Ð¥Ð

Фибрилляции предсердий и хроническая
сердечная недостаточность
Проф. Терещенко С.Н.
РКНПК. Москва
Ожидаемая распространенность фибрилляции предсердий
(США)
15,9
Больные с фибрилляцие предсердий (млн.)
16
15,2
14,3
14
13,1
Данные Mayo Clinic
(в случае возрастания числа ФП )1
11,7
12
10,2
11,7
12,1
11,1
10
8,9
10,3
8
8,4
6,7
7,5
5,9
6
Данные Mayo Clinic (в случае
отсутствия возрастания числа ФП)1,2
9,4
7,7
6,8
5,1
6,1
5,6
5,1
4
4,34
3,8
2
2,08
2,26
2,44
2,66
2,94
4,78
5,16
5,42
5,61
ATRIA 2,3
3,33
0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Годы
1. Miyasaka Y et al. Circulation 114:119-125 (2006);
2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 31:55–62 (2008); 3. Go AS et al. JAMA 285:2370-2375 (2001)
10 самых часто встречающихся хронических
заболеваний у диспансерных больных с ХСН в
США (n=4.947.918), 2011 г.
База данных CCW, январь -декабрь 2011 г. ccwdata.org
Цит. Ф.Т. Агееву
Показатели нарушения ритма и проводимости
сердца по данным регистра ДКМП (%)
Терещенко С.Н. с соавт. Российский регистр ДКМП, 2012
Распространеность ФП при различной
тяжести ХСН
60
SOLVD-prev
50
SOLVD-tr.
40
V-HeFT-I&II
30
CHF-STAT
20
ATLAS
10
CIBIS-II
0
GESICA
I
NYHA класс
IV
CONSENSUS
Кривые Каплана-Мейера для пациентов с ХСН и
без ХСН
Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research
Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages
570-582.
Прогноз у госпитализированных больных с ХСН и ФП
(в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ)
Parkash R. et al AHJ 2005; 150: 701-706
n = 218, ср. возраст 72 года
n = 260, ср. возраст 76 лет
Выживаемость
ФВ > 0.50
ФВ < 0.50
Годы
Лечение больных с ХСН и МА β-блокаторами, ИАПФ/АРА
ассоциируется с более низкой смертностью
Кривые Каплана-Мейера для пациентов со сниженной
и сохраненной ФВЛЖ
Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot
survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582.
Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche
Две проблемы одной болезни: ХСН и ФП
ХСН
Фибрилляция
предсердий
ХСН и ФП: курица или яйцо…
Время развития ФП при ХСН и ХСН приФП
Framingham Study
Развитие ХСН при наличии ФП
0,4
0,3
Кумулятивный
эффект
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
года
Развитие ФП при ХСН
8
10
0,4
0,3
Кумулятивный
эффект
0,2
0,1
0,0
0
2
4
Years 6
8
10
Benjamin: Circ, 2003
Фибрилляция предсердий и ХСН
ФП
Порочный
круг
ФП
ХСН
Утрата систолы предсердий
Неадекватное наполнение желудочков
 Высокая ЧСС
 ФВ
Нейрогормональная активность
Стимуляция СНС

Применение лекарств с
отрицательным инотропным эффект
ХСН
перфузия
ФП
Дилатация предсердий
Снижена плотности b-рецепторов
ХСН
Нейрогормональная активация
Signal transduction/bioenergetics
Электрофизиологическое ремоделирование
Фиброз
Автоматизм
CP1110819-1
Триггерная
активность
Ассинхрония
Как лечить больных ХСН с
фибрилляцией предсердий?
Влияние антиаритмического лечения на
прогноз у б-х ХСН
n=98000
РИСК +
1.19
1.14*
1.16*
1.06
1.31
РИСК -
0.81***
I
II
0.71*
III
IV
IA
IB
IC
K.Teo et al.,1993 & C.Furberg, 1995
Лекарственные препараты,
противопоказанные при ХСН
Рекомендации
Класс
Уровень
Рутинное назначение амиодарона не
рекомендуется у пациентов без стойких
желудочковых нарушений ритма
вследствие ухудшения исходов и
возможных побочных эффектов
III
А
Другие антиаритмики не следует
применять у пациентов с систолической
ХСН по соображениям безопасности
(проаритмогенный эффект)
III
А
Антиаритмики I класса противопоказаны
из-за увеличения риска внезапной смерти
III
А
ESC Guidelines HF, 2012
Антиаритмическая терапия
Все
больные
Без ХСН
ХСН
р
Число больных
1927
866
1061
Амиодарон (%)
26.2
18.9
32.1
<0.0001
Дронедарон (%)
0.3
0.7
0
0.0081
Соталол (%)
2.9
5.1
1.1
<0.0001
Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot
survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582.
Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche
«Upstream-терапия»: рекомендации по
вторичной профилактике ФП.
Рекомендации
Класс
Уровень
Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов
с рецидивирующей ФП, которые получают
антиаритмическую терапию.
IIb
B
БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для
профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с
персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца,
которым проводится ЭИТ, если имеются другие показания
к назначению препаратов этих классов (например, АГ).
IIb
B
Влияние антагониста альдостерона эплеренона риск
развития новых случаев фибриляцией предсердий.
Исследование EMPHASIS-HF
0.58 (95% CI 0.35-0.96,
p=0.034)
Aldosterone antagonist in HF cuts risk of new atrial fib: EMPHASIS-HF analysis
[Heart failure > Heart failure; May 23, 2011]
Влияние эплеренона на конечные точки у больных с
фибриляцией предсердий. Исследование
EMPHASIS-HF
Конечные точки
Синусовый
ритм, HR
p
С ФП, HR
p
0.60
<0.001
Вс
ССС/Госпитализация ХСН
0.70
<0.001
Все случаи
госпитализации
0.83
<0.03
0.70
<0.01
Госпитлизация по
поводу ХСН
0.65
<0.001
0.56
<0.001
Общая смерть/все случаи
госпитализации
0.81
<0.01
Смерть по причине
ХСН/Госпитализация ХСН
0.65
<0.001
0.70
0.56
Aldosterone antagonist in HF cuts risk of new atrial fib: EMPHASIS-HF analysis
[Heart failure > Heart failure; May 23, 2011]
<0.001
<0.001
Фибрилляция предсердий и сердечная
недостаточность
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не восстанавливать, но
контролировать его частоту
AFFIRM
RACE
СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У
БОЛЬНЫХ С ФП (AFFIRM)
В исследование включено 4060 больных > 65 лет
с МА > 6 час за последние 6 месяцев
Продолжительность в среднем 3,5 года
1 ГРУППА
КОНТРОЛЬ РИТМА
2 ГРУППА
КОНТРОЛЬ ЧСС
кардиоверсия +
2 любых лекарства
+АКГ (4 нед -3 м-ца)
2 любых лекарства
Снижающих ЧСС
+АКГ (все время)
1. Общая смертность
2. Частота повторных госпитализаций
3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты
G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta
ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ФП
%
30
24%
Контроль ритма
25
21%
20
Контроль ЧСС
15
10
14%, p=0.081
5
0
0
1
2
3
4
5
AFFIRM
AF-CHF Study – что лучше контроль ритма или контроль
ЧСС у больных с ФП и ХСН
Kaplan-Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome)
Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677
Лечение пациентов с ФП в сочетании с ХСН
Все
больные
Число больных
Без ХСН
ХСН
2972
1561
1411
Контроль ритма (%)
12.1
18.3
5.9
Контроль ЧСС (%)
30.1
25.1
35.2
Контроль ритма и контроль ЧСС (%) 55.4
53.7
57.1
Наблюдение (%)
2.4
3.0
1.8
Контроль ритма (%)
12.1
16.9
6.1
Контроль ЧСС (%)
54.8
44.8
67.4
Контроль ритма и контроль ЧСС (%) 27.0
31.5
21.3
Наблюдение (%)
6.8
5.3
р
Симптомная ФП
<0.0001
Бессимптомная ФП
6.1
<0.0001
Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot
survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582.
Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche
Европейские рекомендации по контролю
ЧСС при ФП у больных ХСН 2012
Комбинированный риск общей смертности
Эффект терапии БАБ у пациентов с СН и мерцательной
аритмией и у пациентов с СН и синусовым ритмом
Комбинированный риск госпитализаций по причине
сердечной недостаточности
Контроль ЧСС
Критерии эффективности терапии:
 ЧСС в покое должна составлять 60-80 в 1
минуту;
 ЧСС при физической нагрузке должна
составлять 90-140 в 1 минуту.
Rawles J.M. Brit. Heart J., 1990, V. 63, p. 157-161.
