ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРОКОПЬЕВ М.В., ЗАВЕДУЮЩИЙ ОБ№1 ИОКБ ОРДЕНА «ЗНАК ПОЧЕТА», ИРКУТСК
advertisement
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРОКОПЬЕВ М.В., ЗАВЕДУЮЩИЙ ОБ№1 ИОКБ ОРДЕНА «ЗНАК ПОЧЕТА», ИРКУТСК Какие материалы используют для закрытия? • • • • Шовный материал Скобы Клеи Сшивающие аппараты и др. Распространенные осложнения в хирургии ЧЕГО ОПАСАЕТСЯ ХИРУРГ ? • НАГНОЕНИЯ - УДЛИНЕНИЕ СРОКОВ ЗАЖИВЛЕНИЯ - ГРУБЫЙ РУБЕЦ - ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ • НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗА - ПЕРИТОНИТ - СЕПСИС - ОБРАЗОВАНИЕ СВИЩЕЙ • КРОВОТЕЧЕНИЯ • ОБРАЗОВАНИЯ СТРИКТУР (сужений) - КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - ПАНКРЕАТИТ Факторы, влияющие на возникновение осложнений БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ • Возраст • Прорезание лигатуры • Кровоснабжение раны • Диффузия инфекции по ткани шовного материала • Вес пациента • Хронические заболевания • Состояние питания • Злокачественные образования • Соскальзывание лигатуры с сосуда / протока • Преждевременное рассасывание нити • Обезвоживание • Отсутствие рассасывания, ожидаемого в заявленный в срок • Лекарственные препараты • Кальцинация швов • Иммунный статус Требования хирурга Что хочет хирург от процесса наложения швов • НАДЕЖНОСТИ • БЫСТРОТЫ • УДОБСТВА Современные требования к шовному материалу • Высокая и равномерная прочность • Соответствие размеру и равномерный диаметр нити • Легкость прохождения через ткани • Гибкость и надежность при завязывании • Минимальная аллергенность • Предсказуемость свойств • Стерильность • Соответствие иглы поставленным задачам Параметры шовных материалов Размер нити • Размер = диаметру Правило № 1: Использовать нить наименьшего диаметра, все еще способную удерживать поврежденные ткани. • Обозначение размера Метрический 1 1,5 Международный 4/0 (0000) 5/0 (000000) Условный номер нерассасывающихся и рассасывающихся синтетических нитей, USP Условный номер рассасывающихся коллагеновых нитей (Кетгут), Метрический размер для всех USP нитей, ЕР Диаметр, мм 6/0 7/0 0,7 0,070-0,099 5/0 6/0 1 0,100-0,149 4/0 5/0 1,5 0,150-0,199 3/0 4/0 2 0,200-0,249 2/0 3/0 3 0,300-0,339 0 2/0 3,5 0,350-0,399 1 0 4 0,400-0,499 2 1 5 0,500-0,599 2 б 0,600-0,699 5 3 7 0,700-0,799 6 4 8 0,800-0,899 7 5 9 0,900-0,999 8 6 10 1,000-1,099 З 4 Параметры шовных материалов Соответствие размеру и равномерный диаметр нити Неравномерный Равномерный Параметры шовных материалов ИНЕРТНОСТЬ ( Биосовместимость ) Выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. • Высокая– у синтетических шовных материалов • Низкая– у материалов природного происхождения Факторы влияющие на сенсибилизационные свойства материалов - Источник и качество сырья - Уровень технологии производства - Степень производственного контроля Параметры шовных материалов Прочность узла Мера силы, выдерживаемая нитью при завязывании узла, прежде, чем порваться Сохранение прочности in vivo Измеряется в % от исходной прочности материала Профиль рассасывания Скорость и равномерность рассасывания Параметры шовных материалов Манипуляционные свойства нити • Эластичность • Гибкость • Легкость прохождения через ткани Параметры шовных материалов Легкость прохождения через ткани • Качество обработки поверхности • Наличие специального покрытия • Качество игл и способ соединения иглы с нитью Классификация шовных материалов Синтетические Натуральные Абсорбция путем Наличие компонентов гидролиза Отсутствие компонентов животного происхождения (инородных белков) Предсказуемые сроки абсорбции Меньше тканевая реакция животного происхождения Непредсказуемые сроки рассасывания Реакция ткани - Воспаления - Свищи Дешевле Классификация шовных