Комплексная программа по профилактике подросткового курения

РАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВОХРАНЕНИЯ
«Согласовано» «Утверждаю»
Председатель УМС Руководитель
Департамента здравоохранения Департамента здравоохранения
Л.Г.Костомарова А.П.Сельцовский
от_______________ 2007г. от____________________ 2007г.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПОДРОСТКОВОГО
КУРЕНИЯ
(Методические рекомендации)
Главный психиатр и нарколог
Департамента здравоохранения
В.Н.Козырев
Заместитель главного психиатра
и нарколога по наркологии
Е.А.Брюн
Москва 2007
Учреждение разработчик: Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.
Москвы, Московский городской центр по
профилактике и лечению табачной
зависимости. Московский научнопрактический центр наркологии
Департамента здравоохранения г.Москвы
Составители: кмн Кутушев О.Т., кмн Лыков В.И., кмн Ермолова О.И.,
Михайлова В.А
Рецензент: руководитель научно-методического центра по лечению
табачной зависимости МЗСР РФ, доктор медицинских наук
Смирнов В.К.
Предназначение: для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов,
медицинских психологов и специалистов по социальной
работе.
Данный документ является собственностью
Департамента здравоохранения Правительства города Москвы
и не подлежит тиражированию и распространению
без соответствующего разрешения
Введение
Употребление табака широко распространено во всем мире. Примером
признания значимости этой проблемы в национальном масштабе может служить
тот факт, что Европейский союз (ЕС) сделал борьбу против курения одним из
основных приоритетов общественного здравоохранения. В 2002 году в рамках
усиления всесторонней и многосекторальной политики борьбы против табака в
ЕС начали проведение важной общественной компании против курения,
нацеленной на подростков. В период между 2002 и 2004 годами 18 миллионов
евро было израсходовано на программу "Не стесняйся сказать - нет". На
реализацию одной только компании «ПОМОГИ – жизнь без табака» на период
между 2005 и 2008г.г. ЕС выделил 72 миллионов евро.
По данным исследования ВОЗ в России (2004г.), проведенного в Москве среди
школьников 7-10 классов (всего 4091 обследуемых) когда-либо курили сигареты
66,7% подростков (из них мальчики составляли 71,4% и девочки 61,7%),
постоянно употребляли какие-либо табачные изделия 35,3% (мальчики -40,6%,
девочки - 29,8%), постоянно курили сигареты 33,5% (мальчики - 38,3%, девочки
- 28,7%), постоянно употребляли другие табачные изделия в 10,7% (мальчики 15,4%, девочки - 6,1%). Из обследованных 62,9% имели одного или двух
родителей, которые курят. У 35,1% большинство или все друзья курили. По
результатам этого исследования 69,8% школьников хотели бросить курить,
74,8% - пытались бросить курить в течение последнего года. В этой же работе
делается вывод, что эффективность и объем профилактических мероприятий в
отношении недопущения курения для этой группы населения одна из самых
низких в мире.
Таким образом, высокая распространенность курения, сохраняющаяся
негативная динамика роста процента курящих подростков, отсутствие
адекватной помощи лицам, желающим бросить курить делает вопросы
эффективной профилактики и лечения табакокурения среди подростков
чрезвычайно актуальными. Решение данной проблемы требует экстренного
вмешательства и консолидации сил, как со стороны заинтересованных органов
высшей государственной власти, так и со стороны тех учреждений образования
и здравоохранения, которые в силу своего предназначения должны заниматься
лечебно-профилактической работой.
^
Активная профилактика табакокурения среди
подростков
Один из главных недостатков большинства существующих отечественных
программ профилактики табакокурения среди подростков является некая
односторонность и незаконченность. Действительно, на сегодняшний день
профилактикой табакокурения занимаются педагоги; школьные, медицинские и
социальные психологи; гигиенисты; врачи (онкологи, пульмонологи,
кардиологи, педиатры, наркологи, психотерапевты). Кто-то из них делает
акцент на первичной, а кто-то на вторичной профилактике. Все они являются
большими энтузиастами своего дела. Однако значимого взаимодействия между
ними не происходит. Это помимо всего прочего объясняется:
1.
