Перспективы развития и применения фармакоэкономических
advertisement
П.А.Воробьев Президент Общества фармакоэкономических исследований RSPOR – национального отделения Международного общества фармакоэкономических исследований и оценок результатов ISPOR Методология принятия решений в здравоохранении Перспективы применения фармакоэкономики ISPOR 15 лет Мы вместе с 1998 г. С 2007 г. существует Казахстанское национальное отделение ISPOR Мы поговорим сегодня • Для чего все это нужно врачу и администратору • Какие есть методы исследования и принятия решений • Какие проблемы на пути принятия правильных решений на основе научной методологии Важные для фармакоэкономики термины • Прозрачность (транспарентность): Свойство исследования, позволяющее понять как источники информации, так и весь ход самого исследования • Позиция исследования: точка зрения, с которой происходит оценка затрат и результатов в исследовании • Анализ чувствительности: Оценка изменения значений показателей затрат и эффективности в разумных пределах на выводы исследований 4 Для чего нужен этот материал? • Каждому врачу постоянно приходится выбирать между лекарствами, отличающимися по стоимости • Мы часто используем понятие «лекарство», но подспудно имеем ввиду (или забываем) другие ассоциированные технологии – услуги, оборудование, борьба с факторами риска • Врачу постоянно приходиться: – Делать мелкомасштабные клинико-экономические сравнения – Проводить моделирование 5 Есть лекарство и лекарство • Вещество и технология его применения • Вещество одно, а эффекты - разные (джененрики, лек.формы) • Баланс пользы и риска • Стоимость таблетки ≠ затраты на лекарство (+ шприцы, + услуги, + исследования, + цена осложнений) • Дорогое лекарство: хорошо или плохо, нужно или не нужно Тенденции в здравоохранении недалекого прошлого • Фокус на население в целом, а не на отдельных пациентах; необходимо выбрать эмпирическую терапию для групп населения. • Использование протоколов, планов ведения больных, формуляров для снижения затрат и улучшения результатов • Что, если Вы не среднестатистический пациент? 7 Два тренда современной системы здравоохранения • Технологии для частых и стандартных ситуаций: массовая эмпирическая терапия (социально-значимые заболевания) • Персонифицированные технологии: редкие болезни, таргетная терапия, титрования доз и подбор комбинаций НИЧТО НЕ НОВО ПОД ЛУНОЙ Частная терапия рисует вам отдельные болезни, указывая на лечение их; клиническая же медицина представляет вам эти болезни на отдельных индивидуумах со всеми особенностями, вносимыми в историю болезни известной индивидуальностью больного С.П.Боткин 1867 Формула развития медицины Лечи не болезнь, а болезнь у больного Аксиома: больного лечить не умеем Медицина доказательств • Усреднение больных, сбор их в однородные группы • Выбраковка из исследования «выделяющихся» больных • Препятствие отклонениям от протокола ведения больного • Жесткие критерии оценки эффективности Несет в себе существенные отличия от реального мира Для оценки «штучного» больного • Нужны методы изучения типичной практики • Нужны регистры пациентов с подробной клинической характеристикой • Нужны электронные истории болезни • Нужны стандартные формы представления и обмена информацией НЕТ ДЕНЕГ, НЕТ, МЫ НЕ МОЖЕМ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТО, ЧТО ДОРОГО!!! ДАЙ ДЕНЕГ, ДАЙ, МЫ БУДЕМ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВСЕ ТО, ЧТО СЧИТАЕМ ЭФФЕКТИВНЫМ !!! КТО СКАЗАЛ? ЧТО ЗНАЧИТ «ЭФФЕКТИВНО»? КТО СКАЗАЛ? А судьи кто? Сам - такой ЧТО ЗНАЧИТ «ДОРОГО»? Включение экономики в процесс принятия решений • «Классическая» фармакоэкономика используется для принятия решения о лечении определенной группы населения: людей с одинаковыми характеристиками • Цель: выбор лекарства или нелекарственной технологии из альтернативных, которое обеспечивают большую выгоду по меньшей (или по приемлемой) цене 14 Сфера применения исследований врачами • Разработка и оценка планов ведения больных с конкретными заболеваниями • Система управления качеством больницы • Принятие решений по формулярам больницы – Новые лекарства или новые показания к применению – Генерические аналоги и замена – Терапевтические аналоги и замена 15 Позиция исследования (точка зрения, перспектива) • Встаньте на мое место и определите потенциальные затраты и выгоды. • С позиции общества в целом, пациента, учреждения, плательщика, врача могут существенно меняться выводы • Следует избегать смешанных перспектив (то есть возмещение за лабораторные тесты или госпитализацию государства + затраты на приобретение медикаментов пациентом) • Изменение перспективы может изменить результаты и выводы анализа • Конфликт позиций исследования 16 Важность позиции исследования • Не совместим анализ с двух разных точек зрения: пользователь (пациент) и его расходы, и поставщик медицинской помощи (больница) и ее затраты • Почему исследование с позиции больницы принесет неоднозначные результаты? – Влить физраствор и быстро выписать – Является ли смерть «экономически эффективной»? • Социальная перспектива (влияние на инвалидизацию) теоретически необходима, но для нас важнее затраты на медицинскую помощь? 17 Примеры конфликта позиций исследования (точек зрения) • Лекарства A и B обходятся больнице в 1 и 10 рублей соответственно, однако для пациента они стоят 7 и 3 рубля соответственно • Обезболивающее A полностью избавляет от боли, но увеличивает длительность пребывания на койке • Гормон B сокращает длительность пребывания на койке , но увеличивает необходимость в постороннем уходе из-за более длительной нетрудоспособности 18 КЛЮЧЕВЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ (точка зрения исследования) • КЛИНИЧЕСКИЕ: Клинические результаты, происходящие вследствие заболевания или лечения • ЭКОНОМИЧЕСКИЕ: Прямые, непрямые и неочевидные затраты при сравнении последствий альтернативного лечения • ГУМАНИСТИЧЕСКИЕ: Последствия заболевания или лечения, сказывающиеся на функциональном статусе пациентов или различных факторах качества жизни (физических и психологических) Основная задача клиникоэкономического анализа научное обоснование выбора оптимальных медицинских технологий Некоторые развенчанные клиникоэкономические стереотипы • Всегда дешевле предупредить болезнь, чем ее потом лечить • Выявление болезни на ранних стадиях снижает общие затраты на ее лечение и оно более эффективно • Сокращение длительности пребывания в стационаре всегда выгодно • Чем меньше осложнений – тем лучше • Отсутствие на работе убыточно для