Актуальные вопросы нефрологии детского возраста (1)

Актуальные вопросы
нефрологии детского
возраста (1)
Классификация болезней
мочевой системы
Хроническая болезнь почек:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первичные гломерулярные поражения
Вторичные гломерулярные поражения:
Наследственные нефропатии
Хронические неинфекционные
тубулоинтерстициальные болезни почек
Хронический пиелонефрит
Хронические поражения (заболевания)
трансплантированной почки
Классификация болезней
мочевой системы
Острые поражения почек
II.
1.
2.
3.
4.
Острый гломерулонефрит
Острый пиелонефрит
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Острая почечная недостаточность
Быстропрогрессирующие поражения
почек
III.
1.
2.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Вторичные
Классификация болезней
мочевой системы
IV. Инфекции мочевыводящих путей
1. Инфекции мочевыводящих путей без
определения топики
2. Острый и хронический цистит
3. Уретрит, уретральний синдром
V. Бессимптомные изменения в моче
1. Бессимптомная бактериурия
2. Бессимптомная протеинурия и/или
эритроцитурия
Частота заболеваний органов мочевых
путей у детей (на 1000 детей)
(по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву, 1989)
инфекция мочевой системы, включая
пиелонефрит
гломерулонефрит
18,0
дизметаболическая нефропатия, включая
уролитиаз
интерстициальный (абактериальный)
нефрит
анатомические аномалии органов мочевой
системы
прочие заболевания
1,4
3,3
1,0
1,3
4,0
Инфекции мочевой системы
занимают второе место после
респираторных заболеваний среди всех
микробных процессов
7% детей с гипертермией имеют
микробно-воспалительный процесс в
почках
7% девочек и 2% мальчиков до 6 лет
переносят пиелонефрит, а впервые
выявляемая заболеваемость составляет
9/1000 девочек в год
Этиология ИМВП
E. coli – 80 %
Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus,
Pseudomonas – до 10%
Staph. saprophyticus – 8% (преимущественно
пиелонефриты новорожденных и инфекции
нижних мочевых путей у старших детей)
другие – 4-2%
Пути распространения инфекции
Лимфогенный
Гематогенный
Восходящий (характерен для инфекций
мочевого пузыря и пиелонефрита,
развивающегося на фоне обструкции
мочевой системы)
Факторы, способствующие
развитию ИМВП
Нарушения уродинамики
Патогенные свойства микроорганизма
Состояние иммунной системы макроорганизма
Инструментальные манипуляции на органах
мочевыделительной системы (МВС)
Обменные нарушения
–
–
сахарный диабет – глюкозурия - повышение
осмоляльности мозгового вещества почечной паренхимы размножение бактерий;
нефрокальциноз - отложение кристаллов по ходу
пирамидок - расстройство микроциркуляции
Нарушение нормального опорожнения кишечника,
дисбиоз.
Терминология
Пиелонефрит - неспецифическое
микробно-воспалительное заболевание
почек с преимущественным очаговым
инфекционно-воспалительным
повреждением тубулоинтерстициальной
ткани
Инфекция мочевых путей представляет
собой понятие инфекционного поражения
органов мочевой системы без уточнения
топики
Терминология
Рефлюкс-нефропатия - сочетание
дисэмбриогенеза мочевых путей и определенных
участков нервной системы с нарушением
структуры почечной ткани, характеризующейся
развитием атрофического пиелонефрита на
фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса
Обструктивные уропатии - группа урологических
заболеваний, сопровождающихся нарушением
оттока мочи и повышением внутрилоханочного
давления, расширением чашечно-лоханочного
сегмента, развитием вторичного пиелонефрита с
постепенной атрофией почечной паренхимы.
Классификация болезней мочевой
системы для нефрологической практики
Классификация пиелонефрита (1)
Форма
Первичный
(необструктивный)
Вторичный
(обструктивный)
Течение
Острый
Хронический
а) рецидивирующий
б) латентный
Активность
Функция
почек
Активная
стадия
Частичная клинико-лабораторная
ремиссия
Полная
ремиссия
Сохранена
Нарушена
Хроническая
почечная
недостаточность
Пример диагноза:
Острый неосложненный пиелонефрит, активная стадия, без
нарушения функции почек
Хронический осложненный пиелонефрит, латентное течение,
период обострения, ХПН ІІ ст.