Отсутствием, несмотря на очевидную актуальность проблемы, внятной
государственной политики направленной на профилактику и лечение
табачной зависимости у подростков.
2.
Недостаточным вниманием и формальным подходом со стороны
руководства образовательных учреждений и преподавателей к решению
вопросов профилактики курения среди учащихся.
3.
Нехваткой качественного «инструментария» (методических разработок,
эффективных коррекционных методик) для психологов, психотерапевтов,
врачей-наркологов, работающих с курящими подростками.
Частично устранить подобные недостатки позволяет концепция активной
психопрофилактики табакокурения, разработка которой стала возможной
благодаря уникальному организационно-штатному потенциалу НД№9 с
входящим в его состав Городским центром профилактики и лечения табачной
зависимости.
Решая данную задачу, мы исходили из того, что:
1.
«Агрессивная» реклама табачных изделий, эффект подражания (курящие
родные и близкие, знаменитости, кумиры и т.д. и т.п.), а также некоторые
другие факторы психологического, политического и экономического
характера делают курение среди подростков чрезвычайно популярным
явлением.
2.
Психология подросткового возраста такова, что курящие юноши и
девушки в наркологический диспансер или другое лечебное учреждение
для решения этой проблемы сами никогда не придут (многолетний опыт
нашего диспансера и других являлся тому подтверждением).
3.
Вместе с тем, среди подростков старшей возрастной категории
выявляется достаточно высокий процент лиц, признающих у себя
сформировавшуюся зависимость от табака и желающих прекратить
курение.
4.
Профилактируя курение среди подростков мы проводим, пожалуй, самую
эффективную психопрофилактику развития других видов зависимостей
(прежде всего, наркомании).
Разработанная нами лечебно-профилактическая программа опирается на
следующие принципы:

Системность – разработка и проведение профилактических мероприятий
происходит исходя из системного анализа ситуации с табакокурением в
образовательных учреждениях в целом, так и в каждом конкретном
учебном заведении в частности.

Комплексность – в реализации профилактических и лечебных
мероприятий принимают участие все необходимые для их успешной
реализации специалисты от психолога до врача-терапевта, нарколога и
психотерапевта.

Стратегическая целостность – формируется единая стратегия
профилактической деятельности, обуславливающая основные
стратегические направления, конкретные мероприятия и акции.

Этапность – реализация лечебно-профилактической программы
включает ряд этапов, представляющих из себя своего рода «сито» с все
более и более мелкими ячейками. Каждый последующий этап, таким
образом, оказывается все более специализированным, в его реализации
задействуется все большее количество специалистов.

Преемственность – каждый последующий этап профилактической
программы является продолжением предыдущего, исправляя недочеты и
дополняя его новыми мероприятиями.

Доступность – получить высокоспециализированную помощь может
любой высказавший желание и нуждающийся в ней подросток.

Активное вовлечение подростков в профилактическую программу –
не дожидаясь, когда подростки обратятся за специализированной
помощью в лечебное учреждение, специалисты выдвигаются и оказывают
данный вид помощи непосредственно в образовательном заведении.
Таким образом, ключевым моментом программы активной психопрофилактики
табакокурения среди подростков является организация мобильных групп
специалистов в составе врача-нарколога, психотерапевта, психолога и терапевта
общей практики, призванных оказывать специализированную помощь
непосредственно в учебных заведениях. Выбор школ, училищ и колледжей, в
подавляющем большинстве случаев, определялся интересом к такому
сотрудничеству со стороны руководства данных учреждений. Между
образовательным учреждением и наркологическим диспансером заключается
договор сотрудничества, который служит точкой отсчета для дальнейшего
взаимодействия.
Работа в рамках реализации данного проекта подразделяется на несколько
этапов:
1. Подготовительный этап – проводится психологом в учебном заведении.
