КМП

LOGO
Управление качеством и
безопасностью медицинской
деятельности
Ярославский государственный медицинский университет
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
ВОЗ: « Каждый пациент должен получить такую
медицинскую помощь, которая привела бы к
оптимальным для его здоровья результатам в
соответствии с уровнем медицинской науки,
возрастом пациента, диагнозом заболевания,
реакций на лечение; при этом должны быть
привлечены минимальные средства, риск
дополнительного травмирования или
нетрудоспособности должен быть
минимальным, а результат и удовлетворение от
процесса оказываемой медицинской помощи
максимальными »
Компоненты качества медицинской помощи
Выбор
медицинской технологии
и ее выполнение
Оптимальное
использование ресурсов з/о
Качество
медицинской
помощи
Управление риском
от медицинской помощи
(минимизация)
Удовлетворенность пациента
от взаимодействия в системе з/о
Уровень
квалификации
специалиста
 Качество – это следование требованиям или
инструкциям.
(Кросби Ф., 1979)
 Качество медицинской помощи определяется
использованием медицинской науки и технологии с
наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом
без увеличения риска. Уровень качества, таким образом,
- это степень достижения баланса выгоды и риска для
здоровья.
(Донабедиан А., 1980);
 … должное проведение (согласно стандартам) всех
мероприятий, которые являются безопасными,
приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном
обществе и влияют на смертность, заболеваемость,
инвалидность…
(Ремери М., Монтойя Агиляр С., ВОЗ, 1988);
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (ред.от 25.06.2012)
Качество медицинской помощи совокупность характеристик,
отражающих своевременность
оказания медицинской помощи,
правильность выбора методов
профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации при
оказании медицинской помощи,
степень достижения
запланированного результата.
Ст.2 ФЗ-323 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от
21 ноября 2011 года
Медицинская деятельность – профессиональная
деятельность :
- по оказанию медицинской помощи,
- по проведению медицинских экспертиз,
медицинских осмотров, медицинских
освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических)
мероприятий,
- профессиональная деятельность, связанная с
трансплантацией (пересадкой) органов и (или)
тканей, обращением донорской крови и (или) её
компонентов в медицинских целях.
Ст.2 ФЗ-323 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 21 ноября 2011 года
Медицинская помощь –
комплекс мероприятий,
направленных на
поддержание и (или)
восстановление здоровья и
включающих в себя
предоставление медицинских
услуг.
ФЗ-323 содержит понятие только
«качества медицинской
помощи», по всему тексту
закона контроль увязывается с
«качеством медицинской
деятельности» и дополняется
понятием «безопасность»,
которое в законе не
раскрывается.
В 323-ФЗ определено, что в
отношении «качества
медицинской помощи»
проводится экспертиза, а в
отношении «качества и
безопасности медицинской
деятельности» – контроль.
Критерии качества медицинской помощи по ВОЗ
Эффективность
Экономичность
Адекватность
Научно – технический уровень
Репрезентативность критериев качества
Своевременность
Доступность
Достаточность
Критерии качества медицинской помощи по ВОЗ
 Эффективность.
Показатель соотношения между фактическим действием
службы или программы в рамках действующей системы
и максимальным воздействием, которое эта служба или
программа может оказать в идеальных условиях, т.е.
отношение затратных ресурсов к полученным
клиническим результатам.
 Экономичность.
Соотношение ресурсных затрат к нормативной
стоимости.
 Адекватность.
Соотношение между оказанной медицинской помощью и
потребной (стандартной): использование доказательных
технологий, время оказания помощи, доступность в
получении, достаточность количества медицинских
услуг.
 Научно – технический уровень.
Степень применения при оказании медицинской помощи
имеющихся медицинских знаний и техники.
Критерии качества медицинской помощи по ВОЗ
 Своевременность.
Показатель соотношения между временем получения
адекватной помощи от момента возникновения потребности и
минимальным временем, которое понадобилось бы службе
здравоохранения для организации такой помощи в идеальных
условиях.
 Доступность.
Показатель соотношения между количеством пациентов,
своевременно получающих адекватную помощь, и общим
количеством нуждающихся.
 Достаточность.
Минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий,
необходимых для достижения адекватного объема
медицинской помощи и наибольшей ее эффективностью.
 Репрезентативность критериев качества.
Соотношение реально полученных величин, принимаемых к
анализу показателей с некой идеально точной величиной,
наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ
(quality
management) И БЕЗОПАСНОСТЬЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ (КиБМД)
– это организация и контроль
деятельности системы здравоохранения
для обеспечения имеющихся и
предполагаемых потребностей населения
в медицинской помощи и удовлетворения
потребителей.
Принципы системы управления КиБМД
1. Непрерывность управления качеством;
2. Использование достижений доказательной
медицины;
3. Проведение контроля КМП на основе медицинских
стандартов (протоколов), Порядков;
4. Единство подходов в проведении контроля качества и
безопасности медицинской деятельности для
получения сопоставимых результатов;
5. Использование экономических и правовых методов
для управления КиБМД;
6. Мониторинг системы управления КиБМД;
7. Анализ экономической эффективности затрат по
достижению оптимального уровня КиБМД;
8. Изучение общественного мнения по вопросам
качества медицинской помощи.
Виды деятельности управления КиБМД
1
Дизайн качества, или
конструирование качества
2
Обеспечение качества
3
Контроль качества
4
Непрерывное повышение качества
Виды деятельности управления КиБМД
 Дизайн качества, или конструирование
качества, - это деятельность по созданию
системы предоставления КМП
- Определение того, кто является
потребителем медицинских услуг;
- Установление нужд потребителей;
- Определение результата, отвечающего
нуждам потребителей;
- Разработка структуры системы,
необходимой для достижения нужного
результата;
- Превращение плана в действия.
Виды деятельности управления КиБМД
 Обеспечение качества – это виды
деятельности, планируемые и систематически
осуществляемые в рамках системы
управления качеством.
- Создание соответствующей
законодательной и нормативно-правовой
базы по регулированию механизмов
обеспечения КМП;
- Приведение в соответствие с нормативноправовой базой структуры и ресурсы;
- Создание технологических стандартов и
стандартов на результаты.
