ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕСИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №3. «Здоровый ребенок. Комплексная оценка состояния здоровья детей в
условиях поликлиники. Группы здоровья. Диспансерное наблюдение за здоровыми
детьми. Патронаж новорожденного и грудного ребенка (с патронажной сестрой или
участковым педиатром). Понятие о недоношенности, задержке внутриутробного развития
и наблюдение их на педиатрическом участке. Организация режима, ухода и воспитания
грудного ребенка и ребенка раннего возраста»
Обсуждена на заседании кафедры
«___»______________20___г.
протокол № _____________
Методическая
разработка
составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Шайтановой
В.Н.
«___»_______________20___г.
Ставрополь, 2012 г.
2
Занятие №3. «Здоровый ребенок. Комплексная оценка состояния здоровья детей в
условиях поликлиники. Группы здоровья. Диспансерное наблюдение за здоровыми
детьми. Патронаж новорожденного и грудного ребенка (с патронажной сестрой или
участковым педиатром). Понятие о недоношенности, задержке внутриутробного развития
и наблюдение их на педиатрическом участке. Организация режима, ухода и воспитания
грудного ребенка и ребенка раннего возраста»
Учебные вопросы занятия:
1. Дородовый патронаж № 1: показания к проведению врачебного дородового
патронажа содержание, направленность и сроки проведения;
2. Дородовый патронаж № 2: показания к проведению, содержание, направленность и
сроки проведения;
3. Первичный врачебно-сестринский патронаж новорожденного ребенка;
4. Биологический анамнез (БА). Оценка и определение группы риска по БА;
5. Генеологический анамнез (ГА). Количественная и качественная оценка
отягощенности ГА;
6. Социальный анамнез, определение групп социального риска;
7. Критерии, определяющие здоровье, группы здоровья, группы риска;
8. Критерии комплексной оценки состояния здоровья детей.
Место проведения занятий:
Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП № 2, 3, ул.
Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база. Лечебнодиагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
 Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ;
 Методические рекомендации для студентов по теме;
 Выписки из амбулаторных карт пациентов детских поликлиник;
 Ситуационные задачи по тематике занятий;
 Клинические, бактериологические и биохимические анализы;
 Тестовый контроль по темам;
 Тематические учебные комнаты;
 Видео-аудио аппаратура с видеотекой по разделам детские инфекционные заболевания;
 Проектор;
 Персональный компьютер (с мультимедийной системой);
 Учебные кинофильмы;
 Слайды;
 Аппараты для проведения экстренной и неотложной помощи (на базе реанимационного
отделения клинических баз).
Учебные и воспитательные цели:
а) Общая цель: уяснить значение антенатальной профилактики, а также влияние
биологического, генеалогического и социального анамнеза на состояние здоровья
будущего ребёнка. Общая цель: научиться выставлять группу здоровья и группы
направленного риска на основании факторов обуславливающих и определяющих здоровье
и проводить необходимые мероприятия лечебно-профилактического характера.
б) частные цели:
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
3
1.
2.
3.
4.
Факторы, обуславливающие здоровье,
Факторы, определяющие здоровье,
Группы здоровья,
Группы направленного риска.
Студент должен УМЕТЬ:
1. Провести сбор БА, ГА, СА и оценить их;
2. Оценить степень риска для будущего ребёнка по данным дородовых патронажей и
анамнеза;
3. Дать рекомендации будущей матери по питанию, организации труда, отдыха и
подготовке и рождению ребёнка
4. Оценить состояние ребенка в любом возрасте,
5. Определить группу здоровья,
6. Установить группы направленного риска,
7. Составить план наблюдения и лечения, в зависимости от состояния здоровья
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации в поликлинике;
2. Методами общеклинического обследования здорового ребенка;
3. Методикой сбора БА, ГА и СА;
4. Интерпретацией результатов БА, ГА, СА и оформления истории развития ребёнка;
5. Навыками проведения дородового и первичного врачебно-сестринского патронажа
новорожденного ребенка;
6. Алгоритмом развернутого клинического диагноза;
7. Навыками выявление социально-неблагополучных семей и выделения детей в
группы социального риска.