2.Основной этап – реализуется силами выездной бригады также в учебном
заведении, со сформированной для коррекционной работы психологами
группой подростков.
3.Завершающий этап - проводится на базе НД№ 9 силами и средствами
диспансера с подростками, высказавшими пожелание пройти полный лечебный
курс.
Подготовительный этап профилактической программы
Подготовительный этап осуществляется психологом диспансера совместно с
ответственными в конкретном учебном заведении за воспитательную работу,
психологом (если таковой имеется), а также преподавателями биологии и ОБЖ
образовательного учреждения.
Цели психопрофилактической работы на данном этапе фактически
соответствуют общепринятым целям первичной профилактики табакокурения
среди подростков. Это, прежде всего: уменьшение количества лиц,
составляющих группу риска употребления табачных изделий; снижение
количества курящих подростков и юношей; уменьшение тяжести негативных
последствий табакокурения у подростков и юношей.
На подготовительном этапе психологами решаются следующие задачи:
1. Налаживание контакта и подписание договора сотрудничества с
руководителем (заместителем по воспитательной работе, психологом)
учебного заведения.
2. Участие в проведении разъяснительной работы среди родителей
учащихся и получение их согласия на осуществление
психодиагностических и психокоррекционных мероприятий с их детьми,
если им менее 15 лет.
3. Различные варианты психологического тестирования подростков,
включающие как традиционные психодиагностические методики для
изучения памяти, внимания, личностных особенностей, так более
специализированные инструменты, такие как анонимное анкетирование,
направленное на выяснение отношения подростков к табакокурению и
употреблению других ПАВ; тесты позволяющие определить степень
зависимости подростков от никотина и определить уровень мотивации на
отказ от курения.
4. Проведение разъяснительных и просветительских мероприятий (лекции,
семинары) с учащимися, направленных на информирование о
разрушительных последствиях табакокурения, причинах,
подталкивающих к первым пробам курения табака, симптомах
зависимости от никотина; лекции для родителей и преподавательского
состава, обучающие оказывать поддержку подросткам, помогать
формировать у подростков здоровый жизненный стиль.
5. Проведение психокоррекционных тренингов, направленных на
формирование мотивированных на прекращение курения групп
подростков и выработку у них готовности и положительного настроя на
терапевтическое взаимодействие со специалистами выездной бригады.
Профилактика табакокурения проводится параллельно с решением таких
психокоррекционных задач, как: развитие веры ребят в свои силы, поддержание
положительной самооценки, формирование коммуникативных навыков,
преодоление социальной изоляции, обучение гибкости и терпимости в
конфликтных ситуациях, формирование навыков выхода из стресса и
конструктивного решения проблем, развитие сферы чувств и поддержка
процессов самоопределения и самореализации.
Примерный план занятий с подростками выглядит следующим образом (на
каждый урок отводится по 90 мин):
Урок 1.История курения табака. Как против табака боролись в разных странах
мира. Состав табачного дыма и его влияние на организм человека. Социальная
зависимость от курения. Понятие «прокурительная запрограммированность».
Психологическая и физическая зависимость от табака. Анонимное
диагностическое анкетирование.
Урок 2.Вредные последствия курения табака для здоровья человека. Правда о
мифах, связанных с табакокурением. Законодательство и табачная реклама.
Пассивное курение.
Урок 3.Методы избавления от табачной зависимости. Немедикаментозные
(психотерапия, аутотренинг, медитация, ведение дневников и др.) и
медикаментозные (никотино-заменяющие препараты).
Урок 4.Мотивация подростков на формирование здорового жизненного стиля.
Я-концепция, самооценка. Границы личности. Групповое давление и умение
отстаивать собственную позицию.
Урок 5.Курение – иллюзорный способ ухода от решения проблем. Возможные
причины первых опытов курения табака. Стресс и жизненные трудности.
Эффективные и неэффективные способы совладания со стрессом.
Проблеморазрешающее поведение. Формирование группы из желающих
бросить курить.
