Особенности сердечно- сосудистой патологии у пожилых Зав.каф. Геронтологии и гериатрии ИГИУВа
advertisement
Особенности сердечнососудистой патологии у пожилых Зав.каф. Геронтологии и гериатрии ИГИУВа Пустозеров В.Г. Особенности болезней у пожилых Нарастает общая патологическая поражаемость: •Сокращается число нозоологических форм •Преобладают хронические формы болезней на фоне гипофункции имунной системы •Характерна полиморбидность Особенности этиологии и патогенеза •Характерна скрытая полифакторность этиологии •Преобладают внутренние средовые факторы ( возрастные изменения органов и систем, изменения метаболизма и регуляции ) • Нарастает агрессивность патогенных факторов •Часто меняются конкретные патогенетические механизмы болезней Особенности клиники: •Течение болезни обычно атипичное, тяжелое, латентное, прогрессирующее, затяжное, малосимптомное, с наличием масок, инвалидизирующее. •Большая склонность к рецидивам, переходом острых форм в хронические •Укорачивается латентный период болезни •Учащаются осложнения заболеваний •Сокращаются сроки присоединения осложнений и функциональной декомпенсации пораженной системы •Сокращается продолжительность жизни больного Особенности диагностики: •Настороженность врача и целенаправленный поиск исходя из структуры заболеваемости •Необходима верификация полученной от больного информации •Использование адекватных методов исследования •Учитывать малые симптомы •Динамическое наблюдение за пациентом •Оценивать результаты исследования исходя из критериев возрастной нормы Особенности профилактики: •Учет возрастных факторов риска повышает роль первичной и вторичной профилактики •Использовать методы повышающие у пожилого человека толерантность к вредоносным факторам ( геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное питание ) Особенности лечения: •Принцип разумного щажения многолетних привычек больного •Строгое соблюдение принципа малого воздействия •Соблюдение принципа потенцирования эффективности лечебных мероприятий с включением в терапевтический комплекс геропротекторов, адаптогенов, активного двигательного режима, оксигенотерапии и др. •Широкое использование немедикаментозной восстановительной терапии •Обеспечение тщательного ухода за гериатрическим больным •Поощрение всех форм активности гериатрического больного Сердечно-сосудистая патология у пожилых • ИЗМЕНЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ • • • • • • • СТВОЛОВ ПРИ СТАРЕНИИ Склеротическое уплотнение внутренней оболочки Атрофия мышечного слоя Уменьшение эластических волокон Увеличение коллагеновых волокон Снижение эластичности и растяжимости Развитие ригидности Увеличение объема артериального резервуара ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПИЛЯРНОЙ СЕТИ • Повышение извитости капилляров и венул • Утолщение базальной мембраны • Уменьшение диаметра мелких сосудов • Снижение активности пиноцитоза • Снижение транскапиллярного обмена • Нарушение снабжения тканей кислородом ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ • Тенденция к повышению артериального давления (сист., средн.) • Снижение сердечного выброса • Повышение периферического сосудистого сопротивления • Расширение венозного русла (снижение тонуса сосуд, стенки) • Снижение венозного давления • Снижение скорости кровотока • • • • • • • Перераспределение органных фракций Снижение минутного объема крови Увеличение отношения ОЦК к МОС Увеличение времени полного кругооборота крови Компенсаторная гипертрофия левого желудочка Увеличение массы сердца Капилляры не восстанавливаются (развиваются атрофические процессы) ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА морфологические изменения прогрессирующий склероз очаговая дистрофия мышечных волокон разрастание малоэластичной соединительной ткани и сниженного эффекта механизма ФранкаСтарлинга ВОЗРАСТНОЕ НАРУШЕНИЕ ХРОНОИНОТРОПНОИ ЗАВИСИМОСТИ Увеличение ЧСС сопровождается снижением: МОС, ФВ, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИНОСТИ МИОКАРДА, ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОМТИ Снижение уровня реполяризации в миокарде (уменьшение амплитуды зубца Т на ЭКГ во всех отведениях). У физиологически стареющих зубец Т всегда положительный в отведениях: 1,11, AVL, V 3-6, STна изолинии. Изменение процесса деполяризации – уширение комплекса QRS Удлиняется электрическая систола, эл.ось с тенденцией влево. Замедляется проведение импульсов по предсердиям и А/В узлу. К 75 годам остается 10% активных клеток в синусовом узле, более 50% клеток проводящей системы замещается фиброзной тканью У ПОЖИЛЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ: Снижение экономичности работы сердца; Гипертензивная реакция на физическую нагрузку Увеличение периода врабатывания и восстановления после нагрузок; Рост кислородного долга после мышечной работы; ВНОК Национальные клинические рекомендации Диагностика и лечение стабильной стенокардии 2008г. ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ • Коронарный атеросклероз (50-70%) Другие причины • Аортальные пороки (склеротические) • Гипертрофическая кардиомиопатия • Тяжелые формы артериальной гипертонии Эпидемиология • 20-40 тыс на 1 млн. населения • У женщин 0,1-1% в 45-54 г. 10-15% в 65-74 г. • У мужчин 2-5% в 45-54г. 10-20% в 65-74 г. В России 10 млн. трудоспособного населения страдают стабильной стенокардией. Смертность 2% в год. БЕЗБОЛЕВЫЕ ФОРМЫ ИБС В 50-59 лет составляют 30% В 60-74 года-58% В 75-89 лет - более 70% Диффиренциальный диагноз боли в грудной клетке Некоранарогенные причины: (расслаивающаяся аневризма аорты,ТЭЛА, перикардит, ГКМП, аортальный стеноз) Желудочно-кишечные причины: (ГЭРБ, язва желудка, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит, холецистит) Психические причины: ( НЦД, фобии, психогенная кардиалгия, депрессии, соматогенный невроз) Легочные причины: (плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого) Другие причины: (остеохондроз, трамы ребер и грудины, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, грудино-ключичный артрит, фиброзит) Особенности Ст Ст у пожилых • Атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий • Чаще встречается стеноз ЛКА • Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ • Наличие сопутствующих заболеваний • Выше распространенность атипичной стенокардии Основные факторы провоцирующие боль в груди • Физическая нагрузка • Повышение артениального давления • Холод • Обильный прием пищи • Эмоциональный стресс ( проходят в покое или после приема нитроглицерина) ЭКВИВАЛЕНТЫ И ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ СТЕНОКАРДИИ У ПОЖИЛЫХ • Одышка •Чувство нехватки воздуха •Нарушения ритма сердца •Неврологическая симптоматика •Чувство легкого давления за грудиной •Затрудненное глотание •Чувство остановки прохождения пищи по пищеводу •Необычная иррадиация болевых ощущений (челюсть, затылок, шея) •Снижение вегетативной окраски приступов стенокардии •Снижение значимости эмоциональнопсихогенного фактора •Возрастание фактора физического перенапряжения и подъема АД •Изменения метеорологических условий •Обильная еда, метеоризм, •Алиментарная гиперлипидемия •Безболевая ишемия ФАКТОРЫ РИСКА: МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( гиперхолестереномия, повышение АД, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение толерантности к углеводам, стрессы) НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( пол, возраст, наследственность, психический тип личности - А BEAUTIFUL 2008 • Частота сердечных сокращений более 70 уд/мин у больных с ИБС является независимым предиктором инфарткта миокарда Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G. 1983) • Типичная стенокардия (определенная) 1. Загрудинная боль или дискомфорт 2. возникает при физической нагрузке или 3. • • эмоциональном стрессе Проходит в покое или после нитроглицерина Атипичная стенокардия (вероятная) два из перечисленных признака Несердечная боль (не связанная с ишемией) Нет или один из вышеперечисленных признаков ФК тяжести Ст Ст Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L. 1976) 1 ФК – боль при интенсивной ФН 11 ФК – небольшое ограничение ФН (ходьба более 200м. ) 111 ФК – Значительные ограничения ФН (ходьба 100-200м.) 1V ФК – невозможность выполнения ФН без болей или Ст в покое ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ 1. снять болевой синдром 2. профилактика повторных приступов 3. улучшение коронарного кровообращения 4. борьба с нарушениями ритма сердца 5. предупреждение прогрессирования атеросклероза 6. предупреждение прогрессирования сердечной недостаточности ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ: воздействие на кислородный дисбаланс воздействие на факторы риска Немедикаментозные, медикаментозные, хирургические ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИБС У ПОЖИЛЫХ 1. Индивидуальный выбор препарата 2. Минимизация лекарственной нагрузки на больного 3. Обоснование сочетанного использования лекарств 4. Контроль за разовой и суточной дозами 5. Предупреждения феномена отмены и развития толерантности Критерии эффективности лечения Антигипертензивную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в 1 ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни (при минимуме побочных эффектов) Дисп.учет 1 раз в 12 мес. с ежегодным инструментальным методом обследования МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Антитромбоцитарные препараты Липидонормализующие препараты Антиангинальные препараты Мембранопротекторы При назначении лекарств учитывать стадию и тяжесть заболевания, развившиеся осложнения, сопутствующие заболевания, факторы риска. АСПИРИН ( А ) Клопидогрел и Тиклопидин • Показаны всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым • • • • пациентам Доза аспирина 75- 325 мг/сут Клопидогрел – 75 мг/сут (после АКШ и стентирования их сочетание до 12 мес., при Ст Ст сочетание не рекомендуется Дипиридамол (курантил) не рекомендуется Противопоказания аспирина –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату. Гиполипидемическая терапия уровень доказательности ( А ) • Исследования 4S и CARE прием симвастатина у лиц старше 65 лет показало снижение риска смерти от ИБС на 43% и 45% соответственно • Исследование REVERSAL замедление роста Ат. бляшки при назначении аторвастатина в дозе 80 мг/сут в течении 18 мес. ХС ЛПНП – до 1,8 мм/л Внутрисосудистая ультрозвуковая оценка атеросклеротической бляшки в КА Исследование Asteroid – показало статистически значимую регрессию АБ и уменьшение содержания ХС ЛПНП до 1,6 ммоль/л при назначении Розувастатина в дозе 40 мг в течении двух лет У больных со Ст Ст статины необходимо назначать независимо от исходного уровня ХС (целевой уровень ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л) В рекомендациях ЕОК 2006 рекомендуется назначать омакор в дозе 1гр/сутки При снижении ХС ЛПВП и повышении ТГ у б-х с СД и МС показано назначение фибратов Исследование FIELD – больные с СД-2 в течении 4 мес. Получали фенофибрат при этом ТГ снизились на 29%, ХС ЛПВП увеличились на 5% риск смерти снизился на 19% Ингибиторы АПФ ( А ) • С 2003г. И-АПФ (Амер.Ассоц.сердце) должны • • • назначаться б-ым с ИБС даже при отсутствии ХСН или перенесенного инфаркта и АГ Иссл. EUROPA применение иАПФ снижало риск развития с/с смерти на20%, частоты инфарктов на24%, развития ХСН на 39%. Блокирует активность РААС, особенно в сосуд. Эндотелии Доказательная база только для рамиприла и периндоприла Действие бетта адрено-блокаторов ( А ) •Снижение частоты сердечных сокращений •Снижение артериального давления •Снижение сократимости миокарда •Уменьшение потребления кислорода •Увеличение длительности диастолической перфузии •Улучшение коронарного кровотока •Перераспределение кровотока в зоны ишемии ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ •Синусовая брадикардия •Гипотония •Замедление А/В проводимости •Усиление имеющейся сердечной недостаточности •Нарушение кровообращения в нижних конечностях •Бронхоспазм у больных с ХОБЛ, и БА •Метаболические изменения у больных с сахарным диабетом (гипогликемия, увеличение триглицеридов и ЛПОНП) •Диспептические расстройства ( запоры, поносы, тошнота ) •Тромбоцитопения •Импотенция •Депрессия, эйфория, бессонница, галюцинации •Синдром отмены Доказательная база • Использование селективных бетта- блокаторов • Метопролол замедленного действия, бисипролол, небиволол, карведилол • Эффект у б-х со Ст Ст при отчетливой блокаде бетта-адренорецепторов т.е. поддержание чсс покоя в пределах 5560 уд/мин КРИТЕРИИ АНТИИШЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ Уменьшение суммарной продолжительности и эпизодов ишемии Снижение средней амплитуды смещения ST не менее 50% ( по ХМ ) ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ •Дилятация вен и венул кожи, мышц, органов брюшной полости •Снижает диастолическое напряжение миокарда, КДО, КДД •Уменьшает потребность миокарда в кислороде •Уменьшает преднагрузку •Улучшает субэндокардиальный кровоток •Дилятирует мелкие артерии •Уменьшает переферическое сопротивление •Уменьшает сопротивление выбросу из левого желудочка •Снижает систолическое напряжение миокарда , КСД •Уменьшает потребность миокарда в кислороде, перераспределяет его БИОДОСТУПНОСТЬ: Тринитраты - 10% Динитраты - 50% Мононитраты - 100% Нитраты в клетке взаимодействуют с сульфгидрильной группой ( SH ) образуя оксид азота ( NO ), способствующий накоплению циклического гуанозинмонофосфата ( цГМФ ) расслабляющего гладкомышечные волокна. При толерантности - перерывы в приеме нитратов, для восстановления SH группы назначают метионин, унитиол, и-АПФ содержащих SH группу капотен, престариум. При цефалгии КАПЛИ ВОТЧАЛА: 9 мл. 3% ментолового спирта и 1 мл. 1% спиртового раствора нитроглицерина валидол, корвалол, валосердин, капли Зеленина, в/к новокаиновые блокады, горчичники, папаверин, ношпа, замена нитратов на сиднофарм. При АД 100/60 мм.