государства • Эффективное лечение всегда экономически оправдано Вопросы, вопросы… • Что хотим экономически анализировать • Позиция исследования (угол зрения) • Наличие достоверных данных и методы их получения • Полнота учета затрат Методология состоит из • Анализа эффективности • Анализа затрат • Расчета соотношения затрат и эффективности • Моделирования • Правил принятия решений Особенности ФЭ исследований • Обычные клинические исследования не позволяют получить данные для экономического анализа: при разработке дизайна ФЭ исследования надо учитывать все затраты на диагностику и лечение • Нельзя перенести данные расчетов из страны в стану: нужны дополнительные исследования • Чем точнее данные клинических исследований - тем точнее экономические расчеты, в некоторых случаях используют математическое моделирование • Для проведения ФЭ исследований нужно подбирать группы “скомпроментированных” больных - различия могут быть получены в группе больных с частыми осложнениями ЗАТРАТЫ медицинские • Прямые (DC): стоимость исследований, лекарственных средств, работы персонала, койко-дня • Непрямые (IC): работа администрация и вспомогательного персонала, использование санитарного транспорта, питания, сервисных услуг не медицинские • затраты на оплату дней нетрудоспособности, потери рабочего времени ухаживающих, социальных служб, транспортные немедицинские затраты неизмеримые (неосязаемые) • боль, стресс, невозможность выполнять социальные функции ЗАТРАТЫ • Постоянные: Не зависят от числа больных и процедур – амортизация оборудования, ремонт и строительство, коммунальные услуги, административная работа • Переменные: Непосредственно связанные с оказанием помощи больному • Маржинальность затрат: Затраты на оплату дополнительной услуги, выполняемой одновременно с основной ниже, чем при простой сумммации затрат на 2 услуги • Фрикционность затрат: Затраты на недопроизведенный национальный продукт, возникающие из-за нетрудоспособности, потери рабочего времени не постоянны, они быстро снижаются по мере замещения отсутствующего работника его коллегами или новым работником (включают затраты на образование нового работника) ЗАТРАТЫ • Все цены должны быть взяты в один и тот же момент времени • Желателен один источник информации об ценах на однородные технологии • Источники информации выбираются в зависимости от целей исследования и от вида затрат (амбулаторно – цены аптек, стационарно – цены дистрибьютеров) • Необходимо стремиться к учету всех затрат Некоторые мало учитываемые факторы при анализе затрат • • • • Коррекция на непредвиденные потери В расчет принимается используемая доза препарата в миллиграммах Во флаконе, стоимостью $100 100 мг вещества Вводится 80 мг вещества, а 20мг (20%) выбрасывается Чистые затраты за 1 мг 100$/80 мг = 1,25 $/мг 28 Коррекция на подготовку и введение • Затраты на приготовление дозы медикамента, доставку пациенту и ее введение могут быть незначительными($0.50 за один прием внутрь) • В/в медикаменты могут стоить до $5.00 за дозу • При проведении обязательных контрольных проб цена введения может расти значительно (группа крови, время свертывания и т.д.) • С позиции больницы необходимо включать, с позиции пациента – игнорировать 29 Затраты на осложнения • Лечение почечной недостаточности, вызванной гентамицином, стоит 10 000 $ но вероятность ее 1% • Гентамицин на курс лечения стоит 50 $: • Лечение 100 человек по цене 50 $ стоит 5 000 $ • Лечение 1 случая токсичности 10 000 $ • Всего затрат на гентомицин на 100 человека 15 000 $ или средние затраты 15 000 $/100 = 150 $ 30 При анализе необходим перечень всех ресурсов, которые могут использоваться • Дни госпитализации, лабораторные тесты, вызовы медицинской помощи, лекарства, посещения поликлиник и т.д. • Проследите за пациентами с острыми и хроническими состояниями, куда они обращаются, что применяют. • Перечень ресурсов для анализа может меняться в зависимости от точки зрения (перспективы) исследования (например, потерял ли пациент зарплату?) 31 Затраты на ведение послеоперационных больных с абдоминальными опухолями (1 больной в день) Затраты Затраты на на услуги лекарства (руб.) (руб.) Гепарин Общие затраты (руб.) 1360,8 1243,2 117,7 Фрагмин 1325,7 995,0 330,7 Этапы анализа и расчета затрат 1. Идентификация и описание ресурсов (перечень лекарств, услуг) 2. Количественная оценка каждой единицы ресурсов (число каждого лекарства, услуги) 3. Оценка ресурсов в денежном выражении: 3.1. Стоимость каждой единицы 3.2. Сумма стоимостей каждой единицы*число 4. Внесение поправок на неопределенность и время (дисконтирование – 5% в год) 5. Внесение поправок на инфляцию (средняя за определенный период) Еще один термин • Дисконтирование : доллар, уплаченный сегодня дороже доллара, уплаченного через год • Доллар можно положить в банк на год и получить с него проценты • Для расчета ставки дисконтирования можно использовать среднюю банковскую ставку годовых процентов Аксиома Необходимо учитывать все затраты на применение технологии Некоторые несоответствия: • Затраты социальных служб никак не отражаются на затратах здравоохранения • До 80% видов прямых медицинских затрат потребляют всего 5% средств (АВС-анализ), следовательно ими можно пренебречь: например, обычно стоимость введения лекарства ничтожна по сравнению со стоимостью лекарства • Около 5% видов прямых медицинских затрат потребляют до 80% от всех затрачиваемых ресурсов: например физ.р-р, глюкоза, «снотворные» (VEN-анализ) Этапы анализа и расчета затрат Источники информации о количестве лекарств и услуг: • Карты больных • Накладные на лекарства • Рецепты • Информация от страховых компаний Этапы анализа и расчета затрат Источники информации о стоимости лекарственных препаратов • Фармацевтический бюллетень • Прайс-листы фирм-дистрибьютеров • Отпускные цены аптек • Интернет Источники информации о стоимости услуг • тарифы на медицинские услуги по ОМС (для России): 1. существенно занижены (формируются исходя из возможностей оплаты, а не реальной стоимости) 2. включают только 4 статьи 3. наименование и перечень услуг зависят от способа оплаты (подушевой норматив, оплата за услугу, за пролеченного больного и т.