Урок 6.Для участников группы бросающих курить. Тест на определение
табачной зависимости. Как настроиться на борьбу и подготовиться к
изменениям в образе жизни. Как предотвратить возврат к сигаретам. Что делать,
если вы опять закурили. Как избежать ситуаций, подталкивающих к курению.
^ Урок 7.Развитие эмпатии, аффилиации и социальной компетентности.
Тренинг коммуникативных навыков.
Урок 8.Понятие морали и нравственности, смысла жизни и личностных
ценностей. Постановка ближайших жизненных целей.
Уроки, проводимые психологом в каждом классе или студенческой группе в
рамках первого этапа работы, позволяют ученикам и преподавателям получить
достоверную информацию о токсических компонентах табачного дыма, об их
влиянии на организм человека, о механизмах формирования никотиновой
зависимости, о методах преодоления этой зависимости. Занятия проводятся в
форме откровенного разговора с взрослым «Я» подростка, с привлечением
интересных примеров и фактов, выполнением творческих заданий, с ролевыми
играми и тренингами. В форме свободной дискуссии ребята обсуждают
вопросы, касающиеся табакокурения. Психолог следит за тем, чтобы каждый
присутствующий на занятиях подросток включался в это обсуждение. При этом
у некурящих формируется или укрепляется противокурительная установка. Для
курящих ребят уроки становятся, возможно, единственным шансом понять, что
они оказались заложниками социального порока. Ребята учатся воспринимать
проблему курения табака под непривычным для них углом зрения. Ведь они
родились и выросли в стране, где курит большая часть населения, где
фактически нет ограничений по производству и продаже табачных изделий, где
у подростка при условии отсутствия правильной позиции значимых для него
взрослых нет свободы выбора: «курить» или «не курить». Большинство
курящих подростков на вопросы: «Почему ты куришь? Что дает тебе курение
табака?» затрудняются дать какой-либо ответ. Это подтверждает известный
факт, что приобщение к курению большинства опрошенных происходит
раньше, чем подросток начинает осознавать мотивы своего поведения. Одним
из важнейших элементов работы на данном этапе является анонимное
диагностическое анкетирование, выступающее также в качестве мощного
профилактического инструмента. Текст анкеты заставляет очередной раз
задуматься и более правильно оценить масштаб проблемы. Однако, как
известно, любое анонимное анкетирование выдает в итоге значительную
погрешность результата (неправильное понимание вопроса анкеты или
сложность терминологии и т.д. и т.п.). Этот дефект легко исправляется, когда в
процессе индивидуальной или групповой психокоррекции проводится
повторное анкетирование (уже не анонимное) с более развернутыми вопросами
и последующим обсуждением ответов с психологом.
Помимо информационной составляющей на данном этапе проводится
психокоррекционная работа с курящими подростками. Осуществляется она как
в форме индивидуальных сеансов психокоррекции, так и путем групповых
тренингов. Для повышения мотивации подростков целесообразно перед
началом работы заключить контракт. Готовность к изменениям и сами
изменения, развиваясь во времени, имеют ряд закономерностей. Это позволяет
условно выделить следующие стадии происходящих с подростком изменений:
1. Предваряющая стадия.
На этой стадии клиент не намерен менять свое поведение, мировоззрение,
установки, т.к. он не столкнулся с негативными ситуациями, связанными с
курением, отрицает проблему или приписывает проблему внешним факторам,
старается передать ответственность другим людям в принятии решений.
Самоконтроль, связанный с табакокурением отсутствует. Чаще всего работают
защитные механизмы - вытеснение. На этой же стадии подросток может
испытывать страх (пугается того, что натворил). Страх можно использовать для
беседы о причинах курения и умениях решать проблемы, знаниях своих слабых
сторон, силе воли, инстинкте самосохранения, своего статуса в группе.....
2.Стадия размышления.
