные протезы верхней челюсти. Общая выборка исследуемых была разделена по возрасту и полу с интервалом 9 лет в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) и представлена в таблице № 1. Таблица 1 Распределение обследуемых пациентов по полу и возрасту Группа 1 Группа 2 Обе группы пациентов Возраст М. Ж. Всего М. Ж. Всего М. Ж. Всего 3 9 12 6 12 18 9 21 30 1-я возрастная группа (51-60 лет) 2 1 3 3 5 8 5 6 11 2-я возрастная группа (61-70 лет) 0 5 5 1 5 6 1 10 11 3-я возрастная группа (> 70 лет) 1 3 4 2 2 4 3 5 8 Общее количество: Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов c помощью покрывных съемных протезов нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты состояла из четырёх этапов: 1-й этап — обследование и планирование; 2-й этап — хирургическое лечение; 3-й этап — ортопедическое лечение; 4-й этап — диспансерное наблюдение. На первом этапе проводили сбор данных анамнеза и первичное обследование пациента. Особое внимание уделялось оценке клинико-анатомических характеристик полости рта. Проводилась работа с диагностическими моделями, которые 10 загипсовывались в положении центрального соотношения в окклюдатор (артикулятор). Оценивались: взаимоотношение челюстей, расстояние до вершины альвеолярного отростка верхней челюсти, степень атрофии и ширина альвеолярной части нижней челюсти. На диагностические модели переносили данные первичного рентгенологического обследования: расположение ментальных отверстий, высоту кости в подбородочном отделе. Качественную и количественную оценку кости в зоне предполагаемой имплантации проводили в соответствии с классификацией U. Lekholm, G. Zarb (1985). Результаты предыдущего лечения полными съемными протезами нижней челюсти оценивали по методике, предложенной Миргазизовым М.З. (1993). Если протез не соответствовал оценке «хорошо», изготавливали новый полный съемный протез нижней челюсти. Этот протез служил для изготовления рентгенологического шаблона, для повторного лучевого исследования (ортопантомограмма, либо компьютерная томограмма по показаниям). В последствии, после уточнения числа, расположения и направления длинной оси имплантатов эти протезы использовали ках хирургический шаблон. На втором этапе имплантаты с необходимыми параметрами (диаметр, высота), выбранные в ходе обследования устанавливались в клинике кафедры ГХС и ЧЛХ МГМСУ по принятому протоколу двухэтапной установки имплантатов с поздней нагрузкой. Через 3 месяца пациенту устанавливались формирователи десны и определялась стабильность имплантатов. Пациенту изготавливали ортопедическую конструкцию (третий этап) в соответствии с ранее составленным планом лечения. Для определения центрального соотношения челюстей использовали фиксируемый прикусной шаблон, который надёжно и точно фиксировался на челюсти пациента, что особенно важно при большой степени атрофии. Также он позволял избегать погрешностей, связанных с податливостью слизистой при фиксации воскового шаблона на неё. Для изготовления протезов на локаторах использовали abatment-locator и матрицы средней жёсткости. При изготовлении балочной жёсткой системы 11 фиксации применяли абатменты synocta, моделировочные колпачки. Балку изготавливали с параллельными сторонами, протез фиксировали с помощью замков МК1. Диспансерное наблюдение (четвертый этап) осуществлялось в сроки: через 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 1 год после наложения ортопедической конструкции и далее — 1 раз в год. Оно обязательно включало в себя: рентгеноконтроль состояния костной ткани вокруг имплантатов и костного ложа под протезами; контроль окклюзионных винтов; контроль состояния окружающих мягких тканей; оценку гигиенического состояния супраструктур и протеза. Для подтверждения валидности двух групп пациентов было проведено анкетирование, в котором выяснялись 5 основных социальных характеристик: пол, возраст, социальный статус, семейное положение и уровень образования. Также обе группы пациентов сравнивались по основным клиническим показателям: причина удаления зубов, сроки отсутствия зубов нижней челюсти, число и качество изготовления ранее использованных протезов, а также степень атрофии и плотности кости нижней челюсти. Оценка подвижности имплантатов проводилась с помощью резонансночастотного метода с помощью аппарата для измерения стабильности Osstell ISQ, который обеспечивает возможность