Частота госпитализаций по поводу
сердечно-сосудистых заболеваний
Контроль ЧСС при ФП не позволяет
предсказать клинические исходы
Субисследование AFFIRM (N = 680)
p = 0.29
55%
45%
44%
Q3: 79–87
(n = 159)
Q4: 88–148
(n = 167)
39%
Q1: 44–69
(n = 172)
Q2: 70–78
(n = 182)
Достигнутая ЧСС в покое (в минуту)
Cooper HA, et al. Am J Cardiol. 2004;93:1247-53.
Первичная конечная точка сердечно сосудистая
смертность и заболеваемость
Влияние различных режимов контроль ЧСС на
прогноз
Жесткий контроль
ЧСС 76+11
Мягкий контроль
ЧСС 94+12
Mulder B A et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1311-1318
Увеличение смертности больных,
принимавших дигоксин в исследовании
AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up
Investigation of Rhythm Management)
Whitbeck M.G., et al. Eur Heart J 2012 Nov 27.
Результаты вторичного анализа данных об
участниках исследования AFFIRM
Whitbeck M.G., et al. Eur Heart J 2012 Nov 27.
Новые терапевтические цели в лечении больных с
фибрилляцией предсердий
Всестороннее лечение больных с ФП должно
включать:
Предупреждение
тромбоэмболий
Уменьшение
бремени ФП
Снижение
госпитальной
летальности и
частоты
госпитализаций
Снижение
общей
смертности
Эволюция
подходов
в лечении ФП
AF mindset
evolution
Цели лечения
больных с ФП
Краткосрочная
цель: устранение
симптомов
Долгосрочная цель:
устранение сердечно-сосудистых событий
Тромбоэмболические
осложнения фибрилляции
предсердий
Патофизиология тромбоза при сердечной
недостаточности
Сердечная недостаточность
Нарушение
кровотока
-снижение
сократимости
-аневризма ЛЖ
-низкий сердечный
выброс
Повреждение
сосудистой
стенки
-дисфункция
эндотелия
-ремоделирование
сосудистой стенки
Изменение состава
крови
-нарушение свертываемости
-тромбоцитопатия
-нарушение реологических свойств
-активация нейрогуморальных
систем
тромбоз
Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart
Failure (2013) 15, 966–9
Влияние антитромботических
препаратов на частоту инсультов при ФП
Варфарин
Снижение ОР vs плацебо
Абсолютное снижение риска в
первичной профилактике
Абсолютное снижение риска во
вторичной профилактике
Аспирин
Снижение ОР vs плацебо
64%
49–74% ДИ
2,7%/год
Подобранная доза Варфарина по сравнению с
другими антитромбоцитарными препаратами
Исследование, год
Снижение ОР (95% ДИ)
AFASAK I, 1989; 1990
8,4%/год
AFASAK II, 1998
Chinese ATAFS, 2006
EAFT, 1993
19%
-1–35% ДИ
Абсолютное снижение риска в
0,8%/год
первичной профилактике
Абсолютное снижение риска во
2,5%/год
вторичной профилактике
Варфарин vs Аспирин
37%
Снижение ОР
27-48% ДИ
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: 857-867
PATAF, 1999
SPAF II, 1994
Возраст ≤75 лет
Возраст >75 лет
Исследования аспирина (n=8)
SIFA, 1997
ACTIVE-W, 2006
NASPEAF, 2004
Все исследования (n=11)
0
-50%
100%
50%
-100%
Варфарин лучше Варфарин хуже
Плохой контроль МНО значимо увеличивает риск
инсульта
Со снижением времени пациента в терапевтическом окне, возрастает риск
инсульта
Кумулятивная выживаемость
1.0
0.9
Время в окне*
71%-100%
61%-70%
51%-60%
41%-50%
31%-40%
30%
Нет варфарина
0.8
0.7
0.6
0
500
1000
1500
Время до инсульта (дни)
* Число пациентов на варфарине в каждой группе определялось долей
времени, проведенного в целевом диапазоне МНО.
Morgan CL et al. Thromb Res. 2009;124(1):37-41.
Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у
пациентов с симптоматической СН (класс II-IV по NYHA)
и пароксизмальной или постоянной формой
Рекомендации
Класс
Уровень
мерцательной
аритмии
a
b
Рекомендуется использовать шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED (Таблицы 17 и 18) для
определения вероятного риска и пользы пероральной антикоагулянтной терапии
(профилактика тромбоэмболии по отношению к риску кровотечения).