п.) • тарифы на медицинские услуги по ДМС • договорные цены (на платные медицинские услуги) • расчетные данные, например по УЕТам Уровни учета затрат 1 - примитивный - стоимость лекарства + затраты на его введение 2 – сложный - стоимость лекарства + затраты на его введение + затраты на лечение побочных эффектов и дополнительное лечение, связанное с неэффективностью исследуемого препарата 3 - полноценный - все медицинские затраты 1 - примитивный - уровень учета затрат • стоимость препарата с учетом суточной дозы (реальной, средней) и курсовой дозы (реальной, средней) • затраты на труд медперсонала, растворы для введения, одноразовый инструментарий 1 - примитивный - уровень учета затрат • стоимость препарата с учетом суточной дозы (реальной, средней) и курсовой дозы (реальной, средней) • затраты на труд медперсонала, растворы для введения, одноразовый инструментарий ПРИМЕР ТАКОГО РАСЧЕТА: МОДЕЛЬНЫЙ ФЭ АНАЛИЗ ПО Fe-СОДЕРЖАЩИМ ПРЕПАРАТАМ • Лечебным эффектом обладают ионы Fe++; • Эффективность этих препаратов прямо пропорциональна концентрации Fe++; • Весь поступающий в кишечник Fe++ всасывается полностью из всех препаратов; • В препаратах различное количество Fe++ Стоимость упаковки Fe-содержащих лекарств Сорбифер Дурулес Фенюльс Тардиферон Тотема Ферроплекс Мальтофер 60 - 120 руб. 18,7 - 43,5 руб. 127,8 - 222 руб. 115 - 224 руб. 67,9 - 104 руб. 231,5 - 342 руб. Цены в Москве на март 2003 Сколько стоит 1 «таблетка» Сорбифер Дурулес № 30 60-120 руб. (2-4 р.) Фенюльс № 10 18,7-43,5 руб. (1,8-4,3 р.) Тардиферон № 30 127,8-222 руб. (4,3-7,4 р.) Тотема (амп.) № 20 115-224 руб. (5,75-11,2 р.) Ферроплекс № 100 67,9-104 руб. (0,6-1 р.) Мальтофер № 30 231,5-342 руб.(7,7-11,4р.) Цены в Москве на март 2003 Сколько таблеток нужно на курс 200 мг\сут*21 день Сорбифер Дурулес 42 Фенюльс 84 Тардиферон 63 Тотема (амп.) 84 Ферроплекс 420 Мальтофер (28 дней) 56 Цены в Москве на март 2003 Сколько стоит курс лечения • • • • • • Сорбифер Дурулес 84 - 168 руб. Фенюльс 151 - 361руб. Ферроплекс 252 – 420 руб. Тардиферон 271 – 466 руб. Мальтофер (28 дней) 431 – 638 руб. Тотема 483 - 941 руб. НО ! • Где уверенность, что все препараты всасываются одинаково и эффект пропорционален именно Fe++? • Какова эффективность этих препаратов, с какой скоростью растет гемоглобин Совокупность этих вопросов не позволяет признать примитивные методы расчета, основанные на суточной дозе, правильными 2 – сложный уровень учета затрат • стоимость лекарства с учетом суточной дозы (реальной, средней) и курсовой дозы (реальной, средней) • затраты на его введение: на труд медперсонала, растворы для введения, одноразовый инструментарий (относительно не высокие затраты) • затраты на лечение побочных эффектов и дополнительное лечение, связанное с неэффективностью исследуемого препарата (может существенно влиять на общую стоимость) 3 - полноценный – уровень учета всех медицинских затрат • стоимость лекарства с учетом суточной дозы (реальной, средней) и курсовой дозы (реальной, средней) • затраты на его введение: на труд медперсонала, растворы для введения, одноразовый инструментарий (относительно не высокие затраты) • затраты на лечение побочных эффектов и дополнительное лечение, связанное с неэффективностью исследуемого препарата (может существенно влиять на общую стоимость) • затраты на все диагностические и лечебные технологии, примененные в ходе исследования – заранее нельзя знать, что повлияет на объем затрат Пример различий при учете части или всех затрат Здесь увеличение затрат на услуги связано с увеличением объемов гемотрансфузий, хотя различий ни в гемоглобине, ни в кровотечениях не было! ГРУППА Затраты на Затраты на Общие затраты лекарства услуги Г-ин 117,7 1243,2 1360,8 Ф-ин 330,7 995,0 1325,7 Анализ затрат имеет самостоятельное значение • АВС-анализ • VEN-анализ • Частотный анализ • DDD-анализ • Совокупный анализ АВС-анализ – распределение по объему затрат А – 80% объема затрат – обычно 5-10% от всех видов затрат В – 15% объема затрат – обычно 10-15% от всех видов затрат С – 5% объема затрат – обычно 75-85% от всех видов затрат VEN-анализ оценка затрат с позиции жизненной необходимости • V – жизненно необходимая технология • E - важная (например симтоматическая терапия) технология • N – не важная технология (чаще не имеющая доказательств эффективности) Частотный анализ Распределение технологий по частоте применения – от наиболее частых к наименее частым DDD-анализ – распределение по среднесуточным ориентировочным дозам лекарств • DDD представлены в справочниках ВОЗ и Формулярного комитета РАМН • Зная общее количество закупленных лекарств можно высчитать число пациентов их получивших • Расчеты стоимости DDD помогает сравнить затраты на похожие лекарства (терапевтические аналоги) Совокупный анализ затрат Сочетание четырех анализов позволяет определить: • На что тратятся деньги: затратные технологии необходимы или нет? • Выбрать «спорные» технологии для углубленного анализа (затарты-эффективность) • Оценить возможности перераспределения средств (затраты-выгода) DDD-анализ Ориентировочная дневная доза препарата позволяет рассчитать, сколько больных можно пролечить с помощью известного количества препарата Источник DDD – ВОЗ и Справочник Формулярного комитета РАМН Вторая составляющая клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа – оценка эффективности Клинический эффект лишь суррогатная точка на долгом пути больного • Актуально только для острых заболеваний • Добиться клинического эффекта бывает просто, но потом – долгие годы мучений и дополнительных затрат • Постепенно от сиюминутных решений врачи переходят к долгосрочным достижениям – конечным точкам Конечные точки • Мягкие: состояния, рубежи болезни, когда обратное развитие становиться невозможным – контрактуры, деформации, переломы, ампутации и т.д. • Твердая: смерть и связанные с ней показатели – продолжительность жизни, смертность и др. Мягкой конечной точкой оценки эффективности является мера инвалидизации Показатель DALY отражает годы в состоянии неспособности работать (по мнению больного) Конечные точки • Мягкие: состояния, рубежи болезни, когда обратное развитие становиться невозможным – контрактуры, деформации, переломы, ампутации и т.