Анестезия и периоперационная ИТ на фоне приема медикаментов
advertisement
Анестезия и периоперационная интенсивная терапия на фоне приема медикаментов ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ • • • • • • • • • • Уточнить показания к назначению препаратов (диагноз) Уточнить препараты, длительность их приема, дозы Уточнить наличие и характер побочных эффектов Что бывает при отмене или пропуске дозы? Если препарат малознакомый – прочитать про него! Не отменять до дня Х! (!антикоагулянты, диуретики, тироксин!) Продумать продолжение терапии после операции (сроки, пути) Помнить о том, что клиренс может меняться! ГЛАВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ФОНА А. Фармакодинамика: • Изменения в исходном состоянии • Изменение реактивности организма • Взаимодействия с препаратами анестезии Б. Фармакокинетика: • Изменения объемов распределения • Изменения свободной фракции • Изменения метаболизма и клиренса КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Главное – поддерживать терапию до дня операции! • Детали – см. лекцию по патологии ССС НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ • Показания – профилактика тромбоэмболических осложнений при искусственных клапанах, мерцательной аритмии, флебитах и др. • Контроль – МНО (оптимально 2–3, реже 2,5–3,5) • Антагонист – витамин К: 2–10 мг ? СЗП ? • Малые манипуляции – можно не отменять! • Безопасно для операций: МНО не выше 1,5! • Отмена за 4 суток, накануне – контроль МНО • Требуется 3 суток до момента МНО = 2 ПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ • Гепарин – кофактор АТ-III • «Простой» гепарин легко управляем, но требует контроля: АПТВ до 1,5-2, если нет – ВСК; антагонист – протамин 1 мг/100 Ед, до 50 мг • НМ-гепарины: «одиночный выстрел», но зато контроль не нужен! • Используются как «заместители» варфарина при высоком риске ТЭ-осложнений • Режим А: «простой» гепарин в темпе 1000 Ед/ч, прекратить за 6 ч до операции, возобновить через 12 ч после нее и продолжать до достижения МНО = 2 • Режим В: НМ-гепарины до того же момента АСПИРИН • Антиагрегант, возможен контроль по ВК • Восстановление агрегации требует 7 – 9 дней • Малые манипуляции, экстракция катаракты не требуют отмены! АНТИКОАГУЛЯНТЫ и РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ • Варфарин – абсолютное противопоказание к центральным блокам и относительное – к периферическим • «Простой» гепарин до 5000 Ед п/к: 4 ч до, 1 ч после! Во время операции 5000 Ед в/в безопасно • НМ-гепарин: 12 ч до, 4 ч после! • То же самое – при удалении катетеров! • Аспирин и НПВС – не повышают риск гематом! • Фибринолитики: выждать не менее 24 ч! ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ • Омепразол и новые Н2-блокаторы – без особенностей! • Циметидин и ранитидин – подавляют цитохромоксидазу (р450) • Маалокс, альмагель и т.п. – возможна гипермагниемия ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ • Каковы показания??? • Синдром Кушинга • Стероидный диабет + гипокалиемия • Доза перед индукцией: сколько? • «После отмены прошло более 3 мес – больной не нуждается в ГКС!» • «Большие дозы»: 30 мг/кг в сутки? • Противоязвенная терапия! ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ • Блокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторы • Возможна гипонатриемия (АДГ?) • ЭКГ: блокады различной локализации, низкий Т • Снижен порог развития ЖТ! • Выше потребность в гипнотиках! • Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами! • Избегать симпатомиметиков! • При гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитраты ИНГИБИТОРЫ МАО • Ингибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламина • Типична постуральная гипотензия • Возможны катехоламиновые гипертензивные кризы • Возможен серотониновый синдром!!! • Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ! • Избегать павулона – он освобождает адреналин! • Даже их теперь не отменяют заранее… ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА • Внедрены в 1987 году • Побочные эффекты очень редки, но… • Возможны брадиартимии • Возможна констрикция коронаров • Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия! • Бывают тошнота, рвота, диарея • Возможно подавление агрегации • Подавляют цитохромоксидазу • С бензодиазепинами – продленная седация! НАРКОМАНИИ • Риск ангиосепсиса и эндокардита! • Присутствие ВИЧ, НBV, HCV, etc. ! • Трудный венозный доступ • Ингаляционная индукция? • Часто резистентны к опиоидам • Заранее спланировать послеоперационное обезболивание! КАННАБИНОИДЫ • Конопля: марихуана, гашиш и т.п. • Типична тахикардия • Патологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психоза ОПИОИДЫ • Морфин, героин, опиум, бупренорфин… • Требуют высоких доз опиоидов! • Нередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВС • Исключить абстиненцию! • Оптимален морфин • Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам! • Не забывать об анксиолитиках! СТИМУЛЯТОРЫ • Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»… • Центральная адренегическая стимуляция • Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть… • Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики! • Вазопрессоры – очень осторожно! • Не добавлять адреналин к МА! ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ • LSD, фенциклидин, кетамин… • Симпатомиметики • Возможен токсический психоз • Соматический риск невысок