I
В
Пероральный антикоагулянт рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или
постоянной формой мерцательной аритмии (МА) и значением по шкале CHA2DS2-VAS ≥1, при
отсутствии противопоказаний, независимо от того, какая тактика используется – с учетом
частоты или ритма (в том числе после успешной кардиоверсии).
I
A
У пациентов с МА длительностью ≥48 часов или если давность МА не известна, пероральный
антикоагулянт рекомендуется в терапевтической дозе в течение ≥3 недель до электрической
или фармакологической кардиоверсии.
I
C
Внутривенный гепарин или низкомолекулярный гепарин рекомендуется пациентам, которые не
получали антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении электрической или
фармакологической кардиоверсии.
I
C
Альтернатива гепарину или низкомолекулярному гепарину
Терапия, направляемая ЧПЭхоКГ может обсуждаться у пациентов, которые не получали
антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении электрической или фармакологической
кардиоверсии.
IIb
C
Комбинация перорального антикоагулянта и антиагреганта не рекомендуется у пациентов с
хроническим (>12 месяцев после острого события) коронарным или другим артериальным
заболеванием, в связи с высоким риском серьезного кровотечения. Монотерапия пероральным
антикоагулянтом предпочтительна спустя 12 месяцев после острого события.
III
A
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012
Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Врачами и пациентами указываются многие причины
недостаточного использования АВК терапии
 Наличие противопоказаний у пациента1,2
– Таких, как недавнее кровотечение, активное кровотечение,
недавно перенесенный геморрагический инсульт.
 Решение врача1,2
– Низкий риск развития инсульта/ Высокий риск кровотечения
– Неспособность пациента соблюдать режим терапии или
мониторинга
 Отказ пациента1,3
– Бремя мониторинга, проблема лекарственных
взаимодействий и взаимодействий с пищей.
– Ощущение ухудшения качества жизни
1. De Caterina and Hylek. Am J Med 2011;124:793-9.
2. Camm JA. Eur Cardiol 2011;7:187-95.
3. Lip G et al. Eur J Intern Med 2007;18:202-8.
Рандомизированные исследования по применению
варфарина у пациентов с сердечной
недостаточностью
Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure (2013) 15,
966–973
Антитромботическая терапия
Все
больные
Без ХСН
ХСН
р
Число больных
1927
866
1061
Без антитромботической терапии
(%)
2.7
3.2
2.3
0.1906
Антитромботическая терапия (%)
97.0
96.5
97.5
0.2360
Пероральные антикоагулянты
(%)
81.3
80.3
82.1
0.3036
Антагонисты витамина К (%)
73.5
70.1
76.2
0.0030
Дабигатран (%)
6.7
8.2
5.5
0.0171
Ривароксабан (%)
1.5
2.2
0.9
0.0142
Апиксабан (%)
0.0
0.0
0.0
NA
Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot
survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582.
Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche
RE-LY (Дабигатран): дизайн
Мерц. аритмия
≥1 фактора риска ОНМК
Отсутствие противопоказаний
951 центров в 44 странах
рандомизация
открыто
Варфарин
(INR 2.0-3.0)
дв-слепой
Дабигатран
110 mg 2 р.д.
N=6000
Дабигатран
150 mg 2 р.д.
N=6000
N=6000
10 точка по эффективности = ОНМК или системная ТЭ
10 Точка по безопасности = большие кровотечения
Не уступает варфарину (Non-inferiority margin 1.46)
RE-LY: базовая характеристика б-х, сердечная
недостаточность, эффективность
Эффективность и безопасность
Базовая
% per
year
Дабигатран
110 mg
Dabigatran
(n=6015)
150 mg
Dabigatran 110
mg
Mean age точка
(years)
Первичная
ОНМК или СЭ
Male sex (%)
1.53
Non-disabling
Disabling or fatal
CHADS
Myocardial
infarction
2 scores*
Pulmonary
embolism
0–1 (%)
Hospitalization
2 (%)
Vascular death
– mean
3+ (%)
Общая
смертность
1.11
Warfarin
1.44
0.12
1.34
0.50
0.94
0.72
0.12
19.4
2.43
3.75
Previous stroke or TIA
32
1.01
32
0.10
35
0.92
0.37
0.66
0.74
2.1
0.15
33
20.2
34
2.28
33
3.64
1.69
0.91
72
Варфарин
Relative
(n=6022)
risk
<0.001*;0.34†
0.66
63
1.57
0.38
1.20
0.58
1.00
0.53
0.09
20.8
2.69
4.13
20
Safety endpoints
Major
bleeding
Сердечная
недостаточность
32
Life-threatening
2.71
3.11
3.36
Non-life-threatening
1.22
1.45
1.80
Aspirin therapy
40
Gastrointestinal
1.66
1.88
1.76
Minor bleeding
1.12
1.51
1.02
Major
or minor bleeding
Warfarin-naïve
50
13.16
14.84
16.37
Intracranial bleeding
14.62
16.42
18.15
Extracranial bleeding
0.23
0.30
0.74
NetAbbreviations:
clinical benefit‡
AF, atrial fibrillation; CHADS22.51
, a measure of stroke
risk
that
assigns
1 point for each
2.84
2.67
mellitus, and 2 points for previous stroke or transient
ischemic
attack;
TIA,
transient
ischemic
attack.
