кобахидзе нана игоревна - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи УДК 616.24-002.5:616.1-085.22. Кобахидзе Нана Игоревна ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ И ПОСТТУБЕРКУЛЁЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ЛЁГКИХ 14.01.05 - «Кардиология» (мед. науки) 14.01.16 – «Фтизиатрия» ( мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор Радзевич Александр Эдуардович медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Дитятков Александр Елизарович Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меирович Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич Ведущая организация ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Ф.М. Владимирского» МЗ Московской области Защита состоится «__»______2011 года в _____часов диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ на заседании ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206,Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан «____» _____________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Ющук 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы: Эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу характеризуется увеличением распространённых и быстро прогрессирующих форм среди впервые заболевших и лиц с хроническим течением туберкулёза (А.Г. Хоменко 1996, В.Ю. Мишин 2006). Нередко туберкулёз лёгких осложняется лёгочной и сердечной недостаточностью (О.А.Уварова 1994, А.Е. Дитятков 2008). Большое число работ по изучению сердечно-сосудистой системы туберкулёзе при лёгких посвящено лёгочному сердцу и правожелудочковой недостаточности (А.И.Ершов и соавт. 1996, А.Е. Дитятков 2001, А.Э. Радзевич 2007). Наряду с этим в отдельных работах отмечены изменения миокарда в целом, включая и работу левых отделов (Ю.М. Маркелов и соавт. 1997, П. А. Жолнин 2003). Авторы объясняют эти изменения возможным неблагоприятным действием инфекции на миокард в период обострения заболевания. В то же время И.Г. Ильницкий и соавт. (1990) не обнаружили нарушений со стороны левого желудочка у больных туберкулёзом лёгких. Разноречивость полученных данных связана с использованием различных методов исследования сердечно-сосудистой системы у этих больных. Это требует дальнейшего изучения состояния внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных туберкулёзом лёгких при взятии под наблюдение и в процессе лечения. Работы по исследованию сердечно-сосудистой системы у лиц с остаточными изменениями в лёгких после перенесенного туберкулёза единичны, они относятся к прошлому столетию и основываются на клиническом, электрокардиографическом и реологическом исследованиях (А.М. Коваленко 1975, Р.Н.Шевченко 1976). Оценка внутрисердечной и центральной гемодинамики у лиц, излеченных от туберкулёза, с остаточными изменениями в лёгких с помощью эхокардиографии в комплексе с традиционными методами позволит оценить эффективность проведённого лечения, степень функциональных резервов и трудоспособности организма. восстановления 4 Таким образом, проведённые работы по изучению особенностей сердечно-сосудистой системы у больных туберкулёзом касаются в основном состояния правого желудочка и базируются преимущественно на устаревших методах. Необходимо проведение дальнейших углублённых основанных на современных методах исследования для исследований, установления особенностей гемодинамических нарушений и определения тактики устранения сердечно-сосудистых осложнений у больных туберкулёзом и излеченных от туберкулёза лиц, имеющих остаточные изменения в лёгких. Цель исследования Выявление особенностей и характера нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных с активным туберкулёзом лёгких и у лиц, излеченных от туберкулёза для оптимизации ранней диагностики и тактики предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Задачи исследования 1. Изучить особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных активным туберкулёзом лёгких. 2.Установить влияние выраженности туберкулёзной интоксикации на сердечнососудистую систему больных туберкулёзом лёгких. 3. Уточнить признаки и частоту формирования хронического лёгочного сердца у больных активным туберкулёзом. 4.Изучить динамику сердечно-сосудистых нарушений у больных туберкулёзом лёгких на фоне химиотерапии туберкулёза. 5. Определить особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. 