09 Аффективные расстройства. Маскированая депресия. Э..
advertisement
Аффективные расстройства. Маскированая депресия Эпилепсия Кафедра неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я.Горбачевского Венгер О.П. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) – это хроническое эндогенное психическое заболевание, которое проявляется маниакальными (или) депрессивными фазами и периодами интермиссий между ними. По современным данным, в стационарах среди больных с разными нозологическими формами бывает от 1,5 до 2 % случаев маниакальнодепрессивного психоза. Женщины болеют в тричетыре раза чаще, чем мужчины. Обычно психоз развивается в возрасте от 15 до 25 лет, но случаются позние мании и меланхолии, что осложняет их распознавание. Маниакальная фаза проявляется в трех основных клинических признаках (“классическая психопатологическая триада”). • - нарушения в эмоциональной сфере – патологическая витальная эмоция радости, эйфория, “беспричинно” приподнятое настроение, иногда с оттенком гнева, раздражительности; • - нарушения интеллектуальной (мыслительной) деятельности – ускорение возникновения ассоциаций, “улучшение” интеллектуальных процессов, которое в некоторых случаях доходит до “скачки идей”; • - эфекторные, или волевые расстройства – общее усиление инстинктов и целенаправленной активности, общее психомоторное возбуждение, которое достигает иногда неистовства: недостаточность внимания, вследствие чего больной не может длительное время заниматься чем-либо и чаще всего не доводит свои действия до конца. По степени выраженности маниакальные состояния бывают легкими (гипоманиакальные состояния), средней степени и тяжелыми (маниакальная несдержанность). Продолжительность маниакальной фазы – от нескольких дней до нескольких месяцев (обычно 4-6 месяцев) Депрессивная (меланхолическая) фаза также проявляется триадой нарушений, но другого характера. Эта триада такая: • резкое усиление негативных витальных эмоций – тоска, грусть, иногда с оттенком страха, тревоги; • Замедление темпа мышления, ограничение его содержания, развитие бредовых переживаний греховности, самообвинения, суицидальные мысли; • резкое угнетение эффекторной (волевой) деятельности, концентрированость внимания на своих болезненных переживаниях, глубокая заторможенность ( до ступора) при сохранении депрессивной мимики и пантомимики. Рядом с усилением негативных эмоций нередко встречаются своеобразные переживания “утраты чувств”, когда больные заявляют, что они стали безразличными автоматами, не чувствуют обычных человеческих эмоций, нечувствительны к волнениям близких и поэтому болезненно страдают от собственного безразличия (симптом “болезненной анестезии психики”). • Продолжительность депрессивной фазы нередко значительно превосходит маниакальную – 6-8 месяцев, наблюдаются депрессивные состояния приблизительно в пять-шесть раз чаще, чем маниакальные. По степени выраженности различают легкие, средней тяжести и тяжелые депрессии (депрессивный ступор, или ажитированные депрессии). № МДП Цирк.шизофрения Инвол.депрессия Реакт. Депрес 15-25 15-20 45-60 любой 1 Возраст начала 2 Наследственность + + +- - 3 Цикличность + + - - 4 Психотравма - - Как пусковой механизм 5 Направленность - будущее 6 Болезненная психическая анестезия 7 Бред 8 Триада Протопопова (тахикардия, мидриаз, запор) В прошлое + Самообвинение греховности (апатия) - То же + преследования - То же - - - 9 Суточные колебания витального тонуса (циркадный ритм) Лучше вечером лучше утром лучше утром 10 В депрессии преобладает Тоска Безразличие Тревога 11 Изменения личности 12 Аминазин-эозинофильная проба 13 Психотерапия - 14 ЭКТ + Апато-абулич. с-м Увелич. Эозинофил. (30%) Теперешнее - + - + Уменьшение эозинофилов (30%) - - психотравма - +- - + + эффект - История вопроса: • • Первые описания эпилепсии можно встретить еще у Гиппократа, Галена, Лукреция, которые рассматривали эпилепсию как болезнь головного мозга, вызванная естественными, а не сверхъестественными причинами. В средние века продолжает осуществляться переход к научным методам диагностики и лечения эпилепсии. Представления о больном, как об одержимом дьяволом, постепенно становятся менее распространенными в обществе, но не исчезают полностью. Однако, вероятно, они не