Виды деятельности управления КиБМД
 Контроль качества – это методы и виды
деятельности оперативного характера,
используемые для оценки выполнения
требований к качеству, его измерению и
мониторингу:
- оценка полученного результата,
- сравнение достигнутых результатов с
поставленными целями и ожиданиями,
- принятие корригирующих мер
Виды деятельности управления КиБМД
 Непрерывное повышение качества –
это комплекс мероприятий, постоянно проводимых медицинскими организациями с целью
повышения эффективности и результативности
их деятельности:
- определение того, что следует улучшить,
- выбор команды, работающей над каждой
задачей,
- мотивация и обучение команды, обеспечение ее
работы,
- «пилотное» исследование результативности
изменений,
- внедрение достигнутого, поддержание работы
новых элементов процесса
Правовая база
создания и развития
системы качества и стандартизации
в здравоохранении
Законы Российской Федерации
Федеральный закон РФ № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации об» от
21.11.2011
Федеральный закон РФ № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» от 29.11.2010
Федеральный закон РФ № 178-ФЗ «О
государственной социальной помощи»
от 17.07.1999
Федеральный закон РФ № 181-ФЗ«О
социальной защите инвалидов в
Российской Федерации» от 24.11.1995
Законы Российской Федерации
Федеральный закон РФ № 52-ФЗ«О
санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения» от
30.03.1999
«О психиатрической помощи и
гарантии прав граждан при ее
оказании» от 02.07.1992 № 3185-1
«О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации»
от 18.06.2001 № 77-ФЗ
Законы Российской Федерации
 «О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания,
вызванного вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ – инфекции)» от
30.03.1995 № 38-ФЗ
 «О наркотических средствах и
психотропных веществах» от 08.01.1998
№ 3-ФЗ (в ред.от 03.12.2011г.)
 «Об обращении лекарственных средств»
от 24.03.2010 № 61-ФЗ
 Федеральный закон РФ «О защите прав
потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1
 Федеральный закон РФ № 99 «О
лицензировании отдельных видов
деятельности» от 04.05.2011
Нормативно-правовая база
Приказ Минздрава России и ФФОМС № 12/9
от 19.01.98г. «Об организации работ по
стандартизации в здравоохранении»
Приказ Минздрава России от 22.12.98 № 374
«О введении классификатора «Простые
медицинские услуги»
Приказ Минздрава России от 03.08.1999 №
303 «О введении в действие стандарта
«Протоколы ведения больных». Общие
требования».
Нормативно-правовая база
Приказ МЗ СР РФ № 502-н «Об утверждении
порядка создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации» от
5.05.2012 г.
Приказ Минздрава России от 2.12.2013г. №
886н «О внесении изменений в Порядок
создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации,
утвержденный от 5.05.2012г. МЗ СР РФ
№ 502-н.
Нормативно-правовая база
 Приказ МЗ СР РФ № 905 «Об утверждении
Административного регламента Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития по исполнению государственной функции по
осуществлению контроля за соблюдением стандартов
КМП» от 31.12.2006г.
 Приказ ФФОМС от 29 мая 2009г. № 118 об утверждении
методических рекомендаций «Организация
проведения социологического опроса (анкетирования)
населения об удовлетворительности доступности и
качеством медицинской помощи при осуществлении
ОМС»
Нормативно-правовая база
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об
утверждении Порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС»
Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 144 «О
внесении изменений в порядок организации
и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС,
утвержденный приказом ФФОМС от
01.12.2010 № 230»
Нормативно-правовая база
Постановление Правительства РФ от
19.06.2012 № 608 (в ред. от 09.08.2013)
«Об утверждении Положения о
Министерстве здравоохранения РФ)
 Приказ Минздрава России от
21.12.2012г. № 1340н «Об утверждении
порядка организации и проведения
ведомственного контроля качества и
безопасности медицинской
деятельности»
Нормативно-правовая база
Постановление Правительства РФ от
12.11.2012 № 1152 «Об утверждении
Положения о государственном
контроле качества и безопасности
медицинской деятельности».
 Постановление Правительства РФ
от 15.10.2012 № 1043 «Об
утверждении Положения о
федеральном государственном
надзоре в сфере обращения
лекарственных средств».
Нормативно-правовая база
Постановление Правительства РФ от
25.09.2012 № 970 «Об утверждении
Положения о государственном
контроле за обращением медицинских
изделий»
Постановление Правительства РФ от
04.10.2012 № 1006 «Об утверждении
Правил предоставления платных
медицинских услуг»
Нормативно-правовая база
 Приказ Минздрава России от 7 июля
2015 г. N 422ан "Об утверждении
критериев оценки качества
медицинской помощи"
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И
БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИИ
При построении системы
контроля качества и
безопасности медицинской
деятельности использовался
системный подход, который
включает триаду стандартов
(«триада Донабедиана»):
ресурсы, процесс, результат.
Структура и ее экспертиза
СТРУКТУРА
ЗДАНИЯ,
СООРУЖЕНИЯ,
В КОТОРЫХ
ОКАЗЫВАЕТСЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ,
ИХ
МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОЕ И
КОММУНАЛЬНОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКАЯ
ТЕХНИКА
ХОЗЯЙСТВЕННАЯ
И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ
ТЕХНИКА,
УЧАСТВУЮЩАЯ
В ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
КАДРОВЫЙ
СОСТАВ
РЕСУРСНОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЭКСПЕРТИЗА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТРУКТУРЫ ПРОИЗВОДИТСЯ
ОРГАНАМИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ И АККРЕДИТАЦИИ НА ОСНОВЕ СЛЕДУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ
ТИПОВЫЕ
ПАСПОРТА
ЗДАНИЙ И
СООРУЖЕНИЙ,
В КОТОРЫХ
ОКАЗЫВАЕТСЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ
ТИПОВОЙ
ПАСПОРТ
ОСНАЩЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНИКОЙ
ТИПОВОЙ
ПАСПОРТ
ОСНАЩЕНИЯ
ХОЗЯЙСТВЕННООРГАНИЗАЦИОННОЙ
ТЕХНИКОЙ
ШТАТНОЕ
РАСПИСАНИЕ
И
КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
К СПЕЦИА-ЛИСТАМ
(АТТЕСТАЦИОННЫЙ
СЕРТИФИКАТ)
ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАПАСОВ
РЕСУРСОВ,
НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Экспертиза технологии
ТЕХНОЛОГИЯ
Собственно
медицинская
технология
Медикотехнологические
стандарты
Медикоэкономические
стандарты
Организационная
технология
в области
управления
оказанием
медицинской
помощи
Контроль
технологий
без
использования
стандартов
Механизмы,
обеспечивающие
процесс
управления
Макросоциальные показатели:
уровни рождаемости, смертности,
ожидаемая продолжительность жизни
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
Микросоциальные показатели
(удовлетворение качеством
медицинской помощи)
Показатели эффективности
использования финансовых средств
Показатели эффективности
финансирования
МЕДИЦИНСКАЯ
Показатели эффективности
инвестиционных программ
Показатели эффективности
работы здравоохранения в целом
Специальные показатели результативности
(для конкретных специальностей)
Общие показатели (исходы):
выздоровление, улучшение, без изменения,
ухудшение, смерть
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ
СОЦИАЛЬНАЯ
ФОРМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И
БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕГО УЧАСТНИКИ
ФОРМЫ КОНТРОЛЯ
В здравоохранении 3 формы:
1. внутренний (самой МО)
2. ведомственный (органы
управления з/о субъекта РФ)
3. государственный (Министерство
з/о РФ, Росздравнадзор)
Контроль в условиях ОМС
(фонды ОМС, СМО)
ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ККиБМД
- соблюдение требований к
осуществлению медицинской
деятельности, установленных
законодательством РФ;
- определение показателей качества
деятельности МО;
- соблюдение объема, сроков и условий
оказания медицинской помощи;
- контроль качества медицинской помощи
фондами ОМС, СМО в соответствии с
законодательством РФ об ОМС;
ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ККиБМД
- создание системы оценки деятельности
медицинских работников, участвующих в
оказании медицинских услуг;
- создание информационных систем в
сфере здравоохранения, обеспечивающих
в том числе персонифицированный учет
при осуществлении медицинской
деятельности.