6. Установить признаки и частоту формирования хронического лёгочного сердца у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. Научная новизна Впервые установлены на основании эхокардиографических показателей особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у лиц с 5 посттуберкулёзными изменениями в сравнении с данными у больных с активным туберкулёзом лёгких. Доказано влияние туберкулёзной интоксикации на гемодинамические параметры у больных туберкулёзом в виде наличия обратной корреляционной связи величин СОЭ с уровнем системного артериального давления и фракции выброса у больных с активным туберкулёзом. Доказано, что выраженная туберкулёзная интоксикация у больных с распространенным туберкулёзным артериальной гипотензии, процессом приводит к что представляет системной риск развития гипоксии центральной нервной системы у данной категории больных. Практическая значимость работы Решение поставленных в диссертации задач позволяет выявить характер нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных активным туберкулёзом лёгких и обосновывать необходимость дифференцированного назначения адекватных терапевтических мероприятий для устранения или предупреждения соответствующих осложнений. Исследование внутрисердечной гемодинамики у лиц с посттуберкулёзными изменениями позволяет оценить эффективность проведенного лечения и степень восстановления функции сердечно-сосудистой системы. Применение эхокардиографического исследования в комплексе с традиционными методами позволяет выявлять ранние признаки хронического лёгочного сердца и снижения сократительной способности миокарда, что способствует своевременному назначению коррегирующей терапии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Внутрисердечния гемодинамика у больных активным туберкулёзом лёгких характеризуется повышением конечного систолического и диастолического размеров левого и правого желудочков, снижением фракции выброса левого желудочка и удельной сократимости – правого. 6 2. У больных с распространённым туберкулёзом лёгких отмечаются нарушения центральной гемодинамики, которые проявляются снижением ударного и сердечного индексов. 3. Системное артериальное давление и фракция выброса левого желудочка у больных активным туберкулёзом лёгких характеризуются обратной корреляционной связью с выраженностью туберкулёзной интоксикации. 4. Противотуберкулёзная терапия способствует уменьшению симптомов тубинтоксикации у 90% больных туберкулёзом лёгких, что приводит к улучшению выброса левого желудочка. 5. У 42.6% лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в лёгких нарушение гемодинамики правого желудочка связано с формированием хронического лёгочного сердца, которое проявляется в виде гипертрофии его стенки , дилатацией полости, или их сочетанием. Апробация работы Основные результаты работы доложены в ЦНИИТ РАМН на научнопрактической конференции молодых учёных, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулёза взрослых и детей» Москва, 2009 г. , совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО, кафедры фтизиопульмонологии МГМСУ и сотрудников ПТКД № 12 г. Москвы в апреле 2010г. и 03.02.2011 г. Публикации По результатам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Личное участие Автором самостоятельно выполнен набор пациентов, проведён анализ полученных данных и их статистическая обработка, сформированы выводы и практические рекомендации. В процессе обследования больных освоена методика эхокардиографического исследования. 7 Внедрение результатов исследования в практику Полученные в диссертации результаты и установленные гемодинамические критерии, обосновывающие дифференцированное назначение средств медикаментозной коррекции функции левого и правого желудочков у больных туберкулёзом лёгких внедрены в практику работы противотуберкулёзного клинического диспансера № 12 г. Москвы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, материалы отражены в 20 таблицах, 20 рисунках и диаграммах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 309 источников, из которых 227 отечественных и 82 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 129 пациентов, разделённых на 3 группы: 1-ю основную группу составляли больные с активным туберкулёзом лёгких (61 больных) 2–ю основную группу – лица, перенесшие туберкулёз и имеющие остаточные специфические изменения в лёгких ( 42 больных) 3-ю группу (контрольную)- здоровые лица в количестве 26 человек. По возрастно - половому составу группы были сравнимы. По клиническим формам больные 1 группы были распределены следующим образом (рис. 1): Очаговый туберкулёз был у 5 больных, инфильтративный – у 36, диссеминированный – у 8, фиброзно- кавернозный – у 7, казеозная пневмония – у 3, туберкулёма – у 2 8 очаговый туберкулёз 5% 11% 3% 