материалов Мультифиламентные Манипуляционные свойства лучше Надежнее узлы Обладают пилящим эффектом Инфекция может распространяться вдоль линии шва Фитильность нити Монофиламентные Меньше травмируют ткань Инфекция не распространяется вдоль шва Не обладают фитильностью Требуют большего количества узлов Могут прорезаться через ткань Рассасывающийся Кетгут (простой, хромированный) Полимеры полигликоевой кислоты (с быстрым профилем рассасывания) Полимеры полигликоевой кислоты Нерассасывающийся Шелк Полиэстер, др. полиэфиры (Полиэтилентерефталат) Полиэстер, полиэфиры с тефлоновым покрытием и др. Полимер Гликолида с добавлением (капронолактон,диоксанон, триметилен и др.) Полиамид Полидиоксанон или полигликонат или полигидроксибутират Полипропилен Рассасывающийся ШМ БИОДЕСТРУКЦИЯ - СПОСОБНОСТЬ К РАССАСЫВАНИЮ ЛИГАТУРНОГО ИМПЛАНТАНТА, ВЖИВЛЕННОГО В ТКАНИ РЕЦИПИЕНТА. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ГИДРОЛИЗ - ДЕЙСТВИЕ ПРОТЕАЗ - ГИДРОЛИЗ ВОДОЙ В ТКАНЯХ - КЕТГУТ - САМЫЙ АЛЛЕРГЕНЫЙ Ш.М. - ДАЛЕЕ ФАГОЦИТОЗ МОНОМЕРОВ Необходимые сроки поддержки некоторых тканей организма Кожа, слизистые оболочки Брюшина Подкожная жировая клетчатка Тонкий кишечник Фасции Толстый кишечник Апоневроз дней – 7 дней – 7-14 дней – 7-14 дней – 14 дней – 14-21 день – 14-21 день – 42-60 Рассасывающиеся шовные материалы КЕТГУТ Сроки аппроксимации краев раны Простой 7-10 дней Хромированный 10-14 Полное рассасывание дней 70-90 дней Проблемы: «Поведение» кетгута в ране напрямую зависит от качества производства - Преждевременное/позднее рассасывание - Аллергические реакции Синтетические рассасывающиеся шовные материалы Гораздо прочнее кетгута Вызывают незначительную тканевую реакцию Обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания + Предсказуемость. Полимеры полигликоевой кислоты (с быстрым профилем рассасывания) Полиглактин, полиглактин 910, гликолиды, гликонаты Прочность на разрыв: – 50% @ 5 дней – 0% @ 10 – 14 дней – Срок поддержки раны до 1 недели Полная абсорбция: – 40-50 дней • Викрил Рапид (Джонсон и Джонсон) • Велосорб Фаст (Covidien) • Сафил Квик, Моносин Квик (БиБраун) • Сурджиквик (Сьючерс) • ПГА Резоквик (Резорба) • Викрол Рапид (Футберг) • ПГА Рапид (Волоть) • Дарвин Монофэст (ЭргонЭст) Полимер Гликолида с добавлением (капронолактон,диоксанон, триметилен и др.) (Полиглекапрон) Прочность на разрыв: Окрашенный – 60 - 70% 1 неделя – 30 – 40% 2 недели Неокрашенный – 50 – 60% 1 неделя – 20 – 30% 2 недели Срок поддержки раны до 2 недель Полная абсорбция : – 60 – 120 дней • • • • • • • • • Монокрил (Дж.и Джонсон) Моносин (Ковидиен) Биосин (БиБраун) Сурджикапрон (Сьючерс) Адвантайм (Петерс) Моноквик (МЗКРС) Ультрасорб (Линтекс) Монопро (Балумед) Сургикрол Фаст Полимеры полигликоевой кислоты Прочность на разрыв: – 75% @ 2 недели – 50% @ 3 недели (6/0 и толще) – 25% @ 4 недели Срок поддержки раны до 3 недель Полная абсорбция: – 56- 90 дней • • • • • • • • • • • Викрил (Джонсон и Джонсо) Полисорб (Ковидиен) Сафил и Новосин (БиБраун) ПГА Резорба Сурджилактин и Сурджисорб (Сьючерс) Викрол (Футберг) Дар-вин (Эргон Эст) ПГА (Волоть, Линтекс) Сабфил, Полигликолид (Медин-Н) МедПГА (МедИнж) Лактисорб (МЗКРС) ПДС II/PDS II Полидиоксанон Прочность на разрыв: 2 недели:* • • 4/0 и тоньше 60% 3/0 и толще75% 4 недели: • • 4/0 и тоньше 50% 3/0 и толще 70% 6 недель: • • 4/0 и тоньше35% 3/0 и толще50% * 50% 90 дней Мономакс, 0 % - 180 день. Полная абсорбция: • 180 - 210 дней (Мономакс 390 дней) • ПДС и ПДС плюс (Этикон, Дж.