1
Соблюдение прав граждан
Лицензирование мед.деятельности
2
3
Полномочия
Росздравнад
зора по
гос.контролю
КБМД
Соблюдение порядков оказания мед.помощи
4 Соблюдение стандартов мед.помощи
5
6
Соблюдение медицинскими и фармацевтическими
работниками ограничений при осуществлении
профессиональной деятельности
Проверка организаций и осущ.ведомственного и
внутреннего контроля КБМД
Основные нарушения соблюдения прав
граждан в сфере охраны здоровья
 Низкая доступность медицинской
помощи
 Отказ в оказании медицинской
помощи
 Не предоставление
гарантированного объёма
медицинской помощи
 Отказ в предоставлении
информации о состоянии здоровья
Основные нарушения соблюдения прав
граждан в сфере охраны здоровья
 Нарушение права на выбор врача и
МО
 Не соблюдение врачебной тайны
 Нарушение права на
информированное согласие
 Не предоставление информации о
факторах, влияющих на здоровье
Оцениваются локальные акты МО
 Устав
 Лицензия на осуществление медицинской
деятельности
 Утвержденная структура организации
 Приказ о назначении руководителя
 Положение о структурных подразделениях,
должностные инструкции
 Порядок госпитализации (для стационаров)
 Документы по внутреннему контролю КБМД
 Порядок дистанционного консультирования и
перевода в вышестоящие учреждения
 Документы по направлению на
высокотехнологичные методы лечения
Оцениваются локальные акты МО
 Акт, регистрирующий состав и график работы
медицинских бригад
 Документы по ВК
 Документы о мерах, направленных на повышение
качества лечебно-диагностической работы и
снижения летальности
 Материалы по повышению квалификации
персонала
 Материалы по освоению и внедрению новых
эффективных методов профилактики, диагностики,
лечению и реабилитации
 Материалы по просветительной работе с больными
по профилактике заболеваний
 Материалы по учетной и отчетной документации
Внутренний контроль КиБМД
Цель - обеспечение прав
граждан на получение
медицинской помощи
необходимого объема и
надлежащего качества.
Задачи внутреннего контроля КиБМД
Оценка состояния и использования кадровых и
материально-технических ресурсов МО
Изучение соответствия оказываемой
медицинской помощи состоянию здоровья
пациента, установленным Стандартам,
Порядкам оказания медицинской помощи,
протоколам ведения разрешенным
медицинским технологиям
Изучение удовлетворенности пациентов
оказанной медицинской помощью в МО и
соблюдения прав пациентов
Задачи внутреннего контроля
КиБМД
Оценка качества оказания конкретных
медицинских услуг, в том числе
диагностики, лечения, профилактики,
реабилитации; лекарственного
обеспечения; оформления медицинской
документации
Выявление и анализ причин дефектов,
врачебных ошибок и других факторов,
повлекших за собой снижение качества и
эффективности медицинской помощи
Задачи внутреннего контроля
КиБМД
Расчет и анализ показателей,
характеризующих качество и
эффективность медицинской помощи.
Подготовка рекомендаций,
способствующих повышению качества и
эффективности медицинской помощи,
направленных на предупреждение
дефектов в работе, врачебных ошибок.
 Принятие управленческих решений.
Контроль реализации управленческих
решений.
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Положение о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности в МО;
дополнения в должностные
инструкции лица, ответственного за
организацию работы по внутреннему
контролю КиБМД, подразделении
медицинской организации, врача;
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Положение о ВК (с учетом требований
приказа Минздравсоцразвития России №
502н «Об утверждении Порядка создания
и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации» от 05.05.2012);
Порядок создания системы оценки
качества работы МО, ее структурных
подразделений и медицинских
работников, участвующих в оказании
медицинских услуг (требование ч.2 ст.87
Основ);
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Положение о порядке оценки
результативности медицинской помощи,
оказанной лечащим врачом конкретному
пациенту, в МО (требование ч.21 ст.2 и ч.2
ст.87 Основ);
Методика оценки удовлетворенности
пациентов КМП;
Положение об общественном совете МО
(для контроля над обеспечением прав
пациентов в соответствии с требованиями
ст.6, 19 и 28 Основ);
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Порядок взаимодействия МО с
общественными объединениями (с
учетом требований ст.28 Основ,
узаконившей общественные
объединения пациентов);
Порядок обеспечения безопасного
обращения лекарственных средств в
МО (с учетом требований
Постановления 1043);
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Порядок обеспечения инфекционной
безопасности в МО (согласно
требованиям ст.6 и 79 Основ по
обеспечению безопасности при
осуществлении медицинской
деятельности);
Перечень документов МО по
внутреннему контролю КиБМД
Положение о комиссии по
профилактике внутрибольничных инфекций;
Инструкция о порядке
безопасного обращения
медицинских отходов в МО
(согласно требования Основ);
Организация ККиБМД на уровне МО
I
уровень
II
уровень
III
уровень
Заведующие отделениями
Заместители руководителя
МО
Врачебная комиссия
Не менее 30
законченных
случаев в квартал
Подводят итоги
ККБМД
1. Уровень заведующих отделениями
Заведующий стационарным
отделением ежемесячно обязан
проводить контроль всех
законченных случаев лечения и
оформить результаты не менее
30% случаев с заполнением карт
ККиБМД.
1. Уровень заведующих отделениями
Заведующий амбулаторнополиклиническим отделением
ежемесячно проводит контроль не
менее 20 законченных и 10
незаконченных случаев, в т.ч.
случаев выписки лекарственных
средств льготным категориям
граждан, с оформлением
результатов и заполнением карт
ККиБМД.
1. Уровень заведующих отделениями
Заведующие стационарными и
амбулаторно-поликлиническими
отделениями, оказывающие
медицинскую помощь женщинам в
период беременности, родов и
послеродовый период, проводят
контроль не менее 30% случаев
оказанной медицинской помощи
данной категории пациентов
ежемесячно с оформлением карт
ККиБМД.
1. Уровень заведующих отделениями
Ежемесячно проводится анализ
количества, характера выявленных
дефектов, их структуры и влияния на исход
заболевания, их причин по отдельным
врачам, нозологическим единицам.
По результатам анализа разрабатываются
показатели по отдельным категориям
пациентов, в соответствии с которыми на 2
уровне контроля подаются предложения по
оптимизации процесса оказания
медицинской помощи.
2-й уровень ККиБМД
1. Заместитель руководителя МО проводит
контроль не менее 30 законченных случаев
в течение квартала с оформлением
результатов в карте ККиБМД.