д. • Твердая: смерть и связанные с ней показатели – продолжительность жизни, смертность и др. При принятии клинических решений экономика становится важной составляющей • • • • Только не ясно – как ее учитывать? Минимальные расходы на лечение Цена клинического эффекта Цена продолжительности жизни Цена качества жизни Все зависит от того, кто оценивает эффективность • Государству нужны демографические решения за минимальные деньги • Системе здравоохранения – побольше, побыстрее и подешевле (чиновнику – подороже) • Врачу – положительный результат, не важно какой ценой, и насколько будет удачным лечение • Больному – главное – стать здоровым любой ценой Аксиома: Оценка эффективности зависит от позиции оценщика – точки или угла зрения Мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевое • Быстро и дешево сегодня – долго и дорого потом • Инвалиды ложатся бременем на бюджет – выплаты, недопроизведенный продукт, незаплаченные налоги • Даже смерть имеет свою цену • Врач должен думать о благе больного, а не о сохранности бюджета Аксиома: цена вопроса – жизнь требует доказательств: • Стоимость – мера труда • Цена – денежное выражение стоимости • Затраты – все издержки, связанные с достижением результата – труд, время, боль и страдания При чем тут боль и страдания • Их устранение требует применения затратных технологий • Участие родственников, друзей и знакомых стоит денег • Их наличие уменьшает производственный потенциал страдающего человека (минус производительность труда и налоги) Гуманистическая оценка - качество жизни, связанное со здоровьем • • • • Оценивается самим больным Единые критерии для всех болезней Простота и быстрота работы Единый цифровой показатель Оптимальным опросником является Евроквол 5Д Интегральный показатель эффективности QALY год качественной жизни результирующая добавленных лет жизни, умноженных на приращение ее качества На выходе клиникоэкономического анализа • Сколько стоит получаемый результат • Что делать с соотношением затраты\эффективность • Если показатель затраты\эффективность технологии А больше, чем технологии В – от технологии А надо отказаться? • • • • ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ (эффективности) Суррогатные (промежуточные, клинические): Непосредственные клинические эффекты Частота осложнений Изменения качества жизни Конечные (параклинические): Мягкие (инфаркт, инсульт, ТЭЛА) Приобретенные годы жизни Приобретенные годы качественной жизни QALY Удовлетворения ожиданий (предпочтений) пациента Инвалидизация, нетрудоспособность DALY Летальность Социально-демографические показатели Смертность Рождаемость Заболеваемость Экономические (бюджетные) издержки Бюджет здравоохранения (государственный, региона) Бюджет медицинской организации Средства ОМС или ДМС Бюджет пациента ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА • “стоимость болезни” (COI - cost of illness)- «типичная практика» • “минимизации затрат” (CMA - cost-minimization analysis) • “затраты - эффективность” (CEA - cost-effectiveness analysis) • “затраты - утилитарность (полезность)” (CUA - costutility analysis) • “затраты - прибыль (польза)” (CBA - cost-benefit analysis) Вспомогательные виды клинико-экономического анализа • АВС – анализ (групповой и лекарственных средств) • VEN – анализ (формальный и экспертный) • Частотный анализ (групповой и лекарственных средств) • DDD-анализ • Методология принятия решений – древо решений, марковское моделирование Единицы измерения затрат и эффективности в КЭА Вид анализа Единицы измерения затрат Единицы измерения эффективности медицинских технологий Минимизация затрат Рубли, $, £ … Идентичная клиническая эффективность Затраты эффективность Рубли, $, £ … Различная клиническая эффективность – суррогатные и мягкие конечные точки Затраты -полезность Рубли, $, £ … Качество жизни, качество жизни*число лет - QALY Затраты -выгода Прибыль или экономия (руб., $, £ ….) Рубли, $, £ … Короткий пример оценки затраты\эффективность Частота достижения положительного результата лечения по выбранному критерию эффективности Показатель Достижение целевого уровня гемоглобина (Hb=120 г/л) Прирост Группа «Феррум лек» Группа «Фенюльс» 54 (81,8%) 36 (54,5%) уровня гемоглобина 30,1 10,4 19,8 7,9 Me 28,5 19 Min 14 4 Max 61 39 среднее значение Результаты анализа «затраты - эффективность» Показатель DC Среднее значение общих затрат в группе на ведение 1 пациента (руб) Ef Вероятность достижения целевого уровня гемоглобина (Hb=120 г/л) CER Показатель «затраты-эффективность» Группа «Феррум лек» Группа «Фенюльс» 3 489,7 3 294,9 0,82 0,55 4 255,7 5 990,8 Стоимость прироста 1 г/л гемоглобина (Различия между группами статистически достоверны, р=0,00) Уровень гемоглобина Группа «Феррум лек» Группа «Фенюльс» среднее значение 144,05 62,88 224,72 157,04 Max 287,7 896,66 Min 49,8 69,61 Me 132,53 187,24 ЕЩЕ ОДНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ - качество жизни Качество жизни связанное со здоровьем СУБЪЕКТИВНОЕ ВОСПРИЯТИЕ СВОЕГО ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО, ЭМОЦИОНАЛЬНОГО И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЦЕЛЬ ОЦЕНКИ – ОПРЕДЕЛИТЬ, НАСКОЛЬКО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВЛИЯЮТ НА САМООЩУЩЕНИЕ БЛАГОПОЛУЧИЯ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ИЗМЕРЯЕТ ТОЛЬКО САМ ПАЦИЕНТ!!! оно обусловлено его ожиданиями Некоторые парадоксы качества жизни 1. Чем меньше ожиданий – тем качество жизни лучше 2. КЖ при материальном благополучии может быть хуже, чем у нищего 3. Оценка КЖ при потере автономности молодыми более пессимистична 4. Родственники и персонал оценивают КЖ существенно хуже, чем сам пациент 5. При выздоровлении (особенно тяжелая физическая патология без ментальных составляющих) КЖ может ухудшаться 6. КЖ ухудшается с возрастом Возраст и качество жизни • Моложе 60 лет – 53,2 • 61-75 лет - 50,4 • Старше 75 лет – 46,3 Методы оценки • Визуальная шкала-термометр • Опросники (анкеты) • Общие • Специфические (для разных болезней) Визуально-аналоговые шкалы ВАШ Отметка значений на «термометре» от 0 до 1, соответствующих разным состояниям здоровья Полное благополучие 10 Смерть 0 Вариант опросника (EuroQoL) • • • • • 5 разделов: Передвижение в пространстве Самообслуживание Повседневная активность Боль и дискомфорт Тревога и депрессия 3 степени нарушений по каждому направлению • Нет нарушений • Есть некоторые нарушения • Есть выраженные нарушения раздел ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ • Я не чувствую тревоги и депрессии • У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия • У меня есть выраженная тревога или депрессия ВАШ EuroQoL Ваше состояние здоровья на текущий момент Качество жизни респондентов групп «Феррум лек» и «Фенюльс» до начала лечения 62,1 выраженные проблемы 71,2 63,6 некоторые проблемы нет проблем 13,6 10,6 18,2 51,5 78,8 40% 36,4 48,5 1,5 74,3 6 4,5 15,2 15,2 41 72,8 71,2 53 самообслуживание 24,2 передвижение 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% самообслуживание передвижение 0% 22,7 13,6 боль и дискомфорт 20% Группа “Фенюльс” 18,2 тревога и депрессия 60% 18,2 повседневная активность Группа “Феррум лек” 7,6 56 28,8 тревога и депрессия 80% 0 боль и дискомфорт 1,5 повседневная активность 