На этой стадии человек уже осознает свою проблему, пытается разобраться
почему он курит. Но готовности к решению проблемы нет. Многие на этой
стадии могут находиться очень долго. Страх перед неудачей останавливает
клиента принять решение (не готов к изменениям). Необходимо дать
возможность клиенту понять причину и возможности ее решения,
сфокусировать его мысли о будущем здоровье.
3.Стадия подготовки.
На этой стадии степень осознания высокая. Искусственно сокращать этот
период нельзя. Человек должен четко заявить о своих намерениях. С ним нужно
разработать детальный план конкретных действий. Стереотипы, принятые в
обществе могут мешать в реализации составленного плана.
4.Стадия активных действий.
На этой стадии клиент открыто изменяет свое окружение, активно противостоит
страхам (опасно перепутать активность действий с изменениями в целом).
Нуждается в закреплении результата, повторениях действий и поддержке
психологом и похвале со стороны близкого окружения.
5. Стадия сохранения результата.
На этой стадии человек может еще курить, но меняет свой образ жизни,
установки, следовательно, процесс идет в позитивном направлении. Клиент
нуждается в поддержке близких, психолога и врача.
6. Стадия завершения.
На этой стадии человек часто ошибочно уверен, что рецидива не будет. Как
следствие может быть срыв. Вместе с тем, это не должно быть поводом к
отчаянию и отказу от дальнейшей работы. Борьба с рецидивами позволяет
лучше понять свое поведение, свои слабые места и привести в конце концов к
полному отказу от курения.
Готовность к изменениям отражает степень активности клиента. Готовность
можно определить по трем параметрам - не готов; не уверен, что готов; готов.
Именно достижение максимально полной готовности к изменениям является
основной целью индивидуальной работы и групповых психокоррекционных
тренингов на подготовительном этапе.
Примерный план психокоррекционных тренингов выглядит следующим
образом:
Тренинг 1. «Формирование мотивации на отказ от курения».
Тренинг 2. «Нейтрализация действия рекламы табакокурения».
Тренинг 3. «Стресс и табакокурение. Альтернативное курению стресс-
преодолевающее поведение».
Тренинг 4. «Преодоление группового давления. Умение сказать курению
«Нет!»».
Тренинг 5. «Жизненные навыки и стратегии преодоления проблем.
Табакокурение как личная проблема».
Тренинг 6. «Развитие навыков общения. Преодоление трудностей
коммуникации при отказе от курения»
Давая наставления подросткам перед их встречей с врачами, психологи
объявляют о необходимости по меньшей мере в 24 часовом воздержании от
курения, как одном из ключевых условий участия в выездной
психотерапевтической сессии. Это позволяет с одной стороны проверить
степень мотивированности подростков на отказ от курения при помощи теста на
силу желания, с другой – убедиться в эффективности приобретенных приемов
произвольной саморегуляции, позволивших купировать или уменьшить
выраженность проявлений симптомов отмены.
Эффективность занятий и тренингов может быть сведена к нулю, если
психологом не будут учтены особенности группового взаимодействия в
подростковых коллективах. Достаточно простые и требующие минимум
времени социометрические исследования внутри класса или учебной группы
дают возможность выявить скрытых и явных лидеров, а также, так называемых,
изгоев. Полученная информация позволяет направлять усилия таким образом,
чтобы воздействовать как напрямую, оздоравливая атмосферу в коллективе, так
и опосредованно, привлекая на свою сторону лидеров. Безусловный
положительный эффект дают и культурные мероприятия, проводимые в школе в
рамках программы профилактики табакокурения (конкурсы творческих работ
«Будущее без сигаретного дыма», спектакли и т.д. и т.п.).