2. С учетом данных контроля на 1 уровне
ежеквартально и ежегодно проводится
анализ:
- количества, характера выявленных дефектов, их
структуры и влияния на исход заболевания, причин
дефектов по отдельным врачам, нозологическим
единицам, отделениям;
2-й уровень ККиБМД
3. Проводится изучение удовлетворенности
пациентов оказанной медицинской помощью
методом социологического опроса.
Ежеквартально и ежегодно данные анализа
подаются руководителю МО в виде
служебной аналитической записки или
сводных обобщающих таблиц по
результатам автоматизированной обработки
карт ККиБМД и предложения по оптимизации
работы по подразделениям.
3-й уровень ККиБМД - ВК
 проводит проверку КБМД в
медицинской организации, в т.ч.
оценку деятельности отделений и
подразделений,
 проводит целевой и плановый
контроль КБМД,
 рассматривает обращения
физических и юридических лиц по
вопросам КБМД в рамках
полномочий ВК,
3-й уровень ККиБМД - ВК
 по запросам департамента направляет
решение ВК по разбору случаев оказания
медицинской помощи в департамент для
проведения ведомственного контроля
КиБМД должностными лицами
департамента,
 ВК проводит ежеквартальный и
ежегодный анализ КиБМД с
предложениями по оптимизации работы.
3-й уровень ККиБМД - ВК
Результаты ККиБМД оформляются с
заполнением «Карты контроля
качества и безопасности
медицинской деятельности в
стационаре (поликлинике).
Учет результатов контроля
КиБМД, проведенного ВК, ведется в
МО в журнале учета клиникоэкспертной работы ЛПУ (форма №
035/у-02) или в электронном виде.
3-й уровень ККиБМД - ВК
Заседания ВК по рассмотрению
отдельных случаев оказания медицинской
помощи оформляются Протоколом
произвольной формы.
Учетные документы по результатам
КиБМД, проведенного ВК и протоколы
заседания ВК по рассмотрению
отдельных случаев оказания медицинской
помощи хранятся в организации
здравоохранения в течение 10 лет.
Контролю КиБМД обязательно подлежат следующие
случаи:
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста;
- случаи развития внутрибольничных инфекций;
- случаи повторной госпитализации по поводу
одного и того же заболевания в течение 30 дней
со дня завершения лечения в стационаре;
- случаи заболеваний с удлиненными или
укороченными (свыше 30%) сроками лечения в
соответствии со Стандартами (протоколами
ведения больных);
- случаи досрочного возврата призывников из
армии по состоянию здоровья по запросам
военных комиссариатов;
- случаи с расхождением диагнозов;
Контролю КиБМД обязательно подлежат
следующие случаи:
- случаи с длительной или стойкой утратой
трудоспособности;
- пропущенные случаи онкологических
заболеваний и туберкулеза;
- случаи ятрогений, в том числе ятрогенного
инфицирования ВИЧ;
- случаи осложнений, возникших у беременных
женщин и родильниц во время беременности,
родов и послеродовом периоде;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов
или их законных представителей;
- иные нормативно определенные случаи.
Мероприятия, направленные на устранение причин и
повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи
1. организационные
мероприятия - проведение
совещаний, конференций,
инструктажей, издание приказов,
инструкций, регламентов,
совершенствование
организационных технологий
оказания медицинской помощи и
другие;
Мероприятия, направленные на устранение причин и
повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи
2. образовательные мероприятия проведение клинических разборов,
патологоанатомических конференций,
направление медицинских работников на
повышение квалификации (в том числе
внеплановое), научно-практические
конференции, обеспечение медицинских
работников современной медицинской
литературой (в том числе через Интернет)
и другие;
Мероприятия, направленные на устранение причин и
повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи
3. дисциплинарные мероприятия
- принятие дисциплинарных
взысканий в соответствии с
Трудовым кодексом Российской
Федерации и должностными
инструкциями работников;
4. экономические мероприятия применение материальных
взысканий;
Мероприятия, направленные на устранение причин и
повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи
5. мероприятия по совершенствованию материально-технической
базы, информатизации организации
здравоохранения;
6. мероприятия по совершенствованию укомплектованности
организации здравоохранения
медицинскими работниками.
Основные средства ККиБМД
1. Реализация Порядков оказания
медицинской помощи.
2. Стандарты медицинской
помощи.
Порядок оказания медицинской
помощи
Совокупность мероприятий
организационного характера,
направленных на
своевременное обеспечение
оказания гражданам
медицинской помощи
надлежащего качества и в
полном объеме
Порядок оказания медицинской
помощи
- этапы оказания медицинской
помощи,
- стандарт оснащения МО,
- рекомендуемые штатные нормативы,
- положение об организации
деятельности МО в части оказания
медицинской помощи,
- иные положения, исходя из
особенностей оказания медицинской
помощи
Стандарт медицинской помощи
Унифицированная совокупность
медицинских услуг,
лекарственных препаратов,
медицинских изделий и иных
компонентов, применяемых при
оказании медицинской помощи
гражданину при определенном
заболевании (состоянии)
Стандарт медицинской помощи
перечень диагностических
медицинских услуг с указанием
количества и частоты их
предоставления,
перечень лечебных медицинских
услуг с указанием количества и
частоты их предоставления,
перечень медицинских изделий,
Стандарт медицинской помощи
 перечень используемых лекарственных
препаратов, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, с указанием
суточных и курсовых доз,
 перечень компонентов крови и
препаратов крови с указанием количества
и частоты их предоставления,
 перечень видов диетического и лечебного
питания.
Основные направления контроля КиБМД в амбулаторно –
поликлиническом медицинском учреждении
 Структура
 Преемственность
 Технология лечебнодиагностического процесса
 Оценка управления
поликлиническим учреждением
 Оценка результатов деятельности
амбулаторно-поликлинического
учреждения
Структура
• Показатели кадрового потенциала
• Уровень материально-технического
обеспечения
• Показатели обеспечения ресурсами
Преемственность
• Объем догоспитального
обследования
• Обоснованность направлений на
госпитализацию
• Оценка возможности оказания
неотложной помощи в поликлинике
Технология лечебно-диагностического процесса
• Функция врача
• Оценка полноты, своевременности и
обоснованности лечебных и диагностических
мероприятий
• Соответствие оказанной медицинской помощи
медико-экономическим стандартам
• Оценка полноты и своевременности
профилактических мероприятий
• Полнота и качество ведения медицинской
документации
Оценка управления поликлиническим учреждением
• Показатели планирования
• Оценка информационного
обеспечения
• Анализ причин инвалидизации,
запущенности онкологических
заболеваний, туберкулеза
Оценка результатов деятельности
амбулаторно-поликлинического учреждения
• Степень охвата нуждающихся в
диспансерном наблюдении
• Уровень первичного выхода на
инвалидность
• Уровень распространенности хронических и
запущенных форм заболеваний
• Степень выявления ранних форм онкологических, гинекологических заболеваний,
глаукомы, туберкулеза и др.
