На правах рукописи УДК: 616.314.17-008.1:(616.1/.2+616.4) ПЕРЕПЕЧКО Вера Михайловна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) 14.01.04 – Внутренние болезни (мед.науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научные руководители: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Мычка Виктория Борисовна Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». Защита состоится «____» ___________2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20 стр. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю. А. Гиоева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В современной медицинской терминологии социально-значимыми заболеваниями обозначаются наиболее распространенные болезни, изменяющие качество и продолжительность жизни. Применительно к специальности стоматология к данной категории можно смело отнести болезни пародонта. Заболевания пародонта встречаются практически у всех лиц старше 40 лет (эксперты ВОЗ, 2006), в том числе в промышленно развитых странах у 90 % выявляются более или менее выраженные клинические признаки гингивита, у 50 % и у 3% - симптомы пародонтита средней и тяжелой степени, соответственно. В то же время А.И. Грудянов и В.В. Овчинникова (2007) указывают, что в последнее время чаще отмечается тяжелое течение пародонтита с ростом числа пациентов с агрессивными формами заболевания. Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали существенные клинические и патогенетические взавимосвязи болезней пародонта и внутренних органов (Иванов B.C., 2001; Барер Г.М., 2003; Грудянов А.И., 2003; Максимовский Ю.М., 2005, 2010; Vinkelhoff J., 1998; Gordon J., 1999; Kinane D., Bouchard P., 2008 Colombo A.P. et al., 2009; Teles R.P. et al., 2009). К примеру, у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями отмечается большая степень поражения тканей пародонта, в сравнении с пациентами без таковых (Верткин А.Л., Наумов А.В., Арутюнов С.Д., 2010). При этом были найдены и большие изменения микрогемуциркуляции тканей пародонта у данных больных. У пациентов с тяжелой потерей минеральной плотности кости отмечается достоверное повышение риска тяжелых форм генерализованного пародонтита (Наумов А.В., 2011). Современная стоматологическая практика предлагает разнообразные лечебные интервенции, как для профилактики, так и лечения пародонтитов. Однако до сих пор сохраняется устойчивая тенденция к высокой распространенности этой патологии. Данный факт диктует необходимость дальнейшего 3 изучения проблемы с поиском детализированных элементов скрининга, профилактики и лечения болезней пародонта. Бесспорно, что основным аспектом профилактики хронического пародонтита является индивидуализация медицинской помощи в перспективе широкомасштабного скрининга. Для реализации данного подхода необходимо изучение гендерных особенностей хронического пародонтита для выделения групп особого риска. Термин «гендерный» используется все чаще, хотя в его трактовке существуют значительные расхождения. По нашему мнению, это – понятие для обозначения не только половых различий, но и социальных характеристик пациента (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2010). Существующие исследования показывают, что некоторые болезни характерны для женщин и мужчин в различные возрастные периоды. Например, по данным Niewada M. и соавт. (2005) сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) диагностируются у женщин в более старшем возрасте (чаще – на фоне фибрилляции предсердий и более высокого артериального давления). Такие заболевания, как анемия, скелетно-мышечная патология, наоборот, реже встречаются у мужчин. В то же время туберкулез и другие социальнозначимые инфекции возникают у лиц злоупотребляющих алкоголем или социально-незащищенных граждан. Хорошо известна роль половых гормонов в развитии заболеваний, как у мужчин, так и у женщин. В частности, у женщин в постменопаузе по мере потери минеральной плотности кости (МПК), больше отсутствующих зубов и тяжелее протекают заболевания тканей пародонта (Gomes-Filho S. et al., 2007). У мужчин с гипогонадизмом также имеется целый ряд известных соматических заболеваний, где абсолютно подтверждена роль дефицита андрогенов. К примеру, концентрации общего Тс и гормона, связывающего половые стероиды (ГСПС) сопровождается развитием ожирения и сахарного диабета 4 типа 2 (СД) с последующими метаболическими нарушениями в различных тканях. В этом контексте стоит упомянуть и степень мотивации пациентов к лечению, зависящей не только от пола, но и уровня социального статуса. У больных с высоким социальным статусом потребность в сохранности собственного здоровья всегда выше в сравнении с лицами из группы не благополучного социального статуса (Воронов А.