рт.ст. и ЧСС в покое 80 в 1 мин. - нитраты у пожилых моло эффективны. • Уровень доказательности нитратов – С • При лечении одними пролонг. нитратами м.б. рефлекторная тахикардия. • Для предовращения тахифилаксии – ежедневный 8-12 часовой безнитратный период Ингибиторы If каналов • Новый класс антиангинальных препаратов • Действие кораксана (ивабрадин) сопоставимо • с действием бетта-блокаторов Исследование BEAUTIFUL – б-м со Ст Ст,дисфункцией ЛЖ и при чсс более 70 уд/мин назначение кораксана снижало риск ИМ на 36%. Действие антогонистов кальция ( В ) Дигидропиридины ( нифедипин ) Фенилалкиламины ( веропамил ) Бензотиазем (дилзем ) Нет доказательной базы на улучшение прогноза у больны со Ст Ст При непереносимости АБ могут быть альтернативой при снижении ЧСС и не страдающих ХСН дилятация крупных и мелких венечных артерий, коллатералей Предотвращение их спазма увеличение кровотока в зоне ишемии снижение потребления кислорода миокардом уменьшение силы сердечных сокращений снижение постнагрузки левого желудочка ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ •Изменение частоты ритма, синусовая тахикардия или брадикардия •Замедление проводимости и сократимости •Гиперемия лица •Головная боль, головокружения •Пастозность конечностей •синдром обкрадывания •диспептический синдром •изменения в нервно-психической сфере •синдром отмены ПОКАЗАНИЯ: Спонтанная стенокардия - нифидепин Стабильная стенокардия в сочетании с гипертонией - дилтиазем Эктопические нарушения ритма веропамил Положительное влияние на функцию почек: снижают почечное сосудистое сопротивление, увеличивают клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и плазмоток. Увеличивает мозговой кровоток. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Декомпенсированная сердечная недостаточность • Брадикардия • Дисфункция синусового узла • АВ - блокада Препарат второго ряда ( в ) триметозидин (предуктал МВ) • Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику • Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран Эффективность предуктала МВ у пожилых при стаб. стенокардии • Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) • Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности • Действие только на метаболизм • Уменьшении потребл. Нитроглицерина • Повышает толерантность к физ.нагр. В России ( иссл.ATP-SURVEY ) • Выбор антиангинальных препаратов с гемодинамич. механизмом действия • Монотерапия нитратами – 11,9% • Бетта-блокаторами – 7,8% • Антогонистами кальция – 2,7% • Более 75% получали 2 и более ЛС • Бетта-блок. Показаны всем при отсутствии противопоказаний Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста ХСН – это клинико-гемодинамический синдром обусловленный снижением насосной функции сердца ФВ<55% Недостаточность энергетического и пластического обеспечения органов и тканей Эпидемиология СН • В популяции взрослого населения СН • • • выявляется у 1-2% населения В России число больных 12-14 млн. человек ежегодный прирост 500 тыс. новых случаев В США около 5 млн.человек, 2% населения ежегодный прирост 700 тыс. новых случаев требует 900 тыс. госпитализаций в год В Европе распространенность ХСН от 0,4 до2% Возрастная зависимость Многократное увеличение с возрастом С 25 до 34 лет – 0,2% 50-59 лет – 0,8% 60- 69 лет – 2,3% 70-79 лет – 4,9% 80-89 лет – 9,1% Исходы СН ХСН – одна из причин самой высокой летальности среди всех с/с заболев. Летальность колеблется от 50% в течении 5 лет и до 60% в течении одного года при тяжелой ХСН 92% - составляют пациенты старше 65 лет Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции Летальность в зависимости от ФК В России ежегодная смертность от ХСН 30% При 1 фк. 10- 12% При 11 фк. 20% При 111 фк. 40% При 1V фк. 60% Частота госпитализаций Частота госпитализаций 1,3 – 2,1 на 1000 среди пожилых 60% от всех с/с заболев. Повторные госпитализации в течении 3-6 мес. среди пожилых от 27 до 45% 60%затрат идет на стационарное лечение В США стоимость 1 госпитализации с ХСН составляет 5 тыс долл. Основные причины ХСН • Ишемическая болезнь сердца • Артериальная гипертония • Пороки клапанов сердца • Дилатационная кардиомиопатия • Гипертрофическая кардиомиопатия • Миокардиты • Миокардиодистрофии ремоделирование Ремоделирование сердечно-сосудистой системы – изменение структуры, геометрии и функции сердца и сосудов, вызванное миокардиальным повреждением любого генеза, перегрузкой давлением или объемом (гемодинамическое и нейрогормональное) Включает увеличение массы сердца, дилатацию полостей, изменение геометрии желудочков Приводит к перегрузке, повреждению и активации нейрогормональных систем 5 процессов ремоделирования • Увеличение длины миоцитов (>объема лев.жел с < толщины стенок) • Гипертрофия клеток (>толщины стенок) • Проскальзование (смещение миоцитов вследствии разрыва коллаг.мостиков) • Фиброзмиокарда(>жесткости,наруш, проведения электр.импульса) • Апоптоз-запрограм.клеточная смерть Гемодинамическая перегрузка миокарда • • • • • • Сопротивлением Объемом Воспалением Дегенерацией Ишемией Некрозом Перегрузка заканчивается дистрофией и некробиозом Исходы ХСН Среди госпитализированных с ХСН 49% инфаркт миокарда в анамнезе Увеличение числа б-х с дилатационной кардиомиопатией: с 5% в 1971г. до 9% в 1993г. (Фремингем.иссл.) Снижение больных с ревматическими пороками: с 41% в 1987 до 18,4% в 1992гг. Виды дилятаций • • Непрерывные нагрузки приводят к несбалансированной гипертрофии и снижению инотропизма Тоногенной (физиологической) дилатации Миогенной (патологической) дилатации Активация нейрогормонов На стадии асимптоматической дисфункции желудочков происходит нейрогормональная активация САС и РААС, повышение вазопрессина. Это компенсаторная реакция на снижение УО, ФВ и МО Сердечно – сосудистый континуум: ОИМ Аритмия Коронарный тромбоз ИБС (КБС) Гибель КМЦ Внезапная смерть Активация нейрогормонов Ремоделирование Атеросклероз Гибернация миокарда [ФP] -А Г -Диабет - Дислипидемия ХСН ГЛЖ СМЕРТЬ Исходы актив. нейрогормонов Активация САС ведет к гиперфункции миокарда дифициту АТФ,повышению ОПСС Активация РААС ведет к гипертрофии миокарда и артериол,констрикции артериол и венул,задержку натрия и жидкости,повышение нагрузки на миокард. Вазопрессин – повышает ОПСС и способствует задержке жидкости Перегрузки ведут к гибели кардиомиоцитов – кардиосклерозу, ремоделированию сердца Измен.