Сегодня в Москве уже практически нет школ, не имеющих оборудованных
компьютерных классов. Поэтому для повышения эффективности усвоения
занятий их необходимо проводить с использованием презентационного
оборудования. В настоящее время в наркологическом диспансере
осуществляется перевод стимульного материала для подобных занятий в
цифровой формат. Кроме того, для повышения навыков самоконтроля в рамках
проводимой профилактической программы подросткам могут быть
рекомендованы программы для мобильных телефонов, помогающие
контролировать количество выкуренных сигарет. Посыл со стороны психолога
на ведение дневников самоконтроля может найти отклик лишь у
незначительного числа подростков. Он связан с неудобствами (запоминать,
записывать, чертить графики) и малоинтересен. Программка же на мобильнике
не только существенно упрощает этот процесс, но и превращает его в игру. В
глобальной сети подобные программы находятся в свободном доступе.
По итогам уже проведенной сотрудниками диспансера работы наиболее
примечателен опыт, полученный на базе лицея №320 ЦАО г. Москвы.
Особенностью педагогического подхода здесь является акцент на
самоуправление учащихся, которое подразумевает активное включение ребят
среднего и старшего звена в управление лицеем путем передачи им части
ответственности за отдельные направления общественной работы. Это
способствует развитию личности учащихся, в частности, формированию
позитивной Я-концепции, интернального локуса контроля над средой, эмпатии,
аффилиации и др. Совместно с преподавателями лицея психологом диспансера
была сформирована группа активистов из учащихся 9-а класса, готовых пройти
обучающий тренинг и активно включиться в работу по профилактике
табакокурения в лицее. Это существенно повысило результативность
профилактических мероприятий.
Временные рамки реализации подготовительного этапа могут варьировать от
одного месяца до трех месяцев. Очевидно, что за этот промежуток объективно
сложно, да и нет необходимости реализовывать весь спектр
психопрофилактических программ. Целесообразно проведение наряду с
психодиагностическими мероприятиями 3-5 занятий для устранения
информационного вакуума и 2-3 тренингов для формирования мотивационной
доминанты на продуктивное взаимодействие со специалистами с целью отказа
от табакокурения. Оптимальная частота подобных занятий может быть
ограничена 2-3 в неделю.
Участие психологов не завершается лишь подготовительным этапом.
Психологическое сопровождение сохраняется на протяжении реализации всей
профилактической программы. При этом психологи продолжают как
индивидуальное консультирование, так и групповую работу. Но акцент, все же,
смещается в сторону лечебных мероприятий в рамках вторичной профилактики,
проводимой врачами.
Ниже приводятся типовых сценарии тренингов, призванных сформировать у
высказавших пожелание бросить курить подростков мотивационную доминанту
на отказ от курения и взаимодействие с врачами диспансера.
^
Основной этап профилактики табакокурения среди
подростков
Основной этап профилактической программы реализуется силами выездной
врачебной бригады непосредственно в учебном заведении. В состав бригады
входят врачи наркологического диспансера: психотерапевт, нарколог, терапевт.
В работе принимает участие также психолог, проводивший предварительную
подготовку подростков. Бригада оснащена презентационным оборудованием:
мультимедийный проектор, экран, переносной компьютер, звуковые колонки.
Целью данного этапа является оказание выездной специализированной помощи
подросткам, решившим отказаться от курения.
В ходе реализации данного этапа решаются задачи двух уровней:
психокоррекционные и диагностические. При этом первая из них является
приоритетной. Поведение в процессе общения с подростками всех специалистов
бригады должно быть направлено, прежде всего, на дополнительную
мотивировку необходимости отказа подростка от курения.
Психокоррекционные задачи:





Оказать поддержку и дать дополнительное положительное подкрепление
желанию подростка отказаться от курения.
Купировать или уменьшить проявления синдрома отмены.
Закрепить навыки произвольной саморегуляции, позволяющие более
эффективно контролировать свое состояние в переходный период и
профилактировать возобновление курения.
Проработать на идеомоторном уровне модели поведения, альтернативные
тем, в которых ранее неизменным атрибутом присутствовало курение.
Выработать отрицательное эмоциональное отношению ко всем стимулам,
связанным с курением (внешний вид сигареты, запах и вкус дыма, вид
курящего).
Диагностические задачи:


Ориентировочно определиться со степенью зависимости от курения
(эпизодическое курение или зависимость от курения).