Основные показатели и направления
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
в стационарном медицинском учреждении
Структура
• Показатели кадрового потенциала
• Уровень материально-технического
обеспечения
• Показатели обеспечения ресурсами
Преемственность с догоспитальным этапом –
адекватность и своевременность госпитализации
• Срок ожидания и срок поступления в стационар
• Количество полностью обследованных
больных на догоспитальном этапе из числа
направленных на плановую госпитализацию
• Количество расхождений направляющего и
заключительного диагнозов
• Частота отказов от госпитализации
• Частота повторных госпитализаций в
календарном году по соответствующим
нозологическим формам
• Показатели летальности (досуточная
летальность, летальность на дому)
Технология лечебно-диагностического процесса
• Организация обследования, лечения и ухода за
больным, объем деятельности, осуществляемый
лечебными и поликлиническими подразделениями
 Научно-технологический уровень лечебнодиагностического процесса
• Комплексность, полнота обследования и его
обоснованность, соответствие медико-экономи-ческим
стандартам
• Взаимосвязь в работе отдельных подразделе-ний
стационара
• Исходы заболеваний и результаты лечения
• Качество ведения медицинской документации
• Средняя длительность пребывания больного на койке
• Длительность послеоперационного периода по
нозологиям
Оценка достижения результатов лечения
• Общий показатель летальности по
стационару
• Показатель послеоперационной
летальности
• Летальность по специализированным
подразделениям
Оценка управления стационаром
• Показатели работы койки
• Показатели планирования
деятельности стационара
• Оценка информационного
обеспечения
• Сверхнормативные сроки
пребывания в стационаре
• Показатели повторных
госпитализаций
Коэффициенты качества и
эффективности медицинской помощи
число случаев достигнутых медицинских
результатов
КМЭ = -------------------------------------------------- х 100 %
общее число оцениваемых случаев
оказания медицинской помощи
число случаев удовлетворенности
потребителя
КСЭ = --------------------------------------------------- х 100 %
общее число оцениваемых случаев
нормативные затраты
КЭЭ = --------------------------------------------------- х 100 %
фактически произведенные затраты на
оцениваемые случаи оказания медицинской
помощи
Интегрированный коэффициент
эффективности медицинской помощи
(ИКЭМП)
ИКЭМП = КМЭ х КСЭ х КЭЭ
Коэффициент эффективности КМП, который
оценивает соблюдение технологии
оказания медицинской помощи (КЭКМП)
число случаев соответствующих
технологий
КЭКМП = -------------------------------х 100 %
общее число оцениваемых случаев
оказания медицинской помощи
Приказ Минздрава России от 7 июля
2015 г. N 422ан
Критерии качества медицинской помощи
в амбулаторных условиях:
а) ведение медицинской документации медицинской карты пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, истории развития ребенка,
индивидуальной карты беременной и
родильницы (далее - амбулаторная карта):
- заполнение всех разделов,
предусмотренных амбулаторной картой;
- наличие информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
б) первичный осмотр пациента и сроки
оказания медицинской помощи:
- оформление результатов первичного
осмотра, включая данные
анамнеза заболевания, записью в
амбулаторной карте;
- проведение осмотра пациента при
внезапных острых заболеваниях, состояниях,
обострении хронических заболеваний без
явных признаков угрозы жизни, требующих
оказания медицинской помощи в неотложной
форме не позднее 2 часов с момента
обращения в регистратуру МО;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
в) установление предварительного диагноза
лечащим врачом в ходе первичного приема
пациента;
г) формирование плана обследования
пациента при первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при
первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза, клинических
проявлений заболевания,
тяжести заболевания или состояния
пациента;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
е) включение в план обследования и план лечения
перечня лекарственных препаратов для
медицинского применения с учетом лекарственных
препаратов, включенных в стандарты медицинской
помощи, имеющих частоту применения 1,0, и
клинические рекомендации (протоколы лечения);
ж) назначение лекарственных препаратов для
медицинского применения с учетом инструкций по
применению лекарственных препаратов,
возраста пациента, пола пациента, тяжести
заболевания, наличия осложнений основного
заболевания (состояния) и сопутствующих
заболеваний;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
з) установление клинического диагноза на
основании данных анамнеза, осмотра,
данных лабораторных, инструментальных и
иных методов исследования, результатов
консультаций врачейспециалистов, предусмотренных стандартами
медицинской помощи, а также
клинических рекомендаций (протоколов
лечения):
- оформление обоснования клинического
диагноза соответствующей записью в
амбулаторной карте;
- установление клинического диагноза в
течение 10 дней с момента обращения;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- проведение при затруднении
установления клинического
диагноза консилиума врачей с внесением
соответствующей записи в
амбулаторную карту с подписью
заведующего амбулаторнополиклиническим
отделением медицинской организации;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
и) внесение соответствующей записи в
амбулаторную карту при наличии
заболевания (состояния), требующего
оказания медицинской помощи
в стационарных условиях, с указанием
перечня рекомендуемых лабораторных
и инструментальных методов
исследований, а также оформление
направления с указанием клинического
диагноза при необходимости оказания
медицинской помощи в стационарных
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
к) проведение коррекции плана обследования
и плана лечения с учетом клинического
диагноза, состояния пациента, особенностей
течения заболевания, наличия
сопутствующих заболеваний, осложнений
заболевания и результатов проводимого
лечения на основе стандартов медицинской
помощи и клинических рекомендаций
(протоколов лечения);
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
л) назначение и выписывание лекарственных
препаратов в соответствии с
установленным порядком:
- оформление протокола решения
врачебной комиссии МО;
- внесение в амбулаторную карту при
назначении лекарственных препаратов для
медицинского применения и применении
медицинских изделий по решению
врачебной комиссии МО;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
м) проведение экспертизы временной
нетрудоспособности в установленном
порядке
н) лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений,
связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с
дефектами обследования,
лечения, выбора метода хирургического
вмешательства или ошибок в процессе
его выполнения;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
о) осуществление диспансерного
наблюдения в установленном порядке с
соблюдением периодичности осмотров и
длительности диспансерного наблюдения;
п) проведение диспансеризации в
установленном порядке, назначение по
результатам диспансеризации, в случае
необходимости, дополнительных
медицинских мероприятий, в том числе
установление диспансерного наблюдения
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
Критерии, применяемые при оказании
медицинской помощи в стационарных условиях и
в условиях дневного стационара:
а) ведение медицинской документации медицинской карты стационарного больного,
истории родов, истории развития
новорожденного (далее - стационарная карта):
- заполнение всех разделов, предусмотренных
стационарной картой;
- наличие информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
б) первичный осмотр пациента и сроки
оказания медицинской помощи в приемном
отделении или профильном структурном
подразделении (далее - профильное
отделение) (дневном стационаре) или
отделении (центре) анестезиологииреанимации медицинской организации:
- оформление результатов первичного осмотра,
включая данные анамнеза заболевания, записью в
стационарной карте;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- проведение первичного осмотра
пациента при внезапных
острых заболеваниях, состояниях,
обострении хронических
заболеваний, представляющих
угрозу жизни пациента, требующих
оказания медицинской помощи в
экстренной форме, безотлагательно;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- проведение первичного осмотра
пациента при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострениях
хронических заболеваний без явных
признаков угрозы жизни, требующих
оказания медицинской помощи
в неотложной форме, не позднее 2 часов с
момента поступления пациента
в приемное отделение (дневной
стационар) медицинской организации;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- проведение первичного осмотра врачом
профильного отделения медицинской
организации не позднее 3 часов с момента
поступления пациента в профильное отделение
(дневной стационар);
в) установление предварительного диагноза
врачом приемного отделения или врачом
профильного отделения (дневного стационара)
или врачом отделения (центра)
анестезиологии-реанимации МО не позднее 2
часов с момента поступления пациента в
медицинскую организацию;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
г) формирование плана обследования
пациента при первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при
первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза, клинических
проявлений заболевания, тяжести
заболевания или состояния пациента,
лабораторных и инструментальных
методов исследования (при наличии);
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
е) включение в план обследования и
план лечения перечня лекарственных
препаратов для медицинского
применения с учетом лекарственных
препаратов, включенных в стандарты
медицинской помощи, имеющих
частоту применения 1,0, и
клинические рекомендации
(протоколы лечения);
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
ж) назначение лекарственных препаратов с
учетом инструкций по применению
лекарственных препаратов, возраста пациента,
пола пациента, тяжести заболевания, наличия
осложнений основного заболевания
(состояния) и сопутствующих заболеваний;
з) указание в плане лечения метода (объема)
хирургического вмешательства при
заболевании (состоянии) и наличии
медицинских показаний, требующих
хирургических методов лечения и (или)
диагностики;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
и) установление клинического диагноза на
основании данных анамнеза, осмотра, данных
лабораторных и инструментальных методов
обследования, результатов консультаций
врачей-специалистов, предусмотренных
стандартами медицинской помощи, а также
клинических рекомендаций
(протоколов лечения):
- установление клинического диагноза в
течение 72 часов с момента поступления
пациента в профильное отделение (дневной
стационар) медицинской организации;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- установление клинического диагноза при
поступлении пациента по экстренным
показаниям не позднее 24 часов с момента
поступления пациента в профильное отделение
к) внесение в стационарную карту в случае
особенностей течения заболевания, требующих
дополнительных сложных и длительно
проводимых методов исследований,
соответствующей записи, заверенной
подписью заведующего профильным
отделением (дневным стационаром):
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- принятие решения о необходимости
проведения дополнительных исследований вне
данной медицинской организации врачебной
комиссией медицинской организации с
оформлением протокола и внесением
в стационарную карту;
- принятие при затруднении установления
клинического диагноза и (или) выбора метода
лечения решения консилиумом врачей с
оформлением протокола и внесением в
стационарную карту;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- оформление обоснования клинического
диагноза соответствующей записью
в стационарной карте, подписанного лечащим
врачом и заведующим профильным
отделением (дневным стационаром);
л) проведение в обязательном порядке осмотра
заведующим профильным отделением
(дневным стационаром) в течение 48 часов
(рабочие дни) с момента поступления пациента
в профильное отделение (дневной стационар)
МО, далее по необходимости, но не реже 1 раза
в неделю, с внесением в стационарную карту
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
соответствующей записи, подписанной
заведующим профильным отделением
(дневным стационаром);
м) проведение коррекции плана
обследования и плана лечения с учетом
клинического диагноза, состояния
пациента, особенностей течения
заболевания, наличия сопутствующих
заболеваний, осложнений заболевания
и результатов проводимого лечения:
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
- проведение коррекции плана обследования и
плана лечения по результатам осмотра лечащего
врача профильного отделения (дневного
стационара), осмотра заведующим профильным
отделением (дневным стационаром) после
установления клинического диагноза;
- проведение коррекции плана обследования и
плана лечения по результатам осмотра лечащего
врача профильного отделения (дневного
стационара), осмотра заведующим профильным
отделением (дневным стационаром) при
изменении степени тяжести состояния пациента;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
н) назначение и выписывание лекарственных
препаратов в соответствии с приказом Минздрава
России от 20 декабря 2012 г. N 1175н: назначение
лекарственных препаратов, не включенных в
перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов для медицинского
применения и перечень медицинских
изделий, имплантируемых в организм человека
при оказании медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, врачебной комиссией МО,
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
с оформлением решения протоколом с внесением
в стационарную карту; осуществление при
наличии медицинских показаний перевода
пациента в другое профильное отделение внутри
МО с принятием решения о переводе
заведующими соответствующими
структурными подразделениями (из которого
переводится пациент и в которое
переводится пациент) с внесением
соответствующей записи в стационарную карту;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
о) осуществление при наличии медицинских
показаний перевода пациента в другую МО,
имеющую оборудование в соответствии
со стандартом оснащения и кадры в соответствии
с рекомендуемыми штатными нормативами,
утвержденными соответствующими порядками
оказания медицинской помощи по профилям или
группам заболеваний, с принятием решения о
переводе ВК МО организации, из которой
переводится пациент (с оформлением протокола и
внесением в стационарную карту), и
согласованием с руководителем МО, в которую
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
п) проведение экспертизы временной
нетрудоспособности в установленном порядке);
р) лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений,
связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с
дефектами обследования, лечения, выбора
метода хирургического вмешательства или
ошибок в процессе его выполнения;
- отсутствие внутрибольничной инфекции;
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
с) проведение при летальном исходе
патологоанатомического
вскрытия в установленном порядке;
т) отсутствие расхождения
клинического и
патологоанатомического диагнозов
Приказ Минздрава России от 7
июля 2015 г. N 422ан
у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара
выписки из стационарной карты с указанием
клинического диагноза, данных обследования,
результатов проведенного лечения и рекомендаций
по дальнейшему лечению, обследованию и
наблюдению, подписанной лечащим врачом,
заведующим профильным отделением (дневным
стационаром) и заверенной печатью МО, на
которой идентифицируется полное наименование
МО в соответствии с учредительными документами,
выданной на руки пациенту (его законному
представителю) в день выписки из МО.