кардиомиоцита и матрикса Кардиомиоциты увеличиваются в длине и толщине, обуславливают гипертрофию и дилятацию миокарда В матриксе происходит избыточное накопление коллагена, развивается фиброз, повышается жесткость миокарда Клеточные и внеклеточные сдвиги меняют геометрию ЛЖ.(концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) Дисфункция миокарда: • Систолическая • Диастолическая • Систолодиастолическая Морфологически необратимый процесс Прогноз определяет синдром ремоделированного сердца Схема патогенеза клинических проявлений ХСН Гипосистолический тип УО, ФВ, МО гиподиастолический тип КДД Увеличение объема крови и расширение полостей желудочков Повышение конечного систолического и диастолического давления Повышение давление в предсердиях венах большого и малого круга Замедление кровотока, перфузии, застой в органах и тканях Гипоксия, дистрофия, клинические проявления Морфофункциональные типы ХСН 1. Гиподиастолический Гипертрофический или промежуточный тип наполнения (Е/А менее1 или 1,0-1,49) Тип выброса нормальный (0,9-1,1м/сек)или гиперкинетический (более 1,1м/сек) 2. Гипосистолический Дилатационный тип наполнения (Е/А более2,0) гипокинетический тип выброса (менее 0,9 м/сек) Клинические проявления • Одышка • Усталость • Тахикардия • Застой в легких • Застой в печени • Отеки • Цианоз • Аритмии Классификация ХСН по стадиям 1 - скрытая или латентная (симптомы при значительной физической нагрузке) 2А - легкая (симптомы при небольшой нагрузке) 2Б – средней степени (симптомы в покое, при лечении не проходят) 3 – тяжелая (выраженные стойкие, необратимые дистрофические изменения) Классификация СН по функциональным классам (NYHA, 1964) ФК1 - бессимптомная дисфункция ЛЖ ФК11 – легкое ограничение физической активности, в покое самочуствие хорошее) ФК111 – заметное ограничение физической активности ФК1V – неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое) Проба с 6 минутной ходьбой Легкая ХСН – способность за 6 минут пройти от 426 до 550 м. Средняя ХСН – способность пройти за 6 минут от 150 до 425 м. Тяжелая ХСН – способность пройти за 6 минут до 150 м. Общие подходы к диагностике СН (Рекомендации рабочей группы по СН Европеского общества кардиологов 1. Симптомы СН (в покое или при нагрузке) 2. Объективные признаки дисфункции сердца 3. (в покое) Положительный эффект терапии (когда диагноз вызывает сомнения) Критерии 1 и 2 являются обязательными Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» Приказ МЗ РФ № 164 от27.05.2002. - Устанавливает единые требования к порядку - профилактики, диагностики, лечения больных с ХСН Унифицирует разработки базовых программ Обеспечивает оптимальный объем, доступность и качество медицинской помощи Общие подходы к лечению сердечной недостаточности • Коррекция причины, вызвавшей СН • Уменьшение основных симптомов СН • Защита органов мишеней от поражения • • (сердце, мозг, почки, сосуды, мускулатура) Улучшение качества жизни Улучшение прогноза Раннее начало и регулярность терапии Цель лечения Улучшить насосную функцию сердца Гемодинамическая разгрузка Нейрогормональная разгрузка Добиться уменьшения сруктурнофункциональных изменений сердца Провести инотропную стимуляцию в случае застойной СН Шкала убедительности доказательств А (высокая достоверность) Ингибиторы АПФ показаны всем б-м с ХСН Независимо от этиологии, стадии, типа декомпесации Диуретики – показаны всем при ХСН, связанной с задержкой Na и воды Сердечные гликозиды в малых дозах с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии – средство выбора Шкала убедительности доказательств В (умеренная достоверность) - бетта-адреноблокаторы (дополнительно - после назначения иАПФ) Спиронолактон вместе с иАПФ у больных с выраженной ХСН Антогонисты рецепторов к ангиотензину11 (у больных плохо переносящих иАПФ) Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) дополнительно к иАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии СН Шкала убедительности доказательств С (ограниченная достоверность) • -нитраты (сопутствующая стенокардия) - Антиаритмические средства (при опасныхъ - - для жизни желудочковых аритмиях) Аспирин (после перенесенного инфаркта) Глюкокортикоиды (стойкая артер.гипотензия) Негликозидные инотропные стимуляторы (при прогрессировании СН со стойкой артер.гипотензией) Непрямые антикоагулянты (при мерц аритмии и после операции на клапанах сердца) Статины (при гипер- и дислипопротеидемиях) Немедикаментозное лечение • Обсуждение с пациентом и родствен. • Огранич. соли до2г/сут.,воды до 1,5-2л. • Отказ от курения и алкоголя(доп.20 мл) • Ограничение кофе и чая. • Аэробные физические тренировки (с) • Пр прогрессир. Прекращение трениров. Другие методы лечения лечение - Изолированная ультрофильтрация крови уменьшает гипергидротацию, восстанавливает чувствительность к лекарствам ( не доказано) Хирургическое лечение (трансплантация сердца, кардиомиопластика, применение искуственного левого желудочка (редко) Хирургическое лечение • Пациенты с ХСН и желудочковыми аритмиями или внезапной сердечной смертью • Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (В) • Пересадка серда до 65 лет Типичные ошибки лечения ХСН - Не проведено адекватного обучения - - - пациента и его семьи правилам диетического лечения и лекарственной терапии Ингибиторы АПФ назначены в неадекватных «нецелевых» дозах Лечение кратковременно, не достигнут адекватный комплайнс терапии Необоснованно назначены антиаритмические препараты Назначены препараты, усиливающие СН (при систолической недост. Антогонисты Са, при изолированной диастолической недост. Гликозиды) Назначены препараты ухудшающие прогноз. Начальные и целевые поддерживающие дозы иАПФ при длительной терапии ХСН Непатент.назв. синонимы Начальная доза Целевая доза каптоприл Капотен,тензиомин 5-6,25мг 2-3 раза в день 25-50мг 2-3 раза в день фозиноприл моноприл 10мг. 1 раз 20-40мг. 1 раз лизиноприл диротон 2,5-5 мг. 1 раз 5-20 мг. 1 раз Периндоприл престариум 2мг. 1 раз 4мг. 1 раз эналаприл Ренитек, эднит,энап Эналаприл-акри 2,5 мг 2 раза в день 10 мг. 2 раза в день Схема назначения бетта-адреноблокаторов больным с ХСН Схема дозирования Бисопролол конкор Карведилол дилатренд Метопролол Метопролол-zok беталок беталок-zok Пробная доза, мг 1,25 3,125 5 Сроки лечен. Доза ( в мг/ сутки ). 1-я неделя 1,25 6,25-12,25 10 25 2-я неделя 2,5 6,25-12,25 15 25 3-я неделя 3,75 12,5-25 30 50 4-я неделя 5,0 12,5-25 50 50 5-10 неделя 5,0-10,0 25-50 75-150 100-200 50 100-150 200 Целевая доза 10 в мг/сут. 12,5 - - Терапевтические дозы и побочные эффекты диуретиков при длительном лечении ХСН Патент.