7.09
6.91
7.64
*non-inferiority, †superiority, ‡composite of stroke, systemic embolism,
pulmonary embolism, myocardial infarction, death, or major bleeding
Dabigatran 150 mg
versus warfarin
Дабигатран
150 mg
Relative
p value
(n=6076)
risk
64
Secondary endpoints
Type of AF
Persistent
Stroke
Paroxysmal
Hemorrhagic
Permanent
Ischemic/unspecified
71
Dabigatran 100 mg
характеристика
versus warfarin
0.92
0.31
1.11
0.86
0.94
1.35
1.26
0.92
0.90
0.91
31
33
36
2.2
32
35
32
72
p value
<0.001*;<0.001†
63
0.41
<0.001
0.35
0.40
0.65
0.07
0.56
0.003
0.21
0.13
0.64
0.26
0.76
0.62
0.66
1.38
1.61
0.97
0.85
0.88
32
34
34
2.1
31
37
32
20
20
32
32
<0.001
<0.001
0.03
0.01
0.005
0.048
0.21
0.34
0.04
0.051
0.80
0.003
0.93
0.31
0.68 39
<0.001
0.81
0.04
41
0.94
0.56
1.07
0.47
1.10
0.43
1.50
<0.001
51
0.79 50
<0.001
0.91
0.005
0.78
<0.001
0.91
0.002
0.31
<0.001
0.40
<0.001
of
Congestive
heart
failure,
Hypertension,
Age
≥75
years,
and
Diabetes
0.94
0.45
1.07
0.38
0.92
0.10
0.91
0.04
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009;361:1139–1151.
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009;361:1139–1151.
Фибрилляция предсердий
Ривароксабан
Варфарин
Первичная точка: ОНМК или НЕмозговые сист.эмболии
Первичная точка:
ОНМК или не мозговые сист.эмболии
Анализ в подгруппах
Варфарин
Ривароксабан
ITT анализ HR= 0.88 (0.74,1.03)
p=0.117 – нет превосходства
Рандомизированное
дв-слепое
(n=18.201)
Апиксабан 5 мг per os 2 р.д. (2,5мг
по показаниям)
Варфарин
(МНО 2-3)
Первичная точка: ОНМК или сист.эмболии
Анализ ОНМК и сист.эмбол. в подгруппах
Сердечная недостаточность
Да
Нет
Апиксабан – единственный пероральный антикоагулянт,
доказавший превосходство над варфарином
по всем трем ключевым показателям:
Профиль безопасности уменьшение риска больших
кровотечений
Снижение общей
смертности
на 21%
на 31%
на 11%
p=0,01
p<0,001
p=0,047
Частота (% / год)
Снижение риска инсульта/
системной эмболии
3.94%
669/9081
3.09%
603/9120
462/9052
2.13%
1.60%
265/9081
327/9088
1.27%
212/9120
Первичная конечная
точка эффективности
►
3.52%
Первичная
конечная точка
безопасности
Медиана продолжительности наблюдения 1,8 года
Рисунок создан по данным Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Ключевая
вторичная
конечная точка
Апиксабан
Варфарин (целевое МНО 2.0-3.0)
ОНМК, сист.эмбол., большие кровотечения
или смерть в разных подгруппах СН
доп.анализ
безопасность
Частота событий
Варфарин
Апиксабан
0.20
Сист СН (или
ФВ<40%)
Pinteraction=0.59
0.15
СН сохр. ФВ
Без СН
0.10
0.05
0.00
0
6
12
18
24
Мес. после рандомизации
John J.V. McMurray et al. Circ Heart Fail 2013;6;451-460;
доп.анализ
Выводы исследования:
Апиксабан в разных подгруппах
больных ФП и СН
 Больные с ФП и систолической СН или СН с норм. ФВ имели больше
риска негативного исхода, чем больные с ФП без СН, главным
образом за счет большей смертности
– Больные с сист. СН имели больше риска, чем больных с СН и
норм.ФВЛЖ.