Классификация пиелонефрита (2)
ПН считается острым при продолжительности
его течения до 6 месяцев.
Хронический ПН диагностируется на
основании свыше 6-месячного течения
процесса или обострения заболевания на
протяжении этого периода не менее 2 раз.
Рецидив ПН документируется при наличии,
кроме клинико-лабораторных симптомов, того
же возбудителя, что и при первом эпизоде
заболевания. Выявление другого фактора при
бактериологическом исследовании мочи
свидетельствует о реинфекции.
Классификация пиелонефрита (3)
По состоянию уродинамики выделяют
первичный процесс, когда при использовании
современных методов диагностики не удается
определить причины фиксации микроорганизмов
в тубулоинтерстициальной ткани почек (то есть,
нарушения уродинамики), и вторичный, когда
известны факторы, способствующие развитию
воспалительного процесса (наблюдается
урологами согласно признанным
классификационным критериям).
Среди вторичных ПН отмечают:
– обструктивный тип - развивается при наличии
органической или функциональной обструкции;
– необструктивный - при дисметаболических
нефропатиях, иммунодефицитных состояниях,
почечном дизэмбриогенезе, и т.д.
Классификация пиелонефрита (4)
Обструкция мочевых путей может иметь
функциональный характер при:
• нейрогенных расстройствах мочевыделения,
• пузырно-мочеточниковом рефлюксе,
• врожденных нервно-мышечных дефектах
лоханочно-мочеточникового соединения,
мочеточников, мочевого пузыря
органический характер - при :
• аномалиях мочевой системы (синдром Фролея,
гидронефроз, уретерогидронефроз, мегауретер),
• инфрапузырных обструкциях (контрактура шейки
мочевого пузыря, клапаны, дивертикулы, стеноз
мочевыводящего канала), в результате травм,
при сдавлении опухолями, конкрементами.
Классификация пиелонефрита (5)
Функция почек при ПН может быть
сохранена, нарушена.
При хроническом ПН возможно развитие
хронической почечной недостаточности.
В отдельности при формировании диагноза
отмечается наличие туберкулеза, ВИЧинфекции и ксантогранулематоза,
септического процесса (SIRS, Systemic
inflammatory response syndrome).
Определение инфекции мочевой
системы (ИМС)
Инфекция нижних
мочевых путей
Дизурия (LR=1.5)
Увеличенная частота
мочеиспусканий (LR=1.8)
Эритроцитурия (LR=2.0)
Лейкоцитурия > 10/мл,
бактериурия >10³– 50%
(EAU, 2006)
Вагинальные выделения
(LR=0,3)
Инфекция верхних
мочевых путей
Боль в пояснице
(LR=1.7)
Позитивная реакция на
нитриты и лейкоциты
(LR=4.2)
Фебрильная t, СРБ,
лейкоцитоз
Лейкоцитурия > 10/мл,
бактериурия > 104
(EAU, 2006)
Протеинурия?