назв синонимы Сут.доза Петлевые диуретики фуросемид лазикс 20-500 Этактиновая кислота урегит 25-100 Гипотония,гипокалиемия,гипонатриемия,гип ерурикемия,нарушение толерантности к глюкозе,потеря слуха,гиперкальциурия подобные диуретики гипотиазид 25-200 Как и петлевые плюс гипергликемия,гиперХолестеренемия,гиперхлоремический алколоз,импотенция Калий Сберегаю щие диуретики Тиазидные и Гипохлортиазид спиролактон триамтерен тиазидо - Характерные побочные эффекты Альдактон 25-200 верошпиро н Гиперкалиемия,гипонатриемия,гиперхлоремический ацидоз,геникомастия,импотенция, Гирсутизм и дисменорея и женщин 50-100 Гипотония,гиперкалиемия,гипонатриемия, гипомагниемия,гипохлоремия,гиперурикем. Комбинированные препараты применяемые для длительной терапии ХСН препарат состав капозид Каптоприл 50мг и гипотиазид 25мг Ко-ренитек Эналаприл малеата 20мг и гипотоазида 12,5 мг. Энап Н Эналаприл малеата 10 мг и гипотиазида 25 мг Энап Н L Эналаприл малеата 10 мг и гипотиазида 12,5 мг Триампур композитум Триамтерена 25 мг и гипотиазида 12,5 мг ЭНЗИКС ЭНАЛАПРИЛ 10 и 20 мг и индапамид 2,5 мг Алгоритм терапии ингибиторами АПФ -отменить препараты калия и калийсберегающих диуретиков -за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики (риск гипотензии) наблюдение не менее 2 часов после 1 дозы -отменить НПВП – риск нарушения функции почек -отменить психотропные п-ты фенотиазинового ряда (аминазин,терален,сонопакс идр.) -определить калий и креатенин сыворотки -увеличение дозы до целевой на 2-4 неделе терапии побочные реакции – кашель, гипотония ( Систол. АД<90), увеличение мочевины более12 ммоль/л креатенина более200 ммоль/л,калия более 5,5ммоль/л) Алгоритм терапии диуретиками - Не рекомендуется одновременно принимать иАПФ и препараты калия с калий сберегающими диуретиками (риск гиперкалиемии) - Рекомендуется: измерение диуреза (1-2 раза вмесяц),измерение АД, массы тела, калия сыворотки. - Гипотиазид – ежедневно или через день, с кратковременными перерывами 3-5 дней - Триамтерен в комбинации с гипотиазидом (триампур), принимать до 2 табл. Утром и вполдень - Верошпирон - с иАПФ 25-50 мг/сут., как нейрогормональный модулятор (уменьшает смертность, доказат. А Однократно или в 2 приема утром. Исследовать калий сыворотки. - Фуросемид - для поддерживающей терапии редко - Урегит – для подддерживающей терапии редко, с иАПФ калий не назначать Алгоритм терапии сердечными гликозидами При ХСН с систолической дисфункцией улучшает качество жизни При ХСН с диастолической дисфункцией эффект не доказан У больных с ПИКС и синусовом ритме – по строгим показаниям Комбинация с бетта блокатарами более эффективна Превышение суточной дозы более 0,25-0,5 мг увеличивает риск аритмий и внезапной смерти (контроль ЭКГ и ХМ) Снижение дозы на 50% при назначении веропамила,пропафенона, Хинидина, индометацина. Снижение на30-50% ри назначении эритромицина,тетрациклина Снижение на 10-20% при назначении антацидов,холестерамина Показания для назначения серд.гликозидов у больных с ХСН Все больные с ХСН и мерцанием предсердий Больные с ХСН (111-1V ф.кл.): • если симптомы сохраняются при терапии иАПФ и диуретиками • декомпенсация ХСН с госпитализацией более 1 раза •Тяжелая систолическая дисфункция (ФВ<25%) Противопоказания для назначения серд.гликозидо у больных с ХСН • гиподиастолический тип ХСН • брадикардия (чсс<55 уд/мин) • А/В блокада любой степени • синдром WPW • гипокалиемия • ХПН Антогонисты рецепторов ангеотензина 11 Показаны при непереносимости иАПФ и в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень док. В) Медленное титрование (до 3 недель) Лозартан (козаар) нач. доза 12,5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 50мг в сутки Вальсартан (диован) нач. доза 40-80 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 80 мг в сутки Ирбесартан (апровель) нач. доза 75-150 мг в сутки 1 раз Поддерживающая 150 мг в сутки Бетта блокаторы бисопролола, карведилола, метопролола (уров.док. А) Доказана эффективность только Назначать только в дополнение к иАПФ Самостоятельно не используются Начинать лечение с 1/8 терапевтической дозы Увеличение в 2 раза не щаще, чем,через 2 недели Достижение целевых доз от2 до 6 месяцев Антогонисты кальция АМЛОДИПИН – дополнительно к дигоксину,мочегонным и иАПФ при дилатационной кардиомиопатии Замедляеет прогрессрование и уменьшает смертность больных с ХСН ( уров.док. А) Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 10 мг в сутки Другие антогонисты Са для лечения СН не применяются Переферические вазодилататоры Гидролазин, изосорбит динитрат и мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к иАПФ, диуретикам, сердечным гликазидам (как монотерапия не используется) Применяется при СН с выраженной стенокардией Доза и режим устанавливаются индивидуально Применение гидролазина (сут. доза до 300мг) и изосорбит динитрат (сут. доза до 160 мг) в дополение к дигоксину и мочегонным повышает толерантность к физическим нагрузкам, фракцию выброса левого желудочка ( уров. док.А) Препарат второго ряда ( в ) триметозидин (предуктал МВ) • Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику • Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран Эффективность предуктала МВ у пожилых при ИБС с ХСН • Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) • Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности • Действие только на метаболизм • Уменьшении потребл. Нитроглицерина • Повышает толерантность к физ.нагр. АСПИРИН ( А ) • Показан всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам • Доза 75- 325 мг/сут • Противопоказания –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату. Антиаритмическая терапия ХСН Мерцательная аритмия при параксизмальной форме возможно восстановление ритма кардиоверсия и лек. Для предупрежэдения параксизмов тахиаритмий кордарон или соталол При постоянной форме МА – дигоксин Целесообразно аспирин, непрямые антикоагулянты при поддержании МНО от 2,0 до 3,0 При тромбоэмболических осложнениях от 2,0 до 3,9 При желудочковых наруш. ритма амидарон и сотолол , только при клинических проявлениях. Рефрактерная сердечная недостаточность Причины рефрактерности отечного синдрома: Гиперактивация нейрогормональных систем, Наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия) Наруш. Кислотно-щелочного равновесия Дис- и гипопротеинемия. Гипотония Появления и прогрессир. почечной недостаточности Преодоление: Высокие дозы диуретиков (фуросемид 240-300 мг в/в., комбинация диуретиков, эуфиллин для увелич. Клубочковой фильтрации. Нормализация АД (допамин в/в кап. 10-14 дней, преднизолон в/в 180-240 мг) 1-3 суток верошпирон 200-300мг, часть дозы в/в утром Факторы способствующие прогрессированию ХСН • Неадекватная терапия • Невыплнение рекомендаций врача • Артериальная гипертензия • Повторы эпизоды ишемии миокарда, инфаркты • ОРЗ, пневмонии, инфекц. Эндокардит. Миокардит. • Тахиаритмии и брадиаритмии • ТЭЛа • Анемии • Почечная недостаточность • Декомпенсация сахарного диабета • Тиреотоксикоз и гипотиреоз • Лекарства с кардиодепрессивным действием и задержкой жидк. НПВП,дизопирамид,пропафенон, этацизин,трицеклические антидепрессанты, бетта блок. и антог СА (кроме метопролола,корведилола бисопролола и амлодипина) Определение прогноза ХСН Ежегодная летальность 10% Пациенты с СН 1 фк. применяющие иАПФ Вероятность прогрессирования 7,4%, смерти 5% При отсутствии терапии: Бессимпт. Сист. Дисфункция – прогрессир.20,7% смерть 14,8% Диастолич. Дисфункция.