материалы доклада

ТИСЛЕНКО Людмила Николаевна
доцент кафедры внутренних болезней №2, к.м.н.
Зав. кафедрой внутренних болезней № 2
Терещенко Ю.А.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
И ОСТЕОПОРОЗ
Всероссийская научно- практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири»
Красноярск 20-21 сентября 2006 года.
Правильная тактика ведения больных
бронхиальной астмой (БА) на ранних
этапах её развития предотвращает
прогрессирование заболевания и
сопряженные с этим осложнения, в том
числе ГКС- индуцированный
остеопороз.
ОСТЕОПОРОЗ.
Заболевание скелета, характеризующееся
снижением прочности кости,
предрасполагающим к увеличению риска
переломов
Прочность кости зависит:
– от минеральной плотности кости
(г/см2 или г/см3)
– от качества кости
(микроархитектоника,
накопление повреждений,
минерализация)
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА
У БОЛЬНЫХ БА
1.
Преимущественно женский пол.
2.
Ранняя менопауза и климакс, возможность
овариэктомии у женщин.
3.
Влияние цитокинов ( TNF –α, IL-1, IL-6) на костную
резорбцию.
4.
Прием системных ГКС, которые подавляют
формирование кости и усиливают её резорбцию.
5.
Использование антацидов, содержащих
алюминий.
6.
Уменьшение физической активности.
ЧАСТОТА ОСТЕОПОРОЗА У
БОЛЬНЫХ, ПОСТОЯННО
ПРИНИМАЮЩИХ СГКС
1.
2.
3.
По данным Adinoff и Hollister у 42 % больных,
получающих в течение года преднизолон в дозе
≥15 мг/ сут наблюдались переломы позвонков.
По данным Фассахова Р.С. у 40% больных
стероидозависимой БА выявляется остеопороз.
По данным Reddy B.M. et al. у 86% больных
отмечалось снижение МПК в течение первого
года лечения СГКС; большими дозами – у 80%;
средними – у 70%; низкими – у 33% больных.
ЧАСТОТА ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ,
ПОЛУЧАЮЩИХ СГКС
Риск переломов
6
5
4
Контроль
Преднизолон <7.5 мг/сут
Преднизолон >7.5 мг/сут
3
2
1
0
Бедро
Van Staa et al. JBMR, 2001, 15: 993
Позвоночник
ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ
КОСТИ.
Прямые эффекты:
1.
Уменьшают функциональную активность
остеобластов.
2.
Вызывают апоптоз остеобластов и
остеоцитов.
3.
Удлиняют срок жизни остеокластов.
4.
Подавляет экспрессию гена рецептора
витамина D.
ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ
КОСТИ.
Косвенные эффекты:
1.
Снижают абсорбцию кальция в кишечнике.
2.
3.
4.
Усиливают экскрецию кальция с мочой.
В связи с возникшей гипокальциемией
увеличивается продукция паратиреоидного
гормона, который усиливает резорбцию кости,
высвобождая кальций в циркуляцию.
Подавляют секрецию половых гормонов.
ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ
У БОЛЬНЫХ БА




Прием СГКС ≥7,5 мкг/сут по
преднизолону более 6 мес.
Короткие курсы терапии высокими
дозами СГКС внутрь
Длительный прием ИГКС в дозе ≥ 2000
мкг/сут
Женщинам после менопаузы,
принимающим преднизолон > 5 мг/сут
более 3-х месяцев
ИЗМЕНЕНИЕ МПК НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ
РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА
ПО Т-КРИТЕРИЮ
Стадия
Т-критерий
Нормальная кость
до -1,0
Остеопения
от - 1,0 до -2,5
Остеопороз без
переломов
< -2,5
Остеопороз с
переломами
< -2,5 + перелом
Показания к повторной денситометрии


Через 1 год больным с признаками
остеопороза , которым была
назначена терапия по этому поводу
Через 2 года больным без
признаков остеопороза, которые
продолжали прием СГКС внутрь
(≥7,5 мкг/сут)
ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ
Кальций сандоз –
табл. 500 мг.
Кальций Д3- Никомед –
табл. 500 мг карбонат кальция
200 МЕ витамина D3
Кальций Д3- Никомед фортетабл. 500 мг карбоната кальция и
400 МЕ витамина D3
Препараты патогенетического
лечения остеопороза

Ингибиторы резорбции кости
(кальцитонин лосося, бисфосфонаты,
эстрогены, селективные модуляторы
эстрогеновых рецепторов)

Стимуляторы костеобразования
(фториды)

Активные метаболиты витамина D
(этальфа, альфа Д3 – Тэва)
ОБЩИЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ГКС- ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА
(РЕКОМЕНДАЦИИ КОРОЛЕВСКОГО
ОБЩЕСТВА ВРАЧЕЙ ВЕЛИКОБРИТАНИИ)






Оптимизация схемы лечения основного
заболевания
Снижение дозы СГКС до минимальной на фоне
применения ИГКС
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
Хорошее питание и поддержание нормальной
массы тела
Регулярные физические упражнения
Достаточное потребление кальция и витамина D
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС
ПРИ СТЕРОИДОЗАВИСЕМОЙ БА
Ингаляционные ГКС
Предпочтительно:
Фликсотид 250 мкг.
Беклазон Эко Легкое дыхание 250 мкг.
В суточной дозе > 500 мкг
Длительно действующие бронхолитики
Предпочтительно:
Формотерол (оксис, форадил)
Сальметерол (серевент)
ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
СИСТЕМНЫМИ ГКС ПРИ БА

Назначение пероральных форм только при отсутствии
эффекта от ИГКС

Сочетание максимальных доз ИГКС и минимальных системных

Прием ГКС внутрь должен быть утром ⅔ - ¾ суточной
дозы и в обед – ⅓ - ¼ суточной дозы

Проведение корригирующей терапии с учетом
побочных эффектов СГКС

Перевод на альтернирующую схему только при дозе <
20 мг/сут в случае полного контроля астмы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее высок риск переломов при приеме СКГС
в дозе ≥7,5 мг/сут преднизолона свыше
3-х месяцев (уровень А)

Негативное влияние длительного использования
ИГКС на формирование остеопороза не доказано
(уровень С)

Препараты витамина D в сочетании с кальцием
должны назначаться всем больным, начавшим
прием системных ГКС (уровень А)

У больных, имеющих низкие показатели МПК (< -1)
по Т- критерию, к терапии необходимо добавить
бисфосфонаты или кальцитонин (уровень А)
Новое методическое пособие
«Лечение бронхиальной астмы»
Автор:
Тисленко Людмила Николаевна
Распространяется БЕСПЛАТНО
терапевтов, узких специалистов
поликлиник и стационаров
г.Красноярска и Красноярского края,
студентов старших курсов КГМА.
Тираж:
1500 экземпляров
Направления
 Аллергология
 Пульмонология
 Иммунология
 Ревматология
 Кардиология
Информация для врачей
 Лекции, статьи,
доклады
 Круглые столы,
семинары,
конференции
 Услуги,
направление и
подготовка пациентов
www.clinikatislenko.ru
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!