ПУРИНОВАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
advertisement
ПУРИНОВАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ А.Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ ПЕТЕРБУРГ ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ • Р1-рецепторы или А-рецепторы: – А1, А2А, А2В, А3. • Р2-рецепторы: – Р2Х-рецепторы; – Р2Y-рецепторы. 2 ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К НОЦИЦЕПЦИИ • Р1-рецепторы или А-рецепторы: – А1, А2А и А2В. • Р2-рецепторы: – Р2Х3-рецепторы. 3 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ • Угнетение ноцицептивной импульсации на уровне ствола мозга. • Угнетение пре- и постсинаптической нейротрансмиссии афферентных волокон заднего рога спинного мозга. • Ингибирование центральной сенситизации нейронов. 4 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ • Противовоспалительное действие. • Улучшение микроциркуляции: снижение локальной концентрации ионов калия, протонов водорода и медиаторов воспаления. 5 НЕДОСТАТКИ • Альгогенность. • Дозозависимость (требуют высокий темп инфузии для достаточной анальгезии). 6 ОПИОИДЫ И ПУРИНЫ • Анальгезия: острая поверхностная боль. • Анальгезия: острая висцеральная боль. • Антигиперальгети- • Антигиперальгети- ческая активность. ческая активность. 7 ОПИОИДЫ И ПУРИНЫ • / адреналин, норадреналин. • норадреналин, / адреналин. • АКТГ и кортизол. • / АКТГ и кортизол. 8 ОПИОИДЫ И ПУРИНЫ • Парасимпатический • Пропарасимпатический эффект: активация эффект: активация блуждающего нерва. А1-рецепторов. • Вазодилатация: • Вазодилатация: слабый активация А2-рецепторов (микроциркуляция). 1-блокаторный эффект. 9 ОПИОИДЫ И ПУРИНЫ • — • Противовоспалительная активность • Феномен • Феномен фармакологического фармакологического прекондиционирования. прекондиционирования. • Феномен • — фармакологического посткондиционирования. 10 ОПИОИДЫ И ПУРИНЫ • — • Реотропный эффект. • Угнетение дыхания. • Стимуляция дыхательного центра. • Седация. • Слабая седация и антиконвульсивный эффект. 11 Alf Sollevi Adenosine infusion during isofluranenitrous oxide anaesthesia: indications of perioperative analgesic effect // Anesth. Analg. – 1992. – Vol. 80, № 6. – P. 595-599. 12 Zarate E., Sa Rego M.M., White P.F. et al. Comparison of adenosine and remifentanil infusions as adjuvants to desflurane anesthesia // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90, № 4. – P. 956-963. 13 Fukunaga A.F., Alexander G.E., Stark C.W. Characterization of the analgesic actions of adenosine: comparison of adenosine and remifentanil infusions in patients undergoing major surgical procedures // Pain. – 2003. – Vol. 101. – P. 129138. 14 ЭТАПЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА • I этап – исходное состояние. • II этап – максимум угнетения гемодинамики. • III этап – после разреза кожи. • IV этап – в конце мобилизации. • V этап – восстановительный. • VI этап – перед декураризацией. 15 СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС 16 УДАРНЫЙ ИНДЕКС 17 ИНДЕКС ОПСС 18 ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 19 СРЕДНЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ 20 ИНДЕКС МОЩНОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 21 ИНТЕНСИВНОСТЬ АЭРОБНОГО ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА 22 СОПРОТИВЛЕНИЕ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ 23 КОНТРОЛЬНЫЕ ТОЧКИ • 1-я контрольная точка – перед операцией. • 2-я контрольная точка – сразу после отделения желчного пузыря от ложа. • 3-я контрольная точка – сразу после последнего шва на кожу. 24 КОНЦЕНТРАЦИЯ АКТГ 25 КОНЦЕНТРАЦИЯ КОРТИЗОЛА 26 КОНТРОЛЬНЫЕ ТОЧКИ • 1-я контрольная точка – перед операцией. • 2-я контрольная точка – в конце первых суток п/о периода. • 3-я контрольная точка – в конце вторых суток п/о периода. • 4-я контрольная точка – в конце третьих суток п/о периода. 27 ДИНАМИКА УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ 28 ТЕМП ИНФУЗИИ АНАЛЬГЕТИКА И СКОРОСТЬ ВОЛЕМИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ: КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ УРАВНЕНИЯ РЕГРЕССИИ для пуриновой подгруппы: X=0,03773+0,0578 ·Y, r=0,27; для опиатной подгруппы: X=0,00003+0,00022 ·Y, r=0,88. 29 ПРЕПАРАТЫ ПУРИНОВ • АДЕНОЗИН (ADENOSCAN®). • АДЕНОЗИНМОНОФОСФАТ (ADENOCARD®, ADENOCOR®). • АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ НАТРИЯ 1% РАСТВОР. 30 ПУРИНОВАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ 40-50 -1 -1 мкгкг мин . 31 ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ НАТРИЯ за 10-15 (60) мин до вводной анестезии 17-34 мкгкг-1 мин-1; при интубации трахеи до 100 мкгкг-1 мин-1. 32 ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ Орошение языка, глотки и голосовых складок раствором местного анестетика перед интубацией. 33 ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ ФЕНТАНИЛ 2-3 мкгкг-1 – при операциях продолжительностью не более 90 мин; 3-8 мкгкг-1 – при операциях продолжительностью более 90 мин. 34 НАЧАЛО ОПЕРАЦИИ Инфильтрация кожи раствором местного анестетика перед ее разрезом. 35 ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ O2 : N2O – 1 : 2-3 АТФ-Na – 34-51 (500) мкгкг-1мин-1. 36 УПРАВЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКОЙ • • • • • Артериальная гипертензия: Дроперидол. Верапамил. Нитроглицерин. Тахикардия: Пропранолол. Брадикардия: Метацин. 37 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ИНФУЗИОННЫЙ НАСОС !!! 38 ОСЛОЖНЕНИЯ • Остановка синусового узла (нельзя промывать капельную систему струей инфузионного раствора !!!). • Появление или усиление блокад сердца. • Бронхоспазм. • Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. 39 МОНИТОРИНГ • Артериальное давление (неинвазивно). • Пульсоксиметрия. • Электрокардиограмма. 40 ПОКАЗАНИЯ к пуриновой анальгезии • Общая анестезия. • Героиновая наркомания. • Миастения и другие синдромы, сопровождающиеся нарушением нейромышечной передачи. 41 ПОКАЗАНИЯ к введению пуринов • Общая анестезия. • Артериальная гипертензия, в том числе • Феохромоцитома. • Сопутствующая печеночная патология. • Синдром короткого PQ. 42 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Нарушения батмотропности и дромотропности . • Бронхообструктивные и рестриктивные синдромы. • Атеросклероз коронарных сосудов. • Гиповолемический и другие виды шока. 43 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Острые воспалительные заболевания. • Нарушение функций тромбоцитов. • Повышенное внутричерепное давление. • Почечная недостаточность. • Нарушение пуринового обмена. 44 ПУРИНОВАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ А.Е. Карелов МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ САНКТ ПЕТЕРБУРГ