100% выраженные проблемы некоторые проблемы нет проблем Качество жизни респондентов групп «Феррум лек» и “Фенюльс” по окончанию терапии 100% 80% Группа “Феррум лек” 0 33,8 0 22,6 1,6 0 33,8 38,7 1,6 51,7 60% 40% 66,2 77,4 некоторые проблемы 64,6 61,3 20% выраженные проблемы 46,7 нет проблем тревога и депрессия 0 35,2 44,5 42,6 37,1 48,2 50 63 53,7 57,4 62,9 тревога и депрессия боль и дискомфорт 0 боль и дискомфорт повседневная активность 1,8 повседневная активность самообслуживание 1,8 самообслуживание 1,8 передвижение Группа “Фенюльс” 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% передвижение 0% выраженные проблемы некоторые проблемы нет проблем Сравнение эффективности по качеству жизни Ферум лек до и после лечения 0 80% 33,8 0 22,6 33,8 0 38,7 1,6 51,7 60% 77,4 64,6 61,3 боль и дискомфорт 66,2 некоторые проблемы повседневная активность 40% 20% 46,7 тревога и депрессия самообслуживание 0% передвижение выраженные проблемы нет проблем 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4,5 15,2 71,2 48,2 50 22,7 13,6 56 28,8 1,8 1,8 0 0 35,2 44,5 42,6 37,1 63 выраженные проблемы некоторые проблемы нет проблем тревога и депрессия 72,8 53 1,8 15,2 41 24,2 передвижение тревога и депрессия повседневная активность 1,6 боль и дискомфорт 100% самообслуживание передвижение 13,6 10,6 18,2 0% Тревога, Передвижение Повседневная депрессия в пространстве активность Самообслуживание Боль, дискомфорт 74,3 6 53,7 57,4 62,9 тревога и депрессия 48,5 некоторые проблемы нет проблем 1,5 боль и дискомфорт 63,6 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% боль и дискомфорт 71,2 выраженные проблемы повседневная активность 78,8 36,4 18,2 51,5 40% 20% 18,2 повседневная активность 60% 62,1 7,6 самообслуживание 80% 0 самообслуживание 1,5 передвижение 100% Фенюльс до и после лечения выраженные проблемы некоторые проблемы нет проблем Оценка уровня качества жизни по шкале – термометру Группа «Феррум лек» Группа «Фенюльс» До лечения 46,5 ± 17,9 Me 46,5 Min 15 Max 90 49,6 ± 17,0 Me 50 Min 10 Max 80 После лечения 71,8 ± 13,6 Me 71,0 Min 40 Max 100 65,7 ± 16,3 Me 70 Min 30 Max 100 Уровень прироста 24,24 ± 12,6 Me 25,0 Min 0 Max 53 17,11 ± 11,47 Me 17,5 Min 0 Max 40 Анализ «затраты - утилитарность» DC Среднее (Ме) значение общих затрат в группе на ведение 1 пациента (рубли) Ut Среднее (Ме) значение улучшения качества жизни по шкале-термометру CUR= DC/Ut Показатель «затратыутилитарность» (рублей на единицу «полезности») Группа «Феррум лек» Группа «Фенюльс» 3 697,62 3 557,59 25,0 17,11 147,9 207,9 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ: как влияет на результат изменение переменных в допустимых пределах Изменение показателя затрат на достижение одного случая стабилизации электрокардиограммы в течение 1 недели при колебании затрат max min "Актилизе" "Стрептокиназа" "Типичная практика" 0 50000 100000 150000 рублей на единицу эффективности 200000 Изменение показателя затрат на достижение одного случая по критерию отсутствие стенокардитических болей при выписке при колебании затрат "Актилизе" "Стрептокиназа" "Типичная практика" 0 20000 40000 60000 80000100000120000140000160000180000200000 рублей на единицу эффективности Изменение показателя затрат на достижение одного случая нормального ритма сердца при колебании затрат "Актилизе" "Стрептокиназа" "Типичная практика" 0 50000 100000 150000 рублей на единицу эффективности 200000 Изменение показателя затрат на достижение одного случая отсутствия сердечной недостаточности при колебании затрат "Актилизе" "Стрептокиназа" "Типичная практика" 0 50000 100000 150000 рублей на единицу эффективности 200000 Важным способом оценки эффективности Является динамика функционального статуса больного Использование международной классификации функциональных нарушений позволяет оценивать методы терапии, на выходе которых нет объективных результатов Новым и крайне актуальным направлением Становиться экономическая оценка дженериков Сравнительный клинико-экономический анализ дженериков эналаприла (220 чел. Гиперкриз, 13 дней терапии) Энап Эналаприл Рениприл Ренитек Динамика систолического АД 46,7 44,0 42,6 47,0 Динамика диастолического АД 22,55 21,6 18,25 22,9 Затраты на 1 больного 4 579,61 4 960,23 4 522,76 4 614,30 Затраты\эффективность (руб\мм рт.ст. систолического АД) 98,06 112,73 106,17 98,17 Затраты\эффективность (руб\мм рт.ст. диастолического АД) 203,08 227,14 247,82 201,49 ЧТО ДЕЛАТЬ? • Когда эффективность не различается • Когда стоимость альтернатив различается в 10 или 100 раз • Когда мы знаем, как правильно лечить, а в практике лечат не так Как интерпретировать исследования • Больные чем-то похожи, похожи и результаты – а лекарства разные • Какие правила обобщения информации • Как строить модели для принятия решений на основе исследований Аксиома: Моделирование – методология представления картины, максимально приближенной, но всегда отличной от реальности Математическое моделирование • Моделирование результатов проводится : - по имеющимся результатам различных исследований - по работе с экспертами • Моделирование стоимости проводится путем: - переноса стоимости из одного учреждения в другое - расчетов стоимости по имеющимся размерам бюджетов (ОМС+гор.бюджет) Самые частые модели •Древо решений •Марковский анализ ОБЪЕКТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ В КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ • Применяемые технологии • Эффективность • Затраты • Решения Основные этапы моделирования • Общий анализ экономической системы • Идентификация и определение достаточности структуры системы (релевантной информации) для моделирования • Выбор критериев оценки эффективности и точности моделирования • Синтез и построение модели • Валидация модели (подгонка, исправление), уточнение параметров системы и модели (подгонка модели многократна) • Анализ результатов моделирования с целью достижения заданной точности моделирования Основное правило моделирования: прозрачность Модель должна быть ясно и понятна описана, включая предпосылки, допущения и валидацию, для того, чтобы ее можно было воспроизвести!!! Древо решений Альтернатива 1 Решение? Альтернатива 2 Расчет: A*(С)X+B*(С)Y=? C*(С)Z=? Цена (С) Вероятность A результата Х Вероятность B Вероятность C Цена (С) результата Y Цена (С) результата Z КЭА Тиклид-Клопидогрел Расчет: A*X+B*X1=? C*Y+D*Y1=? Какой антиагрегант лучше? Побочные эффекты тиклопидин 1020 руб. А=0,0080 Х=28 921 руб. Нет побочных эффектов X1=795 руб. В=0,9920 Побочные эффекты Y=29 347 руб. клопидогрель 1232 