8. Навыками определения групп здоровья и риска новорожденных в условиях
поликлиники;
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать полученную медицинскую информацию, опираясь
на принципы доказательной медицины;
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и
обследование и написать амбулаторную карту ребенка;
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических
синдромов, обосновывать патогенетически современные методы диагностики и
лечения и профилактики;
4. Способностью грамотно написать дородовый и врачебно сестринский патронажи.
5. Способностью и готовностью анализировать результаты сбора СА, ГА и БА и
использовать их в определении групп риска;
6. Способностью и готовностью выполнять основные профилактические мероприятия
с целью предупреждения заболеваний у детей из групп риска;
7. Способностью и готовностью к проведению основных гигиенических
мероприятий, формированию здорового образа жизни;
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. о правильном ведении медицинской документации в детской поликлинике;
2. о схемах сбора БА, ГА, СА;
3. об основных критериях определения состояния здоровья ребенка;
4
4. о технике ухода за новорожденным ребенком в домашних условиях после выписки
из родильного дома;
5. о профилактики гипогалактии;
6. об алгоритмах постановки диагноза с учетом МКБ-X;
7. о роли наследственности в формировании здоровья ребёнка.
Рекомендуемая литература студента.
Обязательная:
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой.)
– Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В.,
Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения
до 7 лет.- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей
интернов. - Ростов-на-Дону.- «Феникс»..- 2008.- с.335.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Дополнительная
Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой
истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов,
врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.2011.
Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
Профилактика, лечение и организационные принципы оздоровления часто болеющих
детей. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов, врачей-интернов,
врачей-педиатров. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. –
Ставрополь. – 2007.
Шабалов Н.П. Неонаталогия.- СПб., 2000
Современные аспекты вскармливания детей грудного возраста. – Методические
рекомендации. Ставрополь, 2008.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов инфекционных
болезней, нормальной анатомии и физиологии, патофизиологии, биохимии, клинической
фармакологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-20 и ситуационные задачи.
5
Заготовьте в рабочей тетради схематическое изображение температурных кривых.
Они Вам пригодятся при работе на занятии.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите ситуационные задачи (приложение 3).
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
6
Приложение №1
Аннотация к методическим рекомендациям
Важное условие правильного проведения антенатальной охраны плода – наиболее
раннее взятие на учёт беременной женской консультацией (ЖК) с целью выявления
перинатальных факторов риска для плода. К факторам риска относятся:
-отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
-экстрагенитальная патология беременной;
-осложненное течение беременности;
-патология в родах;
-социальные и экологические факторы риска.
В ЖК разработана система формирования групп риска беременных женщин по
рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья. Система предусматривает
выделение беременных трёх групп риска – высокого, среднего и низкого.
С момента постановки на учёт беременной в ЖК к работе по антенатальной
профилактике подключается детская поликлиника.
Участковый педиатр, получив сведения о будущей матери, проживающей на
территории участка, организует дородовые посещения
(патронажи) ее медицинской
сестрой и привлекает будущих родителей к занятиям в школе молодых матерей и отцов,
проводит необходимую работу по созданию в семье благоприятных условий и здорового
психологического климата.
Первый дородовый патронаж (приложение №1) проводится мед. сестрой участка в
течение 10 дней после получения сведений о беременной из ЖК. Основная
направленность патронажа - будущая мать, которой даются советы по вопросам питания,
режима дня, работы и др.
Второй дородовый патронаж (приложение №2) проводится мед. сестрой в период
декретного отпуска женщины (32-34 недели беременности). Основная цель – проверка
выполнения рекомендации, основная направленность патронажа – будущий ребёнок.
К женщинам с высокой степенью риска по перинатальной патологии проводятся
врачебные дородовые патронажи.
Особое внимание в этот период уделяется сбору мед. сестрой данных социального
анамнеза (приложение №3). Анамнез в дальнейшем может уточняться и дополняться,
заключение по этому виду анамнеза делает участковый педиатр.
Биологический анамнез на этапе антенатального периода – это сведения о течении
беременности у женщины, выявленные медицинской сестрой и/или
Врачом-педиатром при проведении дородовых патронажей. Он расценивается как
«благополучный», если факторов риска не выявлено и «условно-благополучный» или
«неблагополучный», в зависимости от степени тяжести факторов риска.