Контроль качества и
безопасности медицинской
деятельности в системе ОМС
Субъекты системы контроля КиБМД
Территориальный фонд ОМС
Страховые медицинские организации
Медицинские организации
ЗАДАЧИ КОНТРОЛЯ
1. Обеспечение бесплатного предоставления
застрахованному лицу медицинской помощи в
объеме и на условиях, установленных
территориальной программой обязательного
медицинского страхования;
2. Защита прав застрахованного лица на получение
бесплатной медицинской помощи в объеме и на
условиях, установленных территориальной
программой обязательного медицинского
страхования, надлежащего качества в
медицинских организациях;
ЗАДАЧИ КОНТРОЛЯ
3. Предупреждение дефектов медицинской
помощи, являющихся результатом
несоответствия оказанной медицинской
помощи состоянию здоровья
застрахованного лица; невыполнения и /
или неправильного выполнения порядков
оказания медицинской помощи и / или
стандартов медицинской помощи,
медицинских технологий путем анализа
наиболее распространенных нарушений по
результатам контроля и принятие мер
уполномоченными органами;
ЗАДАЧИ КОНТРОЛЯ
4. Проверка исполнения страховыми
медицинскими организациями и
медицинскими организациями
обязательств по оплате и
бесплатному оказанию
застрахованным лицам медицинской
помощи по программам
обязательного медицинского
страхования;
ЗАДАЧИ КОНТРОЛЯ
5. Проверка исполнения страховыми
медицинскими организациями обязательств
по изучению удовлетворенности
застрахованных лиц объемом,
доступностью и качеством медицинской
помощи;
6. Оптимизация расходов по оплате
медицинской помощи при наступлении
страхового случая и снижение страховых
рисков в обязательном медицинском
страховании.
Этапы вневедомственного контроля
1-й этап – медико-экономический
контроль
2-й этап – медико-экономическая
экспертиза страховых
случаев
3-й этап – экспертиза качества
медицинской помощи
1.Медико-экономический контроль
ЦЕЛЬ – установление соответствия
предъявленных к оплате счетов
договорным обязательствам в
системе ОМС, требованиям
стандартов, тарифного соглашения,
Положения об электронном обмене
данными.
Контроль проводится в
автоматизированном режиме и
визуально штатными экспертами
СМО и ТФОМС.
1.Медико-экономический контроль
Выявленные в реестрах счетов
нарушения отражаются в акте медикоэкономического контроля с
указанием суммы уменьшения счета
по каждой записи реестра,
содержащей сведения о дефектах
медицинской помощи и / или
нарушениях при оказании
медицинской помощи.
Результаты МЭК являются основанием:
Для проведения
медикоэкономической
экспертизы
Для проведения
экспертизы КМП
Для проведения
повторного
МЭК, МЭЭ и
экспертизы КМП
ТФОМС и СМО
2. Медико-экономическая экспертиза
ЦЕЛЬ – определение соответствия
фактических сроков оказания
медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских
услуг записям в первичной
медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской
организации.
2.Медико-экономическая экспертиза
Медико-экономическую экспертизу проводят
штатные специалисты эксперты СМО и
ТФОМС путем анализа первичной медицинской
(медицинская карта амбулаторного больного,
медицинская карта стационарного больного,
история родов, история развития ребенка) и
учетно-отчетной документации (статистические
талоны, журналы учета и др.) медицинских
организаций по страховым случаям, отобранным
в ходе медико-экономического контроля.
Итоговым документом медико-экономической
экспертизы является акт установленной формы.
Штатный специалист-эксперт СМО, ТФОМС
Специалист-эксперт – это врач,
имеющий стаж работы по
врачебной специальности не менее
5 лет и прошедший
соответствующую подготовку по
вопросам экспертной деятельности
в условиях ОМС.
Задачи специалиста-эксперта
1. Контроль соответствия предоставленной
медицинской помощи условиям договора на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
путем установления соответствия фактических
сроков оказания медицинской помощи, объемов
предоставленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации медицинской
организации;
2. Участие в организации и проведении экспертизы
качества медицинской помощи и обеспечении
гарантий прав застрахованных лиц на получение
медицинской помощи надлежащего качества.
Основные функции специалиста-эксперта
 Выборочный контроль объемов медицинской
помощи по страховым случаям путем
сопоставления фактических данных об оказанных
застрахованному лицу медицинских услугах с
порядками оказания медицинской помощи и
стандартами медицинской помощи;
 Отбор случаев для экспертизы качества
медицинской помощи и обоснование
необходимости ее проведения, подготовка
документации, необходимой эксперту качества
медицинской помощи для проведения экспертизы
качества медицинской помощи;
Основные функции специалиста-эксперта
 Подготовка материалов используемой методической базы
для экспертизы качества медицинской помощи (порядки
оказания медицинской помощи и стандарты медицинской
помощи, клинические протоколы, методические
рекомендации и другое);
 Обобщение, анализ заключений, подготовленных
экспертом качества медицинской помощи, участие в
подготовке акта установленной формы или подготовка
акта установленной формы;
 Подготовка предложений по предъявлению претензий или
исков к медицинской организации по возмещению вреда,
причиненного застрахованным лицам, и санкций,
применяемых к медицинской организации;
Основные функции специалиста-эксперта
 Ознакомление руководства медицинской
организации с результатами медикоэкономической экспертизы и экспертизы
качества медицинской помощи;
 Обобщение и анализ результатов контроля,
подготовка предложений по осуществлению
целевых и тематических медико-экономических
экспертиз и экспертиз качества медицинской
помощи;
 Оценка удовлетворенности застрахованных лиц
организацией, условиями и качеством оказанной
медицинской помощи.
ВИДЫ МЕДИКО-ЭКОНОИЧСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
целевая медикоэкономическая
экспертиза
плановая медикоэкономическая
экспертиза
Целевая медико-экономическая
экспертиза
 При повторных обращениях по поводу одного и
того же заболевания: в течение 30 дней - при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в
течение 90 дней - при повторной госпитализации;
 При заболеваниях с удлиненным или
укороченным сроком лечения более чем на 50
процентов от установленного стандартом
медицинской помощи или средне сложившегося
для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с
заболеванием, для которого отсутствует
утвержденный стандарт медицинской помощи.
 При получении жалоб от застрахованного лица
или его представителя на доступность
медицинской помощи в медицинской организации.
Плановая медико-экономическая экспертиза
При
проведении
оцениваются:
•характер, частота и причины нарушений
прав застрахованных лиц на получение
медицинской помощи по ОМС в
установленных договором на оказание и
оплату медицинской помощи;
•объем оказанной медицинской
организацией медицинской помощи и его
соответствие установленному решением
комиссии по разработке территориальной
программы ОМС объему, подлежащему
оплате за счет средств обязательного
медицинского страхования;
•частота и характер нарушений
медицинской организацией порядка
формирования реестров счетов.
Плановая медико-экономическая
экспертиза
Плановая медико-экономическая
экспертиза осуществляется по счетам,
предоставленным к оплате в течение
месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по
ОМС, в иных случаях может
осуществляться в течение года после
предъявления счетов на оплату.
Объем проверок при плановой медикоэкономической экспертизе
От числа принятых к оплате счетов по случаям
оказания медицинской помощи по ОМС
определяется договором на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС и составляет не
менее:
 8% - стационарной медицинской помощи;
 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном
стационаре;
 0,8% - амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи.
В случае, если в течение месяца
количество дефектов медицинской помощи
и / или нарушений при оказании
медицинской помощи превышает 30% от
числа случаев оказания медицинской
помощи, по которым была проведена МЭЭ,
в следующем месяце объем проверок от
числа принятых к оплате счетов по случаям
оказания медицинской помощи должен
быть увеличен не менее, чем в 2 раза по
сравнению с предыдущим месяцем.