8% инфильтративный диссеминированный фиброзно-кавернозный 13% 60% казеозная пневмония туберкулома Рисунок 1. Распределение больных 1 группы по клиническим туберкулёза лёгких. Таким образом, чаще других форм туберкулёза формам встречался инфильтративный туберкулёз лёгких. Впервые выявленный процесс был у 27 ( 44,3% ) человек, процесс длительностью течения до 5 лет – у 13, до 10 лет – у 12, от 10 и более лет - у 9. У 39 больных отмечали сопутствующие заболевания. Из них у 24 больных был хронический гастрит, у 10- хронический гепатит, у 4х - хронический холецистит, у 12 хронический алкоголизм, у 7 хронический бронхит у 5-стенокардия напряжения I-II ФК. У 15 человек было по 2 и более сопутствующих заболеваний. Лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями лёгких в исследование не брали. Всем больным с активным туберкулёзом лёгких проводили противотуберкулёзную химиотерапию с учётом их переносимости и чувствительности к микобактериям туберкулёза в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в РФ». Из 61 больных туберкулёзом лёгких 26 больным назначали третий режим (III) химиотерапии на два месяца в фазу интенсивной химиотерапии в виде четырёх препаратов основной группы: изониазид внутрь по 0,6 г/сут., 9 рифампицин внутрь по 0.6 г/сут., пиразинамид внутрь по 2.0 г/сут, этамбутол 20мг/кг/сут. 35 больным с более тяжёлым процессом с бактериовыделением и высоким риском лекарственной устойчивости микобактерии к противотуберкулезным препаратам назначали второй (II-Б) режим химиотерапии, который предусматривал включение резервных препаратов: канамицин в/м по 15 мг/кг/сут, офлоксацин в/в капельно 0.4 г. в сут. С целью улучшения переносимости противотуберкулёзных препаратов химиотерапию проводили на фоне патогенетической терапии, витаминотерапии, приёма гепатопротекторов. При необходимости лечение дополняли дезинтоксикационной терапией в виде внутривенного переливания физраствора, гемодеза, 5% раствора глюкозы. В процессе химиотерапии у 3х больных, получавших лечение по III -режиму и 5 больных, получавших лечение по II-Б режиму химиотерапии, отмечали побочные реакции на антибактериальные препараты в виде тошноты, снижения аппетита, повышения биохимических показателей крови АЛТ, АСТ и креатинина. Побочные явления проходили на фоне внутривенной дезинтоксикационной терапии и не потребовали отмены противотуберкулёзных препаратов. Все больные завершили интенсивную фазу химиотерапии, после чего им было проведено контрольное обследование с изучением параметров функции сердца. Распределение лиц 2 группы по перенесенным клиническим формам туберкулёза представлено на рисунке 2 Из 42 пациентов 2 группы 30 страдали хроническими заболеваниями. Из них у 11 пациентов встречались по 2 и более сопутствующих заболеваний. Лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями лёгких в исследование не брали. Хроническим бронхитом страдали 8 пациентов, хроническим гастритом-12, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки-7, хроническим холециститом-4, хроническим гепатитом-7, хроническим алкоголизмом-10, гипертонической болезнью-7. 10 инфильтративный туберкулёз 40% диссеминированный туберкулёз 60% Рисунок 2. Распределение больных 2 группы по перенесенным формам туберкулёза. Всем пациентам ранее проводили противотуберкулёзную терапию согласно режимам химиотерапии с учетом распространенности процесса и чувствительности к МБТ в условиях стационара. 32 из них проходили курс реабилитации в противотуберкулёзных санаториях. У всех лечение было эффективным. После окончания лечения отсутствовали симптомы интоксикации и не определялись микобактерии туберкулёза в мокроте. Рентген- томографически отмечена стабилизация процесса и остаточные изменения в виде очагово-фиброзных изменений протяженностью от 3х сегментов и более. Больные из 2 группы 3 года назад были сняты с диспансерного учёта в противотуберкулёзном диспансере с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулёза лёгких и переданы под наблюдение участкового терапевта в поликлинике по месту жительства. Наряду с клинико-рентгенологическим и лабораторным исследованием для изучения функции сердца и лёгких применяли эхокардиографию, электрокардиографию, спирометрию. Изучали размеры и объемы камер сердца, способность, их сократительную внутрисердечную и центральную гемодинамику на аппарате «Toshiba SSA – 220»(Япония). Расчитывали: конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объём (КДО) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), конечную систолическую площадь (КСП) и конечную 11 диастолическую площадь (КДП) и удельную сократимость(УС) правого желудочка(ПЖ), ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ). Применяли апикальный доступ четырёхкамерной позиции сердца при положении больного на левом боку, а так же субкостальный и парастернальный доступы. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях на аппарате « Schiller AT – 6 » (Германия) при калибровке 1mV и скорости лентопротяжки 25 мм/с. Оценивали электрическую ось сердца, гипертрофию и перегрузку камер сердца, нарушение возбудимости и проводимости, признаки локального и диффузного поражения миокарда. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили спирометрическим методом на автоматическом пневмотахометре « ЭТОН - 1» (Россия). Полученные данные оформляли в виде протокола с указанием степени утраты ЖЕЛ, вентиляционной способности, степени проходимости крупных и мелких бронхов, соответствия полученных данных степени лёгочной недостаточности и характеру нарушений по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу. Результаты исследования и их обсуждение При поступлении в стационар у всех больных 1-ой группы отмечали выраженные в различной степени симптомы интоксикации. У 27 (44,2%) больных симптомы интоксикации проявлялись нарушением слабостью, недомоганием, трудоспособности. У 34 (55,8%) больных отмечали также выраженную потливость, снижение массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр. Изменения в крови в виде увеличенной СОЭ были у 50 человек, лейкоцитоза - у 8, увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов – у 40, лимфопении – у 38, моноцитоза – у 29. Микобактерии туберкулёза выделяли в мокроте 35 (57,3%) больных. Из них у 22 больных микобактерии туберкулёза обнаруживали методом микроскопии и посева, у 13- только методом посева. Полости распада определяли у 37 (60,6%) больных. Ограниченный процесс был у 43 (70.5%), распространенный – у 18 (29.5%) больных. 12 Лёгочную недостаточность на основании клинико-спирометрических данных установили у 47 (77,0%) больных. Одышку отмечали у 33 (54,1%) больных. При спирометрическом обследовании больных туберкулёзом нормальную ФВД выявляли у 14 (23,0%) больных, умеренное снижение ФВД - у 27 (44,3%), значительное снижение - у 18 (29,5%), резкое снижение – у 2 (3,2%). Изменение ФВД преимущественно по рестриктивному типу отмечали у 9 (14,7%) больных, преимущественно по обструктивному типу - у 12 (19,7%), по смешанному типу – у 26 (42,6%) больных активным туберкулёзом. Электрокардиографически преобладали диффузные изменения миокарда, хроническое лёгочное сердце (ХЛС) установили у 7 (11,5%) больных. Показатели системного артериального давления в среднем у больных 1 группы были в пределах нормы (среднее систолическое АД – 125.6±3,4мм.рт.ст., диастолическое АД – 77,5±2,2 мм.рт.ст.). Однако при сопоставлении АД с тяжестью туберкулёзного процесса отметили склонность распространенных формах. Системное к гипотонии при систолическое АД у бактериовыделителей и как правило, с более выраженной интоксикацией составило 110,3±3,0 мм.рт.ст., у больных не выделявших микобактерии туберкулёза в мокроте –123,4±2,5 мм.рт.ст., ( Р <0,05 ), диастолическое- 74,7±1,3 мм.рт.ст. и 81.9 ±1,9 мм.рт.ст. ( Р <0,05 ). При сопоставлении выраженности интоксикации по показателю СОЭ с данными систолического АД установили обратную связь средних размеров (r = - 0,44±0,1). Таким образом, чем больше выражены явления туберкулёзной интоксикации и соответственно выше показатели СОЭ, тем ниже системное АД у больных туберкулёзом лёгких. Данные эхокардиографического исследования левого желудочка изложены в таблице 1. 13 Таблица 1. Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у больных с активным туберкулёзом лёгких Группа больных Показатели гемодинамики КСО ЛЖ (мл) 1группа лечения контрольная Р КДО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) 108.8±5.7 56.4±1.1 30.6±0.7 92.2±1.2 66.8±0.8 <0.001 <0.01 <0.001 107.9±6.6 60.2±0.74 >0.05 <0.05 до 47.4±2.8 1-ягруппа через 2 42.7±2.0 месяца лечения >0.05 Р1 Достоверность различий показателей: Р – 1-ой группы с контрольной, Р1 – 1-ой группы до лечения и через 2 месяца лечения. Из таблицы 1 следует, что функция левого желудочка у больных туберкулёзом лёгких при взятии под наблюдение была существенно нарушена, о чём свидетельствовало повышение объёмов и сравнению с данными контрольной группы. снижение фракции выброса по Нарушение функции левого желудочка связывали с воздействием туберкулёзной интоксикации на миокард. Для подтверждения этого сравнили показатели ФВ у абациллярных лиц (n=26), и больных