С, 2008; J. Catincki, 2006). В то же время в стоматологической литературе практически не существует исследований, оценивающих гендерные различия в течение стоматологических заболеваний, что и определило цель нашего исследования. Цель исследования Совершенствование комплексной диагностики заболеваний пародонта путем определения гендерных особенностей их течения у больных с соматической патологией Задачи исследования 1. Изучить половые различия стоматологического статуса у больных с соматическими заболеваниями 2. Оценить состояние тканей пародонта в зависимости от пола и нозологической формы соматических заболеваний 3. Определить тяжесть заболеваний пародонта в зависимости от возраста и статуса половых гормонов 4. Выявить особенности микроциркуляции в тканях пародонта и минеральной плотности кости в зависимости от пола в разных возрастных группах 5. Оценить влияние мотивации пациента к стоматологическому здоровью на тяжесть патологии пародонта 5 Научная новизна Показано, что стоматологический статус, как у мужчин, так и у женщин не имеет принципиальных отличий при большинстве соматических заболеваний, однако частота встречаемости стоматологических заболеваний разная и зависит от возраста. Гипертрофия слюнных желез и снижение их функций, а также атрофия сосочков языка было достоверно чаще у мужчин. При этом более трети из них имеют зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, кровоточивость. Выявлено, что более значимая патология тканей пародонта наблюдается у мужчин в возрасте 50 – 59 лет (индекс PI составил 5,7±1,3 балла у мужчин и 5,1±1,8 баллов – у женщин, р<0,05). В этом возрасте подавляющее большинство мужчин имеют лабораторные признаки гипогонадизма. Среди всей соматической патологии вне зависимости от пола и возраста у пациентов с алкогольной поливисцеропатией и с сочетанием сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2 отмечены большие повреждения пародонта. Практическая значимость Субъективные ощущения, свидетельствующие о патологии тканей пародонта были у женщин и проявлялись в жалобах на подвижность зубов. В то же время у мужчин было выявлено худшие показатели гигиены полости рта (индекс OHI-S составил у мужчин - 2,3, у женщин – 1,9 баллов). Более тяжелая патология пародонта практически на 10% чаще отмечена у мужчин. Также выявлено, что при наличии гипогонадизма у мужчин степень поражения тканей пародонта (оценка по индексу PI) больше в сравнении с женщинами. 6 В соответствие со специальным опросником выделены группы пациентов с высокой и низкой мотивацией к сохранению стоматологического здоровья. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наиболее тяжелые формы заболеваний пародонта отмечаются у мужчин с андрогенным дефицитом в возрасте 50 – 59 лет, а также при алкогольной поливисцеропатии и сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2. 2. У мужчин с гипогонадизмом патология тканей пародонта более выражена в сравнении с женщинами с дефицитом половых гормонов. 3. Патология тканей пародонта не зависит от уровня дохода пациентов, в тоже время индивидуальная мотивация к стоматологическому здоровью непосредственно влияет на тяжесть хронического пародонтита. Личный вклад Личный вклад автора заключается в самостоятельном осмотре всех, включенных в исследование больных, организацию процесса обследования и дополнительных консультаций терапевтом всех пациентов. Автор самостоятельно организовала и участвовала в инструментально-лабораторном обследовании больных. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на ХХХI итоговой конференция молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), на IV фестивале науки в МГУ (Москва,2009) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников 7 ФПДО, терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ 20 января 2011 года (протокол №5). Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, МУЗ поликлиника №1 города Брянска, в учебный процесс интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений. Публикации По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работ, в том числе 3 в журнале, из перечня ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 37 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована ? таблицами и ?? рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследования проведены на базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и кафедры клинической фармакологи и скорой медицинской помощи МГМСУ. Объектом исследования явились жители г. Москвы и Московской области, обратившиеся по поводу стоматологической помощи в стоматологических клиниках Москвы (поликлиника №5 и №7), отделении профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и терапевтические от8 деления в ГКБ Москвы №50 и №81. Исследование выполнялось в несколько этапов и охватило период с 2005 по 2010 г.г. включительно. Изучалась распространенность стоматологических заболеваний среди населения с учетом возрастных и половых аспектов. В исследование было отобрано 865 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, среди них 412 мужчин и 453 - женщины. Критерием включения в исследование был возраст от 40 до 70 лет; а исключения - онкологические заболевания, болезни крови, перенесенный вирусный гепатит, анамнестические указания на язвенную болезнь, острые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, острые воспалительные заболевания, лечение у врача-стоматолога на момент включения в исследование. Мужчины и женщины подбирались методом пар, где критериями парности были: возраст, общее число пациентов с определенными соматическими заболеваниями, общее число курильщиков. Среди мужчин 148 (35,9%) были курящими, среди женщин – 136 (30,02%). Клинико-социальная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Таблица 1. Клинико-социальная характеристика пациентов Характеристики Мужчины, n=412 Женщины, n=453 Возраст 56,7±8,4 55,3±7,8 ИМТ, кг/м² 27,4±3,2 27,1±4,8 ССЗ (ИБС и/или АГ) 227 (55,1%) 253 (55,8%) ССЗ в сочетании с СД типа 2 76 (18,4%) 82 (18,1%) СД типа 2 17 (4,1%) 23 (5,1%) ХОБЛ. Хронический обструктивный 13 (3,2%) 9 (1,98%) Алкогольная поливисцеропатия 56 (13,6%) 48 (10,6%) Нет соматической патологии 23 (5,6%) 38 (8,4%) Имеют работу 368 (89,3%) 319 (70,4%) Доход на 1 человека в семье превышает 276 (66,99%) 327 (72,2%) бронхит 30000 рублей 9 Как видно из табл. 1, большинство мужчин и более 70% женщин имеют постоянную работу. При этом, совокупный доход семьи, превышающий 30000 рублей на одного члена семьи отмечен в 72,2% случаев у женщин, и в 66,9% - у мужчин. На первом этапе исследования мы изучили стоматологический статус всех пациентов, который включал: сбор анамнеза; внешний осмотр; инструментальный осмотр полости рта; показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ; частота встречаемости и структура некариозных поражений твердых тканей зубов; структура поражения слизистой оболочки рта; упрощенный индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (ОНI-s, 1964); пародонтальный индекс – PI (A.Russell, 1956); пародонтологический индекс CPITN (индекс ВОЗ, Ainamo J., Barmes D., Beagrie G., Cutress T., Martin J., 1982); индекс гингивита PMA. На следующем этапе исследования мы изучили особенности поражения тканей пародонта с учетом пола и возраста. Все пациенты, включенные в исследование, были разбиты по возрасту (десятилетия жизни) и полу. Перегруппировка пациентов представлена в табл. 2. Пол Мужчины, n=412 Женщины, n=453 Таблица 2. Возрастные группы пациентов Возраст, лет 40 - 49 50 - 59 60 - 70 127 (30,8%) 176 (42,7%) 109 (26,5%) 132 (29,1%) 207 (45,7%) 114 (25,2%) Достоверной разницы в численности возрастных групп не было. Достоверных отличий в преобладании той или иной соматической патологии в 10 возрастных группах не отмечалось. Ряду пациентов (135 мужчин и 125 женщин), методом случайных чисел, выбранных из популяции пациентов, включенных в исследование, была проведена ортопантомография. Исследования гемодинамических характеристик кровотока в микроциркуляторном русле проводили с использованием ультразвуковой высокочастотной допплерографической системы «Минимакс – Допплер К» (ООО «СП-Минимакс», Россия). Гемомикроциркуляцию пародонта изучали при помощи датчика с частотой сигнала 25 МГц, позволяющей