Экспресс-опрос и частичное медицинское обследование (осмотр,
аускультация, измерение АД, СО- метр) для исключения сопутствующих
заболеваний, связанных или несовместимых с курением, а также
коморбидной психической и наркологической патологии.
Для проведения выездной работы с подростками необходимо два
академических часа учебного времени. Распределяется оно следующим
образом:


Психотерапевтическая сессия, проводимая психотерапевтом
рассчитывается на 45 мин.
в течение 15-20 мин происходит подведение итогов и обсуждение
вопросов, возникших по ходу сессии у подростков.

оставшееся время (25-30 мин) посвящается клинико-диагностической
работе, которую проводят совместно нарколог и терапевт.
Психотерапевтическая сессия с подростками, желающими бросить курить
Основное отличие данной психотерапевтической сессии от уже проведенных
психокоррекционных процедур в большей глубине и направленности
воздействия на психику подростка. Некоторое сужение сознания и повышение
восприимчивости достигается обращением к опыту естественных трансовых
состояний, испытываемых подростками в жизни. Для этого, например,
используются приемы возрастной регрессии, визуализация с детальным
припоминанием ситуаций ассоциируемых с приятными переживаниями (отдых
на природе) или с максимальной вовлеченностью в какой-то вид деятельности
(прослушивание музыки, чтение книги), дыхательные упражнения. Позиция
психотерапевта преимущественно недирективная с акцентом на опосредованное
воздействие и мобилизацию личностного ресурса подростка. Нарушения
волевого самоконтроля во время процедуры не происходит. Существенно
ускоряет и облегчает коррекционный процесс применение специально
разработанного для этой цели визуально-аудиального стимульного материала,
подаваемого параллельно с помощью мультимедийного оборудования.
Эффективность психотерапевтической процедуры определяется еще и тем,
насколько хорошо психотерапевт владеет своим голосом и языком тела. При
обращении к ресурсным (например, состояние расслабленного покоя,
максимальной мобилизации) или наоборот проблемным (чувство тяги к
курению) состояниям врач намеренно должен менять позу, жестикуляцию, темп
речи, высоту и тембр голоса. Таким образом, достигается установление
ассоциативной связи между определенным состоянием, вызываемом у
подростка и параметрами речи и моторики психотерапевта. Без этого
невозможно целенаправленно воздействовать на проявления тяги и симптомы
отмены, наблюдающиеся у подростков.
Как уже упоминалось выше, подросток приходит на данную процедуру после,
по меньшей мере, 24 часового воздержания от курения. А это означает, что
многие из них на момент психотерапевтического вмешательства испытывают
навязчивое желание возобновления курения и связанные с ним раздражение,
тревожность, снижение общего тонуса, внутреннее напряжение, а также другие
дискомфортные ощущения. Указанные переживания могут при определенных
условиях оказать существенную помощь, не только не отвлекая внимание
подростков, но даже наоборот облегчая достижение состояния суженного
вокруг проводимой работы состояния сознания. Успех определяется тем,
насколько психотерапевту удается подстроиться к проявлениям тяги у
подростков. Влечение к табакокурению носит характер доминантного
переживания (подчиняется законам доминанты). Это означает, что при его
актуализации у подростка уже наступает измененное состояние сознания,
суженное вокруг желания возобновления курения с соответствующей
идеаторной, аффективной и сомато-вегетативной составляющей.
Подстроившись к этому переживанию, врач получает возможность
воздействовать на
доминанту тяги как бы изнутри, трансформируя ее в терапевтическую
доминанту.
В самом общем виде психотерапевтическое воздействие включает ряд этапов:
1. Налаживание рапорта, путем подстройки к уже знакомым подросткам
состояниям «естественного транса».
2. Обучение приемам саморегуляции на фоне диафрагмального дыхания.
3. Актуализация проявлений тяги к курению и создание образа тяги.
4. Купирование или уменьшение проявлений тяги:


изменение образа тяги (образ преодоления), которое производит сам
подросток;
сомато-вегетативные симптомы отмены устраняются с помощью
выработанных уже навыков саморегуляции на фоне диафрагмального
дыхания.
5. Создание образа будущего, в котором нет места курению (разрыв
привычных стереотипов применительно к ситуациям, в которых раньше
присутствовало курение).
6. Закрепление состояния
Стимулируя внутреннюю активность в процессе работы, укрепляя мотивацию
на отказ от курения, психотерапевт параллельно дает косвенные внушения на
вызывание отрицательных эмоций в отношении атрибутики, связанной с
курением, вырабатывая, таким образом, отрицательное подкрепление процесса
курения.
Во время самой процедуры после прохождения каждого из этапов происходит
обсуждение проблемных вопросов, связанных с недопониманием или
невозможностью выполнить то или иное упражнение. После завершения
процедуры происходит подведение итогов, и даются рекомендации на
ближайшее время относительно поведения и применения приобретенных
навыков произвольной саморегуляции. Той группе подростков, которые не
смогли должным образом отреагировать на данную процедуру, настоятельно
рекомендовалось продолжить лечение на следующем этапе уже на базе
диспансера. Остальные подростки предупреждались, что в случае появления
угрозы срыва (обострения тяги к курению) или наступившего срыва, им
рекомендуется более тесное взаимодействие с врачами диспансера.
Заключительный этап лечебно-профилактической
программы
Заключительный этап активной психопрофилактики табачной зависимости
проводится специалистами уже на базе наркологического диспансера. Целью
данного этапа является комплексная диагностика и лечение проявлений
табачной зависимости у подростков. Подросткам, для которых терапевтическое
вмешательство на предыдущих этапах оказалось недостаточным для отказа от
курения, рекомендуется пройти лечебный курс в полном объеме.
Существует несколько типовых вариантов этого курса:
1. Комбинация психотерапии и прерывистой нормобарической
гипокситерапии. Медикаментозная терапия (общеукрепляющие,
отхаркивающие и седативные) строго по показаниям;
2. Комбинация иглорефлексотерапии и прерывистой нормобарической
гипокситерапии. Медикаментозная терапия (общеукрепляющие,
отхаркивающие и седативные) строго по показаниям;
3. Медикаментозная терапия (преимущественно заместительная) в
комплексе с прерывистой нормобарической гипокситерапией.
Вышеописанные лечебные схемы могут дополняться краниальной
электростимуляцией. Выбор курса определяется врачом, исходя из формы и
тяжести табачной зависимости, а также желания подростка. При этом, следует
учитывать, что психотерапия и иглорефлексотерапия могут успешно
применяться в режиме монотерапии.
Литература
1. Александров А.А. и др. Профилактика артериальной гипертензии и
других сердечно-сосудистых заболеваний в условиях
общеобразовательных школ. Методическое пособие для врачей
иучителей. – М.: ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава», 2006.
2. Александров А.А., Александрова В.Ю. Курение и его профилактика в
школе. Методическое пособие для учителей и родителей. – М.: МедиаСфера, 1996.
3. Всемирное исследование ВОЗ по табаку среди подростков (GYTS) 13-15
лет, 2004г.// Врачи России против табака. – 2006. - №3-4. – С.3-8.
4. Европейский доклад о борьбе против табака 2007 года. Подготовлен
Европейским региональным бюро ВОЗ. - Copenhagen, 2007.
5. Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А. Принципы использования метода
биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации.
Учебно-методическое пособие. – СПб., 2003.
6. Материалы VII городской научно-практической конференции
«Профилактика и лечение табачной зависимости – состояние и
перспективы развития». – М., 2007.
7. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. - М., 2000.
Оглавление
Введение 3
Активная профилактика табакокурения среди подростков 4
Подготовительный этап профилактической программы 7
Основной этап профилактики табакокурения среди подростков 16
Психотерапевтическая сессия с подростками, желающими бросить курить 17
Заключительный этап лечебно-профилактической программы 20
Литература 22