клинически измерить устойчивость имплантата. Измерения стабильности имплантатов проводили 2 раза: в день наложения покрывного протеза и через 1 год пользования покрывным протезом нижней челюсти. Результаты лечения пациентов оценивали при помощи проведения жевательных проб. Пробы проводились как с применением искусственных материалов — для лучшего изучения непосредственно степени измельчения пищи, так и с применением натуральных продуктов — для изучения функциональной жевательная эффективности проба заключалась жевания. в Первая функциональная гранулометрическом анализе 12 измельчённого материала после пережевывания тестовой порции (2 см3) заданным числом жевательных движений (20 дв.). Во второй функциональной пробе исследуемому предлагалось разжевать тестовую порцию стандартного пищевого продукта (сыр) размером 2 см3 до начала акта глотания на произвольной стороне жевания. Регистрировали время и число жевательных движений до начала момента глотания. Для выяснения динамики изменения параметров качества жизни при переходе от пользования полными съемными конструкциями к пользованию покрывными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты проводилось анкетирование больных с применением 14-пунктовой анкеты Г.Слэйда-К.Мак-Грата (1997) — OHIP-14 (14-Item Oral Health Impact Profile). Анкетирование и жевательные пробы проводили 3 раза: до протезирования, через 1 и через 12 месяцев после протезирования покрывными съемными протезами на дентальных имплантатах. Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 6.0. Результаты собственных исследований Для подтверждения валидности результатов нашего исследования было проведено сравнение двух групп пациентов по основным социальным и клиническим характеристикам. В группах 1 и 2 за 100% брался суммарный результат по каждому фактору относительно общей представительности пациентов в этой группе (таблица 2). В целом, можно сказать, что состав пациентов по возрасту и полу в обеих группах был представлен достаточно равномерно, без явно выраженных колебаний: в 1-й группе было 25% мужчин и 75% женщин, во 2-й группе было 33,3% мужчин и 66,7% женщин, при этом средний возраст пациентов в 1-й группе был 64,5 года, а во 2-й группе — 63,4 года. Группы были схожи по социальному статусу: в 1-й 13 группе 41,6% работали и 58,4% не работали и были пенсионерами, во 2-й группе 55,6% работали, а 44,4% нет. В первой группе 50% были женаты и 50% нет, во второй группе 44,4% были женаты, 55,6% нет. Среди пациентов обеих групп преобладали люди со средним и среднеспециальным образованием (60% — в 1-й группе, 56,6% — во 2-й группе). Таблица 2 Социальная характеристика пациентов в обеих группах Пол (%) Муж. Жен. Средний возраст (годы) Занятость (%) работает не работает пенсионер Семейное положение(%) женат не женат Образовани(%) высшее среднее Cравнительный Всего пациентов (30 чел.) Группа 1 (12 чел.) Группа 2 (18 чел.) 9 (30%) 21 (70%) 3 (25%) 9 (75%) 6 (33,3%) 12 (66,7%) 63.8 (±7,7) 64,5 (±8,7) 63,4(±6,9) 15 (50%) 3 (10%) 12 (40%) 5 (41,6%) 1 (8,4%) 6 (50%) 10 (55,6%) 2 (11,1%) 6 (33,3%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 6 (50 %) 6 (50 %) 8 (44,4%) 10 (55,6%) 12 (40%) 18 (60%) 5 (41,6%) 7 (58,4%) 8 (44,4%) 12 (55,6%) анализ двух групп пациентов по клиническим показателям, таким как: причина удаления зубов, сроки отсутствия зубов нижней челюсти, число и качество изготовления ранее использованных протезов, а также степень атрофии и плотности кости представлен в таблице 3. Основной причиной удаления зубов у пациентов в обеих группах был кариес и его осложнения: 75% для первой группы и 66,6% для второй группы; пародонтит стал причиной потери зубов для 25% человек в первой 14 группе и 33,3% человек во второй группе. Число использованных ранее протезов нижней челюсти было от 1 до 3, при этом большинство пациентов (66,6% в первой группе и 72,3% во второй) пользовались только 1 протезом нижней челюсти. Сроки отсутствия зубов в обеих группах составили 6,5 и 5,8 лет Таблица 3 Распределение пациентов по клиническим показателям Причина удаления зубов Пародонтит (%) Кариес (%) Число ранее использованных съемных протезов (%) 1 2 3 Число лет после удаления зубов нижней челюсти (годы) Качество предыдущего лечения полными съемными протезами (%) хорошее удовлетворительное неудовлетворительное Всего пациентов (30 чел.) 9 (30%) 21 (70%) Группа 1 (12 чел.) Группа 2 (18 чел.) 3 (25%) 9 (75%) 6 (33,3%) 12 (66,6%) 21 (70%) 6 (20%) 3 (10%) 8 (66,6%) 2 (16,7%) 2 (16,7%) 13 (72,3%) 4 (22,2%) 1 (5,5%) 6,1 (±3,7) 6,2 (±3,1) 5,8 (±3,9) 2(6,7%) 9(30%) 19(63,3%) 1(8,3%) 4(33,3%) 7(58,4%) 1(5,6%) 5(27,7%) 12(66,7%) Анализ результатов проведённого ранее лечения по методике М. З. Миргазизова показал «хорошее» качество у 6,7%, «удовлетворительное» — у 30%, «неудовлетворительное» — у 63,3% пациентов. Для классификации кости мы использовали классификацию, предложенную Лехольм-Зарб. Качество кости определялось во время установки имплантатов и было основано на опыте врача-хирурга-имплантолога. Во время операции трудно отличить II и III тип кости, но относительно просто определить, помещаются ли имплантаты в относительно мягкую (IV тип) или относительно твёрдую (I 15 тип) кость. Таким образом, для целей настоящего исследования, категории плотности костной ткани были разделены на мягкие, средние и плотные (см. таблицу 4). Таблица 4 Распределение пациентов по плотности кости и степени атрофии Степень атрофии кости по LecholmZarb (%) A B C D E Всего пациентов (30 чел.) 7 (23,33%) 8 (26,66%) 11 (36,67%) 2 (6,67%) 2 (6,67%) Группа 1 (12 чел.) Группа 2 (18 чел.) 3 (25%) 3 (25%) 4 (33,34%) 1 (8,33%) 1 (8,33%) 4 (22,22%) 5 (27,78%) 7 (38,88%) 1 (5,56%) 1 (5,56%) 3 (10%) 27 (90%) 0 1 (8,33%) 11 (91,67%) 0 1 (11,12%) 16 (88,88%) 0 Качество кости (%) Твердая (IV по L-Z) Средняя (II-III по L-Z) Мягкая (I по L-Z) Результаты сравнительного исследования жевательной эффективности пациентов в обеих группах свидетельствуют о том , что покрывные съемные протезы, фиксируемые при помощи внутрикостных имплантатов, обладают большей функциональной ценностью, чем “традиционные” полные съемные протезы. При этом значение диаметра измельчённого материала в обеих группах до протезирования составило 5,63±0,91 мм. Уже в первый месяц после наложения протезов в обеих группах определились достоверно более лучшие показатели измельчения тестового материала: (4,86±0,45 мм) — 1-я группа и (4,48±0,37 мм) — 2-я группа (p<0,05), при этом пациенты во второй группе пережёвывали материал лучше, чем пациенты в первой группе (p<0,05). После 12 месяцев пользования различия качественного показателя жевания при сравнении показателей в обеих группах стали минимальными и статистически недостоверными (p>0,05) (см. таблицу 5). В абсолютных значениях диаметр частиц через 1 месяц после начала пользования 16 покрывными протезами с опорой на локаторы уменьшился на 0,77 мм (13,7%), а при пользовании балочной конструкцией на 1,15 мм (20,4%), при этом через 12 месяцев диаметр частиц в первой и второй группах пациентов уменьшился на 1,35 мм (или 24%), и на 1,46 мм — (26%) соответственно. Таблица 5 Изменение среднего размера (d ср. )частиц тестового материала после жевательной пробы Группа пациентов Полные съемные протезы 1 группа 2 группа Сроки пользования d ср./мм. (M+m) более 1 года 5,63 ± 0,91 1 мес. 12 мес. 1 мес. 12 мес. 4,86 ± 0,45 4,28 ± 0,5 4,48 ± 0,37 4,17 ± 0,40 При рассмотрении изменения размеров частиц исследуемого материала у каждого пациента в отдельности была отмечена негативная корреляция между изменениями среднего размера частиц и диаметром частиц в первом измерении. Пациенты, у которых были относительно большие средние размеры частиц (более 5,63 мм) до изготовления протезов на имплантатах извлекали бóльшую выгоду от данного вида протезирования, чем пациенты с изначально хорошей способностью пережёвывать пищу (p<0,05) для обеих групп пациентов. При сравнительном исследовании жевательной эффективности пациентов до и после протезирования покрывными съёмными конструкциями с опорой на имплантаты с помощью пробы с использованием натурального пищевого продукта выяснилось, что через 12 месяцев пользования у группы пациентов с покрывными съёмными протезами на локаторах на 11±1,2% уменьшается число жевательных циклов до начала акта глотания, и время пережёвывания 17 пищевого комка на 15,3±1%. У группы пациентов с балочными конструкциями на имплантатах эти показатели снижаются на 12,1±1,1% и 17,9±0,8% соответственно. Показатели стабильности имплантатов, установленных у пациентов с полным отсутствием зубов нижней челюсти, были на уровне 80,8±7,5 КСИ (80,6 ± 7,7 для первой группы; для второй группы 81,1 ± 6,3). Через 1 год после наложения протезов при проведении