выделяющих микобактерии туберкулёза (n= 35). Установили более низкие показатели ФВ у бактериовыделителей (М = 54,2±1,1% ), в отличие от больных без бактериовыделения ( М= 58,5±1,5% ), Р< 0,05. Зависимость сократительной способности левого желудочка от выраженности интоксикации подтвердили достоверной обратной связью показателей СОЭ и ФВ (r = 0,4±0,1). Снижение ФВ ниже 55% отметили у 29 (47.5%) больных с активным туберкулёзом лёгких. При ограниченных влиянии интоксикации формах туберкулёза на и соответственно меньшем сердечно-сосудистую систему показатели центральной гемодинамики не отличались от показателей здоровых лиц (ЧСС79.2 ±2.3 в мин., УИ-34.9±1.9мл/м², СИ -2.8±0.09л/мин/м², Р> 0.05) 14 У больных распространённым туберкулёзом лёгких снижение функции левого желудочка сопровождалось и нарушением показателей центральной гемодинамики в виде повышения ЧСС, снижения УИ и СИ. (Табл2.) Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных распространенным туберкулёзом лёгких (n=18) Группа больных Показатели центральной гемодинамики у больных распространенным туберкулёзом УИ, мл/ м² СИ л/мин/м² ЧСС в мин 86.4±3,2 24.2±2,2 2,1±0,15 1-я группа до лечения 77,4±1,2 33.4 ±0.8 2.6±0.07 Контрольная < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р 30,3±2,0 2,5±0,12 1-я группа через 75,7±2,9 2 месяца лечения < 0,05 < 0,01 < 0,05 Р1 Достоверность показателей: Р - 1-ой группой и контрольной, Р1 - 1-ой группой до лечения и через 2 месяца лечения. Через 2 месяца противотуберкулёзной химиотерапии улучшение показателей центральной гемодинамики в виде отмечали снижения ЧСС, увеличения ударного и сердечного индекса. Исходные показатели гемодинамики правого желудочка у больных с активным туберкулёзом лёгких представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что исходные показатели гемодинамики желудочка у больных с активным туберкулёзом лёгких правого характеризовались увеличением конечной систолической и диастолической площади, снижением УС по сравнению со здоровыми лицами. Нарушение гемодинамики правого желудочка объясняли воздействием ряда патогенетических факторов. Это влияние интоксикации на миокард, повышение давления в системе лёгочной артерии и усиление работы ПЖ по преодолению возросшего сопротивления, а также дефицит притока к правым отделам сердца (А.И.Ершов, Ю.А.Евстафьев, А.О. Марьяндышев 1988). Суммация действия перечисленных факторов, вероятно, приводила к нарушениям функции правого желудочка. 15 Таблица 3. Показатели гемодинамики правого желудочка сердца у больных активным туберкулёзом лёгких Группа больных Показатели гемодинамики КСП см² КДП см² УС,% 1-я гр. до лечения 13.4±0.41 19,1±0.53 30,0±1,0 Контрольная группа Р 8,1±0,14 14,5±0,21 44,2±0,6 < 0,001 < 0,001 < 0,001 20.7± 0.8 31.1±1.2 > 0,05 > 0,05 1гр. через 2 месяца 14.3±0.6 лечения Р1 > 0,05 КСП-конечная систолическая площадь, КДП-конечная диастолическая площадь УС-удельная сократимость Достоверность различий показателей: Р - 1-ой гр. и контрольной, Р1 - 1-ой гр. до лечения и через 2 месяца лечения. Анализ зависимости УС правого желудочка от выраженности туберкулёзной интоксикации провели путём сопоставления показателей УС и СОЭ. Установили, что УС у больных с нормальной СОЭ составила 31,9±2,1%, с ускоренной СОЭ – 28,4±1,8%, Р >0,05. Отсутствовала также достоверная корреляционная связь УС и СОЭ (r = - 0,14±0,1). Отсутствие зависимости показало, что на сократительную способность ПЖ, по-видимому, влияет не только интоксикация, но другие вышеперечисленные факторы, в отличие от левого желудочка, при котором была установлена зависимость его ФВ от выраженности туберкулёзной интоксикации. Утолщение передней стенки правого желудочка установили у 8 (13,1%) больных 1-ой группы. Утолщение стенки было небольшим и у 6 из 8 пациентов не превышало 7мм. Этим можно объяснить отсутствие у части больных признаков гипертрофии Гипертрофия правого желудочка на электрокардиограмме. правого желудочка развивалась в основном у больных с 16 распространённым, длительно текущим процессом. Так, у 6 из 8 больных процесс был длительностью более 5 лет. Дилатацию ПЖ установили у 24 (39,3%) человек в группе с активным процессом. Гипертрофия ПЖ у 6 больных сочеталась с его дилатацией, у 2 была изолированная гипертрофия, у 18 (23,0%) была только дилатация без гипертрофии. Таким образом, эхокардиографические признаки хронического лёгочного сердца гипертрофии в виде гипертрофии или дилатации, с дилатацией установили или сочетания у 26 (42,6%) больных с активным туберкулёзом лёгких. Клинико- эхокардиографические признаки