руб. Т = 0.008*28921+0.992*795 = 1020 К = 0.0004*29374+0.9996*1221 = 1232 C=0,0004 Нет побочных эффектов D=0,9996 Y1=1221 руб. ЕЩЕ ПРИМЕР – КОНТРАСИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ Допущения при построении древа решений • Препараты Визипак (йодиксанол) и Ультравист (йопромид) обладают одинаковой эффективностью • Известны данные о частоте развития осложнений при применении рентгеноконтрастных препаратов: контрастиндуцированной нефропатии, сердечнососудистых осложнений, респираторного дистресс-синдрома и смерти Информационный бюллетень «Фарманалитик» (www.fbr.info.ru, 15.12.08) • Упаковка Визипака, 320 мг йода/мл, 50 мл № 10 10 808,4 руб. • Упаковка Ультрависта, 370 мг йода/мл, 50 мл № 10 13 511,16 руб. • На коронарографию по инструкции необходимо 60 мл • Затраты на 1 дозу Визипака • Затраты на 1 дозу Ультрависта 1 297,01 руб. 1 621,34 руб. Структура осложнений у пациентов, получающих рентгеноконтрастные препараты (Rihal С.S., 2006) Наименование осложнения Частота возникновения без контрастиндуцированной нефропатии (%) Частота возникновения у пациентов при развитии контрастиндуцированной нефропатии (%) Респираторный дистресссиндром 0,7 9,4 Тромбоз коронарных артерий, леченный с применением аортокоронарного шунтирования 0,7 2,4 Остановка Гипотензия сердца 1,5 9,1 11,4 20,1 Острая сердечная недостаточность, леченная с использованием контрапульсации 3,1 11,4 Инфаркт миокарда 0,9 3,9 Смерть 1,4 22 * Древо решений строится с учетом частоты осложнений и следующих данных • Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении изоосмолярного контрастного препарата - 1,4%, • Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении низкоосмолярного контрастного препарата - 3,5%, • Гемодиализ при возникновении контрастиндуцированной нефропатии проводится в 7,9% случаев (McCullough, 2006). Модель развития осложнений при применении изоосмолярных контрастных препаратов 0,9 % Неионный изоосмолярный контрастный препарат Контрастиндуцированная нефропатия 1,4% 7,9% 22% Гемодиализ Смерть Гипотензия 20,1% Острая сердечная недостаточность 11,4% Остановка сердца Коронарография 11,4% Тромбоз коронарной артерии 2,4% Респираторный дистресс-синдром 9,4% Инфаркт миокарда Без осложнений 3,9% Смерть 1,4% Гипотензия 9,1% Острая сердечная недостаточность 3,1% 98,6% Остановка сердца 1,5% Тромбоз коронарной артерии 0,7% Респираторный дистресс-синдром 0,7% Инфаркт миокарда Модель развития осложнений при применении низкоосмолярных контрастных препаратов 0,9 % Неионный низкоосмолярный контрастный препарат Контрастиндуцированная нефропатия 3,5% 7,9% 22% Гемодиализ Смерть Гипотензия 20,1% Острая сердечная недостаточность 11,4% Остановка сердца Коронарография 11,4% Тромбоз коронарной артерии 2,4% Респираторный дистресс-синдром 9,4% Инфаркт миокарда Без осложнений 3,9% Смерть 1,4% Гипотензия 9,1% Острая сердечная недостаточность 3,1% 96,5% Остановка сердца 1,5% Тромбоз коронарной артерии 0,7% Респираторный дистресс-синдром 0,7% Инфаркт миокарда Суть расчета • «Затраты на исход» умножается на частоту его развития и на частоту развития осложнения: Затраты на гемодиализа* частота гемодиализа * частота конрастиндуцированной нефропатии + Затраты на инфаркт миокарда * частота инфаркта миокарда * частота контрастиндуцированной нефропатии + … = общие затраты на больного Расчет прямых медицинских затрат на лечение осложнений • Для выяснения использующихся в типичной практике объемов лечения осложнений был проведен опрос экспертов: кардиологов, реаниматологов, нефрологов • В карту вносились все процедуры, лекарства, компоненты крови и их количество, которые используются для лечения • Для каждого осложнения опрашивалось 5 экспертов Затраты на лечение осложнений Наименование осложнения Гемодиализ Респираторный дистресс-синдром Тромбоз коронарных артерий, леченный с применением аортокоронарного шунтирования Остановка сердца Гипотензия Острая сердечная недостаточность, леченая с использованием контрапульсации Инфаркт миокарда Затраты на единицу 16 780,02 Частота Итоговые затраты 0,9 – 0 1,6 – 117 594,45 12,4 – 0,7 1458,2 – 82,3 146 398,78 15 198,42 10 938,34 11,4 – 1,5 11,4 – 3,1 22 – 1,4 16689,5 - 2196,0 1732,6 - 471,2 2406,4 - 153,1 100 062,05 95 190,82 20,1 – 9,1 9, 4 – 0,7 20112,5 - 9105,7 8947,9 - 666,3 0 Итоговый расчет затрат (руб.) Наименование доли затрат Визипак Стоимость 1 дозы препарата Стоимость процедуры коронарографии 1 297,01 3 731,67 Затраты на лечение 1 пациента с контрастиндуцированной нефропатией и сердечнососудистыми осложнениями и РДС (1,4% – 3,5%) Затраты на лечение 1 пациента без контрастиндуцированной нефропатии, с сердечнососудистыми осложнениями и РДС (98,6% - 96,5%) Итого: Ультравист 1 621,34 3 731,67 1 406,55 3 516,37 6 931,54 13 366,77 7 029,96 15 653,29 Сложные системы описываются Марковским аппаратом • поведение системы на каждом уровне характеризуется вероятностью первого порядка • поведение системы в будущем не зависит от того, когда и как система пришла в это состояние Марковский анализ • Рассматриваются процессы во времени • Пациент за определенное время – цикл – переходит из одного состояния в другое (вперед, назад), или остается в прежнем (суррогатные точки) один раз • В системе есть состояние, из которого нет выхода – адсорбирующее (мягкая конечная точка, твердая конечная точка) • Все пациенты в одном состоянии – одинаковы • Вероятности переходов могут быть постоянными или меняться Модель Маркова 1-я стадия 1 год 2 год 3 год 2-3 стадия Смерть (адсорбирующее состояние) Моделирование – упрощение явлений Моделирование – сложный математический аппарат Аксиома: клинико-экономический анализ направлен не на экономию, а на рациональное использование ресурсов • Нужно выбрать оптимальный достигаемый результат • Нужно выбрать технологию, которой (с учетом всех затрат) дешевле этот результат достичь • Нужно сравнить коэффициенты затраты\эффективность для 2-х и более технологий - проводить инкрементальный анализ На рубеже XX – XXI веков медицина оказалась в состоянии революционных перемен, изменивших судьбы миллионов больных: - излечение от большинства острых заболеваний, - существенное продление качественной жизни при большинстве хронических болезней Доступность современных технологий крайне низка от 1 до 10% Скорость внедрения технологий медленная – от 5 до 20 лет Вам предстоит сделать реальную революцию в медицине: обеспечить общедоступность новых технологий Вам к этому надо быть готовым Понять закономерность событий и найти в этой закономерности свое место – первейшая обязанность революционера Л.