повторного измерения не было отмечено снижения уровня стабильности имплантатов в обеих группах пациентов (82,0± 4,1 для первой группы и 82,5± 4,5 для второй группы) (p>0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что проведенное лечение при помощи съёмных покрывных протезов обеспечило хорошую устойчивость имплантатов вне зависимости от выбранного протокола лечения. При изучении корреляции между показателеями стабильности и возрастом пациента не было выявлено статистически значимой взаимосвязи (p = – 0,08), что говорит о том, что в исследованном диапазоне (от 50 до 76 лет) возраст не оказывает влияние на стабильность имплантатов, а значит, не должен быть основополагающим фактором при выборе метода имплантации в межментальной области. У всех пациентов, пользовавшихся полными съёмными протезами, выявлен изначально низкий уровень качества жизни (43,6±7,9 у 1-й группы и 41,2±6,5 у 2-й группы), что в среднем составило 42,2 балла. Через 1 месяц после проведённого лечения выявлена статистически значимая положительная динамика изменения уровня качества жизни пациентов в обеих группах: 13,9±1,8 балов для первой группы и 19±1,6 баллов для второй группы пациентов (p<0,05). В течение года пользования удовлетворённость пациентов продолжает расти и к концу 12 месяцев увеличивается в первой группе на 7,4±1,2 бала, а во второй группе — на 3,7±0,8 бала. Большее изменение оценки качества жизни в течение первого года пользования по сравнению с 1 месяцем в первой группе скорее говорит о более длительном 18 этапе приспособления к протезам на кнопочных фиксаторах (см. таблицу 6). Таблица 6 Общие данные по результатам опросника OHIP в обеих группах пациентов М+m Время измерения Начальное (полный съемный протез) 1 месяц после протезирования 12 месяцев после протезирования Группа 1 43,6 ± 7,9 29,7 ± 3,3 22,3 ± 5,7 Группа 2 41,2 ± 6,5 22,2 ± 3,3 18,5 ± 4,1 Вид конструкции В абсолютных величинах изменение качества жизни пациентов через 1 год пользованиями протезами с опорой на балочную конструкцию оказалось выше (22,7 бала), чем у пациентов с протезами с кнопочными фиксаторами (21,3 бала). Для сравнительного анализа обьективного изменения качества жевания и субъективного восприятия изменения, связанного со стоматологическим здоровьем уровня качества жизни пациентом мы провели корреляционный анализ между изменением среднего диаметра полученных частиц и изменением данных по вопросам из анкеты-опросника OHIP-14, касающимся приёма пищи. Не было выявлено статистически значимой корреляции между полученными результатами при объективном исследовании изменения размеров частиц тестового материала и субъективными данными, полученными при анкетировании пациентов в обеих группах: 1-я группа: rs = 19 0.227 (p<0,05); 2-я группа: rs = –0.282 (p<0,05). Выводы 1) Разработанная методика клинико-рентгенологического планирования имплантации позволяет точно перенести необходимые данные на зону оперативного вмешательства, что упрощает процедуру операции и снижает риск возможных осложнений. 2) Высокий уровень стабильности имплантатов (80,8±7,5 КСИ), установленных в межментальной области пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов не уменьшается (p>0,05) после первого года пользования, независимо от вида супраструктуры (балка или локаторы) и числа имплантатови (2 или 4). 3) Значения стабильности дентальных имплантатов не коррелируются с возрастом (p=-0,08) пациентов старшей возрастной группы (50-75 лет), это свидетельствует о том, что возраст не может быть критерием при принятии решения о применении метода дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста. 4) У пациентов старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов при переходе от протезирования нижней челюсти традиционными полными съёмными протезами к протезированию покрывными протезами с опорой на имплантаты улучшение жевательной функции происходит быстрее при изготовлении протезов с опорой на балку с жёсткой замковой фиксацией, что характеризуется большим уменьшением среднего диаметра измельчённых частиц (20,4%) к концу 1 месяца пользования, чем у пациентов, пользующихся протезами на кнопочных фиксаторах (13,7%), (р<0,05). Однако, через 1 год пользования показатели измельчения тестового 20 материала выравниваются на уровне 24–26% и разница в качестве жевания в обеих группах пациентов становится статистически недостоверной (р>0,05). 