Прогрессир. 10,2%, смерть 6% 50% умирает в первые 5 лет При тяжелой СН – 50% в первый год Показания к госпитализации при ХСН Погрессирование СН, невозможность лечения амбулат. Возникн. острой коронар. недост (с.астма,отек легких) Присоединение осложнений (пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии и др.) Симптоматическая гипотензия, обморочные состояния Лечение в стационаре до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного Особенности артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте ЭПОХА - ХСН Относительный риск развития ХСН по критериям одышка + сердцебиение + утомляемость + отеки [III – IV ФК] 14 Распространенность ХСН в России составила 2,3% 12,2 11,2 6,4 7 3,9 3,7 3,8 0,1 0 АГ ХИБС ОИМ РПС ОНМК СД Н/И ЭПОХА-ХСН Влияние различной степени АГ на формирование ХСН I-IV ФК (одышка, тахикардия, слабость) в Европейской части России 25 % 22,2 20 15,3 15 10 7,2 5,5 5 1,7 0 СН I-IV ФК АГ 0 ст. АГ I ст. АГ II ст. АГ III ст. Этиологические факторы ХСН и сопутствующие заболевания % 100 ЭПОХА-О-ХСН Euroheart HF 80,2 80 66 60 68 53 39 40 29 27 19 20 13 7,4 3,1 6 0 АГ ИБС ИМ РПС ДКМП СДиабет Пять этапов в переходе от нормы к ХСН 5 4 ХСН ГЛЖ 3 эксцентрическая 2 1 АГ Норма ГЛЖ концентрическая ? Дисбаланс Нейрогормонов (РААС,САС) Э П О Х А - АГ Встречаемость АГ (АД > 140 / 90 мм. Hg) в РФ (2002 г) = 39,3% В пересчете на население: 41,2 млн в Европейской части РФ 56,5 млн в России в целом Эффективное лечение АГ = 7,2% Ю.Н.Беленков,В.Ю.Мареев,И.В.Фомин,Ф.Т.Агеев, 2003 Изменение ситуации с АГ с США за последнюю четверть века Годы наблюдения NHANES I 19761980 NHANES II 19881991 NHANES III 1991-1994 JNC-7 19992000 Опасаются 51% 73% 68% 70% Лечатся 31% 55% 54% 59% Эффективно 10% 29% 27% 34% Отношение пациентов Инсульты Ежегодно в мире 16,7 млн. пациентов умирают от сердечно - сосудистых заболеваний Из них у 5,1 млн. причиной смерти является инсульт (около 10% всех смертей) P.Gorelick, 2002 Характеристика мозговых инсультов у больных с различными формами АГ Особенно часты случаи инсультов в Китае и России, в 4 раза больше чем в США и Западной Европе, но среднее АД в популяциях отличается незначительно. В связи с этим, лечение мягкой АД в этих популяциях должно приносить особенно большую пользу. J. of Hypertension,1993:11,905 Из 2632 инсультов-78.2% при АГ 54.6% 37.7% 17.3% Мягкая Умеренная Тяжелая Регистр НИИ Неврологии,Москва, 1994 В 2002 году Россия уверенно опередив ближайших конкурентов уверенно заняла первое место в Европе по числу инсультов и СС смертности, поэтому эффективное лечение АГ становится первоочередной задачей уже национального спасения Смертность от Инсульта в различных странах (Мужчины до 64 лет) Австрия 100 Болгария 80 Финляндия 60 Франция Венгрия 40 Литва 20 Россия 0 19 70 19 73 19 76 19 79 19 82 19 85 19 88 19 91 19 94 19 97 20 00 Смертность на 100 000 в год 120 Годы наблюдения HFA European Region 2001 Лекарственные препараты – лидеры продаж В мире (ноябрь, 2003) В России (III кв., 2003) 1. Lipitor (Аторвастатин) 1. Дротаверин (Но-шпа) 2. Виагра 3. Энап 4. Настойка боярышника 5. Кавинтон 6. Мезим 7. Эссенциале 8. Актовегин 9. Фестал 10. Каптоприл (капотен) 2. Zocor (Симвастатин) 3. Norvasc (Амлодипин) 4. Nexium 5. Ogastro 6. Seretide 7. Zyprexa 8. Plavix (Клопидогрель) 9. Zoloft 10. Celebrex IMS Health, 2003 Remedium, 2003 Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ Степень риска ССЗ и смерти при АГ Другие ФР 1 степень 2 степень мягкая АГ умеренная АГ 140-159/90-99 160-179/100-109 Риск < 15% Риск 15-20% за 10 лет за 10 лет 3 степень тяжелая АГ >180/ >110 Риск 20-30% за 10 лет II. 1-2 ФР Риск 15-20% за 10 лет Риск 15-20% за 10 лет Риск > 30% за 10 лет III. 3+ ФР или диабет или ПОМ IV. + CCЗ Риск 20-30% за 10 лет Риск 20-30% за 10 лет Риск > 30% за 10 лет Риск > 30% за 10 лет Риск > 30% за 10 лет Риск > 30% за 10 лет I. Нет ФР J.Hypertension 1999,v.17,p.151-183 ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ АГ США (JNC - V,VI 1992, 1997) ЕВРОПА (Рекомендации 1995 г) Диуретики Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов Альфа-адреноблокаторы Альфа-адреноблокаторы Антагонисты рецепторов Антагонисты рецепторов к ангиотензину II к ангиотензину II Заключение по ИАПФ при АГ (до декабря 2002 г). ИАПФ представлялись одной из самых эффективных и безопасных групп препаратов для длительного лечения АГ, по крайней мере не уступающей диуретикам и БАБ Лидирующие позиции ИАПФ в лечении больных с АГ и сахарным диабетом вообще не вызывали сомнений Наиболее спорным являлся вопрос об их (ИАПФ) способности предотвращать частоту инсультов (итоги исследований CAPPP и PROGRESS Для уточнения ожидались результаты крупнейшего исследования ALLHAT, которое должно было «расставить все точки над И» Заключение по БМКК при АГ (до декабря 2002 г). Главными препятствиями к более широкому применению БМКК в качестве средств «первой линии» в лечении АГ виделась опасность обострений коронарной болезни сердца и ХСН Для уточнения многих нерешенных вопросов лечения АГ и истинной роли дигидроперидинов длительного действия (особенно амлодипина, обладающего наибольшей вазоселективностью, лучшими фармакодинамическими показателями в классе) необходимо было дожидаться результатов исследования ALLHAT ALLHAT Первый основной вывод : «Тиазидоподобные диуретики превосходят [ИАПФ и БМКК] в предотвращении хотя бы одного основного СС осложнения и более дешевы. поэтому именно они должны использоваться в качестве средства первого выбора в лечении больных с АГ» Можем ли мы безоговорочно поддержать этот вывод? Нужно ли слепо следовать результатам ALLHAT? Какие уроки нужно извлечь из ALLHAT и рекомендаций - 2003 ? Уроки ALLHAT, ставшие основой Американских и Европейских рекомендаций по АГ 2003 г Сегодня оставлять