Троцкий Все течет, все изменяется мы живем в переходный период – это определяет ситуацию в современной медицине Демографический переход взаимосвязанные изменения в структуре населении: • снижение рождаемости • сокращение фертильности, сокращение общей смертности, • увеличение ожидаемой продолжительности жизни • численность взрослого населения растет быстрее, чем населения в целом, и среднего возраста населения Эпидемиологический переход от основной причины смертности и заболеваемости - инфекционной патологии к хроническим неинфекционным заболеваниям. Причины: улучшение благосостояния, урбанизация, уменьшение рождаемости, увеличение продолжительности жизни и старение населения Переход питания • снижение частоты недостаточного питания • рост частоты переедания • недостаточное питание и переедание могут иметь место в одной и той же семье • исчезновение из диеты традиционных продуктов Переход питания • Разорваны пищевые цепочки от грядки до желудка: еще недавно продукты были натуральными, а сейчас не молоко, а молочный напиток, не мясо, а соевый белковый продукт, не масло, а жир пищевой, геномодифицированные продукты Переход здоровья изменения в подверженности факторам риска, таким как урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и бесконечным мероприятия по предотвращению риска, например, улучшение качества питьевой воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта Переход медицинской помощи • Появление новых жизнеспасающих технологий – от антибиотиков и вакцин до препаратов таргетной терапии • От экстренного лечения к плановой, превентивной (профилактической) терапии • Углубление разрыва между первичной и специализированной помощью Технологический переход • От преимущественно ручного труда за 100 лет пришли к преимущественно интеллектуальному труду • От человека разумного к человеку мудрому • Электроника и искусственный разум взяли на себя решение задач, о которых не мечтали фантасты • Тенденции к стандартизации, унификации и глобализации использования технологий Это – космос, глобальные вмешивающиеся факторы, меняющие нашу жизнь Но есть многое, что нам ближе, но что тоже влияет на состояние проблемы микромир Рынок, рыночные отношения • • • • • • Во главе угла – получение прибыли Чем больше объем выручки – тем лучше Чем меньше затраты – тем лучше Чем быстрее оборот средств – тем лучше Имидж важен только как торговая марка Забота о потребителе только как о покупателе Важны либо ощутимые, либо мнимые результаты А где же здесь пациент? Вот почему говорят об агрессии медицины против человека! Провалы рынка неспособность рыночных механизмов удовлетворительно решать важные для общества социально-экономические проблемы; фиаско рыночных отношений, не обеспечивающих рациональное распределение и использование ресурсов, свидетельствующее о необходимости государственного вмешательства в экономику Практически полное отсутствие законодательного регулирования в медицине: за 10 лет ни одного закона! Мы живем в эпоху вакханалии биологических добавок, антиоксидантов, циркониевых браслетов, гадания на высушенных биологических жидкостях, гемокода, выдуманных болезней и других суррогатов медицины - а говорим о медицине доказательств! Неэффективные лекарства • • • • • • • • – либо доказательств нет, либо получены доказательства неэффективности Ноотропы Препараты метаболического действия Вытяжки из скотских тканей – церебролизин, кортексин, солкосерил Многочисленные мази – крем Уны, троксавазин и др. Витаминные препараты (особенно – комплексные) Иммуномодуляторы Препараты лечения гриппа БАДы – средство обогащения врачей и опустошения кошелька пациентов А ведь это самые продаваемые – т.е. инновационные препараты Неэффективные нелекарственные технологии • Электромагнитные воздействия на организм (кроме локальных ритмоводителей) • Большинство световых воздействий (ультрафиолет и др.) • «Торсионные поля» и другие жульничества от науки И все это • Очищение организма рекламируется • Системы похудания и успешно • И т.д., и т.п. продается Закон Ломоносова-Лавуазье • Если где-то убыло, то где-то – прибыло • То, что для кого-то убыток, для других - прибыль За всем этим стоят деньги • Коровье бешенство 92-93 гг. – фунт стерлингов подешевел на 30%, а Сорос провел спекуляцию в Англии • Смешен и грустен одновременно куриный грипп – стратегические запасы арбидола, прививки мутной жижей птиц (15 сек на тушку) • «Клеточные технологии» - прививки лимфоцитов, стволовых клеток, омоложение пуповинной кровью, стволамин – этому тысячи лет, за этим – раки, инфекции, реакции – и деньги, деньги… • Тысячи «ученых» работают на это грязный бизнес, создав своеобразную «Академию заказных наук» НОВАЯ ПАРАДИГМА МЕДИЦИНЫ ЛЕЧИМ ОТ РИСКА: вирус гепатита, ВИЧ-инфекция, высокий холестерин, высокий протромбин, но и гипертония ГДЕ ОНА – ИСТИНА? • • • • • • • • • • • • • • Еще одна напасть - неболезнь Облысение Мешки под глазами от всего этого есть Морщины Сера в ушах если не лекарства, Избыточный вес Плохое поведение то биологически Плохой сон активные вещества Плохой аппетит Аллергия на 21 век добавки Синдром хронической усталости Засорение организма Нарушение функции евстахиевой трубы Целлюлит (всего более 200 позиций) Подробнее сайт BMG Неболезнь не существующая или чрезмерно акцентированная опасность (индивидуальная или социальная) возбудителя или состояния организма, сопровождающаяся доказательствами необходимости материальных затрат Медикализация общества Запугивание отдельных индивидов или общества в целом мнимыми болезнями и рисками с целью предписания приема или применения лекарств для лечения или профилактики несуществующей болезни или ее опасности Все вышеуказанное «Отжимает» больше половины бюджета здравоохранения, и может быть «пущено» на развитие действительно необходимых спасающих жизнь технологий Многое в этом выборе зависит от нас! Перед нами всегда выбор • Что нам нужно действительно (доказанная эффективность) • На что можно потратить деньги (рациональные затраты) • На что денег не останется (упущенные возможности) Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М 1 грань – оценить информацию • Из всего многообразия выбрать необходимое • Оценить, насколько информация релевантна и полна • Степень точности информации – доказательная база есть или нет • Скомпоновать информацию в удобные для работы группы Вторая грань – анализа и моделирования • Строиться модель принятия решения и оценивается ее валидность • Проводится настройка модели решения: многократно изменяются