Сбор и оценка генетического анамнеза (ГА)
Проводится путём составления родословной семьи ребёнка (пробанда) не менее трёх
(лучше четырёх) поколений, включая пробанда (приложение 4).
Родословная должна содержать информацию о родственных отношениях в семье,
числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья,
причинах смерти.
Анамнез ГА проводится для:
- выявления моногенных и хромосомных наследственных заболеваний (болезнь Дауна,
ФКУ, муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.);
- количественной оценки ГА; отягощенности ГА;
- качественной оценки отягощенности с выявлением предрасположенности к тем или
иным заболеваниям.
Для количественной оценки отягощенности ГА используют индекс отягощенности
(Ио) который равен отношению общего числа родственников с длительно текущими
7
хроническими заболеваниями и врожденными пороками развития, о которых есть
сведения (А) к общему числу всех родственников (Б), без учета пробанда (Ио = А:Б).
Генетический анамнез считается благополучным при числовом выражении Ио до 0,3,
условно благополучным при Ио от 0,4 до 0,7 и неблагополучным при Ио более 0,7.
При качественной оценке отягощенности ГА отмечают: её однонаправленность, если
в поколениях родословной отмечаются хронические заболевания одних и тех же органов и
систем и мультифакторную отягощенность, если в поколениях родословной выявлены
хронические заболевания разных органов и систем.
Сбор социального анамнеза.
Основными параметрами социального анамнеза являются:
1. полнота семьи;
2. возраст родителей;
3. образование и профессия родителей;
4. психологический микроклимат в семье в отношении к ребёнку;
5. наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм
поведения;
6. жилищно-бытовые условия;
7. материальная обеспеченность семьи;
8. санитарно-гигиенические условия воспитания ребёнка.
Данные параметры могут использоваться для выделения социальнонеблагополучных семей и детей социального риска.
Оценка социального анамнеза, выделение групп риска
Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных параметров
анамнеза (а также наличие только одного из таких факторов как отказ от ребёнка,
лишение родительских прав, ребёнок-подкидыш, постоянное избиение ребёнка
родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства) свидетельствует о
высокой отягощенности социального анамнеза (группа риска по социальному анамнезу диспансерная) присутствие одного и более факторов риска в пяти – шести параметрах
свидетельствует о выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному
анамнезу), в трёх – четырёх параметрах – об умеренной отягощенности (группа риска по
социальному анамнезу), в одно – двух параметрах – о низкой отягощенности социального
анамнеза (за исключением факторов, перечисленных в оценке высокой отягощенности) –
группа внимания по социальному анамнезу.
1-ый ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ
Приложение №1
Дата ______________________
Срок беременности_______________
Ф.И.О. матери __________________________________________________
Возраст матери _________________________________________________
Адрес __________________________номер участка __________________
Семейное положение: семья полная, неполная (подчеркнуть)
Ф.И.О. отца _____________________ Возраст отца __________________
- Образование матери _______________, отца _______________________
- Профессия матери _________________, отца _______________________
- Вредные привычки матери __________________ отца _______________
Хронические заболевания матери ( пиелонефрит, ревматизм, тонзиллит,
артериальная гипертония, гипотония, эндокринопатия, прочие)
_______________________________________________________________
- Генитальная патология матери ___________________________________
- Профессиональные вредности матери _____________________________
- Акушерский анамнез: порядковый номер беременности ______________
- патология предшествующих беременностей и родов _________________
8
- мертворождение – да, нет (подчеркнуть)
- смерти детей в период новорожденности (диагноз) __________________
- число абортов или выкидышей до последней беременности __________
- Патология настоящей беременности: гестоз 1 половины беременности _ да, нет
- Острые заболевания в первый триместр (ОРВИ, ангина, ОКИ и др.)