иДж) • Максон • Моноплюс и Мономакс • Сурджикапрон (Сьючерс) • Монотайм (Петерс) • Дар-Вин Моно (Эргон Эст) • ПДО (МедИнж) • Сургикрол (Футберг) Нерассасывающиеся шовные материалы Полипропилен • Исключительно гладкая поверхность • Контролируемое линейное растяжение • Долговременная прочность (устойчивость к усталости) • Сопротивляемость к повторяющейся нагрузке (пульсация) • Минимальная тканевая реакция • Постоянная поддержка тканей • • • • • • Пролен (Этикон) Серджипро (Ковидиен) Премилен (БиБраун) Мопилен (Резорба) Полипропилен (Волоть, МЗКРС, Медин-Н и др) Монофил (Линтекс) Полиэстер, полиэфиры (с тефлоновым покрытием и др). • Надежность и отличное спускание узла • Минимальная тканевая реакция, даже в присутствии инфекции • Отличные манипуляционные характеристики • Обеспечивает постоянную поддержку тканей • Наличие специальных игл для ССХ • Зеленого и белого цвета • Одинарная и Мульти-упаковка • • • • • Этибонд Эксель (Этикон) Ти крон (Ковидиен) Синтофил (БиБраун) Фторлан (Медин-Н) Фторэст (Волоть, Линтекс, МЗКРС) Полиамиды, нейлоны • Плетёный и мононить • Синтетический • Постоянная поддержка тканей • • • • • Этилон, Нуролон (Этикон) Дафилон (БиБраун) Нейлон (Резорба) Полиамид (Футберг, МЗКРС) Капрон (Волоть) Стальная проволока • Синтетическая, монофиламентная и плетеная • Инертна, не разрушается даже при наличии инфекции • Чрезвычайно высокая прочность ИОХВ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • ИОХВ - 20% от всех нозокомиальных инфекций, 38% от всех случаев нозокомиальных инфекций в хирургии • Причина послеоперационной летальности до 75% случаев • В США 2 млн.пациентов в год 90 тыс. летальных исходов • Среднее удлинение сроков госпитализации - 12 дней • Среднее увеличение стоимости лечения - 100% и дополнительные расходы 4,5 - 5,7 млрд. долларов США в год Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-78. Bruke J.P. N Engl J Med 2003; 348:651-6. Solomkin J.S. Crit Care Med 2001; 29(suppl.4): 97-9. Kirkland K.B., e. a. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:725-30. Предупреждение ИОХВ Высокое хирургическое мастерство Инфекционный контроль (асептика, антисептика) Антибактериальная профилактика (АБП) Подготовка операционного поля (удаление волос) Нормотермия (для колоректальных вмешательств) Контроль гликемии Шовный материал с антисептическим компонентом Антибактериальные вещества, используемые в ШМ Триклозан Хлоргексидин Эритромицин Гентамицин Серебро Импланты и ИОХВ Нить = Имплант Последствия контаминации импланта: • имплант 34 Антисептический компонент IRGACARE МР Триклозан Многогранный и длительный опыт использования в медицине (>30 лет) Высокий профиль безопасности (низкая токсичность, отсутствие мутагенности, канцерогенности и тератогенности) Широкий спектр выраженной и длительной антимикробной активности (включающей возбудителей ИОХВ) IRGACARE МР на нити Обычный шовный материал Шовный материал с антисептиком Электронные микрофотографии шовного материала, удаленного из операционной раны животных через 72 часа после операции Преимущества • Синтетические, Рассасывающиеся • Предотвращает колонизацию микроорганизмов по линии шва • Надежная поддержка тканей в период заживления • Отличные манипуляционные характеристики • Надежность узла • Гладкое прохождение через ткани • Irgacare MP добавлен в покрытие или в нить Выгода Комфорт и здоровье для пациента! Спокойствие и уверенность для врача (дополнительная степень защиты, уверенность в качестве материала, те же характеристики) Экономия средств для клиники (потенциальное сокращение числа ИОХВ, пребывания пациента в стационаре, цена на PLUS сопоставима. Хирургические иглы Типы игл Профиль кончика колющие иглы Уплощенное или округлое тело и заостренный кончик Пронизывают и разводят ткани без режущего воздействия Коэффициент сужения12:1 Используют когда необходимо минимальное повреждение ткани SH, CT, MO Ткани, которые обычно ушивают колющими иглами Фасция/мышца соединительная ткань/ прочная Брюшина мембрана / эластичная, легко прокалывается Желудок мембрана Кишка Сухожилие / прямая кишка плотная Органы хрупкие легко прокалывается/высокий риск обсеменения – т.