(Ebell M.H. (systematic review and meta-analysis) AmFamPhys, 2006; Hummers-Pradier E. et al, 2005)
Дети : информативность
58%
(повторить при
сомнительном)
(уровень
доказательности С)
нитриты
(Wright O.R., Safranek S, 2006)
www.guideline.gov/summary
Критерии постановки диагноза ИМВС в
соответствии с протоколами IDSA/ESCMID
Описание
Клинические симптомы
Лабораторные данные
Острые
неосложненные
ИМВС у женщин
(циститы)
Дизурия, частые
мочеиспускания,
болезненность в надлобковой
зоне, отсутствие каких-либо
симптомов в
предшествующий месяц
•Лейкоцитурия –
≥10/мм³
•Колоний-образующих
единиц ≥10³/мл
Острые
Лихорадка, озноб, боль в
неосложненные пояснице при исключении
пиелонефриты других диагнозов и пороков
развития
Осложненные
ИМВС
•Лейкоцитурия –
≥10/мм³
•Колоний-образующих
единиц ≥104/мл
Любые комбинации
•Лейкоцитурия –
вышеприведенных симптомов ≥10/мм³
при наличии факторов риска •Колоний-образующих
единиц ≥104-5/мл
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Критерии постановки диагноза ИМВС в
соответствии с протоколами IDSA/ESCMID
Описание
Клинические симптомы
Лабораторные данные
Бессимптомная
бактериурия
Нет никаких симптомов со
стороны МВС
•Лейкоцитурия –
≥10/мм³
•Колоний-образующих
единиц ≥105/мл в 2-х
культурах взятых с
интервалом в 24 часа
Рецидивирующие
ИМВС
(антибиотикопрофилактика)
Как минимум 3 эпизода
неосложненной ИМВС, подтвержденных посевами в
течение последних 12 месяцев. Встречается только у
женщин без структурных и
функциональных нарушений
•Лейкоцитурия –
≥10/мм³
•Колоний-образующих
единиц ≥104/мл
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Диагностические критерии ПН
Клинические критерии:
боль в животе или пояснице;
интоксикационный синдром (повышение
температуры тела, бледность кожи,
периорбитальный цианоз, тошнота, рвота).
Параклинические критерии:
изменения в анализе крови (повышение
СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз,
положительные острофазовые показатели,
повышение уровня С-реактивного белка);
Диагностические критерии ПН
Ренальные признаки:
рН мочи >6,5;
нейтрофильная лейкоцитурия;
микропротеинурия (ложная- за счет
лейкоцитурии и истинная - за счет протеина
Тамма-Хорсфалла);
бактериурия
положительный тест на нитриты (кроме
процесса, вызванного энтерококками и
стафилококком);
положительный тест на эстеразу лейкоцитов.
Диагностические критерии ПН
Основные возможные клинические проявления
(1)
начало: острое или постепенное, со скрытым
течением;
через 7-21 день после перенесенных инфекций
или переохлаждения, стресса;
у грудных детей - недостаточная прибавка в весе,
мраморность кожи, анорексия, диспептические
явления, раздражительность, продолжительная
желтуха, судороги;
признаки дегидратации (снижение тургора кожи, ее
сухость, тахикардия, жажда);
интестинальный синдром;
Основные возможные клинические
проявления (2)
нарушения ритма мочевыделения:
• частое или редкое опорожнение;
• задержка мочи, натуживание при мочеиспускании;
• недержание мочи дневное или ночное;
мутная моча;
упоминание в анамнезе о:
• аномалиях развития мочевой системы у родственников;
• продолжительной кристалурии;
• для девочек - рецидивирующий вульвит, вульвовагинит,
энтеробиоз.
Возможные признаки и изменения, выявленные при
использовании лабораторных методов обследования
анализ крови:
– повышение титров антибактериальных антител;
– бактериемия;
анализ мочи:
– изменение относительной плотности мочи
(гипостенурия);
– снижение осмоляльности (< 800 мОсм/л);
– микроэритроцитурия;
– цилиндрурия (часто лейкоцитарная);
– гиперэнзимурия;
– выявление бактерий, покрытых антителами (БПА) >2 в
10 полях зрения с седьмого дня заболевания;
– увеличение уровня 2-микроглобулина;
Возможные признаки и изменения, выявленные при
использовании лабораторных методов обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря;
экскреторной урографии (спазм чашечно-лоханочной
системы или огрубение форникса в начале ПН, расширение
и деформация чашек, асимметрия чашечно-лоханочной
системы, увеличение или уменьшение размеров почечной
тени, гипотония мочевыделительной системы);
микционной цистографии (при вторичном процессе пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюксирующий
мегауретер, дивертикулы мочевого пузыря и мочеточников
и т.д.);
реносцинтиграфии (динамической - замедление
секреторно-экскреторных процессов, асимметрические
кривые, обструктивный тип, уменьшение ЭПП; статической
- фиксация радиофармпрепарата через 2 часа > 3,5-4%);
термографии (термоасимметрия поясничной зоны > 1˚С,
очаги гипертермии).