- Питание беременной:
пристрастие к некоторым продуктам питания ______________________
переносимость различных продуктов питания ______________________
употребление в пищу облигатных аллергенов ______________________
- Режим дня и отдыха беременной ___________________________________
- Жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи:
бюджет семьи: зарплата отца _______________ матери ________________
квартира: площадь ________ кв.м, светлая, тёмная, сырая, сухая (подчеркнуть),
санитарное состояние ________________________________
Проживает человек ______________ из них детей ____________________
Больные туберкулёзом, сифилисом в семье, в квартире – есть, нет
Заключение:
риск для плода имеется, не имеется (подчеркнуть).
Наследственность отягощена, имеется склонность к
____________________________________________
Рекомендовано ____________________________________________
Участковый педиатр ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2-Й ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ
Приложение №2
Дата ________________________ Срок беременности _________________
Ф.И.О матери ___________________________________________________
- Течение настоящей беременности: гестоз 1 половины, 2 половины, нефропатия, угроза
прерывания (подчеркнуть)
- Острые болезни матери во время беременности (ОРВИ, грипп, травмы
физические,
психические) (подчеркнуть),
проводивщееся лечение: ________________________________________
- Обострение хронических заболеваний _____________________________
(указать в какой срок беременности)
- Питание беременной, приём аллергизирующих продуктов _____________
- В весе прибавила до 8 кг, свыше 8 кг (подчеркнуть)
- Состояние грудных желез, сосков __________________________________
- Подготовка грудных желез к лактации: проводилась, не проводилась
(подчеркнуть)
- приём витамина «Д» в дозе ______________ МЕ, УФО № _____________
- Психопрофилактика гипогалактии _________________________________
- Посещение школы матерей – да, нет (подчеркнуть)
9
Заключение:
плод относится к группе внимания, высокого риска
(подчеркнуть)
Направленность риска ____________________________________________
Рекомендации ___________________________________________________
Участковый педиатр ______________________________________
Ф.и.о.
Комплексная оценка состояния здоровья детей.
Основой профилактической работы врача-педиатра является комплексная оценка
состояния здоровья ребенка с использованием шести основных критериев.
Первый критерий, обусловливающий здоровье – выявление отклонений в
онтогенезе (биологический, генеалогический и социальный анамнезы). Этот критерий
обеспечивает более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного,
ребенка грудного возраста, второго, третьего года жизни, а также позволяет
прогнозировать здоровье в раннем детстве, определять группы риска.
Второй критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности.
Третий критерий – уровень нервно-психического развития.
Четвертый критерий – уровень резистентности организма.
Пятый критерий – уровень функционального состояния организма.
Шестой критерий – наличие или отсутствие хронических заболеваний или
врожденных пороков развития.
Исследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр делает заключение о
принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья (I, II, III IV, V).
Первая группа – здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам
здоровья, не болеющие за период наблюдения, или имеющие незначительные единичные
отклонения, не влияющие на состояние здоровья, не требующие коррекции.
Вторая группа – также здоровые дети, но с неблагоприятным генеалогическим
анамнезом – II А группа; II В группа: дети с риском возникновения хронической
патологии, склонные к повышенной заболеваемости, с наличием функциональных
отклонений, обусловленных морфологической незрелостью органов и систем, с
отягощенным акушерским анамнезом, часто болеющие или перенесшие одно тяжелое
заболевание с неблагополучным течением реабилитационного периода и др.
Третья, четвертая, пятая группы – больные дети с хронической патологией,
порками развития в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Схема
распределения детей раннего и дошкольного возраста по группам здоровья представлена в
приложении № 1.
В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может изменяться в
зависимости от динамики состояния здоровья.
Часто болеющие дети, а также перенесшие острую пневмонию, вирусный гепатит,
хотя и относятся ко II группе здоровья, в период реконвалесценции берутся на
диспансерный учет по форме № 030\у.
Оценка генеалогического и социального анамнезов проводилась на предыдущем
занятии.
Оценка биологического анамнеза (БА) включает в себя сведения об особенностях
течения раннего онтогенеза: антенатального периода (АНП), интранатального (ИНП),
раннего неонатального (РНП), позднего неонатального (ПНП) и постнатального периода
(ПП).
10
БА собирается при любом первом осмотре ребенка педиатром или другим
специалистом; чаще это происходит при дородовых патронажах или при первичном
патронаже к новорожденному и тогда включает сведения АНП, ИНП, РНП.