декомпенсации ХЛС были отмечены в 5 ( 8,2% ) случаях. Диагностика хронического лёгочного сердца имеет важное практическое значение, так как позволяет своевременно провести профилактическое лечение и предупредить прогрессирование этого осложнения. Изменение гемодинамики левого и правого желудочков на фоне проводимой противотуберкулёзной химиотерапии различалось. Через 2 месяца лечения на фоне исчезновения специфической интоксикации заметно улучшалась проявлялось в повышении центральной гемодинамики: гемодинамика левого желудочка, что ФВ (табл. 1). Также происходило и улучшение снизилась частота сердечных сокращений, увеличились УИ и СИ (табл.2). Таким образом, изменения гемодинамики левого желудочка, обусловленные токсико-инфекционным воздействием, исчезали по мере эффективного воздействия антибактериальной терапии на специфический процесс. С целью улучшения восстановления гемодинамики левого желудочка и центральной гемодинамики, характер, носящим функциональный считаем целесообразным использование патогенетических средств дезинтоксикационного характера. Показатели гемодинамики правого желудочка (табл.3.) несмотря на эффективную противотуберкулёзую химиотерапию существенно не отличались от исходных показателей, что указывало на зависимость их не 17 столько от инфекционно-токсического фактора, сколько от формирования ХЛС, состояния функции лёгких и давления в системе лёгочной артерии. Стойкость гемодинамических параметров правого желудочка обосновывала иной тактический лечебный подход в виде рекомендации по использованию гипотензивной терапии, предупреждающей формирование ХЛС. Изменения показателей гемодинамики предсердий были аналогичны изменениям гемодинамики желудочков. Таким образом, характер гемодинамических нарушений обосновывал особенности патогенетической терапии, направленной на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у больных туберкулёзом лёгких. При обследовании пациентов 2-ой группы 19 из 42 предъявляли жалобы на сухой кашель или кашель с небольшим количеством мокроты, 10 пациентов предъявляли жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, 5 – при небольшой физической нагрузке. При аускультации у 22 больных выслушивали жесткое дыхание, у 12 – сухие хрипы, ещё у 5 преимущественно влажные хрипы. При исследовании сердечнососудистой системы тахикардия отмечена у 9 больных. При перкуссии сердца границы сердца были смещены вправо у 3х пациентов, влево – у 5. При аускультации сердца тоны были приглушены у 27 больных, систолический шум на верхушке определяли у 3. У всех пациентов 2-ой группы микобактерии туберкулёза в мокроте при исследовании бактериоскопией и методом посева отсутствовали. В анализах крови у 5 пациентов была умеренно ускоренная СОЭ, небольшой лейкоцитоз – у 4х, изменение формулы лейкоцитов в виде лимфоцитоза – у 8, увеличения палочкоядерных нейтрофилов – у 10 пациентов. Рентгенологически у всех пациентов 2-ой основной группы были остаточные изменения, распространённостью от 3-х и более сегментов, из них до 5 сегментов – у 24 человек, до 7 – ещё у 11, до 10 – у 7. Преобладали фиброзные изменения в виде сморщивания лёгочной ткани, тяжистых, 18 сетчатых, буллёзных рисунка, различной образований, уплотнения и деформации лёгочного протяженности плевральных наслоений. Кроме пневмофиброза у 32 больных отметили множественные (от 5 и более) плотные очаги от мелких до относительно больших по размеру. плотные очаги были единичные. Ещё у 10 человек У 12 пациентов отмечали уменьшение в размерах доли или целого лёгкого, у 7 – смещение трахеи в сторону поражения, у 3 - мелкие кальцинированные туберкулёмы. В связи с развитием эмфиземы отмечали зоны повышенной прозрачности различной протяженности, преимущественно в нижних отделах лёгких. Односторонний процесс был у 20 пациентов, двусторонний – у 22. При бронхоскопии у 8 из 32 пациентов 2-ой группы выявили признаки бронхита. В 5 случаях они проявлялись диффузной гиперемией слизистой, ещё в 3 – наряду с гиперемией обнаруживали признаки отёка, истончение слизистой и деформацию бронхов. На основании данных клинико-функционального исследования диагноз хронической лёгочной недостаточности установили 27 (64,3%) пациентам, из них первой степени – 15 (35,7%), второй – 12 (28,6%). Пациентов с третьей степенью лёгочной недостаточности не было. Преимущественно рестриктивный тип лёгочной недостаточности был у 9 пациентов, преимущественно обструктивный – у 10, смешанный – у 8. Повышение системного давления у лиц с излеченным туберкулёзом отметили в 14 (33,3% ) случаях, что было чаще, чем при активном