Основные причины
рецидивирующих ИМВП у детей
Аномалии развития органов мочевой
системы
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Нейрогенные дисфункции мочевого
пузыря
Повышенная экскреция солей
(дисметаболические нефропатии)
Сахарный диабет
Аномалии развития ОМС
Гидронефроз
Аномалии развития ОМС
Гидронефроз
Аномалии развития ОМС
Эктопия почек
Аномалии развития ОМС
Удвоение почек
Аномалии развития ОМС
Удвоение мочеточников
Аномалии развития мочеточников
Аномалии развития ОМС
Уретероцеле
Аномалии развития ОМС
Стриктуры уретры
Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс (ПМР)
ПМР – аномалия развития пузырномочеточникового соустья, приводящая к
ретроградному току мочи из нижних отделов
мочевых путей в верхние.
Причины:
аномалии развития пузырно-мочеточникового
соустья;
хронические воспалительные заболевания МП;
НДМП (чаще по гиперрефлекторному типу –
75%).
Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс (ПМР)
Проявления ПМР:
рецидивирующие ИМВП, чаще
асимптоматические формы,
боли в животе, преимущественно в
поясничной, подреберной области, по ходу
мочеточников, тупого характера,
дизурические расстройства (учащенные
болезненные, двухфазные мочеиспускания,
императивные позывы).
Группа риска по ПМР – дети с рецидивирующей
инфекцией МВП, особенно с изолированным
мочевым синдромом и симптоматической
ИМВП на 1-м году жизни.
Степени ПМР
Диагностика ПМР
микционная цистография,
радионуклидная цистография,
радиоизотопная ренография,
цистоскопия.
Диагностика ПМР
Нейрогенные дисфункции
мочевого пузыря
НДМП – это разнообразные по форме нарушения
резервуарной и эвакуаторной функций мочевого
пузыря, развивающиеся вследствие поражения
механизмов регуляции мочеиспускания различного
генеза (корковые, спинальные центры,
периферическая иннервация).
Диагностика:
–
–
–
–
–
Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий
Урофлоуметрия
Микционная цистография
Цистоманометрия
Цистоскопия
Гиперрефлекторный мочевой
пузырь
частые (каждые 30 – 90 мин) безболезненные
мочеиспускания малыми порциями (30-70 мл),
усиление позыва на мочеиспускание вплоть до
императивных позывов,
неудержание мочи, энурез,
периодическая «бессимптомная» гипертермия (38-40°С)
при отсутствии признаков воспаления дыхательных путей
повышение тонуса мочевого пузыря,
стремительный характер мочеиспускания,
уменьшение объема мочевого пузыря, «фестончатость»
его краев по данным микционной цистографии,
тугое заполнение мочеточников контрастным веществом на
всем протяжении по данным экскреторной урографии,
отсутствие в пузыре остаточной мочи,
трабекулярность стенок мочевого пузыря при цистографии.
Гипорефлекторный мочевой
пузырь
редкие мочеиспускания (2-3 раза в сутки) большими
порциями (400-600 мл),
ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание,
возможно недержание мочи по типу парадоксальной
ишурии,
вялое мочеиспускание, возможно в несколько порций,
натуживание при мочеиспускании
пальпация мочевого пузыря в надлобковой области,
тонус мочевого пузыря снижен, объем увеличен,
наличие остаточной мочи в пузыре после
мочеиспускания,
как правило, присоединяется ИМВП.
Клиническая классификация
ИМВС у детей
Тяжелые ИМВС
• лихорадка
≥39°С
• постоянная рвота
• тяжелая дегидратация
• плохой комплайнс
Простые ИМВС
• невысокая
лихорадка
• ребенок хорошо пьет
• незначительная
дегидратация
• хороший комплайнс
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Лечение ИМВС у детей
Простые ИМВС:
В качестве эмпирической терапии
рекомендованы пероральные формы
триметоприма/сульфаметоксазола,
защищенных аминопенициллинов,
цефалоспоринов (Ib)
Длительность терапии 5-7 дней (Ib)
Если нет динамики или состояние ухудшается,
ребенок должен быть госпитализирован и
терапия продолжается парентеральными АБ
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Неосложненные ИМС у детей: 10 РКИ у 652
пациентов
(The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK )
2-4 дня приема
антибиотика
7-14 дней его приема
против
Нет клинических отличий
Нет отличий в повторах ИМС
Нет отличий в формировании резистентной
флоры
Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA.