исчезнут никогда. XX век ознаменован трансформацией курабельности эпилепсии от неизлечимой болезни до возможности достижения стойкой ремиссии в 80% случаев. Прогресс в эпилептологии Прогресс в эпилептологии определился: Развитием методов диагностики, таких как: видео-ЭЭГ- мониторинг (позволяет установить кинематику приступов, определить локализацию очага эпилептогенеза в головном мозге). Видео-ЭЭГ мониторинг Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике применяется более 20 лет. Структура фокальных эпилепсий (уточненная методом видео-ЭЭГ) 21% 24% Лобная Височная 1% Затылочная 10% Теменная 44% Мультифокальная Мухин с соавт., 2003 Преимущественная локализация эпилептогенеза при лобной эпилепсии Переднелобные припадки Фронтополярные (передние) Орбитофронтальные Среднелобные припадки Заднелобные припадки Медиальные Дорсолатеральные Из дополнительной моторной зоны Цингулярные Оперкулярные Прогресс в эпилептологии определился: Развитием методов диагностики, таких как: нейровизуализация (позволяют установить этиологические факторы симптоматических эпилепсий, таких как фокальные корковые дисплазии и другие). Развитие методов нейровизуализации • • • • • Магнитно-резонансное исследование (МР-исследование) Компьютерная томография (КТ) Позитронно-эмиссионная томография Функциональное МР-исследование Нейросонография Симптоматические фокальные формы эпилепсии [G 40.1-G 40.2] Этиология М.Ю.Никанорова, А.А.Алиханов, А.Ю.Ермаков, 2001 А.С.Петрухин, 2001 Мезиальный темпоральный 28,5 9 склероз Нарушения органо- и гистогененза 20 35 Опухоли мозга 13,8 0,35 Нейроинфекции 12,4 8 Органическая ацидемия 3,8% 8 Внутриутробные инфекции 11,5% --Черепно-мозговая травма 10% --Мальформации --1,2 Гипоксически-ишемическая --33% энцефалопатия Травма головного мозга --11% По данным в % Препарат Механизм действий АЭП Блок NA+ Бензодиазепины Барбитураты Гидантоины Этосуксимид Карбамазепин Вальпроаты Топирамат Ламотриджин Фелбамат Вигабатрин Габапентин Тиагабин Окскарбазепин Леветирацетам Блок Ca++ Потенци- Блок Угнетерование глутамата ние КА GABA + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Предпочтительнее применение пролонгированных форм АЭП Депакин-хроно Финлепсин-ретерд Тегретол ЦР АЭП группы “новые и новейшие” являются в большинстве пролонгированными Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов Нарушения ВПФ у больных с эпилепсией и в общей популяции C.W Bazil, 2004 Депрессия Тревога Невротические расстройства Психозы Биполярные расстройства СГДВ Больные с эпилепсией до 58% 3-50% 8% Общая популяция 6-10% 1-8% 1,5-2% 2% 14-40% 5% 1-9% Классификация нарушений ВПФ когнитивные нарушения (память, внимание, речь, мышление) нарушения аффективноличностной сферы (т.н. непсихотические психические расстройства, депрессии и суицидальное поведение, биполярные расстройства) эпилептические психозы (Петрухин А.С., Воронкова К.В., 2003) Терапия когнитивных нарушений Направленная психологическая коррекция Антиэпилептическая терапия Влияние АЭП на когнитивную сферу Препарат Барбитураты Бензодиазепины Гидантоины Сукцинимиды Вальпроаты Карбамазепин Ламотриджин Габапентин Топирамат Вигабатрин Окскарбазепин Фелбамат Тиагабин Леветирацетам Ухудшение Нарушения при Улучшение титровании/ передозировке ●● ●● ●● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ● ● ○ ● ● ○ ○ ○ ○ Количество пациентов (%) Удержание на терапии при лечении резистентных эпилепсий 100 LEV (n=1422)1 TPM (n=393)2 LTG (n=424)2 GBP (n=158)2 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 Годы Adapted from: 1. Krakow et al. Neurology 2000 2. Lhatoo et al. Epilepsia 2000 Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов. Перспективы в эпилептологии развитие фармакологии: синтез новых антиэпилептических препаратов, исследование механизмов действия, фармакокинетики новых АЭП и лекарственных взаимодействий, влияния на организм женщины и плод; совершенствование хирургических методов лечения эпилепсии - долевые резекции, гемисферэктомии в терапии фокальных эпилепсий, ESES-синдрома, синдрома Расмуссена идр.; исследование влияния АЭП на высшие психические функции, свойств аггравации; дальнейшее совершенствование методов диагностики; изучение качества жизни пациентов с эпилепсией. • Благодарю за внимание!