БА расценивается как благополучный, если нет факторов риска ни в одном из
периодов раннего онтогенеза. БА расценивается как условно благополучный, если
выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза. БА – неблагополучный, если
есть факторы риска в двух и более периодах онтогенеза.
Оценка физического развития (второй критерий здоровья).
В практике для оценки физического развития (ФР) используются два способа –
параметрический (сигмальный) и непараметрический (центильный).
Для оценки ФР ребенка на профилактическом осмотре принято использовать
таблицы центильного типа (центиль – сотая часть вариационной шкалы). Центильные
таблицы в отличие от сигмальных, не требуют дополнительных расчетов, легки и удобны
в обращении, что значительно экономит время врача. Центильная шкала представлена 6
(или 7) колонками цифр, отражающих значения признака. Пространство между цифрами
отражает диапазон величин признака. Коридоров всего 7 (8).
Каждый измерительный признак (длина, масса, окружность головы, окружность
грудной клетки) может быть помещен в свою область или «коридор» центильной шкалы.
Результаты измерения в области до 3 центиля указывают на «очень низкий» показатель;
от 3 до 10 – на «низкий», от 10 до 25 центиля – на «сниженный» показатель. Значение
показателей в зоне от 25 до 75 центиля принимаются за «средние» или «условно
нормальные величины». Область от 75 до 90 центиля указывает на «повышенный»
показатель, от 90 до 97 – на «высокий», и от 97 центиля – на «очень высокий».
Наибольшими отклонениями в ФР следует считать следующие варианты оценок:
низкий рост в сочетании с низкой массой тела (область до 3 центиля), высокая масса тела
(область от 97 центиля) при любой длине тела.
Вероятность патологической природы этих отклонений достаточно высока,
поэтому дети с указанными показателями требуют обязательного обследования и
консультирования специалистами. В условиях длительного воздействия неблагоприятных
факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при
несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Такое состояние у детей первого
года жизни носит название гипостатуры; для детей старше года в этих случаях
употребляется термин субнанизм.
В первом полугодии жизни гипостатура может быть у детей с пренатальной
гипотрофией, во втором – при наличии врожденных пороков, энцефалопатии. Это
состояние следует отличать от конституциональной низкорослости, где отсутствуют
нарушения трофики, отставание в НПР, нарушение толерантности к пище.
В случае результатов измерений окружности головы в области 1, 2,7 (8) следует
исключать
заболевания,
сопровождающиеся
микроцефалией,
краниостенозом,
гидроцефалией. Для удобства оценки ФР можно использовать вспомогательную таблицу
скриниг-диагностики отклонений в ФР (приложение № 2).
Здоровых детей (т. е. без ожирения и гипотрофии) можно отнести к одному из трех
соматотипов: микросоматическому, мезосоматическому или макросоматическому.
Отнесение ребенка к одному из соматотипов производится согласно сумме номеров
областей или «коридоров» центильной шкалы, полученных для длины тела, окружности
грудной клетки и массы тела. При сумме баллов (номеров) до 10 – ребенок относится к
микросоматическому типу (ФР ниже среднего), при сумме от 11 до 15 баллов – к
мезосоматическому (ФР среднее), при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому
(ФР выше среднего).
Определение гармоничности развития проводится на основании тех же показателей
центильной таблицы. В случае, если разность номеров областей («коридоров») между
любыми двумя из трех показателей не превышает 1, то можно говорить о гармоничном
11
развитии, если эта разность превышает 2 – развитие ребенка следует считать
дисгармоничным, а если превышает 3 – резко дисгармоничным.
Варианты оценки физического развития.
1. Нормальное ФР (при значениях массы тела, окружности груди в пределах от 25 до 75
центиля, при любых вариантах длины, кроме низкого роста).
2. Дефицит массы тела I степени (при значениях от 3 до 10 центиля) или II степени (до 3
центиля при любых вариантах длины).
3. Избыток массы тела I степени (при значениях до 90 центиля) или II степени (от 90 до 97
центиля при любых вариантах длины).
При дефиците массы тела более 10% выставляется диагноз «гипотрофия» при
избытке массы более 30% - ожирение.