процессе (9,8%, Р < 0,05). Большинство больных, у которых отмечали повышенное артериальное давление, были, также как и при активном туберкулёзе, пожилого и старческого возраста. Показатели электрокардиограммы у большинства пациентов были в пределах нормы. В стандартных отведениях и отведении aVF отмечали увеличение амплитуды зубца Р более 2 мм у 10 и изменение его формы на остроконечную у 7 человек. В 7 случаях зубец Р был выше зубца Т во 11, 111 19 стандартных отведениях и отведении aVF. У 12 пациентов отметили блокаду правой ножки пучка Гиса, у 3 из них полную, у 9 – неполную. У 6 человек блокада правой ножки пучка Гиса, сочеталась с изменением зубца Р. основании электрокардиографических признаков с учётом На клинико- функциональных данных диагноз хронического лёгочного сердца, установили 7 (16,6%) пациентам. Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у лиц с посттуберкулёзными изменениями представлены в таблице 4. Таблица 4. Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у лиц с посттуберкулёзными изменениями Группа Показатели гемодинамики КСО,см² КДО, см² ФВ, % 2я основная 32.1±0.9 94.9±1.5 66.1±0.8 Контрольная 30.6±0.7 92.2±1.2 66.8±0.8 Р >0.05 >0.05 >0.05 Конечные объёмы ЛЖ, его фракция выброса не отличались от нормы. Отсутствие нарушений со стороны внутрижелудочковой сократительной способности левого желудочка гемодинамики и у лиц, излеченных от туберкулёза, связываем с отсутствием активности процесса и интоксикации и её неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Состояние центральной гемодинамики у лиц с посттуберкулёзными изменениями по сравнению с контрольной группой представлено в таблице 5. Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики у лиц с посттуберкулёзными изменениями (М±м ) Группа ЧСС в минуту УИ, мл/м2 СИ, мл/мин/м2 2я основная 77,7±1,0 35.0±0.7 2723,0±62,0 контрольная 77,4±1,2 33,4±0,8 2580,0±70,0 Р > 0,05 > 0,05 > 0,05 20 Из таблицы 5 следует, что центральная гемодинамика у лиц с излеченным туберкулёзом была нормальной. По нашему мнению, выраженное отрицательное действие интоксикации на сердечно-сосудистую систему проявляется при обострении специфического процесса. В последующем под влиянием лечения это действие снижается, а у излеченных лиц наступает нормализация функции левого желудочка и центральной гемодинамики. Гемодинамика правого желудочка у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких представлена в таблице 6 Таблица 6. Показатели гемодинамики правого желудочка у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких (М± м) Группа Правый желудочек КСП,см² КДП см² УС, % 2я основная 8.3±0.16 15.8±0.24 47.4±0.7 Контрольная 8.1±0.14 14.5±0.21 44.2±0.6 Р >0.05 <0.001 <0.01 Из таблицы следует, что у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких отмечали увеличение КДП и УС при нормальной их конечной систолической площади. Повышение конечной диастолической площади и гипертрофия стенки правого желудочка, способствовали повышению сократимости и ударного объёма для преодоления увеличенного сопротивления в лёгочной артерии. Большая склонность к дилатации ПЖ, чем к гипертрофии, по нашему мнению, связана с небольшой толщиной его стенки по сравнению с ЛЖ и меньшей устойчивостью к растяжению при повышении внутриполостного давления. Изменения со стороны ПЖ чаще возникали у лиц, ранее перенесших диссеминированный туберкулёз, чем инфильтративный, что объясняем большой протяженностью процесса. Так, из 15 пациентов с дилатацией ПЖ 21 диссеминированный туберкулёз ранее был у 11 (73,3%), из 4 с гипертрофией передней стенки – у 3. Эхокардиографически дилатацию полости ПЖ установили у 15 ( 35,7% ) человек с посттуберкулёзными изменениями, что существенно превышало число лиц с гипертрофией его стенки ( Р < 0,05 ) и частоту диагностированного ХЛС на основании клинико - электрокардиографических данных ( Р < 0,05 ). Гипертрофия стенки ПЖ отмечена у 4 ( 9,5% ) человек, из них у 3 человек была только гипертрофия без его дилатации, а у 1 – в сочетании с дилатацией. Дилатация полости ПЖ без гипертрофии выявлена у 14 пациентов. эхокардиографические признаки ХЛС у лиц с В целом посттуберкулёзными изменениями установлены у 18 ( 42,8% ) больных, что не превышало частоту при активном туберкулёзе лёгких ( Р> 0,05 ). Клинико-эхокардиографические признаки декомпенсированного ХЛС проявлялись, также как и при активном туберкулёзе, в редких случаях (4 человека – 9,5%) Считаем, что формирование хронического лёгочного сердца происходит в период обострения специфического процесса. В последующем при затихании активности и излечении туберкулёза частота ХЛС существенно не изменяется. ВЫВОДЫ 1. Сердечно-сосудистые нарушения у больных с активным туберкулёзом лёгких проявляются увеличением конечных площадей камер сердца, снижением фракции выброса левого желудочка и удельной сократимости правого желудочков. 