больных с АГ без диуретиков также неэтично, как больных с ХСН без ИАПФ (!) При этом речь идет не только (и не столько!) о монотерапии, а о комбинированном лечении, одним из главных компонентов которого должны стать тиазидные диуретики (оксодолин!!!). Оксодолин наиболее длительно действующий (до 36 часов) тиазидный диуретик, плавно снижающий АД, не вызывающий обильного диуреза и электролитных расстройств и превосходящий гипотиазид (и другие ТД) по эффективности по безопасности Препарат хорошо исследован в России (1973 – 1985 гг) и производство оксодолина в настоящее время восстановлено Уроки ALLHAT По отношению к БМКК класса дегидроперидинов Дигидроперидиновые БМКК (амлодипин) оказались «теневым победителями» исследования ALLHAT Развеянными оказались сразу несколько опасений: Амлодипин не увеличивал риска обострения ИБС и развития повторных ОИМ БМКК не повышал риска онкологических осложнений и кровотечений Единственным осложнением терапии б-х с АГ амлодипином оказалась ХСН Таким образом БМКК восстановили свое реноме и место среди средств первой линии в лечении АГ Профиль безопасности ИАПФ у пожилых Увеличение накопления ИАПФ (или его клиренса) после приема однократной дозы у больных старше 65 лет в сравнении с молодыми (<60 лет) % 50 50 35 36 39 18 13 4 0 ФОЗ КАПТ КВИН ЭНАЛ РАМ ПЕРИН ЛИЗ W.A.Cresaey et al.,1986; N.Hogkins et.al.,1986;W.J.Gilchrist et al.,1987;P.C.Gautam et al.,1987 K.R.Lees et al.,1988 ; R.A.Blum et al.,1990; K.L.Duchin et al.,1991;M.A.Ondetti,1991 Новизна рекомендаций JNC - 7 Введена стадия «предгипертонии» для больных с АД 120/80 – 140 /90 мм.рт.ст Повышена роль собственно АГ в определении риска СС осложнений для б-го в сравнении с другими ФР Объединены 2 и 3 степени АГ Максимальное с внимание - не медикаментозным методам лечения АГ ( питание, образ жизни) Основных средств лечения АГ – 5 (вместо шести в ВОЗ – МОАГ, 1999) из них первые тиазидные диуретки, плюс к ним ИАПФ, БАБ, БМКК (нет ААБ) Аспирин при АГ – только при строгом контроле АД(!) Главное: комбинированная терапия необходима всем больным с АГ, начиная с АД (160/90 Hg), хотя может использоваться и у б-х с более низким АД Новизна Европейских рекомендаций по лечению АГ (2003 г.) Страшно раскритикованы многие положения JNC -7 Сохранена классификация АГ и определение рисков для больного из рекомендаций ВОЗ/МОАГ, 1999 г Несогласие с выделением «предгипертонии» В лечении не определяются приоритеты и лишь отмечены 5 основных классов лекарственных средств: 1. диуретики ( с подразделением на тиазидные, петлевые и антагонисты альдостерона); 2. БАБ; 3. БМКК (с подразделением на снижающие ЧСС и дигидроперидины); 4. ИАПФ; 5. АРА The JNC 7 Report European Guidlines 14 May 2003 June 2003 Исключают альфа – адреноблокаторы из списка средств «первой линии» лечения АГ C позиций 2003 года основные лек-ва для лечения АГ: 1 Тиазидные диуретики 2 Бета –адреноблокаторы 3 Ингибиторы АПФ 4 Блокаторы медленных кальциевых каналов 5 Антагонисты рецепторов к антиотензину II При аденоме простаты могут применяться и альфа-адреноблокаторы, а при ХСН и после ОИМ – антагонисты альдостерона Общее в рекомендациях 2003 года: JNC -7 и рекомендации ESC В обеих рекомендациях 2003 года, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу начинать лечение двумя препаратами или даже комбинированными лекарственными средствами Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ Раздел Монотерапия против комбинированного лечения АГ 11 Монотерапия любым из основных средств лечения АГ сопровождается снижением АД на 4- 6%, что для б-го с АД 160/95 мм.рт.ст., составляет – для САД 7-13 мм.рт.ст., а для ДАД – 4 – 8 мм.рт.ст. Очевидно, что многие пациенты не достигают рекомендованного уровня АД Комбинированная терапия требуется не менее чем 75% больных АГ, причем тем чаще, чем тяжелее гипертония (в 2002 году говорится о цифре – 90% !) Эффективные комбинации лекарств: БАБ + диуретик; ИАПФ (АРА) + диуретик; БМКК + БАБ; БМКК + ИАПФ; БАБ+ААБ; ИАПФ + диуретик +БАБ; ИАПФ+диуретик+БМКК J.Hypertension 1999,v.17,p.151-183 Артериальная гипертония в России В России АГ страдают около 30 млн. больных Распространенность АГ мужчины 39,2% женщины 41,1% Информированность и контроль АГ в Российской популяции женщины мужчины % % 60 60 40 40 20 37,1 58,9 20 21,6 45,7 17,5 5,7 0 0 - осведомлены о наличии АГ - лечатся - эффективно лечатся АГ – фактор риска развития СС осложнений Риск возникновения осложнений у больных АГ выше • Мозгового инсульта – в 10 раз • ИБС – в 5 раз • ХПН – в 4 раза Рекомендации Российского и Европейского общества кардиологов 2003-2004 гг. • Основное условие оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД • Комбинированная терапия с использованием препаратов с различным больше механизмом действия необходима и дает значительно шансов на контроль АД • Возможность сразу начинать лечение двумя препаратами или комбинированными лекарственными средствами Комбинированный препарат для оптимальной терапии АГ различных степеней, обладающий доказанной клинической эффективностью, высоким комплайенсом и безопасностью применения Оценка эффективности и безопасности применения комбинации диуретика индапамида и ИАПФ эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II – III степени, что и явилось цельюцелью Российского многоцентрового исследования ЭПИГРАФ С точки зрения технологии Это два лекарственных средства, расположенных в суточной дозе на одном блистере С точки зрения комплайенса Повышается приверженность пациента выполнению назначений врача : • наличие 3-х форм выпуска препарата, отвечающих стандарту лечения 3-х степеней АГ • расположение таблеток в блистере утро/вечер повышает регулярность приема препарата • необходимая доза комбинированного препарата извлекается из блистера одним нажатием пальца без возможности пропуска дозы одного из компонентов, что важно для адекватного лечения АГ • короткий период подбора индивидуальной дозы С точки зрения качества жизни Адекватные дозы 2-х действующих веществ, осуществляют оптимальное регулирование АД в течение суток, для всех степеней АГ, что обеспечивает • • снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности повышение качества жизни больного Преимущества комбинации эналаприл + индапамид при лечении АГ • Синергизм и потенцирование гипотензивного действия компонентов • Высокая клиническая эффективность вне зависимости от пола, возраста пациента, причины АГ • Нейтрализация побочных действий компонентов • Безопасность для больных сахарным диабетом и нефропатией • Защита органов – мишеней Эналаприл Плюс Индапамид в лечение стабильной артериальной Гипертензии: оценка эффективности и безопасности РАциональной комбинированной Фармакотерапии (ЭПИГРАФ) Ю.