Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет

Российское здравоохранение:
оплата за наличный расчет
С.В.Шишкин
Результаты исследования,
проведенного Независимым институтом
социальной политики в 2002-2003 гг.
Участники исследования
Г.Е.Бесстремянная
Н.Б.Канатова
М.Д.Красильникова
Л.Н.Овчарова
М.В.Савельева
В.А.Чернец
А.Е.Чирикова
Л.С.Шилова
С.В. Шишкин
Главные вопросы



Кто, как, сколько платит за
медицинскую помощь в обычных
больницах и поликлиниках?
Существуют ли правила
неформальной оплаты медицинской
помощи?
Имеет ли смысл легализовать оплату
медицинской помощи населением?
Методы исследования

Интервью с работниками здравоохранения

Анкетный опрос населения
Объект:
2 области в европейской части России
Методы исследования
Анкетный опрос в двух регионах по
территориальной репрезентативной выборке
домохозяйств
(декабрь 2002 г.):

Регион А – 1600 домохозяйств

Регион В – 1699 домохозяйств
Характеристики пилотных
регионов, 2001 г.
Регион А
Регион В
Среднедушевые денежные доходы, руб.
1950
2500
Стоимость
фактически
выполненных
объемов медицинской помощи на одного
жителя, руб.
1617
1653
Фактический объем общественного
финансирования здравоохранения на одного
жителя, руб.
852
1196
Уровень финансовой обеспеченности
фактически выполненных объемов
медицинской помощи, в %
53
72
Кто, как, сколько платит за
медицинскую помощь в обычных
больницах и поликлиниках?
Наиболее важные результаты

Платят, но не все

Чаще платят в кассу, чем в руки
Доля домохозяйств, плативших в кассу
и в руки за различные виды
медицинской помощи, среди
обратившихся за ними, в %
50
50
45
40
36
35
30
25
20
20
12
15
10
5
4
7
6
10
3
0
Амбулаторнополиклиническая
В кассу
Стоматологическая
В руки
Стационарная
В кассу и в руки
Наиболее важные результаты

Чаще и легально, и неформально
платят в более бедном регионе
Доля домохозяйств, плативших за
медицинскую помощь, в числе домохозяйств,
обращавшихся за ней, (в %)
75
80
69
70
58
60
50
40
30
35
36
23
20
10
0
Амбулаторнопо л и кл и ни че с ка я
С то мато л о ги че с ка я
Регион А
Регион Б
С тацио нарная
Наиболее важные результаты
Территориальное неравенство:

Жители села и малых городов чаще
платят за амбулаторнополиклиническую и стационарную
помощь; реже – за
стоматологическую
Доля домохозяйств, плативших за
стационарную помощь в регионе А, в %
80
78,1
74,2
70
60
50,8
50,9
50
43,4
Всего
В кассу
40
30
20
25,9
9,5
15,5
10
20,2
15,6
10,6
11,7
0
областной
центр
другие
города
село
В руки
В кассу и в руки
Доля домохозяйств, плативших за
стоматологическую помощь в регионе А, в %
90
80
86,6
69,2
70
69,1
67,4
54,5
60
47,8
50
40
30
20
10
17,4
7,9 9,5
12,4
2,2
2,2
0
областной
центр
другие
города
село
Всего
В кассу
В руки
В кассу и в руки
Наиболее важные результаты
Экономическое неравенство:

Доля расходов на медицинскую
помощь в доходах домохозяйств
выше у более бедных
Доля расходов на медицинскую помощь в
доходах домохозяйств, плативших за нее в
регионе А, в % (по квинтильным группам)
30
29,2
25
в кассу
20
14,9
15
10
5
0
11,6
6,4
4,7
10,1
3,1
в руки
9,7
2,5
2,1
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5
Доля расходов на медицинскую помощь в
доходах домохозяйств, плативших за нее в
регионе В, в % (по квинтильным группам)
25
20
15
16,9
14,5
12,9
в кассу
9,4
10
в руки
7,2
5,2
5
2,5
2,2
1,3
0,6
0
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5
Наиболее важные результаты


Соотношение легальных и
неформальных платежей за лечение
в амбулаторно-поликлинических
учреждениях является схожим в
обоих регионах
То же самое верно для стационарного
лечения
Структура расходов домохозяйств,
плативших за амбулаторнополиклиническую помощь, в %
60
56
59
50
40
29
26
30
20
15
15
10
0
Оплата услуг в
кассу
Оплата услуг в руки
Регион А
Регион Б
Приобретение
медикаментов
Структура расходов домохозяйств,
плативших за стационарную помощь, в
%
45
45
40
35
38
38
30
30
25
24
25
20
15
10
5
0
Оплата услуг в
кассу
Оплата услуг в руки
Регион А
Регион Б
Приобретение
медикаментов
Существуют ли правила неформальной
оплаты медицинской помощи?
Модели неформальной оплаты
медицинской помощи
когда определяется размер оплаты
после
оказания
услуг
до
оказания
услуг
оплата
оплата по просьбе
благодар- оплата по оплата по
договоренность
тарифу
ности
пациент
пациент и
медицинский
работник
медицинский
работник
кто определяет
размер оплаты
Наиболее важные результаты


Практики неформальной оплаты
амбулаторно-поликлинической
помощи более коммерциализированы
Существенные территориальные
различия в распространенности
моделей неформальной оплаты
Распространенность моделей
неформальной оплаты амбулаторнополиклинической помощи, в %
75
80
70
61
60
50
Регион А
Регион В
40
29
30
20
14
10
0
7
оплата по
тарифу
оплата по
договоренности
11
3
0
оплата по
просьбе
оплата благодарность
Распространенность моделей
неформальной оплаты стационарной
помощи, в %
47
50
45
40
40
35
35
30
30
25
Регион А
25
Регион В
20
15
4
5
0
10
9
10
оплата по
тарифу
оплата по
договоренности
оплата по
просьбе
оплата благодарность
Каковы факторы воспроизводства
неформальных платежей?
Ситуации использования
неформальных платежей
Различаются по:

Предмету неформальной оплаты

Мотивам пациентов

Мотивам медицинских работников
Предмет неформальной оплаты





Обычные медицинские услуги
Дополнительные медицинские и сервисные
услуги сверх сложившихся «стандартов»
их оказания
Новые методы лечения
Более эффективные медикаменты
Внимание медицинских работников,
установление доверительных отношений
Экономические факторы
воспроизводства неформальных
платежей:




Финансовая необеспеченность
государственных гарантий
Нечеткость государственных гарантий
Ограниченность возможностей
предоставления услуг и медикаментов
более высокого качества
Неразвитость институтов легальной
оплаты услуг
Мотивация пациентов прибегать к
неформальной оплате

Целерациональная




Вынужденная необходимость
Стремление уменьшить страдания
посредством более быстрого и
эффективного лечения
Минимизация риска
Желание сэкономить
Мотивация пациентов прибегать к
неформальной оплате

Ценностно-рациональная



Желание отблагодарить врача из
чувства признательности за лечение
Сочувствие медицинским работникам,
получающим низкую зарплату
Традиционная

Так принято
Мотивация медицинских
работников к получению
неформальных платежей

Целерациональная



Ценностно-рациональная


Вынужденная необходимость
Максимизация доходов как цель работы
Справедливая компенсация затрат труда
Традиционная

Так принято
Выводы для государственной
политики




Необходима конкретизация
гарантируемого пакета медицинской
помощи
Гарантируемый пакет – без соплатежей
пациентов
Все, что свыше пакета – за счет пациентов
и работодателей
Дифференцированное отношение к
неформальным платежам
Дифференцированное отношение
к неформальным платежам


Искоренять как условие получения услуг
из гарантируемого пакета
Постепенно ограничивать использование в
качестве средства получения услуг более
высокого качества, минимизации риска и
т.п.:



Совершенствование ценообразования на рынке
платных медицинских услуг
Развитие частного сектора
Развитие добровольного медицинского
страхования