к. Печень/селезенка Сосуды могут уплотняться из-за кальцинизации Твердая мозговая оболочка Матка / влагалище затрудненная пенетрация плотная/ затрудненная пенетрация Виды колющих игл с различным типом диаметра и тела Примеры Тонкий калибр, известный как Ferguson SH = ½ радиус 26мм Колющая– Ferguson тип Подслизистая, Слизистая, Серозная, Жировая CT-1 = ½ радиус 36мм КолющаяСредний калибр, известный Morrison тип Влагалищная стенка, Фасция, жировая как Morrison ткань Тяжелый калибр, известны как Mayo MO – 4 = ½ радиус 36.4мм Колющая– Mayo тип Поперечная фасция,Vaginal cuff & матка OS – иглы для ортопедии также типа Mayo даже в режущем исполнении “Плюс” иглы Уплощенное тело Обеспечивает «скользящий» эффект Преимущество: контролируемое расслоение тканей, облегченная пенетрация RB Plus, SH Plus Series Дополнительная Visi Black опция Преимущество: снижает отраженный блеск JRB, JSH виды Профиль кончика Тупые иглы Не перфорируют, а расслаивают ткань Округлое тело с закругленным тупым концом не оказывают режущего действия на ткани BP, SHB, CTB , BT типы Тупоконечные иглы часто используются хирургами в целях безопасности • Могут использоваться для ушивания фасции, кишечника, печени, почек, селезенки • Используются при акушерских и гинекологических операциях, когда приходится работать в труднодоступных местах в условиях ограниченного пространства и плохой видимости • Тупоконечные иглы особенно актуальны при работе с пациентами из группы повышенного риска. Профиль кончика Колюще-режущие иглы Совмещают в себе свойства обратно-режущих и колющих игл Три режущие кромки длиной 1/32" плавно переходящие в тело круглого сечения V и CC типы Ткани, которые обычно ушивают колющережущими иглами • Изначально разрабатывались для кардиохирургии для сшивания склеротических и кальцинированных сосудов • Широко применяются для сшивания плотной фиброзной соединительной ткани - фасции, надкостницы и сухожилий, где обычные режущие иглы вызывают нежелательное разделение параллельных волокон соединительной ткани Профиль кончика Режущие иглы • Режущая игла имеет по крайней мере две расположенные друг против друга режущие кромки • Заостренны, чтобы прорезать жесткие, труднопрокалываемые ткани. • Идеальны для сшивания кожи, где нить должна проводиться через плотную, неоднородную соединительную ткань Обратно-режущие В дополнение к двум режущим кромкам, имеют третью режущую кромку с внешней, вогнутой стороны иглы. Форма сечения переходит с треугольных режущих кромок в плоское тело FS, CP, OS типы Ткани, которые обычно ушивают обратнорежущими иглами • Эти иглы были специально разработаны для плотной, труднопрокалываемой ткани кожа сухожильное влагалище слизистая полости рта • Обратно-режущие иглы используются в ортопедии, офтальмологии и косметической хирургии, где главными задачами является обеспечение минимальной травматизации, ранней регенерации тканей и минимального рубцевания Обратно режущие иглы в сравнении с традиционно режущими • Обратно-режущие иглы так же заостренны, как и традиционно режущие • Обратно-режущие иглы имеют большую прочность, чем аналогичные размеры традиционно режущих игл • Опасность прорезания тканей многократно снижена • Канал, образованный иглой в ткани, имеет широкую стенку, на которой потом располагается нить Традиционно режущие В дополнение к двум режущим кромкам, традиционно режущие иглы имеют третью режущую кромку на внутренней вогнутой стороне иглы Форма сечения переходит с треугольных режущих кромок в плоское тело CCS, LSS, Ткани, которые обычно ушивают традиционно режущими иглами • Ушивание кожа и грудины • Идеальны для кожи, где нить должна проводиться через