5) Использование имплантатов в качестве дополнительных опор съёмных протезов при полном отсутствии зубов у пациентов старшей возрастной группы положительно влияет на качество жизни пациентов. При этом через 1 месяц пользования уровень качества жизни более существенно увеличивается в группе с протезами на балке (70%), чем в группе с протезами на кнопочных фиксаторах (47%), (p<0,05), через 1 год пользования показатели выравни- ваются (83,5% и 75,4%), однако остаются выше при использовании балочной конструкции (p<0,05). 6) Не наблюдается корреляции между полученными данными от объективных (жевательная способность) и субъективных (анкета-опросник OHIP) методов оценки при пользовании покрывными протезами с опорой на имплантаты (rs=0.227; rs= –0.282; p>0,05), независимо от вида супраструктуры и числа использованных имплантатов. При общей тенденции к улучшению в обеих группах пациентов по обоим видам оценки (p<0,05). Это свидетельствует о мультифакторности критериев определения уровня стоматологической помощи, понимание которых лежит за гранью обычных клинических методик. Практические рекомендации 1. Для повышения устойчивости полных съёмных протезов нижней челюсти у пациентов с полным отсутствием зубов целесообразно использовать дополнительные опоры на дентальные имплантаты. 2. Для пациентов с полным отсутствием зубов планирование хирургического и ортопедического протоколов дентальной имплантации (выбор конструкции, размер имплантатов, числа, расположения) рекомендовано проводить по разработанной нами унифицированной схеме клиникорентгенологической диагностики. 21 3. При лечении пациентов с полным отсутствием зубов с применением дентальной имплантации целесообразно изготавливать рентгенологический и хирургический шаблон, что позволяет проводить «моделирование» дентальной имплантации и даёт возможность определить варианты рационального протезирования, уточнить оптимальный размер, число имплантатов и облегчить как хирургический так в дальнейшем и ортопедический протокол дентальной имплантации. 4. У пациентов с полным отсутствием зубов, имеющих покрывные съёмные протезы нижней челюсти при оценке результатов протезирования в долгосрочной перспективе вид супрастуктуры (балка или локаторы) и числа имплантатов (2 или 4) не оказывают значимого влияния на результаты жевательной эффективности и изменения стабильности имплантатов. Установка 2-х имплантатов оправдана с точки зрения меньшего объёма инвазивных вмешательств, меньших финансовых затрат и упрощения гигиенических процедур. 5. Следует шире пропагандировать среди врачей-стоматологов и лиц пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов применение дентальных имплантатов в качестве дополнительных опор покрывных съёмных протезов, которые существенно улучшают показатели жевания и качества жизни пациентов. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Зражевский С.А., Малик М.В. Сравнительный анализ методов оценки качества лечения съемными конструкциями лиц с полным отсутствием зубов // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. Науч. Трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции.- Москва., 2011.С.60-61. 2. Зражевский С.А. Оценка качества стоматологической реабилитации пациентов при протезировании с использованием полных съемных протезов 22 нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты // Dental Forum.2011.- №3.- С. 55-56. 3. Зражевский С.А., Малик М.В. Сравнительный анализ изменения жевательной эффективности у пациентов при пользовании традиционными полными съемными протезами и покрывными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты с различной системой фиксации // Российский вестник дентальной имплантологии.- №1(23).-2011.- С. 6065. 4. Зражевский С.А., Малик М.В. Изменение качества жизни пациентов с полной адентией нижней челюсти при пользовании полными съемными протезами и после изготовления им протезов с опорой на дентальные имплантаты. // Российский вестник дентальной имплантологии.- №2(24).-2011.- С. 62-68. 5. Зражевский С.А., Малик М.В., Воропаева М.И. Оценка качества жизни пациентов с полными съемными протезами на нижней челюсти с опорой на имплантаты в различные сроки пользования // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. Науч. Трудов IX Всероссийской научно-практической конференции.-Москва., 2012.-С.92-93. 23