Оценка уровня нервно-психического развития (третий критерий здоровья)
Контроль за нервно-психическим развитием (НПР) проводится методом опроса
матери и выявлением уровня развития ребенка с помощью определенной методики. При
оценке НПР детей в возрасте до 3-х лет руководствуются показателями нормального
уровня по основным линиям развития. Итогом оценки является определение группы НПР.
При соответствии НПР ребенка возрасту или превышении его выставляется I
группа НПР. При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на один эпикризный
срок – II группа НПР. При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на два
эпикризных срока выставляется III группа НПР и при отставании ребенка хотя бы по
одному показателю на три эпикризных срока – IV группа НПР. Эпикризным сроком для
ребенка первого года жизни считается 1 месяц, для ребенка второго года - квартал и для
третьего - полугодие.
Качественно-количественная оценка НПР ребенка раннего возраста представлена в
приложении № 3.
Уровень резистентности организма (четвертый критерий здоровья)
Степень
резистентности определяется по кратности острых заболеваний,
перенесенных ребенком в течение года. В том случае, если наблюдение было менее
продолжительным, оценка резистентности проводится по индексу частоты острых
заболеваний (Иоз), который определяется отношением количества
перенесенных
заболеваний к числу месяцев наблюдений.
Оценка резистентности:
 Хорошая – кратность острых заболеваний – 3 раза в год (Иоз 0 – 0,32);
 Сниженная – кратность острых заболеваний – 4 – 5 раз в год (Иоз 0,33 – 0,49);
 Низкая – кратность острых заболеваний – 6 – 7 раз в год (Иоз 0,5 – 0,6);
 Очень низкая – кратность острых заболеваний – 8 и более раз в год (Иоз 0,67 и
выше).
Ребенок считается часто болеющим, если он переносит в течение года 4 и более
острых заболеваний или имеет индекс частоты острых заболеваний 0,33 и выше.
Синдром частой заболеваемости (СЧЗ) может быть транзиторным и «истинным».
Для последнего характерно:
а). Выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнезов,
определенная качественная ее направленность;
б). Высокая кратность (6 – 7 и более раз в течение года), более тяжелое и
продолжительное течение острых заболеваний, что сохраняется в течение 2 – 3 и более
лет;
в). Наличие сопутствующих функциональных отклонений со стороны различных
органов и систем;
г). Быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе и очагов инфекции.
Уровень функционального состояния организма (пятый критерий здоровья)
Уровень функционального состояния оценивается по данным клинического
осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (ЧСС, частота дыхания,
12
уровень АД, гемоглобина крови и др.), на основании анализа поведения, а также
адаптационных возможностей ребенка. Быстрая и легкая адаптация к новым условиям
социальной среды свидетельствует о нормальном функциональном состоянии; тяжелая и
длительная – об измененном.
Важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших
манифестное выражение, является поведение ребенка. Поведение ребенка отражает
также и уровень возбудимости коры головного мозга, развитие психики, формы его
социализации (способность контактировать со сверстниками, взрослыми, воспринимать
обучение и др.)
Показатели поведения:
1. Эмоциональное состояние (для детей первого года жизни): положительное,
отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.
2. Настроение (для детей 2 -6 лет):
 Бодрое, жизнерадостное – охотно контактирует с окружающими, с интересом,
активно играет, дружелюбен, часто (адекватно) улыбается, смеётся, нет
страхов;
 Спокойное – положительно относится к окружающим; менее эмоционален,
спокоен, активен;
 Раздражительное, возбужденное – плаксивость, неадекватно относится к
окружающим, может вступать в конфликты, могут быть аффективные
вспышки возбуждения, озлобленность, крик, резкое покраснение или
побледнение в острые эмоциональные моменты;
 Подавленное – вял, пассивен, неконтактен, замкнут, может долго плакать;
 Неустойчивое – может быть весел, смех быстро сменяется плачем, вступает в
конфликты;
3. Засыпание – спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воздействиями
(укачивание).
4. Сон (дневной, ночной) – глубокий, неглубокий, спокойный, беспокойный,
прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями.