плотную, неоднородную соединительную ткань • Могут прорезаться через ткани, так как третья внутренняя режущая кромка направлена в сторону краев разреза или раны Прайм игла Уменьшены углы режущих поверхностей для усиления остроты Прямоугольная форма в поперечном сечении обеспечивает дополнительную фиксацию в иглодержателе PC Prime, PS Prime, P Прайм игла была разработана для Пластической/ Косметической хирургии • Разработана специально для эстетической пластической хирургии, и имеет обычные режущие кромки • PC PRIME игла наилучшая для косметической хирургии, особенно в челюстно-лицевой хирургии, где важен косметический эффект • Узкое острие, тонкий диаметр и плавное сужение острия, обеспечивает превосходное прокалывание мягких тканей Шпателевидные иглы Имеют гладкую поверхность и отточены до остроты Разработаны специально для офтальмологии Шпателевидные иглы разработаны специально для офтальмологии • Обеспечивают разделение или расслоение очень тонкой склеральной или роговичной ткани, продвигаясь между слоями в одной плоскости • Оптимальная ширина, форма и отточенные края иглы обеспечивают максимальную легкость прохождения через ткань и хороший контроль • Относительное положение острия иглы зависит от ее конкретного вида Шпателевидные иглы Шпателевидная игла SABRELOC* имеет два боковых режущих края и тело трапециевидной формы. Офтальмологическая игла CS ULTIMA* является самой острой из этой категории и используется для наложения роговично-склеральных швов. Уменьшенные углы и удлиненные режущие кромки обеспечивают исключительную остроту и легкое проникновение в ткани. The Форма иглы 1/ 4 Circle 3/ 8 Circle 1/ 2 Circle 5/ 8 Circle J Shape Ski Straight Compound Curve Форма иглы 1/4 окружности: Глаза, Микрохирургия 3/8 окружности: Кожа 1/2 окружности: Брюшина, Подкожная клетчатка, ЖКТ, Мышцы, Мочеполовой тракт, Дыхательные пути 5/8 окружности: Носовая & Ротовая полости; ССХ, Анальная область, Мочеполовые пути Форма иглы Сложноизогнутая: Передний сегмент глаза, ССХ, Ротовая полость, ЖКТ J формы: Эндохирургия Лыжеобразная: Эндохирургия, Кожа, ЖКТ Прямая: Ушивание кожи и брюшной стенки, Сухожилья, Восстановление мениска, сухожилия. Шов нерва. Место присоединения нити Иглы с ушками Травматичная для тканей комбинация нити с иглой Протягивание через ткани двойной нити Дополнительное время Закрытое Французское/ Открытое ушко Повторная стерилизация Нарушение герметизации канала Плохой косметический результат Практически все используемые на сегодня илы атравматичные В этой конфигурации игла и нить соединены в одну единицу, готовую к использованию и сводящую к минимуму травмирование тканей Иглы с каналами - Механически высверливается для размеров до 2/0 - нить фиксируется механическим сжатием Лазерное сверление - для очень тонких нитей до 11/0 - нить вклеивается в иглу Использование иглодержателя Ребра Стабильность в иглодержателе Все иглы, производства компании Этикон произведенные из проволоки диаметром 22 mil wire или тяжелее имеют ребра, а также уплощение с краев Спасибо за внимание! Галина Бобрякова 89149030454 edfjc@yandex.ru ДЕРМАБОНД результаты Сопоставление краев раны ДЕРМАБОНД - нанесение ДЕРМАБОНД после нанесения Tiroidectomy 2 3 1 1- Нанесение 2- Через 1 неделю 3- Через 2 недели Спустя 1 месяц ДЕРМАБОНД кожный клей • Закрывает кожные разрезы и разрывы • Микробный барьер для Staphylococcus epidermidis, S. aureus, E. Coli, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa • Снижает риск послеоперационных осложнений • Превосходный косметический результат Ключевые моменты • • • • • • Гемостаз Аккуратное сведение краев Сведение краев без натяжения благодаря подкожным швам 2 слоя с интервалом 20-30 сек Высыхание через 1,5 мин, после нанесения 2 слоя Шовная технология:
