Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов
advertisement
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов Виды и подбор оттискных ложек Стандартные ложки *неперфорированные *перфорированные Методы изготовления индивидуальных ложек Прямой метод – ложка изготавливается непосредственно во рту пациента из пластинки базисного воска Непрямой метод – ложка изготавливается по анатомическому оттиску при помощи оттискных масс и снятому стандартной ложкой Прямой метод: Техника приготовления восковой оттискной ложки во рту довольно сложна и требует определенного навыка. Для верхней челюсти восковая пластинка фабричного размера, нагревается и складывается по длине в три слоя. У сложенной таким образом пластинки срезаются углы, а затем ее вводят в рот и прижимают центральную часть к небу, а боковые части по альвеолярному гребню до переходных складок Следующие этапы состоят в том, чтобы постепенным нагреванием и срезанием излишков воска уложить края ложки в нейтральной зоне. Задний край формируется по принципу всех индивидуальных ложек. Чтобы проконтролировать правильность положения заднего края ложки на линии А, поступают следующим образом: химическим карандашом обводят задний край ложки; до введения ее в рот предварительно осушивают заднюю часть твердого неба; при максимально закрытом рте придавливают пальцем заднюю часть ложки к небу; удалив ложку, мы по оставшемуся следу от карандаша на слизистой оболочке должны судить о правильности задней границы ложки. Для изготовления индивидуальной оттискной ложки на нижнюю челюсть непосредственно во рту поступают следующим образом: фабричную восковую пластинку нагревают и складывают по ширине в три слоя, затем восковой пластинке придают подковообразную форму и вводят ее в рот, укладывая по альвеолярному гребню. Оформление краев восковой оттискной ложки производится при полузакрытом рте в таком же порядке, как и на верхней челюсти. Язычные края ложки оформляются при выдвижении языка вперед. Верхняя ложка не нуждается в особом укреплении. На нижней оттискной ложке необходимо проложить по верхней поверхности нагретую проволоку, закрепляя сверху еще небольшим восковым валиком по длине. Восковой валик облегчает равномерное фиксирование оттиска на челюсти на расстоянии от нейтральной зоны, что предупреждает смещение последней и более легкое выведение оттиска из полости рта. Индивидуальная ложка из стенса При применении стенса или воска изготовление индивидуальной ложки из каучука или пластмассы может быть значительно упрощено. Индивидуальная ложка из стенса не может считаться совершенной, так как она хрупка и недостаточно эластична, чтобы формировать края оттиска в соответствии с особенностями слизистой оболочки. Более подходящим материалом для изготовления индивидуальной ложки является твердый воск. Индивидуальная ложка из воска формируется по гипсовой модели обычным путем, или она готовится одномоментным путем непосредственно в полости рта. Материалы для индивидуальных оттискных ложек Материалами для изготовления пластмассовых индивидуальных ложек служат быстротвердеющие пластмассы типа «Редонт», «Протакрил», «Протакрил-М», при помощи которых на гипсовой модели формируют ложку необходимой конфигурации. Можно изготовить индивидуальную ложку из обычной базисной пластмассы («Этакрил», «Фто-ракс», «Акронил» и др.) по методике Б.Р. Вайнштейна, которая предусматривает изготовление ложки из воска и замену воска пластмассой. Лабораторный метод: Пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном стационарном боксе. Индивидуальные ложки Требования к индивидуальной ложке: 1.Наружный край индивидуальной ложки должен иметь толщину 3 - 4 мм (для получения объёмной наружной границы протеза и лучшей фиксации окантовочного материала) 2. Край индивидуальной ложки не должен доходить до переходной складки на 2 мм, а в области тяжей и уздечек на 3-4 мм 3. Во время проведения функциональных проб, ручка индивидуальной ложки и пальцы, удерживающие её не должны мешать и искажать формируемые контуры. 4. Индивидуальная ложка на нижнюю челюсть должна быть толще, чем верхняя, для исключения деформации во время получения оттиска (особенно при сильно атрофированном Граница базиса протеза на верхней челюсти С вестибулярной стороны по переходной складке, обходя уздечки и слизистые тяжи Сзади перекрывать верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2 мм Проходить полинии «А» Функциональные пробы на верхней челюсти ПРОБА 1. Проглатывание. В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии «А» ПРОБА 2. Широкое открывание рта. Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи Всасывание щек. Границы ложки подрезаются в области боковых слизистых тяжей ПРОБА 4. Вытягивание губ. Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти: оранжевый — глотательное движение красный — широкое открывание рта; зеленый — втягивание щек; синий — вытягивание губ; Граница базиса протеза на нижней челюсти С вестибулярной стороны должна доходить до переходной складки, обходя анатомические образования Перекрывать в позадиальвеолярной зоне нижнечелюстной бугорок С оральной стороны на 2-3 мм перекрывать челюстно-подъязычную линию, позадиальвеолярную область, подъязычное пространство от первого резца до первого моляра нижней челюсти Обходить анатомические образования Функциональные пробы на нижней челюсти ПРОБА 1. Глотание и широкое открывание рта. При ПРОБА 2. Проведение кончиком языка по красной ПРОБА 3. Дотрагивание кончиком языка до щеки при ПРОБА 4. Вытягивание языка по направлению к ПРОБА 5. Вытягивание губ вперед. Если ложка открывании рта поднимается сзади, нужно укоротить край с вестибулярной стороны от ретромолярного бугорка до места расположения первого моляра; если поднимается спереди ее укорачивают с вестибулярной стороны от клыка до клыка. Сбрасывается при глотании, необходимо укоротить ее край позади ретромолярного бугорка с внутренней стороны до челюстно-подъязычной линии кайме губ. Если ложка подымается, то край ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной области полузакрытом рте. Ложку укорачивают с внутренней стороны в области премоляров кончику носа. Исправление в области уздечки языка, вдоль расположения передних зубов Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти: красный — открывание рта; зеленый — глотательное движение; фиолетовый — облизывание верхней губы; оранжевый —упор языка в щеки; голубой — вытягивание языка по направлению к кончику носа. синий — вытягивание губ; Снятие функционального оттиска Оценка качества оттиска. После выведения оттиска обращают внимание на: А) адгезию оттискного материла к ложке. При отделении массы от ложки оттиск необходимо переснять; Б) наличие пористости в оттиске. Если имеются поры, оттиск необходимо переснять; В) края оттиска. Края должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Толстые края свидетельствуют о растяжении мягких тканей, что нежелательно. Такие края не соответствуют анатомической форме мягких тканей; Г) четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа. Необходимо обратить внимание на отображение уздечек, подъязычного пространства, ретромолярной области, пространства за верхнечелюстными буграми, повторением макро- и микрорельефа слизистой оболочки протезного ложа. Смазаность рельефа может быть обусловлена попаданием слюны, а также резкой деформацией при извлечении оттиска из полости рта. Такой оттиск необходимо переснять. Определение центрального соотношения челюстей Установление высоты верхнего окклюзионного валика и оформление овала в вестибулярном отделе Формирование окклюзионной плоскости Определение межальвеолярной высоты Определение и фиксация центрального соотношения челюстей Нанесение анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов Анатомический принцип постановки зубов по стеклу. После фиксации моделей в артикуляторе приступают к постановке зубов по стеклу. Суть этого способа, разработанного М. Е. Васильевым, заключается в переносе протетической плоскости на поверхность стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти. Преимущество такого способа заключается в том, что стекло просвечивает и поэтому дает возможность расставить зубы в правильном положении по отношению к центру гребня альвеолярного отростка нижней челюсти. . Работа начинается с укрепления стекла на верхнем валике (его слегка приклеивают воском в боковых участках валика). Затем наносят небольшой размягченный валик на восковой базис нижней челюсти. Пока воск не затвердел, смыкают артикулятор до контакта штифта межальвеолярной высоты с резцовой площадкой. На стекло с помощью специального карандаша наносят линию вестибулярной поверхности валика на верхней челюсти, отмечают линию клыков. Затем стекло приклеивают расплавленным воском к валику на нижней модели. По затвердении воска снимают со стекла базис верхней челюсти. После этого приступают к расстановке зубов верхней челюсти по стеклу, руководствуясь известными правилами. Постановку зубов начинают для протеза верхней челюсти. Центральные резцы устанавливают по обеим сторонам по центру. Они режущими поверхностями касаются стекла. Боковые резцы несколько наклонены к центру и не касаются стекла на 0,5 мм. Клыки режущими буграми контактируют с поверхностью стекла. Первый премоляр щечным бугром касается поверхности стекла, а небный бугор на 1 мм не достигает его. * Второй премоляр обоими буграми касается стекла. • Первый моляр касается стекла медиально-небным бугром, остальные приподняты: медиальный — на 0,5 мм, дистально-щечный — на 1,5 мм, дистально-небный — на 1 мм *Второй моляр не касается стекла, его медиально-щечный бугор находится на уровне дистально-щечного бугра первого моляра, а остальные бугры — выше стекла на 2—2,5 мм. Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и устанавливают зубы на нижнем базисе по верхним зубам. Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей При умеренных прогенических соотношениях фронтальные зубы ставят в прямом смыкании или по правилам ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю зубную дугу и сужая нижнюю, а жевательные таким образом, что нижние перекрывают верхние. Для этого нижние правые жевательные зубы ставят на верхней челюсти слева, а нижние левые — на верхней челюсти с правой стороны. Зубы верхней челюсти в таком же порядке размешаются на нижней челюсти. При резко выраженной прогении фронтальные зубы устанавливаются в прогеническом соотношении с сохранением контакта губной поверхности верхних и язычной поверхности нижних зубов; верхний зубной ряд укорачивают на один премоляр с обеих сторон. Сагиттальная окклюзионная кривая устанавливается по стеклу с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом прикусе: премоляр касается стекла только щечным бугром, небный отстает от плоскости стекла на 0,5 мм, первый моляр касается плоскости мезиальными щечными и небными буграми, дистальные бугры отстают от плоскости на 0,5 мм; вторые моляры касаются плоскости стекла только мезиальными щечными буграми, остальные бугры отстают от плоскости на 1 — 1,5 мм. Такая постановка зубов создает более свободное скольжение зубных рядов, а также способствует равномерной передаче жевательного давления на костную основу челюстей. Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей Протезы с искусственной десной в переднем отделе как бы утолщают верхнюю губу, что невыгодно в эстетическом отношении. Для максимального восстановления эстетических и функциональных норм верхние передние зубы ставят на приточке и несколько сдвинутыми орально от середины альвеолярного отростка, а нижние — вестибулярно. При этом нарушается функциональная присасываемость протеза на беззубой верхней челюсти, так как нарушается замыкающий клапан в переднем отделе. Для устранения этого недостатка у основания альвеолярного отростка в переднем отделе моделируют альвеолярные кламмеры или пружинящие пелоты, которые помогают механической фиксации протеза. Прогнатическое соотношение беззубых челюстей характеризуется чрезмерным выступанием во фронтальной области альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярной частью нижней. При этом постановка искусственных зубов имеет некоторые особенности - сокращается длина нижней зубной дуги на два премоляра (не ставят первые премоляры с каждой стороны). Постановка зубов при прямом и перекрестном соотношении беззубых челюстей При конструировании зубных рядов по ортогнатическому прикусу приходится несколько расширять верхнюю зубную дугу (при наличии благоприятных анатомических условий), сошлифовывать губную поверхность нижних фронтальных зубов для создания минимального перекрытия верхними фронтальными и расширять бороздки между щечными буграми нижних моляров. В случае перекрестного соотношения альвеолярных отростков, когда на одной стороне наблюдается выступание кнаружи половины верхней челюсти, на другой — половины нижней челюсти или наоборот, приходится применить смешанную постановку искусственных зубов и поставить их в разной окклюзии. При этом следует руководствоваться правилами, описанными для каждого вида в отдельности, добиваясь создания множественных контактов при любых движениях нижней челюсти. Сами пелоты благодаря наличию пружины легко корригируются, хорошо пружинят и удерживают протез от сдвигов в переднезаднем направлении. Гипсовка протеза в кювету Существует три метода загипсовки модели в кювету: 1 – Прямой – когда в нижней части кюветы остаются искусственные зубы и модель. 2 – Обратный – когда искусственные зубы переходят в верхнюю часть кюветы. 3- Комбинированный. Удаление воскового базиса Кювету с загипсованной восковой композицией протеза помещают в кипящую воду на 10-15 минут до полного размягчения воска. Извлекают кювету из воды, раскрывают ее, убирают размягченный воск. Упаковка пластмассы в кювету и прессование ее Когда пластмасса готова, искусственные зубы обезжиривают. Пластмассовым тестом заполняют основание кюветы при обратной гипсовке, контркювету – при прямой и обе половины – при комбинированном способе гипсовки. Соединяют обе половины кюветы и помещают их в зуботехнический пресс. Полимеризация пластмассы Если мы работаем с пластмассой горячей полимеризации, то кювета отсоединяется от винтовой части и помещается в воду, где и полимеризуется на водяной бане. Когда полимеризация закончена, кювета охлаждается и раскрывается Отделка и полировка протеза Отделкой и полировкой достигают равномерной и гладкой поверхности протеза. Отполированный протез передается для фиксации в клинику. Показания к изготовлению двухслойных базисов: Мягкая подкладка представляет из себя силиконовый амортизирующий слой( амортизация жевательного давления возможна только в тех случаях, когда толщина мягкой подкладки составляет не менее 3 мм), располагающийся под базисом съемного протеза, она передает жевательную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти во время пережёвывания пищи. Показания к изготовлению При резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протеза При наличии острых косных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для хирургической подготовки, вследствие чего твёрдый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения При изготовлении сложных челюстнолицевых протезов При изготовлении иммедиат-протезов (непосредственные протезы) с удалением большого количества зубов При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта При аллергических реакциях на протезы их акриловых пластмасс При повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки В настоящее время для мягких подкладок используют эластичный силиконовый материал горячей полимеризации ГосСил, разработанный компанией ЗАО «МедСил»,он используется при изготовлении новых съёмных пластиночных протезов ,так и на ранее изготовленные. Требования, предъявляемые к эластическим пластмассам: Прочно соединятся с жёстким базисом протеза Длительное время сохранять эластичность Обладать низкой водопоглощаемостью Не растворяться в среде полости рта Не менять цвет Хорошо обрабатываться В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и в определённых участках или по краю Эластическую подкладку по краю протеза и по линии «А» наносят в тех случаях, когда создан хороший клапан при помощи функционального слепка и имеется опасность, что жёсткий базис протеза будет оказывать повышенное давление в этой области. Это явление часто наблюдается при тонкой слизистой оболочке и отсутствием подслизистого слоя. Эластическая подкладка по краю протеза смягчает давление на подлежащие ткани. Положительные свойства эластических подкладок: Позволяет приступить к протезированию в значительно более ранние сроки после удаления зубов, чем обычно, -через 7 дней вместо 3-6 недель Облегчение адаптации к полным съёмным протезам, особенно если пациенты пользуются ими впервые При их использовании не возникают глубокие повреждения слизистых оболочек Отcутствуют жалобы больных на болезненность в области костных выступов Положительное влияние на процесс формирования костной ткани в области удалённых зубов, чему способствует её массирующее действие Происходит лучшая фиксация протезов с мягкой подкладкой по сравнению с протезами на жёстких базисах даже при полной или неравномерной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти. Лучшую фиксацию этих протезов можно объяснить более равномерным погружением базисов на отдельных участках протезного ложа. При этом жевательная эффективность протезов повышается в среднем на 17-20%. Недостатки эластических пластмасс: Со временем они становятся жёсткими, теряют первоначальную эластичность, при наличии у пациента стойкости непереносимости жёстких базисов, эластические пластмассы периодически следует заменять новыми. Отсутствует достаточно прочная их связь с основной (жёсткой) пластмассой. Это проявляется отслоением подкладочного материала от базиса по краям протеза. Эластические пластмассы отличаются большой водопоглощаемостью, слабой цветоустойчивостью, недостаточной прочностью. В связи с указанными недостатками их применение ограничено. Техника изготовления протезов с двухслойным базисом: Нанесение эластической подкладки возможно проводить двумя способаминепосредственно в полости рта пациента и в условиях зуботехнической лаборатории. Методика нанесения эластической подкладки из ортосила: На готовом протезе снимают слой пластмассы толщиной 1-1.5мм по всему наружному краю протеза, и, отступив от него 2мм,создают уступ. Это делается для того, чтобы будущий край ортосила не был тонким и не отслаивался по краю протеза. На протезное ложе наносят пластинку оттискного материала «Ортокор», которая на 2-3мм длиннее края протеза. Слой ортокора разогревают над пламенем горелки или в горячей воде, и протез вводят в полость рта на 10-15мин.для функционального оформления краёв протезного ложа при действии силы жевательного давления. После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край ортокора по границе уступа. Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до краёв слепочного материала. После затвердевания гипса делают конрштамп. Затем кювету на 3-5 мин погружают в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложекатализатором ортосила. Размешивают нужное количество пасты с катализатором, пакуют и ставят кювету под пресс на 1 час. Открывают кювету обычным способом, а края ортосила обрабатывают фрезами и полируют. Методика нанесения эластической подкладки из ортосила-М: Ортосил-М- эластический материал на основе наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под действием катализаторов непосредственно в полости рта пациента. Перед нанесением силиконового материала поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (1мм).На обработанную поверхность кисточкой наносят подсслой (адгезив), который просушивают при комнатной температуре в течение 5-10 мин до полного удаления растворителя . Методика нанесения эластической пластмассы из Эладента-100 или ПМ-1: Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены воска на пластмассу, но необходимо отмоделировать базис протеза несколько толще обычного, предусмотрев толщину эластичной подкладки. На этапе замены воскового базиса на пластмассу последнюю укладывают раздельно: сначала слой твёрдой пластмассы, а затем эластичной. Для того, чтобы базисная пластмасса не заполнила всё ложе в гипсе, образованное после удаления воска, на модель до укладки и прессования первого слоя пластмассы накладывают пластинку воска такого размера и толщины, каким должен быть слой мягкой пластмассы. Затем раздельно замешивают базисную пластмассу и Эладент-100 или ПМ1.Тестообразную базисную пластмассу наносят в ту половину кюветы, где имеются зубы, прокладывают смоченный целлофан и прессуют методом «с проверкой». Затем кювету открывают, удаляют целлофан и пластинку базисного воска, и участок, ранее занятый воском, заполняют «тестом» эластичной пластмассы. Соединяют части кюветы и проводят повторное прессование . Для полимеризации кювету желательно установить в полимеризатор, т.к. мягкая пластмасса полимеризуется при температуре не ниже 160,а твёрдая - при 100. Пасту выдавливают из тубы и соединяют с катализатором №1, доводя смесь до гомогенной консистенции. Время смешивания не ограничено. Затем вводят катализатор №2 и пасту смешивают не более 3мин, полученную композицию наносят шпателем на протез и вводят на 2-3мин в полость рта больного. Механическую обработку краёв подкладки из ортосила следует проводить не ранее чем через 24ч после её изготовления. После обработки протез можно сдавать больному. Реакция тканей протезного ложа Характер раздражителей по (Е.И. Гаврилову) 1. Побочное влияние съемного протеза выражается: В передаче жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки, в нарушении самоочищения, терморегуляции, речи, восприятия вкуса. «Парниковый эффект» возникает при пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим малой теплопроводностью. Вследствие этого под протезом сохраняется температура, близкая к температуре тела человека. Это способствует размножению микроорганизмов и ухудшает гигиеническое состояние протезного ложа, затрудняет теплообмен в полости рта. Вакуум возникает под протезом с хорошим замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицинский (кровососной) банки, сопровождающийся гиперемией слизистой оболочки протезного ложа и ее хроническим воспалением. В патогенезе этого симптома не последнюю роль играет состояние капилляров, в частности их проницаемость, изменяющаяся при многих общих заболеваниях организма. 2. Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком мономера, который будучи эфиром, оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ложа, а также бактериальными токсинами при плохой гигиене протеза. 3. Аллергическое действие протеза обусловлено материалами, из которых он изготовлен. Имеются в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза. Как токсическое, так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов. 4. Повреждение тканей протезного ложа (механическая травма) вызывается базисом протеза. Это наблюдается каждый раз, когда границы протеза не соответствуют форме и границам протезного ложа. Протезные стоматиты Воспаление слизистой оболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы. Различной степени и глубины повреждения слизистой оболочки — от небных экскориаций до глубоких пролежней (декубитальные язвы). Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так и атрофической слизистой оболочки. Оно появляется в виде точечной гиперемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизистой оболочке твердого неба или альвеолярной части верхней или нижней челюстей или одновременно на обеих. Одни из них имеют все признаки катарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия наблюдаются эрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и грибовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напоминают мелкие грануляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны точечные кровоизлияния. Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными. Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложа характеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занимает все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами. Протезное ложе выглядит вишнево-красным, часто отечным, разрыхленным. У одного и того же больного могут наблюдаться участки катарального воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостности эпителия в виде эрозий или полипозных разрастаний. Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных отростков являются: - нарушения артикуляции, - балансирование базиса, - шероховатости и поры в базисе протеза; - нарушение гигиены полости рта, - избыток мономера при нарушении режима полимеризации, - необычное давление, которое протезы передают на слизистую оболочку через свой базис. Травматические протезные стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса. Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном. Декубитальная язва. Заболевание развивается при механической травме слизистой оболочки языка или щеки острым краем зуба или протезом. Больной жалуется на боли в пораженном участке. При осмотре обнаруживается различной формы, глубины и размеров язва, покрытая серовато-белым налетом. Края язвы отечны. Окружающая слизистая гиперемирована. При осмотре легко удается обнаружить причину заболевания. Устранение травмирующего агента и назначение обычных дезинфицирующих полосканий и аппликаций дает хороший лечебный эффект. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случае язва становится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия, иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым, кровоточащим, иногда покрыто фибринозным налетом. После устранения травмы язва заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий переходную складку и затрудняющий в последующем создание замыкающего клапана. Токсические стоматиты Токсические стоматиты бывают двух видов: Химические - причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. Кроме местного, мономер может оказывать общее действие на организм человека. Свободный мономер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее деполимеризация. Бактериальные - вызываются токсинами бактериального происхождения. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют задержке пищи на поверхности протеза и тем самым размножению бактерий. «Парниковый эффект» Этот феномен является следствием побочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушения терморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Возникает как бы термостат, в котором создаются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры. Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинически эффект проявляется разлитой или очаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на «парниковый» эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия. «Парниковый эффект» связан с физическими свойствами материала протеза. Поэтому борьба с ним должна заключаться в подборе базисных материалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны в этом случае протезы с металлическим базисом. Эффект медицинской кровососной банки При наличии замыкающего клапана по краю протеза, смещение последнего во время функции, увеличивает пространство между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку доступ воздуха под базис закрыт клапаном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому, что образуется под медицинской кровососной банкой. Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно, гиперемию ее. Эффект медицинской кровососной банки Чем выраженное вакуум, тем сильнее проявляется описанный эффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капилляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистой оболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом — полипозом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки. Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс. Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-красного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблюдаться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами. Сроки и особенности повторного лечения больных, пользующихся съемными протезами 1. Замена протезов по истечении трехлетнего срока пользования ими 2. При появлении балансирования 3. Частые поломки протеза 4. Поры в базисе, ухудшающие гигиену полости рта 5. Нарушение окклюзии 6. Изменения тканей протезного ложа Перебазировка протезов Цель перебазировки протеза: 1. получение приспособленного к жевательному давлению базиса протеза 2. хорошего прилегания к протезному ложу 3. восстановление оптимальной межальвеолярной высоты Перебазировка протезов Методика 1. Определяют высоту нижней части лица, плотность смыкания зубов и беспрепятственность их скольжения при движениях нижней челюсти. 2. Выявление зон повышенного давления базиса на подлежащие ткани. 3. Сошлифовывание внутренней поверхности протеза, краев, толщиной 1 —2 мм. При этом исключают отдельные участки, которые оставляют для сохранения межальвеолярной высоты. Эти «стопоры» или ограничители должны быть расположены в трех равноудаленных точках базиса протеза, где слизистая оболочка наиболее плотная и безболезненная при пальпации. 4. Затем на края базиса наносят термопластическую массу, вводят протезы в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы, после чего оттиск оформляют под жевательным давлением, с помощью функциональных проб. 5. Снятие окончательного оттиска под контролем жевательного давления. 6. Отливаем модель, после чего гипсуют ее вместе с протезом в кювету и проводят формовку, прессовку и полимеризацию добавленной пластмассы. При отделке протеза особое внимание следует уделять сохранению индивидуальной объемности его краев. Примечание: Перебазировка в день фиксации протезов должна рассматриваться как результат безграмотности техника или профессиональной неподготовленности врача. Увеличение межальвеолярной высоты Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, может быть обусловлено: 1. ошибками врача при первичном протезировании, 2. несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, 3. стираемостью пластмассовых и естественных зубов, 4. погружением пар зубов-антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомофизологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатии и др.) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава. Особенности построения границ базиса протезов при повторном протезировании Расширение - осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Наложение нового протеза с расширенным базисом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Особенности построения границ базиса протезов при повторном протезировании Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование. Постановка зубов - особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Стремление к исполнению классических правил постановки зубов - суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Жалобы - на шепелявость, утомление языка. Устранение - увеличение собственно полости рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза. Осложнения - смещение зубов кнаружи имеет пределы. Сохраняется чувство неловкости и как следствие необходимость дополнительного сошлифовывания небной поверхности жевательных зубов. Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорощо созданный замыкающий клапан и анатомическая ретенция. Форма базиса протеза - словообразование Изменение словообразования возможно в результате нарушения артикуляционных пунктов, обусловленного постепенным уплощением небного свода, а также изменением положения зубов. РАЗГОВОРНАЯ ПРОБА Больному предлагают сказать слова, содержащие много звуков «с» или «ш» (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков «л», «д», «т» язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка). Если при произношении звука «с» возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить межальвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нарушениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения передних зубов. При нарушении произношения звуков «д», «т» передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тонкие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и не дали положительного результата, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический. При повторном протезировании пациентов необходимо тщательно изучить протезное ложе, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов. Все это должно быть тщательно учтено, особенно у людей, профессиональная деятельность которых связана с необходимостью много говорить. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