оценить гемодинамику на глубине до 5 мм. Местом расположения датчика была граница между прикрепленной десной и переходной складкой в 4 точках в области пародонта фронтальных и жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Состояние кровотока в сосудах пародонта определялось с помощью линейных (Vas, Vam, Vakd) и объемных скоростей (Qas, Qam), а также индексов Гослинга (PI) и Пурселло (RI). Учитывались усредненные значения получаемых данных. Исследование минеральной плотности кости (МПК) проведено на костном денситометре OSTEOMETR DTX-200 (Дания). Изучали МПК в дистальном отделе предплечья – проводили расчет в ультрадистальном отделе, дистальном и средней трети – вычисляли среднее значение. Всем пациентам было проведено изучение статуса половых гормонов. Мужчинам исследовали уровень общего тестостерона с вычислением значения свободного тестостерона; у женщин - общего эстрадиола – наборами DAKO (Дания), а также уровни ФСГ и ЛГ. Был проведен анализ поражения пародонта в зависимости от наличия лабораторных признаков гипогонадизма. Далее мы изучили значение пародонтального индекса (PI) у пациентов в зависимости от нозологической формы соматической патологии. Здесь численность пациентов представлена в табл. 3. Доход Таблица 3. Уровень дохода пациентов Мужчины, n=412 Женщины, n=453 11 Ниже среднего (менее 30000 рублей на 1 человека) Средний уровень (от 30000 до 100000 рублей на 1 человека) Выше среднего (выше 100 000 рублей на 1 человека) Примечание: * р<0,05 136 (33%) 126 (27,8%) 208 (50,5%) 274 (60,5%) 68 (16,5%) 53 (11,7%) Оценка гендерных особенностей включает в себя анализ групп в зависимости и от социального статуса пациентов. У всех пациентов в исследование был выявлен среднемесячный доход на одного члена семьи. Причем в данном исследовании мы самостоятельно разделили категории социально статуса в зависимости от дохода семьи. Результаты представлены в табл. 3. В этой перегруппировке пациентов мы изучили пародонтальный индекс. В ходе исследования выявлено, что современные, отечественные условия социо-культурного статуса, вероятно, не могут быть предикторами физического и эмоционального здоровья, поскольку ряд наших соотечественников, имея высшее образование или схожие характеристики интеллектуальномнестического статуса, не могут быть однозначно отнесены в категорию благополучного или не благополучного социального статуса. Поэтому в нашей работе мы, в первую очередь, решили разделить пациентов на основании признака мотивации на сохранение стоматологического здоровья. Всем пациентам было предложено ответить на вопросы: 1. посещаете ли Вы стоматолога хотя бы 1 раз в год?; 2. проводите ли Вы индивидуальную гигиену рта?; имеете ли Вы протезы, имплантаты или другие металлические конструкции во рту?; 3. проводите ли Вы профессиональную гигиену рта?; 4. ваше обращение к стоматологу обусловлено только неотложными ситуациями или в т.ч. и для поддержания должного стоматологического здоровья? При наличии двух положительных ответов мы относили пациента в подгруппу высокой мотивации к стоматологическому здоровью, в противном случае в подгруппу с низкой мотивацией. Так, в подгруппе с высокой мотивацией оказалось достоверно большее количество пациентов (табл. 4). 12 Анализ данного распределения уже позволяет сделать несколько заключений. Во-первых, среди лиц с высокой мотивацией к стоматологическому здоровью преобладают более молодые пациенты. Во-вторых, большинство мужчин попали в подгруппу с низкой мотивацией. Таблица 4. Характеристика пациентов в зависимости от степени их мотивации к стоматологическому здоровью Половой и возрастной Мотивация пациентов к стоматологическому здоровью состав исследуемых групп высокая, n=517 низкая, n=348 53,7±6,3 59,7±7,1 Мужчины 198 (38,3%) 214 (61,5%)* Женщины 319 (61,7%) Средний возраст Пол 134 (38,5%)* Примечание: * р<0,05 Интересным оказалась и структура профессий в подгруппах мотивации к стоматологическому здоровью (табл.5). Если пациент был на пенсии, мы узнавали профессию последних трудовых лет. Таблица 5. Структура профессий пациентов Социальный статус Мотивация пациентов к стоматологическому здоровью высокая, n=517 низкой, n=348 Государственные служащие (чиновники) 53 (10,3%) 12 (3,4%)* Преподаватель (школа и ВУЗ) 107 (20,7%) 24 (6,9%)* 29 (5,6%) 7 (2,01%) Менеджеры (различных звеньев) 94 (18,2%) 32 (9,2%)* Разнорабочие 156 (30,2%) 194 (55,7%)* Водитель (как профессия) 78 (15,1%) 79 (22,7%) Медицинские работники (в т.ч. и преподаватели медицинских ВУЗов) Примечание: * р<0,05 13 Как видно из табл. 5, среди лиц с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью преобладали разнорабочие и водители, в то время как, среди пациентов с высокой мотивацией их было достоверно меньше. Здесь мы провели сравнение индексов PI и CPITN. Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m), коэффициента Пирсона и вероятности различий при р<0,05. Результаты собственных исследований При анализе жалоб мужчин и женщин мы не выявили достоверных отличий в частоте тех или иных жалоб. Так, на кровоточивость десны предъявляли жалобы 47,8% мужчин и 51,7% женщин (р>0,05), боль при употреблении пищи и чистке зубов у 60,2% и 59,8%, соответственно, (р>0,05). Подвижность зубов выявлена в 146 (35,4%) и 193 (42,6%); сухость в полости рта в 176 (42,7%) и 208 (45,9%), жжение языка в 79 (19,2%) и 92 (20,3%); запах изо рта отмечался у 238 (57,8%) и 243 (53,6%), мужчин и женщин соответственно. Оценка гигиенического состояния рта продемонстрировала неудовлетворительные показатели, как у мужчин, так и у женщин, однако у мужчин гигиеническое состояние рта было достоверно хуже (табл. 6). Упрощенный индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (ОНI-S, 1964) составил 2,3 у мужчин и 1,9 у женщин. При общем анализе стоматологического статуса мужчин и женщин, по большинству патологий, мы также не нашли принципиальных отличий. Однако гипертрофия слюнных желез и снижение их функций, атрофия сосочков языка было достоверно чаще у мужчин. Кариес был констатирован, практически, у всех мужчин и женщин, при этом индекс КПУ был достоверно выше у мужчин. 14 Индекс гингивита (РМА) и индекс кровоточивости (PBI) также был больше у мужчин. Анализ патологии пародонта выявил изменения у большинства обследованных. В группе женщин индекс PI был не достоверно выше, чем у мужчин. В тоже время глубина пародонтальных карманов несколько выше была у мужчин. Таблица 6. Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах Стоматологические Мужчины Женщины заболевания (n=412) (n=453) Рецидивирующий афтозный стоматит Лейкоплакия Эксфолиативный хейлит Хронические трещины губ Гипертрофия околоушных слюнных желез Снижение функции околоушных слюнных желез Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка Отклонение язычка Количество отсутствующих зубов Глубина пародонтальных карманов, мм Индекс КПУ Пародонтальный индекс, PI, баллы Упрощенный индекс гигиены рта ГринаВермиллиона (ОНI-S, 1964) Индекс гингивита (PMA), % Индекс PBI Примечание: * р<0,05 79 (19,2%) 47 (11,4%) 66 (16,01%) 113 (27,4%) 129 (31,3%)* 178 (43,21%)* 76 (16,8%) 38 (8,4%) 73 (16,1%) 187 (41,3 %) 57 (12,6%) 74 (16,3%) 123 (29,85%)* 98 (21,6%) 74 (17,96%) 9,3±4,1 5,7±2,1 17,4±4,7* 5,3±1,7 56 (12,4%) 8,7±3,7 5,3±1,8 14,8±5,7 6,2±2,3 2,3±0,9 1,9±0,8 61,4±4,7 4,3+0,7 54,4±4,4 3,8+0,6 Встречаемость заболеваний пародонта у мужчин составила 95,9%, у женщин – 94,7%. Анализ элементов индекса CPITN продемонстрировал, более тяжелое поражение пародонта у большего числа мужчин. Так, 37,9% мужчин имеют кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, в то время как у женщин это отмечено в 28,5% случаев. Имеют кровоточивость, зубной камень и неглубокие пародонтальные карманы – 27,4% и 39,5%, соответственно. Имеют кровоточивость десны и зубной камень – 15 20,4% и 16,8%, имеют только кровоточивость десны – 10,2% и 9,9%, у мужчин и женщин соответственно. При проведении ортопантомаграфического исследования ряду пациентов, случайным образом выбранных из популяции исследования (табл. 7), выявлено большее число мужчин с резорбцией костной ткани, в сравнении с женщинами, 87,4% и 76,8%, соответственно, р<0,05. Таблица 7. Результаты ортопантомографического исследования Показатели Мужчины, n=135 Женщины, n=125 Степень резорбции до 1/3 29 (21,5%)* 16 (12,8%) межальвеолярных до 1/2 31 (22,9%) 32 (25,6%) 58 (42,9%) 48 (38,4%) Встречаемость пациентов с резорбцией 118 (87,4%)* 96 (76,8%) Количество пациентов с патологическими 107 (79,3%) 103 (82,4%) 112 (82,9%) 92 (73,6%) перегородок (от длины корня) до 2/3 костными карманами Атрофия альвеолярных отростков Примечание: *p<0,05 Следует заключить, что при определении встречаемости и тяжести заболеваний пародонта мы не нашли достоверных половых отличий. Однако у мужчин, несколько чаще, чем у женщин отмечались более тяжелое поражение тканей пародонта. При анализе состояния тканей пародонта в зависимости от пола и нозологической формы соматической патологии выявлены более тяжелые поражения у пацициентов с ССЗ и алкогольной поливисцеропатией (табл. 8). Таблица 8. Пародонтальный индекс у мужчин и женщин в зависимости от нозологической формы соматической патологии Нозологическая форма (n=М / n=Ж) Мужчины, Женщины, баллы баллы ССЗ (ИБС и/или АГ) (227/253) 5,5±2,2 5,4±1,6 ССЗ в сочетании с СД типа 2 (76/82) 5,8±0,9 6,3±1,1*** 16 СД типа 2 (17/23) 5,1±1,2 4,9±0,7 ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит (13/9) 4,3±1,0 4,1±0,6 Алкогольная поливисцеропатия (56/48) 7,3±2,1** 6,8±1,7** Нет соматической патологии (23/38) 2,4±0,7* 2,7±1,1* Примечание: * - р<0,05 в сравнении с PI при соматических заболеваниях; ** - р<0,05 в сравнении с PI при других заболеваниях; *** - р<0,05 в сравнении с мужчинами Наиболее тяжелое поражение пародонтальноко комплекса (анализ пародонтального индекса) отмечено у пациентов, вне зависимости от пола, с алкогольной поливисцеропатией и с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. При этом у пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 достоверно более тяжелое поражение наблюдалось у женщин. В данной работе мы не стали анализировать различия в стоматологическом статусе у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и не злоупотребляющих. Хотя эти пациенты и имеют существенные отличия, выявленные и в нашем исследовании, схожие данные ранее представлены в исследованиях С. Потхапу и А.Х. Гаджиевой. Стоит отметить, что именно в этой подгруппе пациентов (с алкогольной поливисцеропатией), отмечались наихудшие показатели пародонтального индекса - 7,3±2,1 у мужчин и 6,8±1,7 у женщин. При этом достоверной разницы в показателях индекса PI между мужчинами и женщинами не выявлено. Таким образом, следует констатировать, что злоупотребление алкоголем с развитием висцеропатий является неблагоприятным фактором, вне зависимости от пола пациента. Заболевания пародонта не выявлены у 9 мужчин в возрасте 40 – 49 лет, 6 мужчин от 50 до 59 лет и 2 – в 60 -70 лет; у женщин – 13, 7 и 4, соответственно. Анализ пародонтального индекса (PI) показал нарастание с возрастом у мужчин и женщин, что соответствует литературным данным. Подгрупповая оценка индекса выявила отсутствие достоверных отличий у мужчин и женщин в возрасте от 40 до 49 лет. В возрасте 50 – 59 лет у мужчин индекс, в среднем, составил 5,8±1,2 баллов, а у женщин – 4,7±0,9 баллов. 17 В возрасте от 60 до 70 лет, данный индекс был не достоверно выше у женщин (табл. 9). Индекс гингивита (РМА) был наибольшим в возрастной группе 60 – 70 лет, вне зависимости от пола. Однако у мужчин не было достоверных отличий возрастных группах 50 – 59 лет и 60 – 70 лет. Следовательно в возрасте 50 – 59 лет у мужчин патология пародонта более существенна в сравнении с женщинами данной возрастной группы. Таблица 9. Характеристика патологии тканей пародонта 40 – 49 лет Характеристики Пародонтальный индекс (PI) Индекс гингивита (PMA), % Генерализованный пародонтит 50 – 59 лет 60 – 70 лет М, Ж, М, Ж, М, Ж, n=127 n=132 n=176 n=207 n=109 n=114 3,8±2,1 3,6±1,4 5,8±1,2* 4,7±0,9 6,1±1,7 6,4±2,2 42,4±5,3 33,5±3,2 69,4±4,6* 56,4±2,4 72,3±4,8 73,4±6,1 32 28 73 69 48 53 (25,2%) (21,2%) (41,5%)* (33,3%) (44%) (46,5%) Примечание:* р<0,05 Хронический пародонтит диагностировался у большинства больных вне зависимости от пола и возраста. Число случаев генерализованного пародонтита также достоверно отличалось в возрастной группе 50 – 59 лет, у мужчин – 41,5%, а у женщин – 33,3%. В нашем исследовании у 289 (70,1%) мужчин и 327 (72,2%) женщин были выявлены клинико-лабораторные признаки гипогонадизма. Таблица 10. Результаты диагностика андрогенного дефицита (АД) у мужчин Выраженность клинических симптомов Анализ опросника AMS Выявлено, n (% пациентов) андрогенного дефицита Не Слабо Средней Резко ИТОГО 89 123 133 67 (21,6%) (29,9%) (32,3%) (16,3%) 323 (78,4%) 18 Лабораторная диагностика АД (снижение свободного тестостерона, % пациентов) 21 (5,1%) 76 (18,4%) 128 (31,1%) 64 (15,5%) 289 (70,1%) Как видно из табл. 10, клинические симптомы андрогенного дефицита выявлены у 78,4% мужчин в исследование; лабораторные признаки – у 70,1%. Сопоставление результатов клинической и лабораторной диагностики позволяют рекомендовать использовать опросник AMS в качестве скрининга андрогенного дефицита в стоматологической практике. Среди возрастной группы 40 – 49 лет 58 (45,7%) мужчин имели андрогенный дефицит; 50 – 59 лет – 138 (78,4%); 60 – 70 лет – 93 (85,3%), а у женщин – 45 (34,1%), 168 (81,2%) и 114 (100%), соответственно. Мы обнаружили достоверно большее значение пародонтального индекса у мужчин и женщин с гипогонадизмом (рис. 1), в сравнении с больными без такового. 6 5 4 Мужчины 3 * 2 ** 1 Женщины * 0 Гипогонадизм Нет гипогонадизма Рис. 1. Пародонтальный индекс у мужчин и женщин в зависимости от уровня половых гормонов (* р<0,05 в сравнении с лицами без гипогонадизма; ** р<0,05 в сравнении с женщинами) При этом у мужчин с гипогонадизмом PI составил 5,7±1,3 балла, а у женщин 5,1±1,8 баллов, р<0,05, что свидетельствует о более выраженном поражение тканей пародонта у мужчин с андрогенным дефицитом, в сравнении с женщинами с дефицитом эстрогенов. Описанные выше факты свидетельствуют о важной роли дефицита половых гормонов в развитии патологии пародонта. Традиционно рассматривается лишь значимость дефицита эстрогенов для развития хронического паро19 донтита, однако у мужчин андрогенный дефицит также сопряжен с большими изменениями в тканях пародонта. Это позволяет предположить наличие дополнительных факторов риска поражения пародонта у мужчин в данной возрастной группе. Исходя из того, что преимущественно соматическая патология представлена больными с кардиоваскулярными заболеваниями, и, основываясь на результатах работы Богатыревой А.М. (2010), можно предполагать, что у мужчин в возрастной группе 50 – 59 лет имеет место более выраженное нарушение микроциркуляции тканей пародонта. При исследовании микроциркуляции тканей пародонта установлена отрицательная динамика показателей линейной и объемной скоростей кровотока с возрастом пациентов (табл. 11). Эти данные согласуются с результатами работы Кречиной Е.К. и соавт. (2005), и Богатыревой А.М. (2010). Стоит обратить внимание, что существенное изменение микроциркуляции наблюдается между группами 40-49 лет и 50-59 лет, в то время как последняя по характеристике кровотока достоверно не отличается от группы 60 – 70 лет. Таблица 11. Характеристики кровотока тканей пародонта Возраст Характеристики 40 – 49 лет 50 – 59 лет 60 – 70 лет Пол Vam, см/с М, n=127 0,278 Ж, n=132 0,323 М, n=176 0,174* Ж, n=207 0,276 М, n=109 0,123* Ж, n=114 0,218 Vas, см/с 0,412 0,416 0,286* 0,336 0,238* 0,278 Qam, мл/с 0,027 0,031 0,018* 0,022 0,009* 0,016 0,456 0,648* 0,523 0,679 0,586 Индекс перифери0,487* ческого сопротивления (RI) Примечание:*p<0,05 20 Достоверные отличия показателей выявлены только в возрастной группе 50 – 59 лет. Здесь мужчины имели больший индекс периферического сопротивления сосудов тканей пародонта, что свидетельствует о худшей микроциркуляции. Анализируя результаты костной денситометрии дистального отдела предплечья (табл. 12) выявлено, что по всем возрастам количество женщин с потерей МПК не достоверно выше, чем мужчин. Однако, степень потери МПК у мужчин, начиная с группы 50 – 59 лет, достоверно превосходит таковую у женщин. Эти данные согласуются с результатами Л.Ю. Моргунова (2007). Таблица 12. Результаты костной денситометрии 40 – 49 лет Характеристики 50 – 59 лет 60 – 70 лет М, n=127 0,412 Ж, n=132 0,386 М, n=176 0,327* Ж, n=207 0,354 М, n=109 0,278 Ж, n=114 0,296 Т – критерий (-1,2)±0,7 (-1,4)±0,9 (-1,7)±0,9 (-1,5)±1,1 (-1,9)±1,3 (-1,6)±1,2 % пациентов, у которых выявлена потеря МПК 49 (33,9%) 53 (40,2%) 104 (59,1%) 136 (65,7%) 72 (66,1%) 88 (77,2%) МПК, г/см² Таким образом, в возрасте от 50 до 59 лет у мужчин заболевания пародонта протекают более тяжело, в сравнении с женщинами, в т.ч. выявлены и худшие показатели микроциркуляции в тканях пародонта. Вероятным объяснением этого может быть выраженные признаки андрогенного дефицита в данной возрастной группе мужчин в отсутствии адаптации организма к данному гормональному дисбалансу. Свидетельством этого может служить более выраженная потеря МПК у мужчин в этом возрасте, в сравнении с женщинами в той же возрастной группе. Полученные данные совпадают с результатами работы И.П. Бобзиковой (2004), Р.Л. Стрюковой (2006), В.Н. Бурдули (2009) и пр. Это свидетельствует о наличии дополнительных факторов риска поражения тканей паро21 донта у пациентов с соматической патологией, помимо общепринятой бактериальной теории развития патологии пародонта. Предположительными рисками могут быть нарушения микроциркуляции тканей пародонта у сосудистых пациентов, а также остеопороз, как системная потеря плотности кости, в т.ч. и альвеолярной. Это подтверждается собственными результатами, где у пациентов с сосудистой патологией, степень поражения пародонта больше. Проанализировав стоматологический статус и состояние тканей пародонта в зависимости от мотивации пациента к стоматологическому здоровью, мы выявили существенные различия. Так, пародонтальный индекс (PI) в подгруппе пациентов с низкой мотивацией составил 6,1±1,7, а с высокой – 4,9±1,2, р<0,05. Встречаемость заболеваний пародонта 339 (97,4%) и 485 (93,8%), соответственно. Анализируя индекс CPITN мы выявили, достоверно большее число пациентов, у которых имеется кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, в подгруппе пациентов с низкой мотивацией (42,2%), табл. 13. Таблица 13. Индекс CPITN в зависимости от мотивации к стоматологическому здоровью Мотивация пациентов к стоматологическому здоровью Индекс CPITN высокой, n=517 низкой, n=348 имеют только кровоточивость десны имеют кровоточивость десны и зубной камень имеют кровоточивость, зубной камень и неглубокие пародонтальные карманы 73 (14,1%) 109 (21,1%) 14 (4,02%)* 51 (14,7%)* 165 (31,9%) 127 (36,5%) имеют кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы 138 (26,7%) 147 (42,2%)* Примечание: * р<0,05 В тоже время, пациентов только с кровоточивостью в подгруппе с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью было 4,02%, а в подгруппе высокой мотивации – 14,1%. 22 Следовательно, у пациентов с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью отмечается достоверно более тяжелое поражение пародонтального комплекса. ВЫВОДЫ 1. Встречаемость заболеваний слизистой оболочки рта, твердых тканей зубов было примерно одинаковым у мужчин и женщин. В то же время, индекс КПУ был достоверно выше, а частота патология слюнных желез чаще - у мужчин. 2. Более тяжелое поражение пародонта отмечено у всех пациентов с алкогольной поливисцеропатией и при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. 3. У мужчин тяжесть изменений в тканях пародонта нарастала с возрастом и оказалось наибольшей в возрасте 50 – 59 лет. Гипогонадизм ассоциировался с более тяжелым течением хронического пародонтита у мужчин и женщин. При этом андрогенный дефицит оказывал больший негативный эффект на состояние пародонтального комплекса по сравнению с дефицитом эстрогенов. 4. У мужчин скорость кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта, а также минеральная плотность кости были существенно ниже в сравнении с женщинами в возрасте старше 50 лет. 5. Среди пациентов с высокой мотивацией – преобладали больные, имеющие кровоточивость десен, зубной камень и не глубокие пародонтальные карманы. При этом индекс PI был достоверно выше у пациентов с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обращении за стоматологической помощью больных старше 40 лет необходимо определение статуса половых гормонов, поскольку гипогонадизм является прогностически неблагоприятным фактором в течение заболеваний пародонта 23 2. Коморбидная соматическая патология также является прогностически неблагоприятным фактором и способствует прогрессированию патологии тканей пародонта, в особенности при сочетании кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета типа 2, а также у всех больных с алкогольной поливисцеропатией СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Перепечко В.М., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Верткин А.Л., Арутюнов С.Д. Гендерные особенности заболеваний пародонта у пациентов с соматической патологией.// «Российская стоматология», №5 том3,2010 С.47-51. 2. Перепечко В.М., Наумов А.В., Арутюнов С.Д. Нетрадиционные факторы риска развития соматических заболеваний.// «Врач скорой помощи», №6, 2010.с.37-42. 3. Перепечко В.М., Петрик Е.А., Галкин И.В., Аристархова О.Ю. Современное состояние проблемы полипатии. Обзор.// «Врач скорой помощи», №8, 2010.с.55-73. 24