2. Величина системного артериального давления и показатель фракции выброса левого желудочка характеризуются обратной корреляционной связью с выраженностью туберкулезной интоксикации. Снижение фракции выброса наблюдается преимущественно у больных с тяжело протекающим туберкулёзом лёгких, достигает 47.5% среди лиц с активным процессом и представляет серьёзную угрозу в отношении прогноза на выздоровление. 22 3. Хроническое лёгочного сердце диагностируется у 42,6% больных с активным туберкулёзом лёгких, чаще выявляется эхокардиографически, чем клиникоэлектрокардиографически и проявляется правого желудочка или утолщением дилатацией его передней стенки полости. Клинико- эхокардиографические признаки декомпенсации установлены у 8.2% больных. 4. После завершения интенсивной фазы основного курса противотуберкулёзной полихимиотерапии у больных с тяжелопротекающим туберкулёзным процессом наряду с исчезновением и уменьшением туберкулёзной интоксикации отмечается снижение частоты сердечных сокращений, повышение ударного индекса сердца, фракции выброса левого желудочка и нормализация системного артериального давления. 5. Функция сердечно-сосудистой системы у пациентов с посттуберкулёзными изменениями в лёгких характеризуется нормальными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики, а так же фракции выброса левого желудочка, что объясняется отсутствием интоксикации и инфекционно-токсического воздействия на миокард и сосуды. 6. Изменения гемодинамики правого желудочка сердца у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких характеризуются увеличением конечной диастолической площади правого желудочка и изменением его удельной сократимости. Хроническое лёгочное сердце диагностируется у 42.8% больных с посттуберкулёзными изменениями и в большинстве случаев носит компенсированный характер. Практические рекомендации 1. Эхокардиографическое исследование по сравнению с клиникоэлектрокардиографическим обладает большей чувствительностью, позволяет чаще диагностировать признаки хронического лёгочного сердца у больных с активным и излеченным туберкулёзом лёгких и является необходимым для раннего выявления этого осложнения. 23 2. Значительные нарушения гемодинамики у больных с распространённым туберкулёзом лёгких с тенденцией к снижению системного артериального давления являются показанием к назначению дезинтоксикационного лечения на фоне интенсивной противотуберкулёзной терапии с целью устранения инфекционнотоксического воздействия на сердечно-сосудистую систему. 3. Лечение хронического лёгочного сердца и правожелудочковой сердечной недостаточности у больных туберкулёзом необходимо проводить под контролем эхокардиографических параметров и уровня системного артериального давления, учитывая склонность к системной артериальной гипотензии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Особенности гемодинамики у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.- 2007.- № 9-С. 24-27.(бюллетень №1; 2007) 2. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Ситникова Н.А. Бронхологические особенности больных хроническим бронхитом с посттуберкулёзными изменениями в лёгких.// Медицинская помощь.- 2008.-№ 6-С. 35-37. 3. Дитятков А.Е., Кобахидзе Н.И., Радзевич А.Э., Тихонов В.А. Особенности центральной гемодинамики при активном туберкулёзе и посттуберкулёзными изменениями в лёгких.//Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008 №7(6) приложение 1.С-117-118. 4. Кобахидзе Н.И., Аршинова О.В., Дитятков А.Е., Радзевич А.Э. Гемодинамика левого желудочка сердца у больных туберкулёзом 24 лёгких.//Сб. трудов научно-практической конференции молодых учённых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулёза взрослых и детей» ЦНИИТ РАМН.-М.,2009-С.54-55. 5. Аршинова О.В., Кобахидзе Н.И., Дитятков А.Е., Радзевич А.Э.Назначение предуктала для коррекции гемодинамики у больных туберкулёзом лёгких.//Сб. трудов научно-практической конференции молодых учённых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулёза взрослых и детей» ЦНИИТ РАМН -М., 2009С.9 -11. 6. А.Е. Дитятков, А.Э. Радзевич, В.А. Тихонов, Н.И. Кобахидзе Изменение функции левого желудочка сердца у больных туберкулёзом лёгких в процессе адекватной химиотерапии.// Антибиотики и химиотерапия.- 2010. Т.55-№7-8 с.26-29.