параметры и выбирается оптимальный результат Третья грань – неспецифических воздействий Внешние (вмешивающиеся) факторы или внешние эффекты: неспецифические влияния, взаимозависимости двух и более экономических агентов, которые не улавливается рыночными отношениями, но могут существенно влиять на результаты этого взаимодействия • Про это мало думают принимающие решение • Недоучет возможности вмешательства сторонних влияний чреват срывом всех решений Грань субъект-объектных отношений • Чем больше влияющая сила, тем выше сопротивление • Экономические системы саботируют любые воздействия • Необходимо заранее предусмотреть механизмы преодоления сопротивления Итак Мало принять правильное решение Нужно найти способы доведения его до результата с учетом возможных вмешательств и сопротивления С позиции качества экономика • Должна определить допустимый положительный результат • Должна определить оптимальность вложений для достижения результата Это базовое соотношение затраты - эффективность Результаты • Определяются и оцениваются по индикаторам • Для каждого уровня системы (врач, отделение, больница, область и т.д.) - свои индикаторы • Индикатор должен быть числовым • Индикатор должен результировать сразу нескольких процессов – быть интегральной величиной • Индикатор просто учесть и посчитать ОТ 3-х МОДЕЛЕЙ УПРАВЛЕНИЯ в ХХ веке к 4-й в ХХI веке • Бюрократическая • Профессиональная • Индустриальная • Информационнокоммуникативная? (new) ХХ век – торжество бюрократической модели управления в здравоохранении • «Простые» проблемы – ликвидации эпидемий • Задача – четкие правила – тотальная мобилизация – повсеместный контроль • Ликвидация эпидемий усложнение системы, сбой модели управления Документы бюрократической модели управления в здравоохранении для решения стоящих задач • Приказы • Инструкции • Методические письма Приказы в существующей системе здравоохранения давно не работают: большинство - не обязательны, остальные - игнорируются Бюрократическая модель управления ограничена простотой проблем и принимаемых решений – достаточно чиновника – незаменимых нет и т.д. В результате – с 50-60-х годов получила развитие профессиональная модель управления • • • • • • • • • • Основные направления развития профессиональной модели управления Переливание крови Онкология Нейрохирургия Гематология Ревматология Кардиохирургия Кардиология Реаниматология Пульмонология Гастроэнтерология Вершина развития профессиональной модели и ее тупик Клинические рекомендации • Мы – профессионалы - рекомендуем, мы знаем как надо • Не обсуждаются вопросы ресурсов, финансов и образования • Сможете ли вы делать – нас не касается – нужно делать так и все!!! Проблемы настоящего времени: • • 1. 2. • Умеем диагностировать и лечить все Не можем распространить умения: Нет технологий распространения Нет бизнес-плана вложения средств В профессиональной системе нет «фокуса на пациента» Строго говоря, бюрократическая и профессиональная модель – суть одно и то же: • Нет фокуса на потребителя – пациента • Не соблюдается принцип справедливости Индустриальная модель менеджмента • Здравоохранение – индустрия здоровья – «завод по производству здоровья» • Все равны – справедливость в распределении медицинской помощи, требования к качеству одинаковые • Все решения – системные – взаимосвязь и взаимовлияние, место в системе и т.д. • ПОТРЕБНОСТИ ПОТРЕБИТЕЛЯ - ПАЦИЕНТА ОПРЕДЕЛЯЮТ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Следовательно Справедливость становится ключевым элементом развития современного здравоохранения Индустриальная модель менеджмента • Требуются правила на всех этапах производства здоровья • Требуются иные организационное технологии, ориентированные на пациента (конвейер?!) • Требуются критерии качества на всех этапах производства здоровья (индикаторы) Это предпосылки создания стандартов и внедрения системы управления качеством ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming • Качество нужно обеспечить, им можно управлять – его мало контролировать • Непрерывное повышение качества на каждом рабочем месте • Участие в управлении качеством всего персонала • Вместо контроля – самоконтроль и оценка ключевых этапов процесса ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming Интегрирует в себя профессиональную и бюрократическую модели На рубеже ХХ-ХХI веков произошла технологическая революция • Коснулась как техники, так и быта • Стремительно – от суперЭВМ к наладонным ПК • Спутниковая связь шагнула из романов фантастов на кухню • Интернет и Инет - от экзотики через шаговую доступность к персональному мобильнику (мобильников не было у фантастов!) • Видеокамера на каждом углу и в каждом телефоне Информационно-коммуникативная модель Реализация задач, ставящихся перед здравоохранением индустриальными подходами не возможна без использования современных компьютерных систем, передачи и обработки данных – аналоговых, цифровых, видео Информационно-коммуникативная модель • • • • • Связь через сотовый телефон Видео через сотовую связь Интернет, WI-FI, 3G, иные сетевые ресурсы Базы данных научные, регистры пациентов Советующие системы, справочные системы, наконец – доступ к стандартам в автоматическом режиме • Консультации с использованием телемедицины Все эти реалии сегодняшнего дня должны изменить управленческую модель Информационно-коммуникативная модель управления ставит новые задачи по реализации: • Единообразное представление информации • Стандартизация режимов обмена данными • Ответственность в выборе и представлении информации: выбор – за немногими, использование - всеми Новым направлением информационнокоммуникативной модели является концепция персонифицированного здравоохранения: • Создание регистров пациентов • Планирование на основании учета персональной потребности • Оценка эффективности у каждого пациента Система уже выстраивается в проблеме редких болезней и сиротских (орфанных) технологий, в отдельных регионах (Алтайский край, Архангельск) Две составляющие системы • Внешний контроль – лицензирование деятельности, аккредитация организаций, сертификация специалистов, услуг, систем управления качеством, статистика – везде нужны стандарты и индикаторы качества • Внутренний контроль – оценка и работа в рамках системы управления качеством – нужны СОПы Какие составляющие системы управления качеством • Формулярные комиссии и комитеты по качеству • Уполномоченные по качеству • Стандарты медицинской помощи (протоколы ведения больных) • Индикаторы качества • Зависимость оплаты труда от его качества