5. Аппетит и пищевое поведение – хороший, неустойчивый, сниженный,
избирательный, повышенный, отказ от пищи, мало ест, ест с жадностью, оставляет
пищу.
6. Характер бодрствования – активен, малоактивен, пассивен.
7. Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы) – нет отрицательных
привычек, сосет пустышку, палец, губу, одежду, раскачивается, выдергивает,
крутит волосы, часто моргает, онанирует.
8. Взаимоотношения с детьми и взрослыми – контактен, груб, агрессивен (кусается,
дерется, царапается), ласков, навязчив, любознателен, инициативен, деятелен;
легко обучается, наблюдателен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен,
легко утомляем, боязлив и др.
Оценка поведения и группа риска:
 Без отклонений;
 Незначительные отклонения (группа внимания) – отклонение по одному
показателю;
 Умеренные отклонения (группа риска) отклонения в поведении по двум-трем
показателям;
 Выраженные отклонения (группа высокого риска) – отклонения по четыремпяти показателям;
 Значительные отклонения (диспансерная группа) – отклонение в поведении по
шести- и более показателям.
Наличие врожденных пороков развития и хронических заболеваний (шестой критерий
здоровья)
13
Пороки развития чаще диагностируются при рождении ребенка, или в первые годы
его жизни. Хронические заболевания могут возникнуть сразу или формироваться после
острых заболеваний. Такие дети находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и
специалистов, в зависимости от характера заболевания.
В процессе наблюдения за ребенком его группа здоровья может меняться в
зависимости от динамики состояния здоровья.
Известно, что в антенатальном периоде плод очень чувствителен к действию
патогенных факторов внешней среды (болезни матери, патологическое течение
беременности, профессиональные вредности, курение, алкоголизм и др.). Наиболее
опасны эти факторы в ранние периоды онтогенеза – в результате их влияния могут
сформироваться врожденные пороки развития. Однако и в последующие периоды
внутриутробного развития в организме плода, под влиянием неблагоприятных
воздействий, могут возникнуть отклонения от нормального созревания и
дифференцировки органов и систем. Особое значение придается поздним токсикозам
беременности, осложнениям беременности и родов, преждевременным родам и т.д. У
таких детей снижается устойчивость к повреждающему действию родового акта. При
вирусных, гнойно-септических заболеваниях в раннем детском возрасте у этих детей
могут возникнуть тяжелые нарушения нейрогуморальных адаптационных механизмов,
неадекватность иммунного ответа, развиваются угрожающие жизни синдромы:
нейротоксикоз, гипертермия, фебрильные судороги, токсические осложнения острой
пневмонии, увеличивается возможность летального исхода.
Все это требует особого внимания к таким детям и заставляет отнести их к «группе
риска». Анализ анамнеза, состояние ребенка в период новорожденности, индивидуальный
подход к осуществлению лечебно-оздоровительных мероприятий и составляет суть
дифференцированного наблюдения детей «группы риска».
Сроки наблюдения детей по группам риска, начиная с периода новорожденности и
далее в течение 1-го года жизни, определяется участковым педиатром для каждого
ребенка индивидуально, исходя из факторов риска и с обязательным учетом социальных
факторов.
В настоящее время критерии риска уже достаточно разработаны; мы предлагаем
следующую классификацию групп риска (1984г.).
Группы риска новорожденных.
1. Дети с повышенным риском заболеваемости ОРВИ и нарушений состояния
здоровья в периоде социальной адаптации.
2. Дети с риском патологии ЦНС.
3. Дети с риском возникновения рахита, анемии и дистрофии.
4. Дети с риском гнойно-септических заболеваний в период новорожденности.
5. Дети с риском врожденных пороков развития органов и систем.
6. Дети с риском аллергических заболеваний.
7. Дети из неблагополучных микросоциальных условий.
Поисковая таблица для определения риска возникновения той или иной патологии у
детей, схемы наблюдения за их состоянием и лечебно-профилактические мероприятия
представлены в приложениях №№ 4 – 10.
Таким образом, метод комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста
позволяет не только объективно охарактеризовывать уровень здоровья, но и выявить
ранние отклонения, еще не ставшие заболеваниями и провести необходимые мероприятия
по их профилактике.