Препараты выбора в лечении цистита
Первый эпизод: бисептол, фурамаг,
фурадонин, цефикс – 5 дней
Рецидив: смена препарата – 7 дней +
сопроводительная терапия (канефрон Н)
Диагностика ЗППП (кситроцин, клацид,
тиберал, левофлоксацин, авелокс)
Цистоскопия: инстилляции
декасан+димексид, лефлоцин+димексид (315%)
Профдоза или канефрон Н
Лечение ИМВС у детей
Тяжелые ИМВС:
Показана инфузионная терапия и
парентеральное введение АБ (предпочтительнее
цефалоспорины 3 поколения)
Если преобладает Грамм+ флора, используется
комбинация аминогликозида с ампициллином
или амоксициллин/клавуланатом (IIа)
Следует избегать назначения хлорамфеникола,
сульфонамидов, тетрациклинов, рифампицина,
амфотерицина В и фторхинолонов
Следует избегать назначения цефтриаксона изза нежелательного побочного действия в виде
желтухи
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Лечение пиелонефрита
Возможности
В стационаре:
3+
АБ ступенчатая
терапия
Амбулаторно:
Антибиотик
per os
Стационар/дом:
в/в в
стационаре,
per os –
амбулаторно
острый пиелонефрит у детей
Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC, 2005:
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm
18 РКИ у 2612 детей:
A) Нет отличий в длительности фебрильной t и
появлении рубцов при ступенчатой терапии (34+10) в сравнении с 14 дневным приемом через
рот
B) Нет отличий при назначении аминогликозида
один или три раза в сутки
C) Назначение антибиотика через рот со второго
месяца жизни
(уровень доказательности A,B)
Не назначайте в/м антибиотики детям!
Лечение пиелонефрита
1. Дезинтоксикация, реология и регидратация:
2. Противовоспалительная: парацетамол и нимулид
3. Противомикробная терапия: 10 суток
(ступенчатая или через рот
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm, 2005)
Профилактическая доза (3-12 мес.)
схема 3+
Резерв: вакцинация, аутовакцинация, фаги
Антибиотики выбора в лечении
инфекции мочевой системы
(ступенчатая терапия)
3 дня в/в, затем 7 дней через рот
Амоксициклин+клавулоновая кислота или
цефуроксим
Ципрофлоксацин (офло-, лево-, мокси-)
При наличии «вкусного» антибиотика с
высокой биодоступностью – Аугментин нет необходимости подвергать ребенка
стрессу и риску осложнений, связанных с
инъекциями!
Не назначайте в/м антибиотики детям! (Cochrane, 2005)
Детская суспензия Аугментина имеет приятный фруктовый вкус
Неступенчатая
антибактериальная терапия
Препараты выбора – цефтриаксон
- клафоран
с переходом на цефикс, либо
Цедекс
Азитромицин 3 г/курс
Профилактика у детей
(The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK)
Профилактика у детей показана
Детям младшего возраста, которые уже
имели эпизод пиелонефрита
При наличии риска развития рубцов
При инфицированной мочекаменной
болезни
При наличии дизурических расстройств
Девочкам с предварительным эпизодом
ИМС
Beetz R., 2006
Профилактика при неосложненных и
осложненных ИМС у детей:
РКИ у 30 пациентов
Фурамаг в 1/3 сут. дозы
Низкая доза антибиотика
Меньше рецидивов
Однаковая эффективность
Лучше переносимость
Фитопрофилактика
(канефрон Н)
Эффективность фурамага в профилактике
рецидивов выше в 6 месячном наблюдении
Д.Иванов, С.Кушниренко, 2007