Н.Беленков, В.М. Мареев Исследование было опубликовано в журнале Сердце Том 2 №4 2003 ЭПИГРАФ I Цель – оценка эффективности и безопасности применения комбинации индапамида и эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II-III степени • Исследование проводилось в условиях реальной поликлинической практики в 17 городах РФ • 550 больных включались 60 врачами терапевтами • в 38 поликлиниках 550 Больных с АГ АД > 160/ 90 мм Hg; ~ 174,1 / 100,6 мм Hg Муж- 231 (42%), Жен – 352 (58%); Возраст -55,3 (17 – 92) лет 2 Недели «отмыв» Назаначение индапамида в дозе 2, 5 мг/сут плюс: САД 160 - 170 мм Hg САД 170 - 180 мм Hg САД > 180 мм Hg ЭНАЛАПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ 5 мг / сут n=124 (22,5%) 164,5 / 96,9 мм Hg Э = 5 мг /сут n = 85 (69%) дозы Э n = 39(31%) ~ 8, 2 мг 10 мг / сут n=328 (59,6%) 175,4 / 100,6 мм Hg Э = 10 мг /сут n = 259 (79%) дозы Э n = 69 (21%) ~ 13, 3 мг 20 мг / сут n=98 (17,9%) 181,7 / 105,1 мм Hg Э=20 мг /сут n = 85 (87%) дозы Э n = 13 (13%) ~ 30, 8 мг 12 Недель контролируемого лечения (429 б-х [78%] в неизменных дозах и 121 [22%] в повышенных) Средние дозы = 15,2 мг эналаприла + 2,5 мг индапамида Динамика САД 174,1 + 19,6 мм. Hg ------ 137,3 + 14,5 мм. Hg - 38,8 мм.Hg ( - 20,4% ) (р < 0,001). Динамика ДАД 100,6 + 11,6 мм. Hg ------ 83,1 + 7,4 мм. Hg - 17,5 мм.Hg ( - 14,7% ) (р < 0,001). Динамика ЧСС 85,5 ----- 80,2 уд / мин, - 5,3 уд /мин ( -6,2%) (p<0,001). Основные результаты исследования ЭПИГРАФ Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных со стабильной АГ 80 n =385 САД < 140 мм.Hg = 372 б-х (67,6%) n 77,1 = 424 70 ДАД < 90 мм. Hg = 521 (94,7%) 40 n = 45 Побочные эффекты АД < 140/90 АД < 140/90 + АД > 20/10 8,2 n = 30 Из -за сниж. АД n = 15 КАШЕЛЬ 5,4 0 ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ 2,7 ЭПИГРАФ Эффект лечения у мужчин и женщин ПОКАЗАТЕЛЬ Мужчины (n= 231) Женщины (n=319) р 1. САД исходно, мм.рт.ст. 172,9 + 19,0 175,1 + 20,1 н.д. 2. САД лечение, мм.рт.ст 134,0 + 13,7* 138,2 + 15,0* 0.05 3. САД, мм.рт.ст. (%) 38,8 (22,3%) 36,8 (20,5%) н.д. 4. ДАД исходно, мм.рт.ст. 100,3 + 11,9 100,8 + 11,3 н.д. 5. ДАД лечение, мм.рт.ст 82,8 + 7,0* 83,8 + 7,6* н.д. 6. ДАД, мм.рт.ст. (%) 17,5 (17,3%) 17,5 (16,6%) н.д. 7. ЧСС исходно, уд/мин 76,9 + 10,2 77,9 + 9,8 н.д. 8. ЧСС лечение, уд/мин 72,1 + 6,9* 72,3 + 6,7* н.д. 9. ЧСС, уд / мин (%) 4,8 (4,2%) 5,6 (6,2%) н.д. ЭПИГРАФ Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных c различными стадиями АГ 90 n =342 n =319 n =56 70,7 75,6 n =62 63,2 57,1 Индапамид 2,5 мг + Эналаприл 9,8 мг Индапамид 2,5 мг + Эналаприл 30,8 мг 45 n =37 n =8 8,1 8,1 0 АД < 140/90 АД < 140/90 + АД > 20/10 АГ II ст. (n = 452) Побочные эффекты АГ III cт. (n=98) Основные достоинства • Стандартная терапия различных степеней АГ в одном • • • • • • • • блистере Идея создания и клиническое обоснование ведущих специалистов РФ Высокий комплайенс терапии Высокая степень безопасности Включен в Федеральную программу для льготных категорий граждан Защита торговой марки Широкая промоционная кaмпания GMP стандарт производства Возможность производства в РФ (Обнинск) ЭПИГРАФ З а к л ю ч е н и е -1 как показало исследование ЭПИГРАФ, проводившееся в условиях реальной амбулаторной практики, сочетание эналаприла с индапамидом, высокоэффективно и достаточно безопасно для Лечения больных с АГ II – III cт эффективность и безопасность комб. эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза); особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия ИАПФ может быть менее эффективной; ЭПИГРАФ З а к л ю ч е н и е -2 У б-х с АГ при исходном уровне АД от 160 до 170 мм. Hg, комбинация даже невысоких доз ИАПФ эналаприла (до 20 мг /сут) с терапевтическими дозами индапамида (2,5 мг /сут) является средством выбора для нормализации АД При большем повышении исходных цифр АД (от 170 до 180 мм. Hg), дозы ИАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла до 40 мг / сут); ЭПИГРАФ З а к л ю ч е н и е -3 У больных с АГ III степени применение даже оптимальных дозировок эналаприла с индапамидом может быть недостаточным и потребовать присоединения третьего препарата (БАБ или БМКК); К сожалению, даже в условиях контролируемого исследования практические врачи недостаточно соблюдают «жесткие» требования современных рекомендаций по достижению целевых уровней АД, прежде всего систолического. Создание комбинированного препарата, включающего ИАПФ эналаприл и диуретик индапамид может стать хорошим подспорьем в амбулаторном лечении АГ ПРОГРАММА ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ВНОК) Эналаприл Плюс Индапамид в лечении артериальной Гипертонии: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии комбинированием препаратов (ЭНЗИКС) ЭПИГРАФ-2 240 Больных с АГ I – II степени Дизайн рандомизация 2:1 160 Б - х с АГ = ЭНЗИКС 80 Б - х с АГ = сравнение ЭПИГРАФ - 2 Энзикс № 1 АГ I степени Энзикс № 2 АГ II степени Титрование дозы препаратов (4 нед) Энзикс № 1 при АД <140/90 Энзикс № 2 при АД >140/90 Энзикс № 2 при АД <140/90 Энзикс № 3 при АД >140/90 1 препарат* АГ I степени 1-2 препарата* АГ II степени Титрование дозы препаратов (4 нед) 1 препарат* при АД <140/90 1-2 препарата при АД >140/90 1-2 препарата* при АД <140/90 2-3 препарата при АД >140/90 Длительное наблюдение с контролем показателей через 12 недель *В качестве препаратов сравнения рекомендуются: 1. БАБ, 2. Диуретик, 3. БМКК и их комбинации ЭПИГРАФ 2 заключение 1 • Более быстрое снижение уровня систолического и пульсового АД • Достоверно чаще достигается нормализация уровня давления • Достоверно уменьшается число пациентов с гипертрофией ЛЖ • Достоверно уменьшается число пациентов с протеинурией ЭПИГРАФ 2 заключение 2 • Улучшается качество жизни б-х с АГ • Уменьшается число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу • Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС)обходится дешевле т.е.экономически выгодна Опыт применения пр-та энзикс и его форм энзикс дуо и энзикс дуо форте в Иркутском ГВВ 250 больных от 60 до 92 лет Стойкий гипотензивный эффект получен на2-7 день применения У всех пациентов достигнут целевой уровень АД (<140/80 мм.рт.ст.) Побочный эффект (у 2 б-х кашель, у 3 б-х снижение АД) ЭНЗИКС пр-т адекватного выбора. «К сожалению, знания и достижения кардиологов в лечении АГ очень слабо востребованы практикой, в то время как только доведение этих … принципов и тактики рационального лечения больных до врачей первичного звена позволит достичь социальных и экономических выгод несравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методов терапии» Из доклада директора NHLBI C. Lеnfant на 71 научной сессии AHA (Даллас,1998)