По итогам медико-экономической
экспертизы специалистом-экспертом
составляется акт медикоэкономической экспертизы в двух
экземплярах: один передается в
медицинскую организацию, один
экземпляр остается в страховой
медицинской организации /
территориальном фонде ОМС.
3. Экспертиза КМП
Выявление нарушений в оказании
медицинской помощи, в том числе
оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени
достижения запланированного
результата и установление
причинно-следственных связей
выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи.
ЭКСПЕРТ КМП
Врач - специалист, имеющий высшее
профессиональное образование,
свидетельство об аккредитации
специалиста или сертификат
специалиста, стаж работы по
соответствующей врачебной
специальности не менее 10 лет и
прошедший подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере ОМС,
включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи.
ЭКСПЕРТ КМП
Эксперт КМП проводит экспертизу
качества медицинской помощи по
своей основной медицинской
специальности, определенной
дипломом, свидетельством об
аккредитации специалиста или
сертификатом специалиста.
Основная цель эксперта КМП
выявление дефектов медицинской помощи,
включая:
• оценку правильности выбора медицинской
организации,
• степени достижения запланированного
результата,
• установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов медицинской помощи,
• оформление экспертного заключения и
рекомендаций по улучшению качества
медицинской помощи в ОМС.
ЭКСПЕРТ КМП
а) использует медицинские документы, содержащие описание
лечебно-диагностического процесса, при необходимости
выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных
документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи, клинические протоколы, методические
рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской
организации, в которой проводится экспертиза качества
медицинской помощи;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет
врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во
временное пользование медицинских документов и их
своевременный возврат организатору экспертизы качества
медицинской помощи или в медицинскую организацию;
г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской
организации предварительные результаты экспертизы качества
медицинской помощи.
ВИДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КМП
целевая экспертиза
качества
медицинской
помощи;
плановая
экспертиза качества
медицинской
помощи.
Условия проведения целевой экспертизы КМП
получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность
и качество медицинской помощи в медицинской организации;
необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по
случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медикоэкономической экспертизе;
летальных исходов при оказании медицинской
помощи;
внутрибольничного инфицирования и осложнения
заболевания;
первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей;
повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в
течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение
90 дней - при повторной госпитализации;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50
процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне
сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для
которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
Плановая экспертиза КМП
ЦЕЛЬ - оценка соответствия объемов,
сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту,
заболеванию или группе заболеваний, этапу
медицинской помощи и другим признакам,
условиям, предусмотренным договором на
оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
Плановая экспертиза КМП
Объем плановой экспертизы КМП определяется
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС и составляет не менее:
• в стационаре - 5% от числа законченных случаев
лечения;
• в дневном стационаре - 3% от числа законченных
случаев лечения;
• при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи - 0,5% от числа законченных случаев
лечения по результатам медико-экономического
контроля.
Плановая экспертиза КМП
методом
случайной
выборки
по тематически
однородной
совокупности
случаев
Экспертиза качества медицинской помощи может
проводиться в период оказания застрахованному
лицу медицинской помощи (очная экспертиза
качества медицинской помощи), в том числе по
обращению застрахованного лица или его
представителя.
Основной целью очной экспертизы КМП является
предотвращение и / или минимизация
отрицательного влияния на состояние здоровья
пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом КМП, осуществлявшим
проведение экспертизы, оформляется
экспертное заключение, содержащее
описание проведения и результаты
экспертизы, на основании которого
составляется акт экспертизы
качества медицинской помощи.
Взаимодействие субъектов контроля

При проведении медико-экономической
экспертизы и экспертизы КМП
медицинская организация предоставляет
специалистам-экспертам и экспертам КМП
в течение 5 рабочих дней после
получения соответствующего запроса
медицинскую, учетно-отчетную и
прочую документацию, при
необходимости результаты внутреннего и
ведомственного контроля КМП.
Взаимодействие субъектов контроля
 Решение спорных и конфликтных
вопросов, возникающих в ходе контроля
между медицинской организацией и
страховой медицинской организацией
осуществляется территориальным
фондом обязательного медицинского
страхования.
 Результаты контроля в форме актов в
течение 5 рабочих дней передаются в
медицинскую организацию.
Взаимодействие субъектов контроля
 Руководитель медицинской организации или
лицо, его замещающее, рассматривает акт в
течение 15 рабочих дней с момента его
получения.
 При согласии медицинской организации с актом и
мерами, применяемыми к медицинской
организации, все экземпляры актов
подписываются руководителем медицинской
организации, заверяются печатью, и один
экземпляр направляется в страховую
медицинскую организацию / территориальный
фонд обязательного медицинского страхования.
Взаимодействие субъектов контроля
 При несогласии медицинской организации с
актом, подписанный акт возвращается в
страховую медицинскую организацию с
протоколом разногласий.
 Медицинская организация имеет право
обжаловать заключение страховой медицинской
организации по результатам контроля в течение
15 рабочих дней со дня получения актов
страховой медицинской организации путем
направления претензии в территориальный фонд
ОМС по рекомендуемому образцу
Взаимодействие субъектов контроля
 Претензия оформляется в письменном виде и
направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд ОМС.
Медицинская организация обязана
предоставить в территориальный фонд ОМС:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому
случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного
контроля КМП в медицинской организации.
Взаимодействие субъектов контроля
 Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в течение 30 рабочих
дней с даты поступления претензии
рассматривает поступившие от медицинской
организации документы и организует проведение
повторных медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и экспертизы
качества медицинской помощи.
 При несогласии медицинской организации с
решением территориального фонда она вправе
обжаловать это решение в судебном порядке.
Письмо РОСЗДРАВНАДЗОРА РФ
С 2005 г. по 2011 г. поступило 30
тыс. обращений по вопросам
организации и качества оказания
мед. помощи.
Рост обращений в 5,6 раза
44% от всех обращений по всем
вопросам
Структура обращений
Неудовлетворенность
доступностью, организацией и
качеством первичной медикосоциальной помощи
- 42%
специализированной помощью– 28%
высокотехнологичной помощью– 2%
скорой помощью - 1%
санаторно-курортной помощью - 1%
Структура обращений
 26% - неудовлетворенность
медицинской реабилитацией,
лекарственным обеспечением,
жалобы сотрудников ЛПУ на
администрацию в связи с трудовыми
конфликтами, нормативно правовые вопросы, вопросы,
связанные с реорганизацией
учреждений.
Анализ экспертиз КМП в России
Структура дефектов
29%
53%
14%
4%
дефекты сбора информации о больном и оформления медицинской
документации
ошибки лечения, выбор медикаментов при лечении
ошибки диагностики
ошибки преемственности
Анализ экспертиз КМП в России
Причины дефектов
75%
10%
5%
10%
зависят от профессионализма и личных качеств специалиста
от организованных причин
от обеспеченности ресурсами
от самого больного
LOGO