 В целом, больные на апиксабане имели лучшие исходы, чем на
варфарине
– Меньшую частоту ОНМК или сист.эмбол или смертей
– Меньшую частоту ОНМК или сист.эмбол, больших кровотечений или смертей
 Исходная сист. дисфункция ЛЖ или наличие СН с
норм.ФВЛЖ не влияли на положительный эффект
апиксабана
John J.V. McMurray et al. Circ Heart Fail 2013;6;451-460;
Дозировка Эликвис® для профилактики
инсульта при неклапанной ФП
Рекомендуемая доза Апиксабана составляет 5 мг,
принимается перорально 2 раза в сутки,
запивается водой, независимо от приема пищи.
Снижение дозы до 2,5 мг 2 р/сутки
Возраст ≥80 лет
Вес ≤60 кг
Креатинин сыворотки ≥
1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
Как минимум 2
признака
Апиксабан
2,5мг
2 р/сутки
Эликвис® (апиксабан). Инструкция по применению лекарственного препарата для
медицинского применения. МЗ РФ, 2013.
Влияет
ли
сопутствующая
антиаритмическая терапия (амиодароном)
на
эффективность
и
безопасность
антикоагулянтов
(варфарина
и
апиксабана)?
по материалам исследования
амиодарон
11,4% больных получали
амиодарон
Частота и число событий у больных в группах амиодарона и
без амиодарона
Риски на амиодароне
(общ.число)
Риски без
амиодарона
(общ.число)
ОНМК/сист.эмбол.
Общая смертность
СС смертность
Не-СС смертность
ОИМ
Большие кровотечения
Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50
Кривые Kaplan-Meier частоты ОНМК
или СЭ
амиодарон
на амиодароне
без амиодарона
апиксабан
Отн.риск 33%
месяцы
% больных с событиями
% больных с событиями
варфарин
варфарин
апиксабан
Отн.риск 18%
месяцы
Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50
амиодарон
Кривые Kaplan-Meier частоты больших
кровотечений
без амиодарона
на амиодароне
варфарин
апиксабан
Отн.риск 39%
месяцы
% больных с событиями
% больных с событиями
варфарин
апиксабан
Отн.риск 28%
месяцы
Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50
амиодарон
Выводы
 Применение амиодарона у больных ФП и высоким
риском ОНМК/СЭ ассоциируется с достоверным ростом
риска ОНМК/СЭ и снижением качества антикоагуляции
в случае совместного использования с варфарином
 Апиксабан последовательно снижает риск ОНМК/СЭ,
смерти и больших кровотечений по сравнению с
варфарином вне зависимости от наличия или
отсутствия в схеме терапии амиодарона
! Если амиодарон неизбежен, то лучше назначать апиксабан,чем
варфарин !
Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50
Эффективность терапии новыми пероральными антикоагулянтами по
сравнению с варфарином у пациентов с наличием и без сердечной
недостаточности в исследованиях RE-LY, Rocket, ARISTOTLE
Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure
(2013) 15, 966–973
Частота развития острого нарушения мозгового
кровообращения в исследованиях RE-LY, Rocket и
ARISTOTLE
(А) пациенты с сердечной недостаточностью
(В) пациенты без сердечной недостаточности
Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure
(2013) 15, 966–973
Новые антикоагулянты в сравнении с варфарином:
результаты исследований RE-LY, ROCKET-AF,
ARISTOTLE
Дабигатр
ан
150 мг
Дабигатр
ан 110 мг
Риварокса
бан
Апиксаб
ан
Сопоставимая эффективность
( риска инсульта/СЭ)




Эффективность, превосходящая
варфарин ( риска инсульта/СЭ)

 внутричерепных
кровоизлияний




 общей смертности

 «больших кровотечений»
 «больших» и «малых»
кровотечений

Увеличение ЖКТ кровотечений

Выше % прекращения приема
препарата

Эффективнее аспирина без
увеличения риска кровотечений









Медицина заставляет нас
умирать продолжительно и
мучительнее
Плутарх